Lampiran 2 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Jawa Timur

Nomor : 440/ 199 /KPTS/102.4/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Upaya Kesehatan
Masyarakat(UKM) Esensial Penilaian
Kinerja Puskesmas Tahun 2018

2.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM) ESENSIAL

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Indikator UKM Cara Target Sumber

No Definisi Operasional
Esensial Penghitungan Th 2018 Data

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga  Rumah Tangga (minimal yang dikaji  Jumlah Rumah  59% Profil 
Sehat yang memenuhi  adalah  20% dari Total Rumah Tangga)  Tangga yang  Promkes
10 indikator PHBS yang memenuhi 10 indikator PHBS  memenuhi 10 
rumah tangga (persalinan ditolong oleh  indikator PHBS 
nakes, Bayi diberi ASI Eksklusif,  rumah tangga dibagi 
Menimbang Bayi/Balita, Menggunakan  jumlah sasaran 
air Bersih, Mencuci tangan pakai air  pengkajian dikali 
bersih dan sabun, menggunakan jamban  100%
sehat, memberantas jentik dirumah, 
makan buah dan sayur tiap hari, aktivitas 
fisik tiap hari, tidak merokok di dalam 
rumah)   di wilayah kerja Puskesmas 
pada kurun waktu tertentu

2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (minimal yang  Jumlah Institusi  69% Profil 

yang memenuhi 7-8  dikaji adalah 50% dari institusi  Pendidikan yang  Promkes
indikator PHBS  pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7- memenuhi 7-8 
(klasifikasi IV)  8 indikator PHBS Institusi Pendidikan  Indikator PHBS 
(mencuci tangan dengan air yang  Institusi Pendidikan 
mengalir & menggunakan sabun,  dibagi jumlah 
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin  sasaran pengkajian 
sekolah, menggunakan jamban bersih  dikali 100%
dan sehat, melaksanakan olahraga 
teratur, memberantas jentik, tidak 
merokok di sekolah, mengukur BB dan 
TB 6 bulan sekali, membuang sampah 
pada tempatnya) di wilayah kerja 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3.Institusi Kesehatan  Institusi Kesehatan (minimal yang dikaji   Jumlah Institusi  100% Profil 
yang memenuhi 6  adalah 70 % dari Institusi Kesehatan  Pendidikan yang  Promkes
indikator PHBS  yang ada) yang memenuhi 6 ( enam)  memenuhi 6 
(klasifikasi IV) Indikator PHBS  (menggunakan air  Indikator PHBS 
bersih, menggunakan jamban, tersedia  dibagi jumlah 
tempat sampah, tidak merokok, tidak  sasaran pengkajian 
meludah sembarangan, memberantas  dikali 100%
jentik) di wilayah kerja Puskesmas pada 
kurun waktu tertentu
4. TTU yang  TTU (minimal yang dikaji adalah 40 %   Jumlah TTU yang  64% Profil 
memenuhi 6 indikator  TTU yang ada) yang memenuhi 6  memenuhi 6  Promkes
PHBS (klasifikasi IV) ( enam) Indikator PHBS tempat-tempat  Indikator PHBS 
Umum (menggunakan air bersih,  dibagi jumlah 
menggunakan jamban, tersedia tempat  sasaran pengkajian 
sampah, tidak merokok, tidak meludah  dikali 100%
sembarangan, memberantas jentik) di 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun 
waktu tertentu

5.Tempat Kerja yang  Tempat Kerja (minimal yang dikaji   Jumlah Tempat  49% Profil 

memenuhi 8-9/ 7-8  adalah 50% tempat kerja yang ada) yang  Kerja yang  Promkes
indikator PHBS  memenuhi 8-9 indikator PHBS tempat  memenuhi 8-9/ 7-8 
Tempat-Tempat Kerja  kerja untuk pabrik/perusahaan (tidak  indikator PHBS 
(klasifikasi IV)   merokok, membeli dan mengkonsumsi  Tempat-Tempat 
makanan sehat di tempat kerja,  Kerja  dibagi jumlah 
aktivitas/olah raga secara teratur,  sasaran pengkajian 
mencuci tangan dengan air bersih dan  dikali 100%
sabun, memberantas jentik, sarana air 
bersih, jamban sehat, membuang sampah 
pada tempatnya, menggunakan APD); 
Tempat Kerja untuk bukan 
pabrik/perusahaan yang memenuhi 7-8 
Indikator PHBS Tempat Kerja (tidak 
merokok, membeli dan mengkonsumsi 
makanan sehat di tempat kerja, 
aktivitas/olah raga secara teratur, 
mencuci tangan dengan air bersih dan 
sabun, memberantas jentik, sarana air 
bersih, jamban sehat, membuang sampah 
pada tempatnya); di wilayah kerja 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

6.Pondok Pesantren  Pondok Pesantren (minimal yang dikaji  Jumlah Ponpes yang  29% Profil 

yang memenuhi 16-18 adalah 70 % dari Ponpes yang ada) yang  memenuhi 16-18  Promkes
indikator PHBS  memenuhi 16-18 indikator PHBS  Indikator PHBS 
Pondok Pesantren   Pondok Pesantren (kebersihan  Ponpes dibagi 
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih,  jumlah sasaran 
kebersihan tempat wudhu, menggunakan  pengkajian dikali 
jamban, kebersihan asrama, kepadatan  100%                         
penghuni asrama, kebersihan ruang                              
belajar, kebersihan halaman, ada kader  Catatan: tidak 
santri husada, kader terlatih, kegiatan  dihitung sebagai 
rutin kader, bebas jentik, penggunaan  pembagi bila  tidak 
garam beryodium, makanan gizi  ada Ponpes
seimbang, pemanfaatan sarana yankes, 
tidak merokok, sadar AIDS, menjadi 
peserta dana sehat) di wilayah kerja 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi  Kelompok RT yang telah diintervensi  Jumlah kegiatan  100% Profil 
pada Kelompok  baik dengan penyuluhan kelompok dan  penyuluhan  Promkes
Rumah Tangga atau bentuk intervensi lain (dengan  kelompok /bentuk 
metode apapun) oleh petugas Puskemas  intervensi lain pada 
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  rumah tangga 
waktu tertentu di Posyandu melalui Posyandu 
yang ada di wilayah 
puskesmas selama 1 
tahun dibagi (6 kali 
jumlah posyandu 
yang ada di wilayah 
puskesmas) dikali 
100 %

2. Kegiatan intervensi  Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP /  Jumlah kegiatan  100% Profil 

pada Institusi  MTs, SLTA/MA, PT ) yang telah  penyuluhan/bentuk  Promkes
Pendidikan  diintervensi baik dengan penyuluhan dan  intervensi lain pada 
atau bentuk intervensi lainnya (dengan  institusi pendidikan 
metode apapun) oleh petugas Puskesmas  yang dikaji PHBS 
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  selama 1 tahun 
waktu tertentu dibagi (2 kali jumlah 
institusi pendidikan 
yang dikaji PHBS) 
dikali 100 %

3. Kegiatan intervensi  Institusi  Kesehatan yang dimaksud  Jumlah kegiatan  100% Profil 

pada Institusi  adalah  Balai Pengobatan, Polindes,  penyuluhan/bentuk  Promkes
Kesehatan    Pustu dan Puskesmas yang telah  intervensi lain pada 
diintervensi baik dengan penyuluhan dan  institusi kesehatan 
atau bentuk intervensi lainnya (dengan  yang dikaji PHBS 
metode apapun ) oleh petugas Puskesmas selama 1 tahun 
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  dibagi (2 kali jumlah 
waktu tertentu institusi kesehatan 
yang dikaji PHBS) 
dikali 100 %

4. Kegiatan intervensi  TTU yang dimaksud adalah tempat  Jumlah kegiatan  100% Profil 

pada TTU ibadah , warung makan dan pasar yang  penyuluhan/bentuk  Promkes
telah diintervensi dengan penyuluhan  intervensi lain pada 
dan atau bentuk intervensi lainnya  TTU yang dikaji 
(dengan metode apapun ) oleh petugas  PHBS selama 1 
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas  tahun dibagi (2 kali 
pada kurun waktu tertentu jumlah TTU yang 
dikaji PHBS) dikali 
100 %

5. Kegiatan intervensi  Tempat Kerja  ( Pemerintah, swasta,  Jumlah kegiatan  100% Profil 

pada Tempat Kerja  pabrik/ home industri )  yang telah  penyuluhan/bentuk  Promkes
diintervensi baik dengan penyuluhan dan  intervensi lain pada 
atau bentuk intervensi lainnya (dengan  tempat kerja yang 
metode apapun ) oleh petugas Puskesmas dikaji PHBS selama 
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  1 tahun dibagi (2 
waktu tertentu kali jumlah tempat 
kerja yang dikaji 
PHBS) dikali 100 %
 6.Kegiatan intervensi  Pondok Pesantren yang telah diintervensi Jumlah kegiatan  100% Profil 
pada Pondok  baik dengan penyuluhan dan atau bentuk  penyuluhan/bentuk  Promkes
Pesantren  intervensi lainnya ( dengan metode  intervensi lain pada 
apapun ) oleh petugas Puskesmas di  pondok pesantren 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun  yang dikaji PHBS 
waktu tertentu selama 1 tahun 
dibagi (2 kali jumlah 
pondok pesantren 
yang dikaji PHBS) 
dikali 100 %. 
Catatan: tidak 
dihitung sebagai 
pembagi bila  tidak 
ada Ponpes

2.1.1.3.Pengembangan U
1. Posyandu PURI  Posyandu Purnama dan Mandiri di  Jumlah Posyandu  72% Profil 
( Purnama Mandiri )  wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1  Purnama dan  Promkes
tahun Mandiri dibagi 
jumlah Posyandu 
dikali 100%

2.Poskesdes  Poskesdes beroperasi yang berstrata  Jumlah Poskesdes   97% Profil 

beroperasi dengan  Madya , Purnama dan  Mandiri  di  beroperasi yang   Promkes
strata Madya,  wilayah kerja Puskesmas pada kurun  berstrata Madya, 
Purnama dan  Mandiri waktu tertentu Purnama dan  
Mandiri dibagi 
jumlah Poskesdes 
yang ada dikali 
100%

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 

1. Penyuluhan Napza Penyuluhan NAPZA di tingkat sebelum  Jumlah Penyuluhan  24% Profil 
seseorang menggunakan NAPZA pada  NAPZA dibagi  Promkes
kelompok potensial (generasi muda,  jumlah seluruh 
tokoh masyarakat, kader dll)  yang  kegiatan penyuluhan 
dilakukan oleh tenaga kesehatan di  pada kelompok 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun  potensial (generasi 
waktu tertentu muda, tokoh 
masyarakat, kader 
dll) dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif  Desa Siaga Aktif dengan Strata Pratama,  Jumlah Desa Siaga  97% Profil 
Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah  Aktif  dengan  Strata  Promkes
kerja Puskesmas pada kurun waktu  Pratama, Madya, 
tertentu Purnama  dan 
Mandiridibagi 
jumlah total desa 
dikali 100%
 2.Desa Siaga Aktif   Desa Siaga Aktif dengan Strata Purnama  Jumlah Desa Siaga  13% Profil 
PURI ( Purnama  dan Mandiri di wilayah kerja Puskesams  Aktif Purnama dan  Promkes
Mandiri ) Puskesmas Mandiri dibagi 
jumlah total desa 
Siaga aktif dikali 
100%

3.Pembinaan Desa  Pembinaan Desa Siaga oleh petugas  Jumlah Desa Siaga  100% Profil 

Siaga  Puskesmas minimal 1 (satu) kali dalam  yang dibina dibagi  Promkes
satu bulan di wilayah kerja Puskesmas  jumlah total desa 
pada kurun waktu tertentu Siaga dikali 100 %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan  Puskesmas dan jaringannya memberikan  Jumlah Puskesmas  100% Profil 

untuk program  promosi kesehatan program prioritas   dan Jaringannya  Promkes
prioritas di dalam  kepada masyarakat minimal 12 (dua  melakukan promosi 
gedung  Puskesmas  belas) kali dengan masing-masing durasi  kesehatan program 
dan jaringannya  60 menit dalam satu tahun kepada  prioritas 12 (dua 
(Sasaran   masyarakat yang datang ke Puskesmas  belas) kali dalam 
masyarakat ) dan jaringannya. kurun waktu satu 
tahun kepada 
masyarakat yang 
datang  dibagi 
jumlah Puskesmas 
dan jaringannya di 
satu wilayah kerja 
dalam kurun waktu 
satu tahun yang 
sama dikali 100 %

2..Promosi kesehatan  Puskesmas memberikan Promosi  Jumlah promosi  100% Profil 

untuk program  program priotas melalui pemberdayaan  program prioritas  Promkes
prioritas melalui  masyarakat ( kegiatan di luar gedung   melalui 
pemberdayan  Puskesmas) minimal 12 (dua belas) kali  pemberdayaan 
masyarakat di bidang  dengan masing-masing durasi 120 menit  kepada masyarakat 
kesehatan ( kegiatan  dalam satu tahun kepada masyarakat.  dalam kurun waktu 
di luar gedung   satu tahun dibagi 
Puskesmas)  jumlah promosi 
untuk pemberdayaan 
masyarakat 12 (dua 
belas) kali kepada 
masyarakat di satu 
wilayah kerja dalam 
kurun waktu satu 
tahun yang sama  
dikali 100 %

2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat  Pembinaan tingkat perkembangan  Jumlah Poskestren   95%
perkembangan  Poskestren oleh petugas Puskesmas  yang dibina dibagi 
Poskestren  selama 1 ( satu) tahun di wilayah kerja  jumlah seluruh 
Puskesmas  Poskestren dikali 
100%
 2..Poskestren  Aktif Poskestren yang berstrata  Madya,  Jumlah Poskestren  29%
Purnama dan Mandiri  di wilayah kerja  yang  berstrata 
Puskesmas selama 1(satu) tahun Madya, Purnama 
dan Mandiri dibagi 
jumlah Poskestren 
yang ada dikali 
100%

