IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : An “S”

Umur : 16 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Shift Siang Pertemuan ke-1
Hari, Hari,
N
Diagnosa Tgl, & Implementasi Tgl, & Evaluasi Paraf
o.
Jam Jam
1 Nyeri Akut Selasa, 1. Mengkaji nyeri secara Rabu S:
Ds: 19-02-19 komprehensif seperti lokasi 20-02-19 - Keluarga pasien mengatakan
P: 15.45 nyeri, karakteristik nyeri, 09.15 WIB sesekali pasien masih meringis
- Keluarga pasien WIB durasi, frekuensi, kualitas merasakan nyeri
mengatakan pasien nyeri, dan intensitas nyeri - Keluarga pasien mengatakan nyeri
merasakan nyeri 2. Memberikan informasi yang dirasakan pasien sedikit
dibagian kepala mengenai nyeri seperti berkurang
akibat kecelakaan penyebab nyeri dan berapa O : - Klien sesekali tampak merintih
- Nyeri dirasakan lama nyeri dirasakan - Skala nyeri 3
saat pasien sadar 3. Mengendalikan faktor - Nyeri diseluruh bagian kepala
Q: Nyeri dirasakan lingkungan yang dapat - TTV: TD: 110/80 mmHg, N:
seperti ditusuk- mempengaruhi 84×/m
tusuk ketidaknyamanan klien - RR: 20×/m, T: 36,6ºC
R: Keluarga pasien 4. Membantu klien A :- Nyeri b/d agen cidera fisik
mengatakan nyeri mengontrol nyeri - Masalah belum teratasi
dibagian kepala 5. Mengajarkan klien P : Intervensi dilanjutkan
I :
S: Skala nyeri 5 penggunaan teknik
- Mengkaji nyeri secara
T: Keluarga pasien nonfarmakologi seperti
komprehensif seperti lokasi nyeri,
mengatakan nyeri teknik relaksasi nafas
karakteristik nyeri, durasi,
tidak hilang dalam dan distraksi
frekuensi, kualitas nyeri, dan
Do: (pengalihan)
intensitas nyeri
-Pasien tampak
- Memberikan informasi mengenai
gelisah
nyeri seperti penyebab nyeri dan
-Sesekali klien
berapa lama nyeri dirasakan
tampak meringis
- Mengendalikan faktor lingkungan
kesakitan
yang dapat mempengaruhi
ketidaknyamanan klien
TTV:
- Membantu klien mengontrol nyeri
TD: 120/70 mmHg,
N: 72×/m
RR: 20×/m, T: 36ºC
2. Intoleransi aktivitas 1. Observasi adanya S:
pembatasan klien dalam
b/d tirah baring atau - Keluarga pasien mengatakan
melakukan aktivitas
imobilisasi 2. Kaji adanya faktor yang pasien belum sadar sepenuhnya
menyebabkan kelelahan
DS : O:
3. Monitor nutrisi dan
- Keluarga sumber energi yang - Keadaan Umum: Lemah
adekuat
mengatakan - Pasien tampak bedrest total
4. Monitor pasien akan
pasien mulai adanya kelelahan fisik dan - Aktivitas pasien tampak dibantu
emosi secara berlebihan
sadar oleh keluarga
5. Monitor pola tidur dan
DO: lamanya tidur/istirahat - Kesadaran : Apatis
pasien
- Keadaan GCS: 13
6. Bantu pasien/keluarga
Umum: Lemah untuk mengidentifikasi Eye : 3 (dengan rangsang suara, suruh
kekurangan dalam
- Pasien tampak pasien membuka mata)
beraktivitas
bedrest total Verbal : 4 (bingung, berbicara
- Aktivitas mengacau
pasien tampak Motorik : 6 (Mengikuti perintah)
dibantu oleh A:
keluarga - Intoleransi Aktivitas
- Kesadaran : - Masalah belum teratasi
Apatis P : Intervensi dilanjutkan:
GCS: 13 I:
Eye : 3 (dengan - Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
rangsang suara, - Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
