PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

DEPARTEMEN FORENSIK & MEDIKOLEGAL

Jl. Pangeran Diponegoro No. 71, RW.5, Kenari, Senen, Kota Jakarta Pusat, DKI Jakarta 10430

Telp. (021) 1500135

Email : info@rscm.co.id Website : www.rscm.co.id

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
No : ---/---/-/APRIL/2017

Sehubungan dengan surat Saudara: -------------------------------------------------------------------

-
Nama:Achmad Suryana, SH, Pangkat:AKP, NRP: 61040589, Jabatan: Kanit Provost
Polsek Metro Setiabudi, Alamat: Jl. Taman Setia Budi I No.8, RT.5/RW.7,
No.Pol: VER/B/130/XI/2014/SPK, tanggal: 5 April 2017, Perihal: Permintaan Visum Et
Repertum/Jenazah, yang kami terima pada tanggal 5 April 2017 pukul 19.00 WIB.--------
-------------------------------------------------------------------------
Maka kami: --------------------------------dr. Fitri Ambar Sari, Sp.F---------------------------------
Sebagai Dokter Spesialis Forensik pada Departemen Forensik dan Medikolegal
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta telah melakukan pemeriksaan luar pada hari
Kamis tanggal 6 April 2017 pukul 08.00 WIB dan pemeriksaan dalam pada hari Selasa
tanggal11 April 2017 pukul 09.30 WIB di Departemen Forensik dan Medikolegal
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta atas jenazah yang menurut Saudara: ----------
------
Nama : Ramos Banurea ---------------------------------------------------------------
-
Tmp/tgl lahir : 05 Maret 1997 ------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------
Bangsa : Indonesia ------------------------------------------------------------------------
Umur : 20 Tahun------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen ----------------------------------------------------------------------------
 Alamat : Jl. Pucung, RT.11 RW.02 No.10A Kramat Jati Jakarta Timur -----
-
Jenazah diketahui meninggal dunia saat sedang dievakuasi di dalam Unit Gawat
Darurat RSUD Pasar Minggu. Jenazah tiba di Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo pada hari Rabu tanggal 5 April
2017 pada pukul 19.00 WIB.------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar :----------------------------------------------------------------------------------------

1. Jenazah laki-laki dewasa, panjang badan 165 ( seratus enam puluh lima )
sentimeter, berat badan 60 ( enam puluh ) kilogram, warna kulit sawo matang, gizi
cukup.--------
2. Penutup jenazah : Kain Putih khusus Jenazah dari Rumah Sakit.
3. Properti jenazah----------------------------------------------------------------------------------
a. Satu buah kaos lengan pendek berwarna hitam polos.------------------------------------
b. Satu buah celana Jeans berwarna biru --------------------------------------------------------
4. Jenazah berlabel dan tidak bersegel.------------------------------------------------------------
5. Ditemukan kaku mayat lengkap pada seluruh persendian. Tidak ditemukan tanda -
tanda pembusukan.----------------------
6. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk : Bulat lonjong, simetris.-------------------------------------------------------------
b. Rambut : ikal , warna hitam, panjang rata – rata 6 ( enam ) sentimeter.-------------
c. Dahi : Ditemukan bekas luka lecetberwarna cokelat kehitaman berbentuk garis
horizontal dengan panjang 2 ( dua ) sentimeter, tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan.--------------------
d. Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Selaput lendir kelopak mata pucat, selaput bening jernih, selaput
pelangi warna coklat kehitaman, manik mata diameter 0,4 ( nol koma empat )
sentimeter, selaput bola mata terdapat pelebaran pembuluh darah. ----------------
----------------
 Kiri : Selaput lendir kelopak mata atas pucat, selaput lendir kelopak mata
bawah pucat, selaput bening jernih, selaput pelangi warna coklat kehitaman,
manik mata diameter 0,4 ( nol koma empat sentimeter ).
e. Hidung : Tidak simetris, ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------
f. Pipi : Ditemukan luka memar berbentuk bulat dengan diameter 1 ( satu )
sentimeter di pipi kanan, ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------
-
g. Telinga : --------------------------------------------------------------------------------------
Kanan :Ditemukan bekas luka robek berwarna merah kecokelatan sepanjang 7 (
tujuh ) sentimeter diatas telinga.-------------------------------
Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
h. Mulut : Ditemukan luka memar dengan diameter 0,5 ( nol koma lima ) sentimeter
di kiri -------------------
i. Gigi : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Rahang Atas : -------------------------------------------------------------------------------------
Kanan: Jumlah lengkap.---------------------------------------
Kiri : Jumlah lengkap.-----------------------------------------
Rahang Bawah : -------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Jumlah Lengkap.----------------------------------------------------------------
Kiri : Jumlah lengkap.---------------------------------------------------------------------
j.Dagu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------
7. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------
-
8. Dada : Ditemukan tahi lalat dengan diameter 0,3 (nol koma tiga) sentimeter.
Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
9. Perut : Terdapat luka memar yang tidak teratur pada beberapa daerah .
Ditemukan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------
---------------
10. Punggung : Ditemukan Luka memar dengan ukuran ( panjang kayu ). Ditemukan
tanda – tanda kekerasan -------------------------------------------
11. Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Telapak tangan pucat, kuku tampak pucat.-------------------------------------------
-
Kiri : Telapak tangan pucat.--------------------------------------------------------------------------
12. Anggota gerak bawah :--------------------------------------------------------------------------
Kanan : Telapak kaki pucat , kuku tampak pucat dan terdapat kaku mayat seluruh
sendi.------------------------------
Kiri : Telapak kaki pucat, kaku tampak pucat dan terdapat kaku mayat seluruh
sendi.
13. Alat Kelamin : Kelamin laki-laki, sudah di khitan. Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------
14. Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
Pemeriksaan Dalam :-------------------------------------------------------------------------------------
1. Rongga kepala :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan bawah kulit kepala : Ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--
b. Tengkorak :--------------------------------------------------------------------------------------