3. Pembinaan tingkat  Pembinaan tingkat perkembangan Pos  Jumlah Pos UKK  95%

perkembangan Pos  Upaya Kesehatan Kerja (UKK) oleh  yang dibina dibagi 
UKK  petugas Puskesmas selama 1 tahun di  jumlah seluruh Pos 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun  UKK dikali 100%     
waktu tertentu                                  
Catatan: Bila tidak 
ada Pos UKK maka 
tidak dianggap 
sebagai pembagi 

4. Pembinaan tingkat  Pembinaan tingkat perkembangan  Pos  Jumlah Posbindu  95%

perkembangan  Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak  PTM yang dibina 
Posbindu PTM  Menular (Posbindu PTM)  oleh petugas  dibagi jumlah 
Puskesmas selama 1(satu) tahun seluruh Posbindu 
PTM dikali 100%

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air  
1.Pengawasan Sarana   Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS  Jumlah SAB yang di  15% Laporan 
Air Bersih ( SAB )  terhadap Sarana Air Bersih (SAB),yaitu  IS dibagi jumlah  Bulanan
jaringan perpipaan,(PDAM, Sambungan  SAB yang ada dikali 
rumah, hidran umum, kran umum) ,  100 %
sumur (sumur pompa tangan, sumur bor 
dengan pompa, sumur gali terlindung, 
sumur gali dengan pompa),  
Perlindungan Mata Air (PMA), 
Penampungan Air Hujan (PAH) yang 
disebut sebagai sistim penyediaan air 
bersih (SPAM)  di wilayah kerja 
Puskesmas selamap kurun waktu 
tertentu. (PP nomor : 16 Tahun 2005 
tentang Pengembangan Sistem 
Penyediaan Air Minum) 

2.SAB yang  SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS)  Jumlah SAB yang di  84% Laporan 

memenuhi syarat  secara teknis sudah memenuhi syarat  IS dan memenuhi  Bulanan
kesehatan kesehatan (kategori resiko rendah dan  syarat kesehatan 
sedang), sehingga aman untuk dipakai  dibagi jumlah SAB 
kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk  yang di inspeksi 
kebutuhan makan dan minum) di  Sanitasi dikali  100 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun  %
waktu tertentu 

3.Rumah Tangga   RT yang memiliki akses terhadap SAB  Jumlah RT yang  86% Laporan 

yang memiliki akses  (mudah mendapatkan air bersih yang  memiliki akses SAB  Bulanan
terhadap SAB berasal dari SAB terdekat, tidak harus   dibagi jumlah RT 
memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB  yang ada dikali 100 
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di  %
wilayah kerja Puskesmas pada kurun 
waktu tertentu
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 
1.Pembinaan Tempat  Monitoring/ Inspeksi Kesehatan  Jumlah TPM yang  55% Laporan 
Pengelolaan Makanan  Lingkungan Tempat Pengelolaan  dibina dibagi jumlah  Tribulan
( TPM )  Makanan (restoran/rumah makan, depot  TPM yang ada dikali 
air minum, Jasa Boga, makanan jajanan,  100 %
kantin sekolah, PIRT. Pembinaan 
terhadap TPM ) yang ada diwilayah 
Puskesmas dengan berkoordinasi dengan 
sektor terkait agar pembinaan bisa lebih 
maksimal, sekaligus memberikan 
pembinaan terhadap penanggung 
jawab/pengelola TPM, petugas maupun 
terhadap penjamah makanan pada kurun 
waktu tertentu

2.TPM yang  TPM yang dari segi fisik (sanitasi) ,  Jumlah TPM yang  40% Laporan 

memenuhi syarat  penjamah, kualitas makanan memenuhi  memenuhi syarat  Tribulan
kesehatan  syarat tidak berpotensi menimbulkan  kesehatan  dibagi 
kontaminasi atau dampak negatif  jumlah TPM yang 
kesehatan, lebih valid apabila disertai  dibina dikali 100 %
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan 
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun 
waktu tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

1..Pembinaan sanitasi  Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi  Jumlah rumah yang  30% Laporan 
perumahan  Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) rumah  tidak memenuhi  Bulanan
yang terindikasi tidak memenuhi syarat  syarat yang di IS 
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas  dibagi jumlah 
pada kurun waktu tertentu seluruh  rumah yang 
tidak memenuhi 
syarat kesehatan 
dikali 100 %

2.Rumah yang  Kondisi rumah yang memenuhi syarat  Jumlah rumah yang  73% Laporan 

memenuhi syarat  kesehatan sebagaimana Kepmenkes No.  memenuhi syarat  Bulanan
kesehatan  829/1999 dan  Permenkes No. 1077/2011 kesehatan tahun 
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  sebelumnya 
waktu tertentu ditambah rumah 
sehat hasil IS/IKL  
tahun ini dibagi 
jumlah rumah yang 
ada dikali 100 % 

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1.Pembinaan sarana  Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan  Jumlah TTU yang  87,5% Laporan 
TTU pembinaan yang meliputi  rekomendasi  dibina dibagi jumlah  Tribulan
teknis dll terhadap penanggung jawab  TTU yang ada dikali 
dan petugasnya  terhadap TTU prioritas (  100 %
Puskesmas, SD, SLTP, SLTA Negeri dan 
Swasta , Hotel, Pasar, Tempat Wisata) di 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun 
waktu tertentu
2.TTU yang  TTU prioritas yang memenuhi syarat  Jumlah TTU yang  61% Laporan 
memenuhi syarat  kesehatan sesuai dengan pedoman yang  memenuhi syarat  Tribulan
kesehatan  ada, dimana secara teknis cukup aman  kesehatan dibagi 
untuk dipergunakan dan tidak memiliki  jumlah TTU yang 
resiko negatif terhadap pengguna,  dibina/yang 
petugas dan lingkungan sekitar di  diperiksa dikali 100 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun  %
waktu tertentu
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 
1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi  Jumlah pasien PBL  10% Laporan 
yang diberikan kepada pasien/penderita  yang dikonseling  Bulanan 
Penyakit yang Berbasis Lingkungan  dibagi dengan  Puskesmas 
(PBL), yaitu (ISPA, Pnemonia, TBC,  jumlah Pasien PBL  (LB1)
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu  di wilayah 
burung, Filariasis, Diare, Kecacingan,  Puskesmas dikali 
Kulit, Pes, Leptopirosis,keracunan  100 % 
makanan dan peptisida di wilayah kerja 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . 
Data pasien PBL yang dikonseling 
adalah data tahun sebelumnya (n-1)

2. Inspeksi Sanitasi  Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan  Jumlah IS sarana  40% Laporan 

PBL  Lingkungan terhadap sarana pasien PBL  pasien PBL dibagi   Bulanan 
yang telah dikonseling  jumlah pasien yang  Puskesmas
dikonseling/terindik
asi PBL dikali 100%

3.Intervensi terhadap  Pasien PBL menindaklanjuti saran  Jumlah pasien PBL  40% Laporan 

pasien PBL yang di IS perbaikan terhadap faktor risiko PBL. menindaklanjuti dan  Bulanan 
atau ditindak lanjuti  Puskesmas
saran perbaikan 
terhadap faktor 
risiko PBL dibagi 
jumlah IS dikali 
100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat 

1.Rumah Tangga  RT yang memiliki akses jamban apabila  Jumlah RT yang  85% Laporan 

memiliki Akses  KK tersebut dengan mudah dapat  memiliki akses  Bulanan 
terhadap jamban sehat menjangkau dan memanfaatkan jamban  jamban sehat dibagi  Puskesmas
terdekat.mengakses terhadap jamban  jumlah Rumah yang 
sehat di wilayah kerja Puskesmas dalam  ada dikali 100 %
waktu 1 (satu) tahun

2.Desa/kelurahan  Desa/Kelurahan yang masyarakatnya  Jumlah  60% Laporan 

yang sudah ODF sudah tidak ada yang berperilaku buang  Desa/Kelurahan  Bulanan 
air besar di sembarangan tempat tetapi  yang sudah ODF  STBM
sudah buang air besar di tempat yang  dibagi jumlah 
terpusat/jamban sehat pada kurun waktu  desa/kelurahan yang 
tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa  ada dikali 100 %  
menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open
Defecation Free) setiap tahunnya
3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah  Jumlah jamban yang  65% Laporan 
kontaminasi ke badan air, dapat  memenuhi syarat  Bulanan 
mencegah kontak antara manusia dan  kesehatan dibagi  STBM
tinja,, tinja di tempat yang tertutup, dapat  jumlah jamban yang 
mengurangi resiko terjadinya penularan  ada dikali 100 %
penyakit akibat terjadinya kontaminasi 
terhadap lingkungan sekitar, tidak berbau 
dan mudah dibersihkan, lubang kloset 
tidak berhubungan langsung dengan 
kotoran (sistem leher angsa, ada septic 
tank dll)
 4.Pelaksanaan  Kegiatan pemberdayaan masyarakat  Jumlah Desa/  75% Laporan 
Kegiatan STBM di  desa/kelurahan untuk merubah perilaku  Kelurahan yang  Bulanan 
Puskesmas  hygiene dan sanitasi dengan metode  diberdayakan dibagi  STBM. 
pemicuan, penyuluhan, pembinaan,  jumlah Desa/  Permenkes 
pemberdayaan lainnya, pembentukan  Kelurahan yang ada  RI No 3/ 
jejaring, koordinasi dengan aparat desa,  dikali 100 % 2014 
pembentukan komite, pembentukan  tentang 
natural leader, MMD, penyusunan  STBM
rencana tindak lanjut dl. 5 (lima) elemen 
STBM yang diharapkan dapat dilakukan 
oleh masyarakat, yaitu:tidak buang air 
besar di sembarang tempat, mencuci 
tangan pakai sabun, mengelola air 
minum dan makanan yang aman, 
mengelola sampah dengan benar, 
mengelola limbah cair rumah tangga 
dengan aman

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan  Kunjungan pertama kali Ibu hamil untuk  Jumlah Ibu hamil  100% Laporan 
kesehatan  untuk  ibu  mendapatkan  pelayanan antenatal/Ante  yang mendapatkan  PWS KIA
hamil (K1) Natal Care  (ANC)sesuai standar oleh  pelayanan ANC 
petugas kesehatan pada kurun waktu  sesuai standar (K1) 
tertentu. dibagi sasaran ibu 
hamil dikali 100%
 Pelayanan  kepada  ibu  hamil  minimal  4 
2.Pelayanan  kali  selama  kehamilan  dengan  jadwal Jumlah Ibu hamil  100% Laporan 
kesehatan  untuk  ibu  satu  kali pada  trimester I,  satu kali  pada yang mendapatkan  PWS KIA. 
hamil (K4) trimester  II  dan  dua  kali  pada  trimester pelayanan ANC 
III    yang  dilakukan    Bidan  dan  atau sesuai standar 
Dokter                                                        (K4)dibagi sasaran 
                                                                   ibu hamil dkali 
                            Pelayanan  antenatal  adalah 100% 
pelayanan  yang  dilakukan  kepada  ibu 
hamil  dengan  memenuhi  kriteria  10  T 
yaitu:                                   a)Timbang 
berat badan dan ukur tinggi badan;           
                                      b) Ukur tekanan 
darah;                                                 c) 
Nilai  status  gizi  (Ukur  Lingkar  Lengan 
Atas/LILA)                                                
d)  Ukur  tinggi  puncak  rahim  (fundus 
uteri);                                                         
e) Tentukan presentasi  janin dan  Denyut 
Jantung Janin (DJJ);                                  
                                                f)  Skrining  status 
imunisasi  tetanus  dan  berikan  imunisasi 
Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan;      
                           g) Pemberian tablet 
tambah  darah  minimal  90  tablet  selama 
kehamilan;                                                 
        h) Tes laboratorium: tes kehamilan, 
pemeriksaan  hemoglobin  darah  (Hb), 
pemeriksaan golongan darah (bila belum 
pernah  dilakukan  sebelumnya), 
pemeriksaan  protein  urin  (bila  ada 
indikasi);  yang  pemberian  pelayanannya 
disesuaikan dengan trimester kehamilan.  
                                                           i) 
Tatalaksana/penanganan  kasus  sesuai 
kewenangan;                                              
      j) Temu wicara (konseling) (Standar 
Pelayanan Minimal ke 1)
3.Pelayanan  Ibu bersalin yang mendapat pertolongan  Jumlah persalinan  100% Laporan 
Persalinan oleh tenaga persalinan oleh tenaga kesehatan yang  oleh tenaga  PWS-KIA
kesehatan (Pn) mempunyai kompetensi kebidanan pada  kesehatan yang 
kurun waktu tertentu (Standar Pelayanan  kompeten dibagi 
Minimal ke 2) sasaran ibu bersalin 
dikali 100%
 3.Pelayanan  Ibu bersalin yang mendapat pertolongan  Jumlah persalinan  100% Laporan 
Persalinan oleh tenaga persalinan oleh tenaga kesehatan yang  oleh tenaga  PWS-KIA
kesehatan di fasilitas  mempunyai kompetensi kebidanan di  kesehatan yang 
kesehatan (Pf) fasilitas pelayanan kesehatan pada kurun  kompeten  di 
waktu tertentu fasilitas pelayanan 
kesehatan dibagi 
jumlah sasaran ibu 
bersalin dikali 100%

4.Pelayanan Nifas   Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam Jumlah ibu nifas  97% Laporan 

oleh tenaga kesehatan  sampai dengan 42 hari pasca bersalin  yang memperoleh 3  PWS-KIA
(KF)  sesuai standar paling  sedikit 3 (tiga)kali,  kali pelayanan nifas 
1(satu) kali pada 6 jam pasca persalinan  sesuai standar dibagi 
sd 3 (tiga) hari; 1(satu) kali pada hari ke  sasaran ibu bersalin 
4 (empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) kali  dikali 100%
pada hari ke 29 sd hari ke 42 (termasuk 
pemberian Vit A 200.000 IU 2 (dua)  kali 
serta persiapan dan atau pemasangan 
KB) pada kurun waktu tertentu