suruh pasien
- Monitor nutrisi dan sumber energi
membuka mata) yang adekuat
- Monitor pasien akan adanya
Verbal : 4
kelelahan fisik dan emosi secara
(bingung, berbicara berlebihan
- Monitor pola tidur dan lamanya
mengacau
tidur/istirahat pasien
Motorik : 6 - Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
(Mengikuti
dalam beraktivitas
perintah)
3 Kerusakan Integritas 1. Memonitor kesadaran klien S:
kulit b/d 2. Memonitor suhu, warna, - Keluarga pasien mengatakan luka
menurunnya tingkat kelembapan, dan kondisi dibagian kulit wajah dan bagian
aktivitas area sekitar luka kepala sebelah kiri terdapat luka
Ds: 3. Mengevaluasi luka, nyeri, bekas kecelakaan sudah mulai
Keluarga pasien penyebab, dan tanda-tanda mengering
mengatakan terdapat infeksi O:
luka dibagian kulit 4. Menjaga kebersihan kulit - Dibagian kulit wajah dan kulit
wajah dan bagian agar tetap bersih dan kering bagian kepala sebelah kiri terdapat
kepala sebelah kiri untuk membantu proses luka karena kecelakaan
terdapat luka karena penyembuhan - Kondisi luka mulai kering
kecelakaan 5. Memonitor tanda dan - Tidak terdapat push
Do: gejala infeksi A:
- Dibagian kulit 6. Memonitor TTV - Kerusakan Integritas Kulit
wajah dan kulit - Masalah belum teratasi
bagian kepala P : Intervensi di lanjutkan
sebelah kiri I:
terdapat luka - Memonitor kesadaran klien
karena - Memonitor suhu, warna,
kecelakaan kelembapan, dan kondisi area
- Kondisi luka sekitar luka
 sedikit lembab - Mengevaluasi luka, nyeri,
- Tidak terdapat penyebab, dan tanda-tanda infeksi
push - Menjaga kebersihan kulit agar
TTV: tetap bersih dan kering untuk
TD: 120/70 mmHg, membantu proses penyembuhan
N: 72×/m - Memonitor TTV
RR: 20×/m, T: 36ºC
Nama pasien : An “S”
Umur : 16 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Shift Pagi Pertemuan ke-2
Hari, Hari,
N
Diagnosa Tgl, & Implementasi Tgl, & Evaluasi Paraf
o.
Jam Jam
1 Nyeri Akut Rabu, 1. Mengkaji nyeri secara Kamis, S:
Ds: 20-02-19 komprehensif seperti 21-02-19 - Pasien mengatakan nyeri hampir
P: 09.15 lokasi nyeri, karakteristik 15.05 WIB tidak terasa lagi
- Keluarga pasien WIB nyeri, durasi, frekuensi, - Pasien mengatakan pusing
mengatakan kualitas nyeri, dan O : - Pasien tampak sedang beristirahat
sesekali pasien intensitas nyeri - Skala nyeri 1
masih meringis 2. Memberikan informasi - TTV: TD: 110/70 mmHg, N:
merasakan nyeri mengenai nyeri seperti 70×/m
- Nyeri dirasakan penyebab nyeri dan berapa - RR: 18×/m, T: 36,2ºC
saat pasien sadar lama nyeri dirasakan A :- Nyeri b/d agen cidera fisik
Q: Nyeri dirasakan 3. Mengendalikan faktor - Masalah belum teratasi
seperti ditonok lingkungan yang dapat P : Intervensi dilanjutkan
I :
bagian wajah atau mempengaruhi
- Mengkaji nyeri secara
disuntik ketidaknyamanan klien
komprehensif seperti lokasi nyeri,
R: Keluarga pasien 4. Membantu klien karakteristik nyeri, durasi,
mengatakan nyeri mengontrol nyeri frekuensi, kualitas nyeri, dan
dibagian kepala intensitas nyeri
S: Skala nyeri 3 - Membantu klien mengontrol nyeri
T: Keluarga pasien
mengatakan nyeri