 Atap tengkorak : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------

-
 Dasar tengkorak : Terdapat retakan di tulang kepala belakang. -----------------
 Samping tengkorak : Terdapat retakan kecil di tulang pelipis ( area sekitar
telinga ) ------
c. Selaput tebal otak : Ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------
d. Selaput laba-laba otak : Ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------
e. Otak :--------------------------------------------------------------------------------------------

 Otak besar : Konsistensi padat lunak, berat otak besar 1500 ( seribu lima
ratus ) gram, berwarnaputih kemerahan. Ditemukan hematoma (
pembengkakan ) pada seluruh permukaan otak.-----------------------
 Otak kecil : Konsistensi padat lunak, warna keabu-abuan. Ditemukan
kelainan. ------------------------------------------------------
2. Leher : ----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan bawah kulit leher : Tebal kulit nol koma dua sentimeter, tebal lemak
nol koma satu sentimeter, tebal otot nol koma dua sentimeter. Tidak ditemukan
kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------
 b. Kelenjar gondok : ----------------------------------------------------------------------------------

 Kanan : Ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter kali satu sentimeter,
berat nol koma lima puluh tiga gram. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-
tanda kekerasan. -------------------------------
 Kiri : Ukuran empat sentimeter kali satu sentimeter kali dua koma lima
sentimeter, berat nol koma tiga puluh delapan gram. Tidak ditemukan kelainan
dan tanda-tanda kekerasan.
c. Pembuluh darah besar leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.----------
d. Lidah : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------
e. Tenggorokan : Cincin tulang rawan tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.----------------------------------------------
3. Rongga dada : --------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan bawah kulit : Tebal kulit nol koma dua sentimeter, tebal otot nol koma
lima sentimeter. Lemak berwarna kuning, tebal lemak nol koma dua sentimeter. -
-
b. Tulang dada dan tulang iga : Tidak ditemukan kelainan dan tanda–tanda
kekerasan. ---------