5.Penanganan  Ibu dengan komplikasi kebidanan yang  Jumlah ibu  80% Laporan 

komplikasi kebidanan  ditangani secara definitif (sampai selesai) hamil,bersalin dan  PWS-KIA
(PK) di fasyankes dasar dan rujukan pada  nifas dengan 
kurun waktu tertentu. Komplikasi yang  komplikasi 
mengancam jiwa Ibu antara lain :  kebidanan yang 
abortus, hiperemisis gravidarum,  mendapatkan 
perdarahan per vagina, hipertensi dalam  pelayanan sampai 
kehamilan, kehamilan lewat waktu,  selesai dibagi 20% 
ketuban pecah dini, kelainan  sasaran  ibu  hamil  
letak/presentasi janin, partus  dikali 100%
macet/distosia, infeksi berat, sepsis, 
kontraksi dini/ persalinan prematur, 
kehamilan ganda dan kasus non obstetri.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1.Pelayanan  Neonatus yang mendapatkan pelayanan  Jumlah neonatus  100% Laporan 
Kesehatan neonatus  sesuai standar  pada 6 ( enam) sd 48  yang mendapat  PWS-KIA
pertama ( KN1)  (empat puluh delapan) jam setelah lahir.  pelayanan sesuai 
Pelayanan yang diberikan  meliputi  standar pada 6-48 
Inisiasi Menyusu Dini (IMD), salep  jam setelah lahir di 
mata, perawatan tali pusat, injeksi  bagi sasaran lahir 
vitamin  K1,  imunisasi Hepatitis B  hidup dikali 100%
(HB0) dan Manajemen Terpadu Bayi 
Muda (MTBM)
 2.Pelayanan  Neonatus umur 0-28 hari yang  Jumlah neonatus  100% Laporan 
Kesehatan Neonatus 0  memperoleh pelayanan kesehatan sesuai  umur 0-28 hari yang  PWS KIA
- 28 hari (KN  standar  paling sedikit 3 (tiga) kali  memperoleh 3 kali 
lengkap)  dengan distribusi waktu  1 (satu) kali  pelayanan 
pada 6 – 48 jam setelah lahir; 1 ( satu)  kunjungan neonatal 
kali pada hari ke 3 – 7; 1 (satu)  kali pada sesuai standar dibagi 
hari ke 8 – 28 pada kurun waktu tertentu  sasaran lahir hidup 
( Standar Pelayanan Minimal ke 3) dikali 100%

3.Penanganan  Neonatus dengan  komplikasi yang  Jumlah neonatus  80% Laporan 

komplikasi neonatus mendapat penanganan sesuai standar  dengan komplikasi  PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan kompeten pada  yang mendapat 
tingkat pelayanan dasar dan rujukan pada penanganan sesuai 
kurun waktu tertentu.Neonatal dengan  standar dibagi 15% 
komplikasi adalah neonatus dengan  sasaran lahir hidup 
penyakit dan kelainan yang dapat  kali 100%
menyebabkan kesakitan, kecacatan 
dan/kematian, dan neonatus dengan 
komplikasi meliputi trauma lahir, 
asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus 
Neonatorum, sepsis, Bayi Berat Badan 
Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr, 
kelainan kongenital, sindrom gangguan 
pernafasan maupun termasuk klasifikasi 
kuning dan merah pada MTBM .

4.Pelayanan  Bayi yang mendapatkan pelayanan  Jumlah bayi usia 29  97% PWS-KIA

kesehatan bayi 29 hari  paripurna sesuai standar minimal 4  hari- 11 bulan yang 
- 11 bulan (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada  telah memperoleh 4 
umur 29 hari – 2  bulan; 1 (satu) kali  kali pelayanan 
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada  kesehatan sesuai 
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada  standar dibagi 
umur 9-11 bulan sesuai standar dan telah  sasaran bayi dikali 
lulus KN lengkap pada kurun waktu  100%
tertentu. Pelayanan kesehatan tersebut 
meliputi pemberian injeksi Vitamin K1 , 
pemberian Vitamin A 1 (satu) kali, 
imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali 
bila sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1. Pelayanan   Anak balita  umur 12-59 bulan yang  Jumlah anak balita  85% Laporan 
kesehatan anak balita  memperoleh pelayanan sesuai standar,  umur 12-59  PWS-KIA
(12 - 59 bulan) meliputi pemantauan pertumbuhan  bulanyang 
minimal 8 (delapan)  kali dalam 1 (satu)  memperoleh 
tahun; pemantauan perkembangan  pelayanan kesehatan 
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)  sesuai standar dibagi 
tahun; pemberian vitamin A dosis tinggi  sasaran anak balita 
2 (dua)  kali dalam 1 (satu) tahun pada  dikali 100%
kurun waktu tertentu.
2. Pelayanan   Balita  umur 0-59 bulan yang  Jumlah balita umur  100% Laporan 
kesehatan balita (0 -  memperoleh pelayanan sesuai standar,  0-59 bulan yang  PWS-KIA
59 bulan) meliputi penimbangan  minimal  mendapat pelayanan 
8( delapan)  kali dalam 1 (satu) tahun;  kesehatan balita 
pengukuran panjang/ tinggi badan  sesuai standar dibagi 
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)  sasaran  balita dikali 
tahun; pemberian kapsul  vitamin A dosis 100%
tinggi 2 (dua)  kali dalam 1 (satu) tahun 
dan pemberian Imunisasi dasar lengkap 
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun. 
( Standar Pelayanan Minimal ke 4)
 2.Pelayanan   Anak prasekolah umur  60-72 bulan   Jumlah anak umur  81% Laporan 
kesehatan Anak pra  yang memperoleh pelayanan sesuai  60-72 bulan yang  PWS-KIA
sekolah (60 - 72  standar meliputi pemantauan  memperoleh 
bulan) pertumbuhan minimal 8 ( delapan) kali  pelayanan kesehatan 
dalam 1 (satu) tahun; pemantauan  sesuai standar dibagi 
perkembangan minimal 2 (dua) kali  sasaran anak 
dalam 1 ( satu) tahun pada kurun waktu  prasekolah dikali 
tertentu. 100%

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 

1. Sekolah setingkat  Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang   Jumlah sekolah  100% Laporan 
SD/MI/SDLB yang  mendapatkan pemeriksaan dalam rangka  setingkat SD/ MI/  bulanan 
melaksanakan  penjaringan kesehatan (sesuai Buku  SDLB  yang  ARU
pemeriksaan  Petunjuk Teknis Penjaringan  Kesehatan  melaksanakan 
penjaringan kesehatan  dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah  pemeriksaan 
kerja Puskesmas pada kurun waktu  penjaringan 
tertentu . kesehatan  dibagi 
jumlah seluruh 
sekolah setingkat 
SD/MI/ SDLB  yang 
ada  dikali 100%

2. Sekolah setingkat  Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB  Jumlah sekolah  100% Laporan 

SMP/MTs/SMPLB  yang  mendapatkan pemeriksaan dalam  setingkat SMP/MTs/  bulanan 
yang melaksanakan  rangka penjaringan kesehatan (sesuai  SMPLB yang  ARU
pemeriksaan  Petunjuk Teknis Penjaringan dan  melaksanakan 
penjaringan kesehatan  Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja  pemeriksanaan 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . penjaringan 
kesehatan dibagi 
jumlah sekolah 
setingkat SMP/MTs/ 
SMPLB   yang ada 
dikali 100%

3. Sekolah setingkat   Sekolah setingkat  Jumlah sekolah  92,5% Laporan 

SMA/MA/SMK/SMA SMA/MA/SMK/SMALB  yang   setingkat   bulanan 
LB yang  mendapatkan pemeriksaan dalam rangka  SMA/MA/SMK/SM ARU
melaksanakan  penjaringan kesehatan (sesuai Petunjuk  ALB yang 
pemeriksaan  Teknis Penjaringan Kesehatan dan  melaksanakan 
penjaringan kesehatan  Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja  pemeriksanaan 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . penjaringan 
kesehatan dibagi 
jumlah sekolah 
setingkat 
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang ada dikali 
100%
4.Pelayanan  Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB   Jumlah murid kelas I  100% Laporan 
Kesehatan pada Usia  yang mendapatkan pemeriksaan  dalam  setingkat  bulanan 
Pendidikan Dasar   rangka penjaringan kesehatan (sesuai  SD/MI/SDLB  yang  ARU
kelas I setingkat  Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan  diperiksa 
SD/MI/SDLB dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah  penjaringan 
kerja Puskesmas pada kurun waktu  kesehatan dibagi 
tertentu . jumlah riil murid 
kelas I 
SD/MI/SDLB dan 
setingkat dikali 
100%
 5.Pelayanan  Murid kelas VII setingkat  Jumlah murid kelas  100% Laporan 
Kesehatan pada Usia  SMP/MTs/SMPLB  yang mendapatkan  VII setingkat SMP/  bulanan 
Pendidikan Dasar  pemeriksaan  dalam rangka penjaringan  MTs/ SMPLB yang  ARU
kelas VII setingkat  kesehatan (sesuai Petunujuk Teknis  diperiksa 
SMP/MTs/SMPLB  Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan  penjaringan 
Berkala) di wilayah kerja Puskesmas  kesehatan dibagi 
pada kurun waktu tertentu . jumlah riil murid 
kelas VII setingkat 
SMP/ MTs/ SMPLB 
  dikali 100%

6.Setiap  anak  pada Penjaringan  kesehatan  anak  usia   Jumlah  semua  anak  100% Buku 
usia  pendidikan  dasar pendidikan dasar, minimal satu kali pada usia  pendidikan  Rapor 
mendapatkan  skrining kelas 1 dan kelas  7 yang dilakukan oleh dasar  kelas  1  dan  7  Kesehatan
kesehatan  sesuai Puskesmas.  meliputi :                               yang  ada  di  wilayah  ku 
standar                   a)  Penilaian  status  gizi  (tinggi kerja  di  wilayah 
badan, berat badan, tanda klinis anemia); kabupaten/kota 
                       b) Penilaian tanda vital tersebut  dalam 
(tekanan  darah,  frekuensi  nadi  dan kurun  waktu  satu 
napas);                                             c) tahun ajaran. 
Penilaian kesehatan gigi dan mulut;          
                        d) Penilaian ketajaman 
indera penglihatan dengan poster snellen; 
                                       e) Penilaian 
ketajaman  indera  pendengaran  dengan 
garpu tala; ( Standar Pelayanan Minimal 
ke 5)
7. Murid kelas X  Murid kelas X setingkat  Jumlah murid kelas  92,5% Laporan 
setingkat  SMA/MA/SMK/SMALB  yang  X setingkat  bulanan 
SMA/MA/SMK/SMA mendapatkan pemeriksaan  dalam rangka  SMA/MA/SMK/SM ARU
LB yang diperiksa  penjaringan kesehatan (sesuai Pedoman)  ALB dan setingkat 
penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  yang diperiksa 
waktu tertentu . penjaringan 
kesehatan dibagi 
jumlah riil murid 
kelas X setingkat  
SMA/SMK/SMALB 
dikali 100%

8.. Pelayanan  Remaja  usia 10 – 18 tahun yang sekolah  Jumlah remaja yang  68% Laporan 

kesehatan remaja  dan yang  tidak sekolah yang  sekolah dan yang  bulanan 
mendapatkan pelayanan kesehatan  tidak sekolah yang  ARU
remaja  berupa KIE ( Komunikasi,  mendapat pelayanan 
Informasi dan edukasi) pelayanan medis  kesehatan remaja 
dan  konseling  di wilayah kerja  berupa skrining,  
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . pelayanan medis dan 
konseling dibagi 
jumlah remaja pada 
Badan Pusat 
Statistik (BPS) 
dikali 100%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 

1.KB aktif  Peserta KB baru dan lama yang masih  Jumlah Peserta KB  70% LB3 USUB
(Contraceptive  aktif menggunakan alat dan obat  aktif dibagi jumlah 
Prevalence Rate/  kontrasepsi (alokon) terus menerus  PUS dikali 100%
CPR) hingga saat ini untuk menjarangkan 
kehamilan atau yang mengakhiri 
kesuburan yang ada di wilayah kerjanya 
pada kurun waktu tertentu .Dalam 
konsep kohort PA bukanlah akseptor 
kunjungan ulang, sehingga perhitungan 
seorang akseptor sebagai PA hanya 
dilakukan 1(satu) kali dalam 1(satu) 
tahun kalender

2. Peserta KB baru  Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru  Jumlah peserta KB  10% LB3 USUB 

pertama kali menggunakan metode  baru dibagi jumlah 
kontrasepsi termasuk mereka yang pasca  PUS dikali 100% 
keguguran, sesudah melahirkan, atau 
pasca istirahat minimal 3 (tiga) bulan 
pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Drop  Peserta yang tidak melanjutkan   Jumlah peserta KB  <3 ,5 % LB3 USUB

Out penggunaan kontrasepsi (drop out) dalam yang mengalami 
1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja  komplikasi  dibagi 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu  jumlah KB aktif  
.Kasus drop out tidak termasuk mereka  dikali 100%      
yang ganti cara.  Jumlah peserta KB 
yang drop out  
dibagi jumlah 
peserta KB aktif 
dikali 100 %.             
                               
Catatan untuk
kinerja Puskesmas: 
                                  