sudah mulai
berkurang
Do:
-Pasien sesekali
tampak gelisah
-Sesekali klien
tampak meringis
kesakitan

TTV:
TD: 110/80 mmHg,
N: 84×/m
RR: 20×/m, T:
36,6ºC
2. Intoleransi aktivitas 1. Observasi adanya S:
pembatasan klien dalam
b/d tirah baring atau - Keluarga pasien mengatakan
melakukan aktivitas
imobilisasi 2. Kaji adanya faktor yang pasien belum sadar penuh
menyebabkan kelelahan
DS : O:
3. Monitor nutrisi dan
- Keluarga sumber energi yang - Keadaan Umum: Lemah
adekuat
mengatakan - Pasien tampak bedrest total
4. Monitor pasien akan
pasien belum adanya kelelahan fisik dan - Aktivitas pasien tampak masih
emosi secara berlebihan
sadar dibantu oleh keluarga
5. Monitor pola tidur dan
sepenuhnya lamanya tidur/istirahat - Kesadaran : Apatis
pasien
DO: GCS: 13
6. Bantu pasien/keluarga
- Keadaan untuk mengidentifikasi Eye : 3 (dengan rangsang suara, suruh
kekurangan dalam
Umum: Lemah pasien membuka mata)
beraktivitas
- Pasien tampak Verbal : 4 (bingung, berbicara
bedrest total mengacau
- Aktivitas Motorik : 6 (Mengikuti perintah)
pasien tampak A:
dibantu oleh - Intoleransi Aktivitas
keluarga - Masalah belum teratasi
- Kesadaran : P : Intervensi dilanjutkan:
Apatis I:
GCS: 13 - Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
Eye : 3 (dengan - Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
rangsang suara,
berlebihan
suruh pasien - Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
membuka mata)
- Bantu pasien/keluarga untuk
Verbal : 4 mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
(bingung, berbicara
mengacau
Motorik : 6
(Mengikuti
perintah)
3 Kerusakan Integritas 1. Memonitor kesadaran S: 3
kulit b/d klien - Keluarga pasien mengatakan
menurunnya tingkat 2. Memonitor suhu, warna, terdapat luka dibagian kulit wajah
aktivitas kelembapan, dan kondisi dan bagian kepala sebelah kiri
Ds: area sekitar luka terdapat luka karena kecelakaan
Keluarga pasien 3. Mengevaluasi luka, nyeri, O:
mengatakan luka penyebab, dan tanda-tanda - Dibagian kulit wajah dan kulit
dibagian kulit wajah infeksi bagian kepala sebelah kiri terdapat
dan bagian kepala 4. Menjaga kebersihan kulit luka karena kecelakaan
sebelah kiri terdapat agar tetap bersih dan - Kondisi luka kering
luka bekas kering untuk membantu - Tidak terdapat push
kecelakaan sudah proses penyembuhan - TTV: TD: 110/70 mmHg, N:
mulai mengering 5. Memonitor TTV 70×/m
Do: - RR: 18×/m, T: 36,2ºC
- Dibagian kulit A:
wajah dan kulit - Kerusakan Integritas Kulit
bagian kepala - Masalah belum teratasi
sebelah kiri P : Intervensi di lanjutkan
terdapat luka I:
karena - Memonitor kesadaran klien
kecelakaan - Memonitor suhu, warna,
 - Kondisi luka kelembapan, dan kondisi area
sudah mulai sekitar luka
mengering - Menjaga kebersihan kulit agar
- Tidak terdapat tetap bersih dan kering untuk
push membantu proses penyembuhan
- TTV:
TD: 110/80 mmHg,
N: 84×/m
- RR: 20×/m, T:
36,6ºC
Nama pasien : An “S”
Umur : 16 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Shift Siang Pertemuan ke-3
Hari, Hari,
N
Diagnosa Tgl, & Implementasi Tgl, & Evaluasi Paraf
o.