c. Jantung : Selaput pembungkus jantung licin, berwarna kekuningan. Warna

jantung merahkecoklatan, berat 410 (empat ratus sepuluh) gram, pada
perabaan padat kenyal, ukuran 15 x 10 x 5,5 ( lima belas sentimeter kali
sepuluh sentimeter kali limakoma lima ) sentimeter. Tebal otot serambi kanan
0,5( nol koma lima ) sentimeter. Tebal otot serambi kiri 0,5 ( nol koma lima )
sentimeter. Tebal otot bilik kanan 2 ( dua ) sentimeter. Tebal otot bilik kiri 2 ( dua
) sentimeter.---------------------------
d. Paru : Terdapat peradangan pada saluran utama pernafasan. terdapat penyakit
paru konstruktif kronis (PPOK) yang biasanya terjadi akibat merokok ----------------
-----------------------
e. Pembuluh nadi besar : Tidak ditemukan kelainan.----------------------------------------
4. Rongga perut :--------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan bawah kulit : Selaput dinding perut licin dan menutupi seluruh bagian
usus dan tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------------
------------------------
b. Isi rongga perut : Selaput jala berwarna kuning. Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan.
c. Hati : Warna merah kecoklatan, permukaan licin, bertepi tajam, konsistensi
padat kenyal, pada irisan ditemukan trauma tertutup ( memar ). Kandung
empedu berukuran 7,5 (tujuh koma lima) sentimeter berisi cairan berwarna
kuning kehijauan. --------------------------------
d. Limpa : Warna merah kecoklatan, konsistensi padat kenyal. Pada irisan
ditemukan trauma tertutup ( memar ). -----------------------------
e. Kelenjar ludah perut : Warna kuning kemerahan, konsistensi kenyal. Tidak
ditemukan kelainan.-------------------
f. Lambung : Warna merah, selaput lendir pucat, permukaan licin, isi
lendir berwarna putih. Tidak ditemukan kelainan.------------------------------------------
g. Usus dua belas jari : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----
h. Usus halus : Panjang 495 (empat ratus sembilan puluh lima)sentimeter. Tidak
ditemukan kelainan.---------------------------------------------------------------------------------
i. Usus besar : Panjang seratus dua puluh sentimeter. Tidak ditemukan
kelainan. -
j. Umbai cacing : Panjang sepuluh sentimeter. Tidak ditemukan kelainan. ----------
-
k. Ginjal : ------------------------------------------------------------------------------------------

 Kanan : Tidak ditemukan kelainan. -------------

 Kiri : Tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------

l. Kelenjar Anak Ginjal : Tidak ditemukan kelainan.-----------------------------------------
m. Saluran pengeluaran ginjal dalam :------------------------------------------------------------
-
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan.-----------------------------------------------------

 Kiri : Tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------------------------

n. Kandung seni : Tidak ditemukan kelainan.----------------------------------------------
o. Prostat : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
p. Testis :-------------------------------------------------------------------------------------------

 Kanan : Tidak ditemukan kelainan.-----------------------------------------------

  Kiri : Tidak ditemukan kelainan..--------------------------------------------------------
-
q. Pembuluh nadi besar : Tidak ditemukan kelainan.----------------------------------------
-

KESIMPULAN

1. Jenazah laki-laki dewasa, usia sekitar 20 tahun, panjang badan seratus 165
(enam puluh lima) sentimeter, berat badan sekitar 60 ( enam puluh ) kilogram,
warna kulit sawo matang, gizi cukup---------------------------------------------------------------
----------------
2. Pada pemeriksaan luar ditemukan :-------------------------------------------------------------
a. Bekas luka robek berwarna merah kecokelatan sepanjang 7 ( tujuh ) sentimeter
diatas telinga. --------------------------------------
b. Hidung tidak simetris---------------------------------------------------
c. Luka memar berbentuk bulat dengan diameter 1 ( satu ) sentimeter di pipi kanan
d. Luka memar dengan diameter 0,5 ( nol koma lima ) sentimeter di kiri mulut -------
e. Luka memar tidak teratur pada beberapa daerah perut --------------------------------
f. Luka memar ukuran ( panjang kayu) di daerah punggung --------------
g, Luka memar dengan diameter 0,5 ( nol koma lima ) sentimeter di mulut bagian
kiri -------
h. Bekas luka lecet di bagian dahi berwarna cokelat kehitaman berbentuk garis
horizontal dengan panjang 2 ( dua ) sentimeter -------------------------------------
i. Tanda – tanda kekerasan -------------------------------------------
3. Pada pemeriksaan dalam ditemukan:-----------------------------------------------------------
a. Retakan di bagian tulang belakang tengkorak / fraktur tertutup -----------------------
b. Retakan kecil di tulang pelipis / fraktur dasar tengkorak ( area sekitar telinga ) --
-
c. Pembengkakan otak --------------------------------------------------------------
d. Trauma tertutup ( memar ) pada Hati -----------------------------------------------
e. Trauma tertutup ( memar ) pada Limpa -------------------------------------------
f. Peradangan pada saluran utama pernafasan, terdapat penyakit paru konstruktif
kronis (PPOK) -------------------------------------------------
g. Tanda – tanda kekerasan -------------------------------------------------
4. Sebab kematian dikarenakan Epidural Hematoma yaitu pendarahan yang terjadi
diantara bagian dalam tengkorak dan dura (selaput tebal yang menutupi otak).
Yang kemudian menyebabkan pembengkakan otak hingga otak mengalami
pergeseran.

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan.

Dokter Pemeriksa,

dr. Fitri Ambar Sari,

Sp.F