                  < 3,5%  
= 100%;                 
3,5 - 4,5% = 75%;     
               >4,5-
7,5%=50%;               
       >7,5 -10%=25% 
         >10% = 0%
4. Peserta KB  Peserta KB baru atau lama yang   Jumlah peserta KB  < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami  mengalami gangguan kesehatan dan  yang mengalami 
komplikasi mengarah pada keadaan patologis  komplikasi  dibagi 
sebagai akibat dari proses tindakan/  jumlah KB aktif  
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi  dikali 100%      
yang digunakan seperti  perdarahan,  Jumlah peserta KB 
infeksi/ abses, flour albus patologis,  yang drop out  
perforasi, translokasi, hematoma,  dibagi jumlah 
tekanan darah meningkat, perubahan  peserta KB aktif 
Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi  dikali 100 %.             
yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun                                 
kalender dihitung 1 (satu) kali serta  Catatan untuk
dihitung per metode (IUD, implant,  kinerja Puskesmas: 
suntik, pil, MOP dan MOW) di wilayah                                    
kerja Puskesmas pada kurun waktu                    < 3,5%  
tertentu = 100%;                     
    3,5 - 4,5% = 75%; 
                   > 4,5-
7,5%=50%;               
       > 7,5 
-10%=25%                
     > 10% = 0%
5. Peserta KB  Peserta KB baru atau lama yang   Jumlah peserta  KB  < 12,50% LB3 USUB
mengalami efek  mengalami gangguan kesehatan  yang mengalami 
samping  mengarah pada keadaan fisiologis,  efek samping KB 
sebagai akibat dari proses tindakan/  dibagi Jumlah 
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi  peserta KB aktif 
yang digunakan spooting, amenore,  dikali 100 %              
pusing, sakit kepala, mual, muntah,                               
perubahan berat badan, nyeri tempat  Catatan untuk
insisi, erosi dan nyeri perut.Efek  kinerja Puskesmas: 
samping yang terjadi dalam periode 1                                    
(satu) tahun kalender dihitung 1 (satu)                    <12,5%  
kali serta dihitung per metode IUD,  = 100%;                  
implant, suntik, pil , MOP, MOW 12,5 -15% = 75%;     
                   >15-
17,5%=50%;             
         >17,5-
20%=25%                
6. PUS dengan 4 T  PUS dengan 4 Terlalu  (4 T), yaitu  Jumlah PUS 4T ber 
>20% = 0 80% LB3USUB, 
ber  KB berusia kurang dari 20 tahun, berusia  KB dibagi jumlah 
lebih dari 35 tahun, telah memiliki anak  PUS dengan 4T  
hidup lebih dari 3 (tiga) orang atau anak  dikali 100 %
terakhir belum berusia 2 (dua) tahun 
yang menjadi peserta KB di wilayah 
kerja Puskesmas pada kurun waktu 
tertentu

7. KB pasca persalinan PUS yang mulai menggunakan alat  Jumlah PUS yang  60% LB3USUB

kontrasepsi langsung sampai dengan 42  mengikuti KB pasca 
(empat puluh dua) hari sesudah  persalinan dibagi 
melahirkan di wilayah kerja Puskesmas  jumlah persalinan 
pada kurun waktu tertentu dikali 100 %

8. Ibu hamil yang  Ibu hamil yang melakukan ANC pertama  Jumlah ibu hamil K1  95% LAPORAN 

diperiksa HIV kali/kunjungan pertama ke Puskesmas  yang diperiksa HIV  PPIA
( K1) dan diperiksa Human Imuno  dibagi ibu hamil K1 
Deficiency Virus (HIV)  di wilayah kerja  dikali 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1.Pemberian kapsul  Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul  Jumlah bayi umur 6- 85% LB3-Gizi

vitamin A dosis tinggi  vitamin A biru (100.000 IU) di wilayah  11 bulan mendapat 
pada bayi umur 6-11  kerja Puskesmas pada kurun waktu  kapsul Vitamin A 
bulan tertentu pada kurun waktu tertentu biru (100.000 IU) 
dibagi jumlah bayi 
umur 6-11 bulan 
yang ada dikali 
100% 

2.Pemberian kapsul   Anak balita umur 12-59 bulan mendapat  Jumlah anak balita  85% LB3-Gizi

vitamin A dosis tinggi  kapsul vitamin A merah (200.000 IU) 2  umur 12-59 bulan 
pada balita umur 12- kali pertahun di wilayah kerja Puskesmas mendapat kapsul 
59 bulan 2 (dua) kali  pada kurun waktu tertentu  vitamin A 2 ( dua) 
setahun kali per tahun dibagi 
jumlah anak balita 
umur 12-59 bulan 
yang ada di wilayah 
kerja Puskesmas 
dikali 100%

3.Pemberian 90 tablet  Ibu hamil yang selama kehamilannya  Jumlah ibu hamil  95% LB3-Gizi

Besi pada ibu hamil mendapat 90 (sembilan puluh) tablet  dapat 90 (sembilan 
Besi kumulatif di wilayah kerja  puluh) tablet Besi 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu       kumulatif dibagi 
           jumlah sasaran 
bumil di wilayah 
kerja Puskesmas 
kerja dikali 100%

4.Pemberian Tablet  Remaja Putri (SMP dan SMA) yang  Jumlah remaja putri  25% LB3-Gizi

Tambah Darah pada  mendapat 1 (satu) tablet tambah darah  yang mendapat 1 
Remaja Putri per minggu sepanjang tahun di suatu  (satu) tablet tambah 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun  darah per minggu   
waktu tertentu dibagi jumlah 
remaja putri di suatu 
wilayah kerja  dikali 
100% 

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1.Pemberian PMT-P  Balita kurus yang ditemukan dan  Jumlah balita kurus  85% LB3-Gizi
pada balita kurus  mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di  yang ditemukan dan 
suatu wilayah kerja pada kurun waktu  mendapat PMT 
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang  pemulihan dibagi 
secara antropometri berdasarkan berat  jumlah balita kurus 
badan menurut  tinggi badan di bawah -2  yang ditemukan di 
SD ( menurut Z-score) wilayah kerja 
Puskesmas pada 
kurun waktu tertentu 
dikali 100%
 2. Ibu Hamil KEK  Bumil KEK  dengan LILA<23,5 cm  Jumlah bumil KEK  80% LB3-Gizi
yang mendapat PMT- yang ditemukan dan mendapat PMT  yang mendapat PMT 
Pemulihan pemulihan di suatu wilayah kerja  pemulihan dibagi 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu  jumlah bumil KEK 
di wilayah kerja 
Puskesams pada 
kurun waktu tertentu 
dikali 100%

3..Balita gizi buruk  Balita gizi buruk yang ditemukan dan  Jumlah balita gizi  100% LB3-Gizi

mendapat perawatan  mendapat perawatan sesuai standar  buruk yang 
sesuai standar  tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja  mendapat perawatan 
tatalaksana gizi buruk Puskesams Puskesmas pada kurun waktu  sesuai standar 
tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita  tatalaksana gizi 
yang secara antropometri berdasarkan  buruk dibagi jumlah 
berat badan  menurut  tinggi badan  balita gizi buruk 
kurang dari -3 SD  ( menurut Z-score)  yang ditemukan 
dikali 100%

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita  Balita yang ditimbang berat badannya di  Jumlah balita yang  80% LB3-Gizi
D/S wilayah kerja Puskesmas pada kurun  ditimbang berat 
waktu tertentud badannya (D) dibagi 
jumlah balita yang 
ada ( S) dikali 100%

2.Balita naik berat  Balita yang naik berat badannya sesuai  Jumlah balita yang  60% LB3-Gizi

badannya (N/D) dengan standar di wilayah kerja  naik berat badannya 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu sesuai dengan 
standar  (N) dibagi 
jumlah balita yang 
naik dan tidak naik 
berat badannya 
(N+T) di wilayah 
kerja Puskesmas 
pada kurun waktu 
tertentu dikali 100%
3.Balita Bawah Garis  Balita yang grafik pertumbuhannya  Jumlah balita yang  < 1,8% LB3-Gizi
Merah (BGM) berada di bawah garis merah pada Kartu  grafik 
Menuju Sehat (KMS) pada kurun waktu  pertumbuhannya 
tertentu berada di bawah 
garis merah pada 
KMS dibagi jumlah 
balita yang 
ditimbang di 
wilayah kerja 
Puskesmas pada 
kurun waktu tertentu 
dikali 100%               
                            
Catatan untuk
kinerja Puskesmas: 
                                  
              <1,8 %  = 
100%;                        
1,8 -  2 % = 75%;      
                   >2- 2,25 
% = 50%;                  
       >2,25 - 2,5 % = 
25%                          
> 2,5 % = 0%
4.Rumah Tangga  Rumah tangga yang mengkonsumsi  Jumlah rumah  90% Survei
mengkonsumsi garam  garam beryodium di wilayah kerja  tangga yang 
beryodium Puskesmas pada kurun waktu tertentu mengkonsumsi 
garam 
beryodium.dibagi 
jumlah rumah 
tanngga yang 
disurvei di wilayah 
kerja Puskesmas 
pada kurun waktu 
tertentu dikali 100%
5.Ibu Hamil Kurang  Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Jumlah ibu hamil  < 19,7% LB3-Gizi
Energi Kronis (KEK) Lengan Atas (LiLA) nya kurang dari  dengan  LiLA 
23,5 cm di wilayah kerja Puskesams  kurang dari 23,5 cm 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah ibu 
hamil diukur LiLA 
dikali 100%               
                          
Catatan untuk
kinerja Puskesmas: 
                         < 
19,7= 100%               
   19,7 - 22,5%= 
75%        > 22,5 
-25%= 50%               
                      > 25 
-27,5%= 25%            
        > 27,5 -30%= 
6. Bayi usia 6 (enam )  Bayi usia 6 bulan yang di beri ASI saja  Jumlah bayi usia 6  47 LB3-Gizi
0%   
bulan mendapat ASI  tanpa makanan/ cairan lain kecuali obat,  bln mendapat ASI 
Eksklusif  vitamin dan mineral  Eksklusif di suatu 
wilayah pada 
periode tertentu di 
bagi jumlah bayi 0 - 
6 bulan yang di 
periksa 

7. Bayi yang baru  Proses menyusu di mulai secepatnya  Jumlah bayi baru  47 LB3-Gizi

lahir mendapat IMD  segera setelah lahir,IMD di lakukan dg  lahir yang mendapat 
(Inisiasi Menyusu  cara kontak kulitke kulit bayi dgn ibunya  IMD di satu wilayah 
Dini ) segera setelah lahir dan berlangsung  pada periode tertentu 
minimal 1 jam  di bagi jumlah 
seluruh bayi baru 
lahir di suatu 
wilayah pada 
periode tertentu di 
kalikan 100 % 

8 Balita pendek  Keadaan balita gizi kurang yang diukur  Jumlah balita  < 25,2 LB3-Gizi 

(Stunting )  menurut indeks panjang badan atau  stunting di bagi  dan bulan 
tinggi badan menurut umur kurang dari  dengan jumlah balita  timbang 
-2 standar deviasi (PB/U atau TB/U < -2   yang di periksa 
SD ) berdasarkan standar WHO  Antro  dikali 100 %              
2005                                    
     Catatan kinerja
Puskesmas:              
           < 25,2 = 
100%                         
        25.2 - <30 = 
75%                           
  30 - <35 = 50%       
                  35 - <40 
= 25%                        
          >40 = 0%        
                                
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare 
1.Pelayanan Diare  Penemuan kasus Diare balita di sarana  Jumlah balita Diare  100% Diare.04.Bl
Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja  yang ditemukan  n.Pkm 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dibagi target dikali  (Rekapitula
100%                          si Kasus 
                                   Diare di 
                                   dalam dan 
                                   luar 
                                   Wilayah 
                                   Puskesmas) 
                                  
              Target = 
(20% x 843/1000)  x 
jumlah balita di 
2. Penggunaan oralit  Penderita Diare balita yang berobat  Jumlah penderita 
wilayah kerja  100% Register 
pada balita diare mendapat oralit di sarana kesehatan dan  Diare balita yang 
Puskesmas Diare
kader di wilayah kerja Puskesmas pada  diberi oralit di 
kurun waktu tertentu sarana kesehatan dan 
kader dibagi total 
penderita Diare 
balita dikali 100 %

3. Penggunaan  Zinc  Penderita diare balita yang diberi tablet  Jumlah penderita  100%

pada balita diare Zinc di wilayah kerja Puskesmas pada  diare balita yang 
kurun waktu tertentu diberi tablet Zinc 
dibagi jumlah 
penderita diare balita 
dikali 100 %

4. Pelaksanaan  LROA aktif bila melakukan minimal 2  Kegiatan LROA  100% Form 13 A, 

kegiatan Layanan  ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu              secara terus menerus  13 B 
Rehidrasi Oral Aktif                                     1. Layanan  dalam 3 bulan  ( Register 
(LROA)  konseling rehidrasi diare/promosi upaya  terakhir dalam  harian 
rehidrasi oral dan pemberian Zinc              periode pelaporan  LROA dan 
                                    2.   Tata laksana  tahun berjalan Laporan 
diare                                                           bulanan 
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas  LROA)
masyarakat tentang diare dan upaya 
pencegahan dan penanggulangannya        
                                                       4. 
Pemberian pelayanan penderita diare 
dengan dehidrasi ringan sampai sedang    
                                          5.Observasi 
penderita diare dengan dehidrasi ringan 
sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) 
jam                                                   
6.Mengajarkan pada orang 
tua/pengasuh/keluarganya cara 
penyiapan oralit dan banyak oralit yang 
harus diminum

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

 Pemuan penderita  Kasus Pneumonia balita yang  ditemukan Jumlah penderita  85% Register 
Pneumonia balita  dan ditangani di wilayah kerja  Pnemonia balita  ISPA/Pneu
Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang ditangani  monia
dibagi target balita 
dikali 100%.              
                                  
                                  
                                  
                                  
                                  