Jam Jam
1 Nyeri Akut Kamis, 1. Mengkaji nyeri secara Kamis, S:
Ds: 21-02-19 komprehensif seperti 21-02-19 - Pasien mengatakan tidak terasa
P: 15.05 lokasi nyeri, karakteristik 16.40 WIB nyeri lagi
- Pasien WIB nyeri, durasi, frekuensi, - Pasien mengatakan masih terasa
mengatakan kualitas nyeri, dan pusing
nyeri hampir intensitas nyeri O : - Pasien tampak sedang beristirahat
tidak terasa lagi 2. Membantu klien - Skala nyeri 1
- Pasien mengontrol nyeri - TTV: TD: 110/70 mmHg, N:
mengatakan 70×/m
pusing - RR: 18×/m, T: 36,2ºC
DO : A :- Nyeri b/d agen cidera fisik
Pasien tampak - Masalah teratasi
sedang beristirahat P:
- Intervensi dihentikan pasien pulang
- Skala nyeri 1
paksa
- TTV: TD:
110/70 mmHg,
N: 70×/m
- RR: 18×/m, T:
36,2ºC
2. Intoleransi aktivitas 1. Monitor nutrisi dan S:
sumber energi yang
b/d tirah baring atau - Keluarga pasien mengatakan
adekuat
imobilisasi 2. Monitor pasien akan pasien belum sadar penuh
adanya kelelahan fisik dan
DS : O:
emosi secara berlebihan
- Keluarga 3. Monitor pola tidur dan - Keadaan Umum: Lemah
lamanya tidur/istirahat
mengatakan - Pasien tampak bedrest total
pasien
pasien belum 4. Bantu pasien/keluarga - Aktivitas pasien tampak masih
untuk mengidentifikasi
sadar dibantu oleh keluarga
kekurangan dalam
sepenuhnya beraktivitas - Kesadaran : Apatis
DO: GCS: 13
- Keadaan Eye : 3 (dengan rangsang suara, suruh
Umum: Lemah pasien membuka mata)
- Pasien tampak Verbal : 4 (bingung, berbicara
bedrest total mengacau
- Aktivitas Motorik : 6 (Mengikuti perintah)
pasien tampak A:
masih dibantu - Intoleransi Aktivitas
oleh keluarga - Masalah belum teratasi
- Kesadaran : P:
Apatis - Intervensi dihentikan pasien pulang
GCS: 13 paksa
Eye : 3 (dengan
rangsang suara,
suruh pasien
membuka mata)
Verbal : 4
(bingung, berbicara
mengacau
Motorik : 6
(Mengikuti
perintah)
3 Kerusakan Integritas 1. Memonitor kesadaran S: 3
kulit b/d klien - Keluarga pasien mengatakan
menurunnya tingkat 2. Memonitor suhu, warna, terdapat luka dibagian kulit wajah
aktivitas kelembapan, dan kondisi dan bagian kepala sebelah kiri
Ds: area sekitar luka terdapat luka karena kecelakaan
Keluarga pasien 3. Menjaga kebersihan kulit O:
mengatakan luka agar tetap bersih dan - Dibagian kulit wajah dan kulit
dibagian kulit wajah kering untuk membantu bagian kepala sebelah kiri terdapat
dan bagian kepala proses penyembuhan luka karena kecelakaan
sebelah kiri terdapat - Kondisi luka kering
luka bekas - Tidak terdapat push
kecelakaan sudah - TTV: TD: 110/70 mmHg, N:
kering 70×/m
Do: - RR: 18×/m, T: 36,2ºC
- Dibagian kulit A:
wajah dan kulit - Kerusakan Integritas Kulit
bagian kepala - Masalah belum teratasi
sebelah kiri P:
terdapat luka - Intervensi dihentikan pasien pulang
karena paksa
kecelakaan
- Kondisi luka
sudah kering
- Tidak terdapat
push
- TTV: TD:
110/70 mmHg,
N: 70×/m
RR: 18×/m, T:
36,2ºC