                                                           Target 
2.1.5.3.Kusta  balita =  4,45 % x 
(10%x jumlah 
1. Pemeriksaan  Pemeriksaan kontak serumah dan  Jumlah kontak dari 
penduduk) lebih dari  Register 
kontak dari kasus  tetangga  sejumlah lebih kurang 10  kasus Kusta  baru  80% kohort PB 
Kusta baru (sepuluh)  rumah disekitar penderita  yang diperiksa  dan MB 
Kusta baru yang diperiksa. Dengan  dalam 1 (satu) tahun 
asumsi jumlah kontak yang ada disekitar  dibagi  jumlah 
penderita sejumlah 25 orang di wilayah  kontak dari kasus 
kerja Puskesmas pada kurun waktu  Kusta baru 
tertentu seluruhnya dikali 
100% 
2. Kasus Kusta yang  Penderita Kusta yang diperiksa  Jumlah penderita  lebih dari  Register 
dilakukan PFS secara  Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang  Kusta yang  95% kohort PB 
rutin masih berobat secara rutin (12 kali untuk  diperiksa  PFS  dan MB 
MB/Multi Basiler dan 6 kali untuk  dalam 1 tahun  
PB/Pauci Basiler)  diantara seluruh  secara rutin dibagi 
penderita dalam 1 (satu) tahun di wilayah jumlah seluruh 
kerja Puskesmas pada kurun waktu  penderita dalam 1 
tertentu tahun  dikali 100 %   
                                  
            Catatan: 
tidak dihitung 
sebagai pembagi 
bila  tidak ada kasus 
kusta
3. RFT penderita  Release From Treatment (RFT) bila  Jumlah penderita  lebih dari  Register 
Kusta  penderita baru tipe PB  1 (satu) tahun  baru PB 1 (satu)  90% kohort PB 
sebelumnya dan tipe MB  2 (dua) tahun  tahun sebelumnya  dan MB 
sebelumnya menyelesaikan pengobatan  dan MB 2 (dua) 
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas  tahun sebelumnya 
pada kurun waktu tertentu menyelesaikan 
pengobatan tepat 
waktu dibagi jumlah 
penderita baru PB 1 
(satu) tahun 
sebelumnya dan MB 
2 (dua) tahun 
sebelumnya yang 
mulai pengobatan 
dikali 100%

4. Penderita baru  Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun  Jumlah penderita  lebih dari  Register 

pasca pengobatan  sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun  baru PB dan MB  97% kohort PB 
dengan score  sebelumnya) yang menyelesaikan  yang menyelesaikan  dan MB 
kecacatannya tidak  pengobatan tepat waktu dengan score  pengobatan tepat 
bertambah atau tetap  kecacatan yang tidak bertambah/ tetap  waktu dengan score 
dari total penderita baru  tipe PB dan MB kecacatannya tidak 
 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  bertambah  / tetap 
waktu tertentu dibagi  jumlah 
penderita baru yang 
memulai Multi Drug 
Therapi (MDT) pada 
period kohort yang 
sama dikali 100%
 5. Kasus defaulter  Defaulter yaitu penderita Kusta yang  Jumlah kasus PB /  Kurang  Register 
Kusta tidak menyelesaikan pengobatan tepat  MB yang tidak  dari 5% kohort PB 
waktu, meliputi penderita PB tidak ambil  menyelesaikan  dan MB 
obat lebih dari 3 (tiga) bulan, MB tidak  pengobatan tepat 
ambil obat lebih dari 6 (enam) bulan,   waktu dibagi jumlah 
diantara kasus baru  yang mendapat  kasus baru PB/MB 
pengobatan pada periode 1 (satu)  tahun. yang mendapat 
pengobatan pada 
periode yang sama 
dikalikan 100%         
                                  
Catatan untuk
kinerja Puskesmas: 
                                  
                  <5%  = 
100%;                        
      5 - 7,5% = 75%;  
                        >7,5-
10%=50%;                
          >10 
-15%=25%                
   >15% = 0%
6. Proporsi tenaga  Prosentase tenaga kesehatan yang ada   Jumlah tenaga  lebih dari 
kesehatan Kusta  telah tersosialisasi Program P2 Kusta  kesehatan telah  95%
tersosialisasi  dari seluruh tenaga kesehatan yang ada   mendapat sosialisasi 
kusta dibagi jumlah 
seluruh tenaga 
kesehatan  dikali 
100%

7. Kader kesehatan  Kader kesehatan  yang telah  Jumlah kader  lebih dari 

Kusta tersosialisasi  tersosialisasi Program P2 Kusta terutama  kesehatan   telah  95%
untuk membantu penemuan suspect  mendapat sosialisasi 
Kusta di wilayah kerja Puskesmas pada   kusta dibagi jumlah 
kurun waktu tertentu seluruh kader 
kesehatan  dikali 
100%  Catatan: bila 
tidak ada kasus 
kusta tidak dianggap 
sebagai pembagi

8.  SD/ MI  telah  SD/ MI yang ada  Kusta  telah dilakukan  Jumlah SD / MI   100%

dilakukan screening  screening Kusta pada kurun waktu  telah dilakukan 
Kusta tertentu  screening Kusta 
dibagi jumlah 
seluruh SD / MI   
dikali 100%

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB  Jumlah semua kasus TB yang ditemukan, Jumlah semua kasus  100% (TB 06, TB 
yang ditemukan dan  diobati dan dilaporkan dalam SITT  TB yang ditemukan,  05 bdan TB 
diobati online diobati, dan  04)
dilaporkan dalam 
SITT online dibagi 
target penemuan 
semua kasus TB 
dikali 100%    
 2.Penemuan terduga  Terduga TB  adalah semua orang yang   Terduga TB adalah   100% TbB 06, TB 
kasus TB mempunyai gejala utama batuk berdahak  jumlah kasus TB  05 dan TB 
atau batuk miniml 2 minggu diperiksa  BTA positif tahun  04
dahaknya.      Standar Pelayanan  2017 dibagi (jumlah 
Minimal 11 semua kasus TB 
yang dilaporkan  
tahun 2017  dikali 
10)

3.Angka Keberhasilan  Jumlah semua kasus TB yang sembuh  Jumlah semua kasus  90% TB 08 

pengobatan semua  dan pengobatan lengkap di antara semua  TB yang sembuh  SITT 
kasus TB ( Success  kasus TB yang diobati, dicatat dan  dan pengobatan  online 
Rate/SR) dilaporkan di SITT online  lengkap dibagi 
jumlah semua kasus 
TB yang diobati, 
dicatat dan 
dilaporkan  

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1.Anak sekolah (SMP  Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat)  Jumlah anak sekolah  100% Data dari 
dan SMA/sederajat)  yang sudah disuluh atau dijelaskan  (SMP dan  laporan 
yang sudah dijangkau  tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah  SMA/sederajat)   kegiatan 
penyuluhan  kerja Puskesmas selama bulan pada  yang mendapatkan  penyuluhan
HIV/AIDS kurun waktu tertentu penyuluhan 
HIV/AIDS dibagi 
jumlah seluruh anak 
sekolah (SMP dan 
SMA/sederajat) di 
wilayah kerja 
Puskesmas dikali 
100%

2. Orang yang  Setiap orang yang beresiko terinfeksi  Jumlah orang yang  100% Data dari 

beresiko terinfeksi  HIV ( ibu hmil, TB, pasien Infeksi  beresiko terinfeksi  SIHA 
HIV mendapatkan  Menular Sexual (IMS), waria, Warga  HIV dibagi Jumlah  ( Sistim 
pemeriksaan HIV Binaan Pemasyarakatan (WBP) ,  orang beresiko  Informasi 
pengguna napza mendapatkan  terinfeksi HIV yang  HIV AIDS)
pemeriksaan HIV oleh tenaga kesehatan  mendapatkan 
sesuai kewenangannya di Puskesmas dan  pemeriksaan HIV 
jaringannya serta lapas/rutan narkotika   ( sesuai standar di 
Standar Pelayanan Minimal ke 12) Puskesmas dan 
jaringannya dalam 
kurun waktu 1 tahun 
dikali 100%

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik  Rumah yang bebas jentik di wilayah  Jumlah  rumah  lebih dari 
(ABJ)  kerja puskesmas pada kurun waktu  bebas jentik dibagi  95%
tertentu jumlah rumah yang 
diperiksa jentiknya 
dikali 100 %
 2. Penderita DBD  Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD)  Jumlah kasus DBD  100%
ditangani  yang ditemukan berdasarkan kriteria  yang ditangani 
World Health Organization (WHO) dan  sesuai standar 
ditangani sesuai standar Tatalaksana  Tatalaksana 
Pengobatan DBD di wilayah kerja  Pengobatan DBD 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi dengan 
jumlah seluruh DBD 
yang terlaporkan di 
wilayah Puskesmas 
dikali 100%               
                                  
 Catatan: tidak 
dihitung sebagai 
pembagi bila  tidak 
ada kasus 

3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi  Jumlah kasus DBD  100%

kegiatan pemeriksaan jentik, pencarian  yang dilakukan PE 
kasus DBD yang lain serta menentukan  dibagi jumlah 
tindakan penanggulangan fokus  seluruh kasus DBD 
selanjutnya. yang dilakukan terhadap  di wilayah 
setiap kasus DBD di wilayah kerja  Puskesmas dikali 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100%.                        
                  Catatan: 
tidak dihitung 
sebagai pembagi 
bila  tidak ada  kasus 
DBD                          
                                  
                                  
                          
2.1.5.7. Malaria 
1.Penderita Malaria  Kasus klinis Malaria yang diperiksa  Jumlah kasus klinis  100%
yang dilakukan  Sediaan Darah (SD) nya secara  Malaria yang 
pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja Puskesmas  diperiksa SD nya 
pada kurun waktu tertentu secara laboratorium 
dibagi jumlah kasus 
Malaria dikali100%  
                                  
                Catatan: 
tidak dihitung 
sebagai pembagi 
bila  tidak ada kasus 
malaria
2.Penderita positif  Penderita Malaria berdasarkan hasil  Jumlah penderita  100%
Malaria yang diobati  pemeriksaan laboratorium, yang dalam  Malaria yang 
sesuai standar (ACT)  sediaan darahnya terdapat Plasmodium  mendapat 
baik Plasmodium Falciparum, Vivax  pengobatan ACT 
dikali atau campuran yang mendapat  sesuai jenis 
pengobatan Artesunat Combination  Plasmodium dibagi 
Therapi  (ACT)  dan dosis pengobatan  jumlah kasus 
sesuai jenis Plasmodium  di wilayah  Malaria dikali 100 
kerja Puskesmas pada kurun waktu  %
tertentu
 3.Penderita positif  Kasus Malaria yang dilakukan follow up  Jumlah kasus  100% Register 
Malaria yang di  pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28  Malaria yang telah  penderita, 
follow up sampai hasil pemeriksaan  dilakukan follow up  register 
laboratoriumnya negatif di wilayah kerja  pengobatannya pada  laboratoriu
Puskesmas pada kurun waktu tertentu hari ke 7, 14 dan 28  m
sampai hasil 
pemeriksaan 
laboratoriumnya 
negatif  dibagi 
jumlah kasus 
Malaria dikali 100 
%

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1.Cuci luka terhadap  Kasus gigitan HPR (Hewan Penular  Jumlah kasus gigitan  100%
kasus gigitan HPR  Rabies) yang dilakukan cuci luka di  HPR yang dilakukan 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun  cuci luka dibagi 
waktu tertentu jumlah kasus gigitan 
HPR dikali 100 %
 2.Vaksinasi terhadap  Kasus gigitan HPR terindikasi yang  Jumlah kasus gigitan  100%
kasus gigitan HPR  mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja  HPR terindikasi 
yang berindikasi  Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang mendapatkan 
vaksinasi dibagi 
jumlah kasus gigitan 
HPR terindikasi 
dikali 100%               
         Catatan: tidak 
dihitung sebagai 
pembagi bila  tidak 
ada kasus rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi  Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi  Jumlah bayi yang  95% Kohort bayi
Dasar Lengkap) berusia kurang dari 1 (satu) tahun telah  mendapat IDL 
mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B,   dibagi jumlah bayi 
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali  lahir hidup  dikali 
imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali  100 %
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali 
imunisasi MR / Measles Rubella di 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun 
waktu tertentu

2. UCI  desa  UCI (Univercal Coverage Immunization)  Jumlah bayi IDL  95% Kohort bayi

desa adalah kelurahan/desa dimana  dibagi jumlah bayi 
minimal 80 % bayi yang ada di desa  lahir hidup dikali 
tersebut mendapatkan imunisasi dasar  100 % 
lengkap di wilayah kerja Puskesmas 
selama kurun waktu tertentu.

3.Imunisasi Lanjutan  Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi  Jumlah baduta yang  80%

Baduta  ( usia 18 sd  yang dierikan kepada bayi dibawah usia  mendapat Imunisasi 
24 bulan) dua tahun dengan pemberian imunisasi  DPTHB-Hib dan 
DPT-HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan MR dibagi julah 
sampai dengan < 24 bulan  baduta dikali 100%

4. Imunisasi DT pada  Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri  Jumlah murid  98% Laporan 

anak kelas 1 SD Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di  SD/MI klas I yang  imunisasi 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun  mendpt DT dibagi  (BIAS)
waktu tertentu jumlah murid 
SD/MI kelas I yang 
ada dikali 100 %

5. Imunisasi Campak  Hasil cakupan imunisasi campak pada  Jumlah murid  98% Laporan 

pada anak kelas 1 SD  anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja  SD/MI klas I yang  imunisasi 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendpt campak  (BIAS)
dibagi jumlah murid 
SD/MI kelas I yang 
ada  dikali 100 %
6. Imunisasi TT pada  Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus  Jumlah murid SD/  98%  Laporan 
anak SD kelas 2 dan 3 Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan 3  MI kelas 2 dan 3  imunisasi 
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  yang mendpt TT  TT
waktu tertentu dibagi jumlah murid 
SD/MI kelas 1 dan 2 
yang ada dikali 100 
%

7. Imunisasi TT5 pada Hasil cakupan penapisan dan imunisasi  Jumlah WUS yang  85%  Laporan 

WUS (15-49 th)  TT pada WUS  (Wanita Usia Subur)  status TT 5 dibagi  imunisasi 
umur 15-49 tahun  dengan status TT5  Jumlah WUS tahun  TT
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja  yang sama  dikali 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 %
 8.Imunisasi TT2 plus  Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu  Jumlah bumil yang  85% Kohort ibu 
bumil (15-49 th)  hamil usia 15-49 tahun dengan status T2  status (T2 + T3 + T4  dan 
( Vaksin TT atau Td kedua)  ditambah T3  +T 5) dibagi jumlah  Laporan 
ditambah T4 ditambah T5 di wilayah  bumil tahun yang  Imunisasi 
kerja Puskesmas pada kurun waktu  sama  dikali 100 % TT
tertentu

9. Pemantauan suhu  Pencatatan suhu lemari es penyimpanan  Jumlah bulan  100% Buku grafik 

lemari es vaksin vaksin 2 (dua)  kali sehari pagi dan siang  pemantauan (grafik)  suhu per 
pada buku grafik suhu di Puskesmas  suhu lemari es pagi  lemari es
pada kurun waktu tertentu dan sore tiap hari 
(lengkap harinya) 
dibagi jumlah bulan 
dalam setahun (12 
bulan) dikali 100 %

10..Ketersediaan  Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai  Pengisian buku Stok  100% Buku stok 

catatan stok vaksin  dengan kebutuhan maksimum minimum  dibagi 12 bulan  vaksin
ditunjukkan dengan pengisian buku  dikali 100 %
stock vaksin di wilayah kerja Puskesmas 
pada kurun waktu tertentu

11. Laporan KIPI  Laporan zero reporting KIPI / KIPI  Jumlah Laporan  90% Laporan 

Zero reporting / KIPI  ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non  KIPI Non Serius  KIPI
Non serius serius yang lengkap di wilayah kerja  dibagi jumlah Lap 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 12 bulan dikali 100 
%

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang  Laporan STP (SurveilansTerpadu  Jumlah laporan STP  >80% Laporan 
tepat waktu  Penyakit) yang tepat waktu sampai  tepat waktu  STP
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. (Ketepatan waktu) 
dibagi jumlah 
laporan (12 bulan) 
dikali 100 %

2.Kelengkapan  Laporan STP yang lengkap 12 ( dua  Jumlah laporan STP  > 90% Laporan 

laporan STP belas) bulan di wilayah kerja Puskesmas  yang lengkap  STP
pada kurun waktu tertentu (kelengkapan 
laporan) dibagi 
jumlah laporan (12 
bulan) dikali 100 %
3.Laporan C1 tepat  Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu  Jumlah laporan C1  >80% Laporan C1
waktu sampai dengan tanggal 5 setiap bulan. tepat waktu dibagi 
jumlah laporan (12 
bulan) dikali 100 %

4.Kelengkapan  Laporan C1 yang lengkap di wilayah  Jumlah laporan C1  > 90% Laporan C1

laporan C1  kerja Puskesmas pada kurun waktu  lengkap dibagi 
tertentu jumlah laporan (12 
bulan) dikali 100 %

5.Laporan W2  Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang  Jumlah laporan W2  >80% Laporan 

(mingguan) yang  tepat waktu tiap minggu tepat waktu dibagi  W2
tepat waktu jumlah laporan W2 
dikali 100 %

6.Kelengkapan  Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di Jumlah laporan W2  > 90% Laporan 

laporan W2  wilayah kerja Puskesmas pada kurun  yang diterima dibagi  W2
(mingguan)  waktu tertentu jumlah laporan  (52 
minggu)  dikali 100 
%

7.Grafik Trend  Grafik  mingguan penyakit potensial  Jumlah grafik  100% Laporan 

Mingguan Penyakit  wabah yang digunakan untuk mengamati  mingguan penyakit  KLB/ W1
Potensial Wabah  pola kecenderungan mingguan penyakit  potensial wabah 
potensial wabah di wilayah Puskesmas  yang terjadi di 
pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit  wilayah kerja 
Potensial Wabah  menurut Permenkes  Puskesmas dikali 
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, 100%
Pes, Demam Berdarah Dengue, Campak, 
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,  
Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks, 
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A 
baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, 
Yellow Fever dan Chikungunya.

8.Desa/ Kelurahan  Desa/ Kelurahan  yang mengalami  Jumlah Desa/  100% Laporan 

yang mengalami KLB  Kejadian Luar Biasa (KLB) yang laporan Kelurahan yang  KLB/ W1
ditanggulangi dalam  Wabah (W1) nya diselidiki dan  mengalami KLB dan 
waktu kurang dari 24  ditanggulangi dalam waktu kurang dari  ditanggulangi dalam 
(dua puluh empat)  24 (dua puluh empat) jam oleh  waktu kurang dari 
jam  Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota dan  24 (dua puluh 
atau Provinsi. empat) jam dibagi 
jumlah  Desa/ 
Kelurahan yang 
mengalami KLB 
dikali 100 %
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan   Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan  Jumlah Desa/  40% Portal Web 
yang melaksanakan  Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak  Kelurahan  PPTM/ 
kegiatan Posbindu  Menular (Posbindu PTM) melaksanakan  Profil 
PTM  kegiatan Posbindu  Tahunan 
PTM dibagi jumlah 
Desa/ Kelurahan 
yang ada diwilayah 
kerja Puskesmas 
dikali 100%

2.Sekolah yang ada di  Semua sekolah yang ada di wilayah  Jumlah sekolah yang  50% Laporan 

wilayah Puskesmas  Puskesmas melaksanakan Kawasan  ada di wilayah  verifikasi 
melaksanakan KTR Tanpa Rokok (KTR) ( PP no 109 Tahun  Puskesmas  sekolah 
2012 tentang KTR) melaksanakan KTR  KTR 2 kali 
dibagi jumlah  setahun
sekolah di wilayah 
Puskesmas dikali 
100%

3. Setiap warga  Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun  Jumlah penduduk  100% Layanan 

negara Indonesia usia  dilakukan di Puskesmas dan jaringannya  usia 15 - 59 tahun  puskesmas 
15 - 59 tahun  serta fasilitas pelayanan kesehatan  yang mendapat  dan 
mendapatkan skrining  lainnya yang bekerja sama dengan  pelayanan skrining  jaringannya
kesehatan sesuai  pemerintah daerah minimal 1 tahun  kesehatan sesuai 
standar sekali  meliputi :                             1.  standar dibagi 
Pemeriksaan Indek Masa Tubuh ( IMT)   jumlah penduduk 
dan lingkar perut                                        usia 15 - 59 tahun di 
       2.Pemeriksaan tekanan darah              wilayah kerja 
                         3. Pemeriksaan gula  puskesmas dikali 
darah bagi usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15  100%
tahun dengan obesitas                                
                        4. Wawancara dengan 
SRQ 20 ( 20 Self Reporting 
Questionnare)                               5. 
Pemeriksaan tajam penglihatan              
6. Pemeriksaan tajam pendengaran           
 7. Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan 
Asam Asetat (IVA) dan  Pemeriksaan 
Payudara Klinis oleh Petugas Kesehatan 
(SADANIS) bagi wanita usia 30 - 59 
tahun.. ( Standar Pelayanan Minimal Ke 
6)

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
 Lampiran 3 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur
Nomor : 440/ 199 /KPTS/102.4/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM)
Pengembangan Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun
2018

3.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Target
Indikator UKM Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan Data
2018
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Rasio Kunjungan  Keluarga (KK) yang dikunjungi dalam  Jumlah keluarga (berdasarkan  80% P-care
Rumah (RKR)  program pendekatan keluarga  berdasarkan  Kartu Keluarga/KK) yang 
12 (dua belas) indikator utama penanda  dikunjungi dalam program 
status kesehatan sebuah keluarga sesuai  pendekatan keluarga dibagi 
Petunjuk Teknis Program Indonesia Sehat  jumlah keluarga (KK) yang 
Dengan Pendekatan Keluarga adalah jumlah  ada di wilayah kerja 
peserta JKN atau bukan peserta JKN yang  Puskesmas dikali 100%.            
terdapat pada wilayah kerja Puskesmas yang                                                     
dikunjungi oleh petugas Puskesmas.           

2. Individu dan  Individu dan keluarganya yang termasuk  Individu dan keluarganya  70% Form dan 

keluarganya dari  dalam keluarga rawan ( penderita penyakit  mendapat keperawatan  register 
keluarga rawan yang  menular dan tidak menular termasuk jiwa ,  kesehatan masyarakat dibagi   Keperawatan 
mendapat keperawatan ibu hamil resiko tinggi dan KEK, balita  jumlah keluarga rawan dikali  Kesehatan 
kesehatan  masyarakat  KEK, miskin) yang mendapat keperawatan  100 %                                         Masyarakat 
( Home care) kesehatan masyarakat oleh tim terpadu          Jumlah keluarga rawan  dan Register 
Puskesmas ( medis, paramedis,  gizi, kesling  adalah data jamkesmas di  Kohort 
dll sesuai kebutuhan) untuk penilaian  Kecamatan x 2,66% Keluarga 
lingkungan ( keadaan rumah, keluarga,  Binaan 
keuangan) dan pemeriksaan fisik (menilai  Perkesmas
keadaan awal, deteksi penyakit, respon 
terapi dll) di wilayah kerja Puskesmas pada 
waktu tertentu. 

3.Kenaikan tingkat  Kenaikan tingkat kemandirian keluarga KM  Jumlah keluarga yang  50% Register 

kemandirian keluarga  I adalah Keluarga menerima keperawatan  mengalami kenaikan tingkat  Kohort 
setelah pembinaan  kesehatan masyarakat                                      kemandirian dibagi jumlah  Keluarga 
             KM II adalah Keluarga tahu dan  seluruh keluarga yang dibina  Binaan 
dapat mengungkapkan masalahkesehatannya dikali 100% Perkesmas
secara benar, dan melakukan tindakan 
keperawatan sederhana sesuai anjuran. KM 
III adalah Keluarga memanfaatkan fasilitas 
pelayanan kesehatan secara aktif dan 
melakukan tindakan pencegahan secara 
aktif.                                                                
KM IV adalah keluarga melakukan tindakan 
promotif secara aktif
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan  Kelompok masyarakat ( PMR, Karang  Jumlah kelmpok  25% Data dasar 

kelompok masyarakat  Taruna, SBH, kader posyandu dll ) sudah  pemberdayaan masy yang  UKBM 
terkait program  mendapat sosialisasi tentang deteksi dini  sudah mendapat sosialisasi  (Upaya 
kesehatan jiwa gangguan jiwa dan cara merujuk ke  tentang kesehatan jiwa dibagi  Kesehatan 
Puskesmas di wilayah kerjanya pada kurun  jumlah kelompok  Bersumber 
waktu tertentu tahun sebelumnya. pemberdayaan masyarakat  daya 
dikali 100% Masyarakat)
2.Setiap orang dengan  Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat  Jumlah ODGJ berat di wilayah  100% Laporan 
gangguan jiwa  adalah:  kerja Puskesmas yg mendapat  Bulanan 
(ODGJ) berat  1) Pelayanan promotif preventif yang  pelayanan kesehatan jiwa  Kesehatan 
mendapat pelayanan  bertujuan meningkatkan kesehatan  jiwa  sesuai standar dalam waktu  Jiwa
kesehatan sesuai  ODGJ berat (psikotik) mencegah terjadinya  satu tahun dibagi estimasi 
standar kekambuhan dan pemasungan, perlu materi  jumlah ODGJ berat yang ada 
KIE dan buku kerja sederhana di wilayah kerja Puskesmas 
2) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ  dikali 100%.
berat diberikan oleh perawat dan dokter  Keterangan :
Puskesmas di wilayah kerjanya meliputi:  a) Estimasi ODGJ Berat=  
a) Edukasi dan evaluasi tentang tanda dan  0,22/100 x jumlah penduduk di 
gejala minum obat dan informasi lain terkait  wilayah kerja Puskesmas.
obat, mencegah tindakan pemasungan,  b) ODGJ Berat (Psikotik, 
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah  Skioprenia, Bipolar)  
tangga dan  aktivitas bekerja sederhana.         
                                                  b) Tindakan 
kebersihan diri ODGJ berat        ( Standar 
Pelayanan Minimal Ke 10)

3.Penanganan kasus  Jumlah kasus kesehatan jiwa yang dirujuk  Jumlah kasus kesehatan jiwa  15% Laporan 

kesehatan jiwa melalui ke rumah sakit/ spesialis dibagi dengan  yang dirujuk ke rumah sakit/  Bulanan 
rujukan ke RS /  seluruh kasus kesehatan jiwa di wilayah  spesialis dibagi seluruh kasus  Kesehatan 
Specialis kerjanya selama kurun waktu tertentu tahun  kesehatan jiwa di wilayah  Jiwa
sebelumnya  kerjanya.x 100%

4.Kunjungan rumah  Pasien jiwa yang dikunjungi rumahnya oleh  Jumlah pasien jiwa yang  30% Data dasar 

pasien jiwa petugas kesehatan/kader kesehatan dalam  mendapat kunjungan rumah  pasien jiwa 
rangka konseling/edukasi/pengobatan  dibagi jumlah seluruh pasien  dan 
dibandingkan jumlah seluruh pasien jiwa  jiwa yang ditangani  Buku/Laporan 
yang ditangani di wilayah kerjanya pada  dikali100% Kegiatan Luar 
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya Gedung

5.Setiap Orang  Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ  Jumlah ODGJ ringan/GME  100%

Dengan Gangguan  Ringan atau GME meliputi :  yang mendapat pelayanan 
Jiwa ( ODGJ) ringan  1) Promotif preventif yang  bertujuan  kesehatan di Puskesmas dibagi 
atau  Ganguan Mental  meningkatkan kesehatan jiwa ODGJ Ringan  estimasi ODGJ/GME x 100%.  
Emosional (GME)  atau GME (Depresi, Neurosis)  mencegah                                                      
mendapat pelayanan  terjadinya kekambuhan.                                                      
kesehatan sesuai  2) Pelayanan diberikan oleh perawat dan                                      Estimasi 
standar dokter ,  meliputi:  ODGJ ringan atau GME = 
a) Pendidikan kesehatan/ konseling  tentang  6,5/100 x 70/100 x Jumlah 
tanda dan gejala gangguan jiwa, kepatuhan  penduduk di wilayah kerja 
minum obat, informasi lain tentang obat,  Puskesmas 
yang dibuktikan dengan adanya catatan     
jadwal konseling, sasaran, topik, media 
edukasi.  
b) Pengobatan secara rutin dibuktikan   
dengan catatan kepatuhan  minum obat.         
                                            c) Mendapat 
asuhan keperawatan yang dibuktikan dengan 
adanya catatan keperawatan tentang 
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah 
tangga dan aktivitas bekerja sederhana.
Catatan: Skrining GME menggunakan 
Instrumen Skrining SRQ 20 (Self Reporting 
Questonnaire) Gejala Cemas & Depresi. 
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD/TK yang  PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/  Jumlah PAUD/TK yang  50% Lap 
mendapat  pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di  mendapat penyuluhan/  puskesmas
penyuluhan/pemeriksa wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1  pemeriksaan kesehatan gigi 
an gigi dan mulut  tahun dan mulut dibagi jumlah 
PAUD/TK di wilayah kerja 
Puskesmasdikali 100%

2.Kunjungan ke  Kunjungan petugas Puskesmas terkait  Jumlah kunjungan petugas  30% Lap 

Posyandu terkait  kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di  Puskesmas terkait kesehatan  puskesmas
kesehatan gigi dan  wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1  gigi dan mulut ke Posyandu 
mulut tahun dibagi jumlah Posyandu di 
wilayah kerja Puskesmas 
dikali 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Ramuan yang  Jumlah Penyehat Tradisional  10% Laporan 
Ramuan yang  memiliki STPT ( Surat Terdaftar Penyehat  Ramuan yang memiliki STPT  Tribulan PKT 
memiliki STPT Tradisional) yang ada di wilayah kerja  dibagi jumlah Penyehat  (Pelayanan 
Puskesmas. Penyehat Tradisional Ramuan  Tradisional Ramuan yang ada  Kesehatan 
adalah seseorang yang memiliki  di wilayah kerja Puskesmas  Tradisional)
pengetahuan pengobatan radisional tentang  dikali 100%
ramuan ( ramuan Indonesia, ramuan 
shinshe) yang diperoleh secara turun 
temurun atau kursus penyehat tradisional 
ramuan dan memberikan pelayanan 
menggunakan ramuan 

2.Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Keterampilan yang  Jumlah Penyehat Tradisional  10% Laporan 

Keterampilan yang  memiliki STPT yang ada di wilayah kerja  Keterampilan yang memiliki  Tribulan PKT
memiliki STPT Puskesmas. Penyehat tradisional  STPT dibagi jumlah Penyehat 
Ketrampilan adalah seseorang yang  Tradisional Keterampilan yang 
memiliki pengetahuan tradisional  ada di wilayah kerja 
ketrampilan ( pijat, bekam kering, terapi  Puskesmas dikali 100%
energi, energi spiritual, SPA dan olah pikir) 
yang diperoleh secara turun temurun atau 
kursus dan memberikan pelayanan 
menggunakan metode ketrampilan

3.Kelompok Asuhan  Desa / Kelurahan yang memiliki Kelompok  Jumlah Desa / Kelurahan yang  10% Laporan 

Mandiri yang  Asuhan Mandiri dengan SK Kepala Desa /  memiliki kelompok Asuhan  Tribulan PKT
terbentuk Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas.  Mandiri dengan SK Kepala 
Kelompok Asuhan Mandiri adalah  Desa/ Kelurahan dibagi jumlah 
kelompok masyarakat yang mampu  desa yang ada di wilayah kerja 
memelihara dan meningkatkan kesehatan  Puskesmas dikali 100%
serta mencegah dan mengatasi 
masalah.gangguan kesehatan ringan secara 
mandiri oleh individu dalam keluarga, 
kelompok atau masyarakat dengan 
memanfaatkan Tanaman Obat 
Keluarga/TOGA dan akupresur.
 4.Panti Sehat  Panti Sehat berkelompok yang berijin yang  Jumlah Panti Sehat  10% Laporan 
berkelompok yang  ada di wilayah Kerja Puskesmas.                    berkelompok yang berijin  Tribulan PKT
berijin Panti Sehat adalah tempat yang digunakan  dibagi jumlah Panti Sehat 
untuk melakukan perawatan kesehatan  berkelompok yang  ada di 
tradisional empiris yang berijin dan yang  wilayah kerja Puskesmas 
memberikan pelayanan lebih dari 1 ( satu)  dikali 100%
orang penyehat tradisional ( Hattra)               
     
5. Fasilitas Pelayanan  Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional  Jumlah Fasilitas Pelayanan  10% Laporan 
Kesehatan Tradisional  berkelompok yang berijin yang ada di  Kesehatan Tradisional  Tribulan PKT
berkelompokyang  wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas  berkelompokyang berijin 
berijin pelayanan kesehatan yang  dibagi jumlah Fasilitas 
menyelenggarakan pengobatan/perawatan  Pelayanan Kesehatan 
pelayanan kesehatan tradisional  Tradisional berkelompokyang 
komplementer yang sudah berijin dan yang  berijin yang ada di wilayah 
memberikan pelayyanan lebih dari 1 ( satu)  kerja Puskesmas kali 100%
orang tenaga kesehatan tradisional 
( nakestrad yang lulusan minimal D3)

6.Pembinaan ke  Penyehat Tradisional yang ada di wilayah  Jumlah Penyehat Tradisional  35% Laporan 

Penyehat Tradisional kerja Puskesmas yang mendapat pembinaan  yang mendapat pembinaan  Tribulan PKT
oleh petugas/ kader kesehatan  oleh petugas/ kader kesehatan 
di bagi jumlah Penyehat 
Tradisional yang ada di 
wilayah kerja Puskesmas 
dikali 100%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub  Kelompok/ klub olahraga, meliputi   Jumlah kelompok/klub  30% Data dasar
olahraga yang dibina kelompok olahraga di sekolah, klub antara  olahraga yang dibina dibagi 
lain jantung sehat, senam asma, senam usila,  jumlah kelompok/ klub 
senam ibu hamil, senam diabetes, senam  olahraga yang ada dikali 100%
osteoporosis, kebugaran jamah haji dan 
kelompok olahraga/latihan fisik lainnya 
yang dibina di wilayah kerja Puskesmas 
selama pada kurun waktu tertentu.

2.Pengukuran   Calon Jamaah Haji  (CJH) yang dilakukan  Jumlah CJH yang dilakukan  70% Data dasar, 

Kebugaran Calon  pengukuran kebugaran jasmani sesuai  Pengukuran Kebugaran  Kementerian 
Jamaah Haji  dengan pedoman yang  ada. (Pedoman  Jasmani oleh Puskesmas pada  agama
Pembinaan Kebugaran Jemaah Haji bagi  tahun berjalan dibagi  Jumlah 
Petugas Kesehatan di Puskesmas, Depkes  CJH yang terdaftar di 
2009) Puskesmas pada tahun berjalan 
dikali 100 %

3.Pengukuran  Pengukuran Kebugaran jasmani Anak  Jumlah anak Sekolah Dasar  25% Data dasar

kebugaran jasmani  Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12  kelas 4-6 berusia 10-12 tahun 
pada anak sekolah tahun) di wilayah Puskesmas sesuai dengan  yang dilakukan pengukuran 
pedoman yang ada selama kurun waktu  kebugaran jasmani dibagi 
tertentu jumlah Anak Sekolah Dasar 
kelas 4 - 6 yang berusia 10 -12 
tahun yang ada di wilayah 
Puskesmas dikali 100 %

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan  Kasus refraksi yang ditemukan dan  Kasus refraksi yang ditemukan  60% Register rwt 
penanganan Kasus  ditangani di masyarakat & Puskesmas  dan ditangani dibagi jumlah  jln  dan  
refraksi.   melalui pemeriksaan visus/ refraksi di  penderita yang diperiksa  laporan 
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu . refraksi dikali 100% semester 
prog.kes Indra

2.Penemuan kasus  Kasus penyakit mata yang ditemukan  Jenis kasus penyakit.mata   50% Register rwt 

penyakit mata di  melalui pemeriksaan / kegiatan screening,  dibagi jumlah seluruh  jalan & lap 
Puskesmas  baik secara aktif maupun pasif ( yang datang  pemeriksaan kasus mata dikali  semester 
saja ) di wilayah kerjanya pada kurun waktu  100% program 
tertentu. kesehatan 
indera.

3.Penemuan kasus  Kasus katarak yang ditemukan melalui  Jumlah  kasus katarak dibagi  30% Register rwt 

katarak pada usia  pemeriksaan atau kegiatan screening untuk  jumlah penduduk usia lebih  jln & data 
diatas 45 tahun usia diatas 45 tahun baik dalam gedung  dari 45 tahun yang dilakukan  dasar
maupun luar gedung di wilayah  skrening dikali 100%
kerjanyapada kurun waktu tertentu tahun 
sebelumnya.

4.Pelayanan rujukan  Penderita penyakit mata yang dirujuk  Jumlah penyakit mata yang  25% Register rwt 

mata dengan menjalani  pemeriksaan/pengobatan   dirujuk  dibagi jumlah  jalan & lap 
sebelumnya atau tidak di wilayah  penderita penyakit mata dikali  semester 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun  100% program 
sebelumnya. kesehatan 
indera.
 2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus  Kasus kasus yang di rujukan ke spesialis  Jumlah kasus yang dirujukan  12% Register rwt 
yang rujukan ke  melalui pemeriksaan fungsi pendengaran  ke spesialis dibagi jumlah  jln & Lap 
spesialis di Puskesmas  baik dalam maupun luar gedung di wilayah  kasus gangguan pendengaran  semester 
melalui pemeriksaan  Puskesmas pada Kurun waktu tertentu tahun  dikali 100% prog.kes.inder
fungsi pendengaran sebelumnya. a

2.Penemuan kasus  kasus Penyakit telinga yang ditemukan  Jumlah kasus penyakit telinga  40% Register rwt 

penyakit telinga di  melalui pemeriksaan/ kegiatan skreening  dibagi jumlah kunjungan kasus  jln & Lap 
puskesmas baik yang dilakukan di dalam gedung dan  telinga (baru dan lama) dikali  semester 
luar gedung ( yang datang saja ) di wilayah  100% prog.kes.inder
Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun  a
sebelumnya.

3.Penemuan Kasus  Kasus serumen prop yang ditemukan pada  Jumlah kasus serumen prop  60% Data 

Serumen prop saat screening / penjaringan dan atau pada  yang ditemukan dibagi jumlah  penjaringan/sc
saat berobat di puskesmas di wilayah  kasus telinga yang diperiksa  reening dan 
Puskesmas pada Kurun waktu tertentu tahun  dikali 100% register rawat 
sebelumnya. jalan

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara  Setiap warga negara Indonesia usia  60 th  Jumlah pengunjung berusia 60  100% Laporan 
Indonesia usia 60  keatas  yang mendapat skrining  kesehatan   tahun ke atas yang mendapat  Bulanan ARU
tahun ke atas  sesuai standar  minimal 1 kali di fasilitas  skrining kesehatan sesuai 
mendapatkan skrining  kesehatan dan Posyandu  pada kurun waktu  standar minimal 1 kali dalam 
kesehatan sesuai  satu tahun.                               Lingkup  kurun waktu satu tahun di bagi 
standar. Skrening adalah sebagai berikut :                    jumlah semua penduduk 
                 1. Deteksi Hipertensi dengan  berusia 60 tahun keatas yang 
mengukur tekanan darah                               ada di wilayah Puskesmas 
2. Deteksi diabites militus dengan  dalam kurun waktu satu tahun
pemeriksaan kadar gula darah.                        
                           3. Deteksi kadar kolesterol 
dalam darah.                                                    
          4. Deteksi gangguan Mental 
Emosional dan Perilaku, termasuk 
kepikunan menggunakan Mini Cog atau 
Mini Mental Status Examination( MMSE) / 
Test Mental Mini atau Abreviated Mental 
Test ( AMT) dan Geriatric Depression Scale 
(GDS)

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang  Pekerja formal yang mendapat konseling  Jumlah  pekerja  formal  yang  30% Data dasar dan 
mendapat konseling  total seluruh pekerja dari seluruh  mendapat  konseling  dibagi  Buku Register 
perusahaan/ PNS/ sektor formal lainnya  jumlah  seluruh  pekerja  formal  Bantu 
yang mendapat konseling (tatap muka,  yang dibina dikali 100% Kesehatan 
konsultasi, promotif dan preventif secara  Kerja
individu) baik didalam maupun diluar 
gedung oleh petugas puskesmas.             
Jumlah seluruh pekerja formal adalah total 
pekerja  dari sektor formal (pemerintah/ 
BUMN/ swasta) di wilayah kerja Puskesmas
 2.Pekerja informal  Pekerja  informal  yang  mendapat  konseling   Jumlah  pekerja  informal  yang  30% Data dasar, 
yang mendapat  adalah  total  pekerja  dari  seluruh  sektor mendapat  konseling  dibagi  Laporan 
konseling informal lainnya (petani, nelayan, pedagang, jumlah  seluruh  pekerja  Bulanan 
dan  lain-lain)  di  wilayah  kerja  Puskesmas informal  yang  dibina  dikali  Kesehatan 
yang  mendapat  konseling  (tatap  muka, 100% Pekerja 
konsultasi,  promotif  dan  preventif  secara  (LBKP) dan 
individu)  baik  didalam  maupun  diluar  Buku Register 
gedung oleh petugas puskesmas.                     Bantu 
                                        Kesehatan 
Kerja

3. Promotif dan  Salah  satu  atau  seluruh  kegiatan  promosi Jumlah promotif dan preventif  30% Data dasar, 

preventif yang  (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll) yang dilakukan pada kelompok  Laporan 
dilakukan pada  dan/  atau  preventif  (imunisasi,  pemeriksaan kesehatan kerja dibagi jumlah  Bulanan 
kelompok kesehatan  kesehatan,  APD,  ergonomi,  pengendalian seluruh Pos UKK di wilayah  Kesehatan 
kerja  bahaya  lingkungan  dll)    yang  dilakukan binaan dikali 100% Pekerja 
minimal  1  (satu)  kali  tiap  bulan  selama  12  (LBKP) dan 
( dua belas) bulan pada kelompok kesehatan  Buku Register 
kerja.                               Bantu 
Kesehatan 
Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan   Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan   Jumlah hasil pemeriksaan  75% Laporan 
kesehatan jamaah haji  kesehatan  jemaah haji yg dientry dalam  rekapitulasi 
3 bulan sebelum  siskohat pd 3 bln sebelum  pemeriksaan 
operasional terdata. operasional dibagi dengan  haji
jumlah kouta jemaah haji pd 
tahun berjalan dikali 100

2.Terbentuknya Tim  Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC Puskesmas 100% SK TRC

TRC [Tim Reaksi 
Cepat]

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
 Lampiran 1:
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur
Nomor : 440/ 199 /KPTS/102.4/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Manajemen Penilaian Kinerja Puskesmas
Tahun 2018

1.INDIKATOR MANAJEMEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.4.1.Manajemen Umum

1.Rencana 5 (lima)  Rencana sesuai visi, misi,  Tidak ada  ada , tidak  ada ,  sesuai  ada , sesuai visi, 

tahunan tugas pokok dan fungsi  rencana 5  sesuai visi,  visi, misi, tugas  misi, tugas 
Puskesmas bedasarkan pada  (lima)  misi, tugas  pokok dan  pokok dan 
analisis kebutuhan masyarakat  tahunan pokok dan  fungsi  fungsi 
akan pelayanan kesehatan  fungsi  Puskesmas,  Puskesmas 
sebagai upaya untuk  Puskesmas,tida tidak  bedasarkan pada 
meningkatkan derajat  k berdasarkan  berdasarkan  analisis 
kesehatan masyarakat secara  pada analisis  pada analisis  kebutuhan 
optimal kebutuhan  kebutuhan  masyarakat
masyarakat masyarakat

2. RUK Tahun (n+1)   RUK (Rencana Usulan  Tidak ada ada , tidak  ada ,  sesuai  ada , sesuai visi, 

Kegiatan) Puskesmas untuk  sesuai visi,  visi, misi, tugas  misi, tugas 
tahun yad  ( N+1) dibuat  misi, tugas  pokok dan  pokok dan 
berdasarkan analisa situasi,  pokok dan  fungsi  fungsi 
kebutuhan dan harapan   fungsi  Puskesmas,  Puskesmas, 
masyarakat dan hasil capaian  Puskesmas,tida tidak  bedasarkan pada 
kinerja, prioritas serta data 2  k berdasarkan  berdasarkan  analisis 
( dua) tahun yang lalu dan  pada analisis  pada analisis  kebutuhan 
data survei, disahkan oleh  kebutuhan  kebutuhan  masyarakat dan 
Kepala Puskesmas masyarakat dan  masyarakat dan  kinerja , ada 
kinerja  kinerja  pengesahan 
kapusk

3.RPK/POA  Dokumen Rencana  Tidak ada  dokumen RPK  dokumen RPK  dokumen RPK 

bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  Ada  tidak sesuai  sesuai RUK,  sesuai RUK, ada 
program UKM, sebagai acuan  dokumen  RUK, Tidak ada  tidak ada  pembahasan 
pelaksanaan kegiatan program  RPK pembahasan  pembahasan  dengan LP 
yang akan dijadwalkan selama  dengan LP  dengan LP  maupun LS 
1 tahun oleh PJ UKM dan PL  maupun LS,  maupun LS  dalam penentuan 
UKM, ada jadwal,  dalam  dalam  jadwal
dilaksanakan dengan  penentuan  penentuan 
memperhatikan visi misi,  jadwal jadwal
dalam menentukan jadwal ada 
pembahasan dengan LP/LS
 4.Lokakarya Mini  Rapat Lintas Program  (LP)  Tidak ada  Ada, dokumen  Ada, dokumen Ada, dokumen 
bulanan (lokmin  membahas review kegiatan,  dokumen  tidak memuat  corrective yang 
bulanan) permasalahan LP,rencana  evaluasi  action,dafar  menindaklanjuti 
tindak lanjut ( Corrective bulanan  hadir, notulen  hasil lokmin 
action) ,  beserta tindak  pelaksanaan  hasil   bulan 
lanjutnyasecara lengkap.  kegiatan dan  lokmin,undanga sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun  langkah koreksi n rapat lokmin 
memuat penyusunan POA,  tiap bulan 
briefing penjelasan program  lengkap
dari Kapus dan detail 
pelaksanaan program ( target, 
strategi pelaksana) dan 
kesepakatan pegawai 
Puskesmas. Notulen memuat 
evaluasi bulanan pelaksanaan 
kegiatan dan langkah koreksi.

5.Lokakarya Mini  Rapat lintas program dan  Tidak ada  Ada, dokumen  Ada Dokumen  Ada, dokumen 

tribulanan  (lokmin  Lintas Sektor (LS) membahas  dokumen  tidak memuat  corrective  yang 
tribulanan) review kegiatan, permasalahan  evaluasi  action,dafar  menindaklanjuti 
LP, corrective action,  beserta  bulanan  hadir, notulen  hasil lokmin 
tindak lanjutnya  secara  pelaksanaan  hasil   yang melibatkan 
lengkap tindak lanjutnya.  kegiatan dan  lokmin,undanga peran serta LS
Dokumen memuat evaluasi  langkah koreksi n rapat lokmin 
kegiatan yang memerlukan  lengkap
peran LS

6.Pembinaan  wilayah  Pembinaan Pustu ,  tidak ada  adanya  adanya  Adanya Tindak 

dan jaringan  Polindes/Ponkesdes/Poskesdes  pembinaan/ monitoring  monitoring dan  lanjut 
Puskesmas oleh Ka Pusk, dokter dan  monitoring tetapi tidak ada  evaluasi hasil  monitoring
Penanggung Jawab UKM   evaluasi monitoring

7. Survei Keluarga  Survei meliputi: 1. KB 2.  Belum ada  Ada bukti  Bukti survei,  ada bukti survei 

Sehat (12 Indikator  Persalinan di faskes 3. Bayi  survei survei dan entry  entri data  lengkap, entri 
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar  data ke aplikasi  diaplikasi,  data di aplikasi, 
lengkap, bayi dengan ASI  tapi belum ada  analisis data dan  analisis, rencana 
eksklusif 4. Balita ditimbang  analisis data  rencana tindak  tindak lanjut 
5. Penderita TB, hipertensi  dan rencana  lanjut tapi  serta intervensi
dan gangguan jiwa mendapat  tindak lanjut belum ada  
pengobatan, tidak merokok,  intervensi
JKN, air bersih dan jamban 
sehat  yang dilakukan oleh 
Puskesmas dan jaringannya 
,ada bukti survei, laporan, 
analisa dan rencana tindak 
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

 1.Survei Mawas Diri  Identifikasi kebutuhan dan   Tidak  Dilakukan, ada  Dilakukan, ada  Dilakukan, ada 
(SMD) masyarakat terhadap program,  dilakukan dokumen  dokumen  dokumen 
sebelum menetapkan upaya,  Kerangka acuan  Kerangka acuan  Kerangka acuan 
hasil identifikasi dianalisis  SMD, rencana  SMD, rencana  SMD, rencana 
untuk menyusun upaya.  kegiatan,  tidak  kegiatan,    kegiatan, 
Dokumen yang harus  ada analisis  analisis  analisis 
dilengkapi adalah Kerangka  masalah/kebutu masalah/kebutu masalah/kebutuh
Acuan Identifikasi Kebutuhan  han masyarakat,  han masyarakat,  an masyarakat, 
Masyarakat,  rencana tindak  rencana tindak  rencana tindak 
kuesioner/instrumen SMD,  lanjut dan  lanjut, tidak ada  lanjut dan tindak 
SOP identifikasi  tindak lanjut  tindak lanjut  lanjut serta 
serta evaluasi serta evaluasi evaluasi

2. Pertemuan dengan  Pertemuan dengan masyarakat  Tidak ada  Ada 1 kali  Ada 2-3 kali  Ada 4 kali 

masyarakat dalam   dalam rangka pemberdayaan  pertemuan pertemuan  pertemuan  pertemuan 
rangka pemberdayaan  (meliputi keterlibatan dalam  dalam 1 tahun,  dalam 1 tahun,  dalam 1 tahun, 
Individu, Keluarga  perencanaan, pelaksanaan dan  lengkap dengan  lengkap dengan  lengkap dengan 
dan Kelompok evaluasi kegiatan) Individu,  dokumen  dokumen  dokumen 
Keluarga dan Kelompok. 

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan  Inventarisasi  peralatan medis  tidak ada  Data tidak  Data  Data ada, analisa 
,analisa, rencana  dan non medis dan non  data lengkap,analisa  lengkap,analisa   lengkap dengan 
tindak lanjut, tindak  kesehatan, data kalibrasi alat,  , rencana   sebagian ada ,  rencana tindak 
lanjut dan evaluasi KIR dan laporan seluruh  tindak lanjut ,  rencana  tindak  lanjut, tindak 
inventaris alat kesehatan.  tindak lanjut  lanjut, tindak  lanjut dan 
Analisa pemenuhan standar  dan evaluasi  lanjut dan  evaluasi
peralatan, kondisi alat,  belum ada  evaluasi belum 
kecukupan jumlah alat di  ada 
Puskesmas dan rencana tindak 
lanjut, tindak lanjut dan 
evaluasinya

2.Rencana Perbaikan,  Rencana Perbaikan. kalibrasi  Tidak ada  ada rencana  ada rencana  ada rencana 

kalibrasi dan  dan pemeliharaan alat,  rencana perbaikan,  perbaikan,  Perbaikan, 
pemeliharaan alat termasuk tindak lanjut dan  kalibrasi dan  kalibrasi dan  kalibrasi dan 
evaluasi pemeliharaan  pemeliharaan  pemeliharaan 
alat  tidak  alat   alat ada, 
dilaksanakan,  dokumentasi  dilaksanakan, 
dokumentasi  tidak lengkap dokumen 
tidak lengkap lengkap

3. Jadwal  Jadwal pemeliharaan,  Tidak ada  adaJadwal  adaJadwal  Dokumen 

pemeliharaan ,  perbaikan dan kalibrasi alat di  dokumen pemeliharaan ,  pemeliharaan ,  lengkap 
perbaikan dan  Puskesmas, telah dilaksanakan  perbaikan dan  perbaikan dan 
kalibrasi alat  dan  dan didokumentasikan  kalibrasi alat   kalibrasi alat  
pelaksanaannya  lengkap jdan tidak  jdan tidak 
dilaksanakan,  dilaksanakan, 
tidak ada  tidak ada 
dokumen  dokumentasi 

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

 Data sarana  Data sarana prasarana serta  tidak ada  Data tidak  Data  Data ada, analisa 
prasarana,analisa,  fasilitas Puskesmas ( data  data lengkap,analisa  lengkap,ada  lengkap dengan 
rencana tindak lanjut,  bangunan/ gedung, listrik, air,  , rencana   analisa , rencana  rencana tindak 
tindak lanjut dan  IPAL, laundry dan kendaraan  tindak lanjut ,   tindak lanjut,  lanjut, tindak 
evaluasi pusling/ambulans ) meliputi,  tindak lanjut  tidak ada tindak  lanjut dan 
Jadwal pemeliharaan ,  dan evaluasi  lanjut dan  evaluasi
pencatatan pemeriksaan dan  belum ada  evaluasi
pemeliharaan  sarana 
prasarana berkala (sesuai 
dengan tata graha /5R resik, 
rapi, rajin, ringkas dan rawat), 
analisa, rencana tindak lanjut, 
tindak lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi   realisasi capaian keuangan  tidak ada  Data/laporan   Data/laporan  Data /laporan
keuangan  yang disertai bukti
.....
 
data tidak  lengkap,analisa   ada, analisa 
lengkap,analisa  sebagian ada ,  lengkap dengan 
, rencana   rencana  tindak  rencana tindak 
tindak lanjut ,  lanjut, tindak  lanjut, tindak 
tindak lanjut  lanjut dan  lanjut dan 
dan evaluasi  evaluasi belum  evaluasi
belum ada  ada 

2.Data keuangan dan  Data  pencatatan pelaporan  tidak ada  Data dan  Data/laporan  Data /laporan 

laporan pertanggung  pertanggung jawaban   data laporan  tidak  lengkap,analisa   ada, analisa 
jawaban,analisa,  keuangan ke Dinkes  lengkap,analisa  sebagian ada ,  lengkap dengan 
rencana tindak lanjut,  Kab/Kota,penerimaan dan  , rencana   rencana  tindak  rencana tindak 
tindak lanjut dan  pengeluaran , realisasi capaian  tindak lanjut ,  lanjut, tindak  lanjut, tindak 
evaluasi  keuangan yang disertai bukti tindak lanjut  lanjut dan  lanjut dan 
dan evaluasi  evaluasi belum  evaluasi
belum ada  ada 

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas  Surat Keputusan Penanggung  Tidak ada  ada  ada  ada 
pokok ( tanggung  Jawab dengan uraian tugas  SK ttg SO  SKPenanggung  SKPenanggung  SKPenanggung 
jawab dan wewenang ) pokok dan tugas integrasi  dan uraian  Jawab dan   Jawab dan   Jawab dan  
serta uraian tugas  jabatan karyawan  tugas tidak  uraian tugas  uraian tugas  uraian tugas 
integrasi seluruh  lengkap 50% karyawan 75% karyawan seluruh 
pegawai Puskesmas karyawan

2.SOP manajemen  SOP kredensial, analisa  tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP

sumber daya manusia kompetensi pegawai, penilaian 
kinerja pegawai

3. Penilaian kinerja  Penilaian kinerja untuk PNS ,  tidak ada 50% pegawai  75% pegawai  lengkap

pegawai kredensialing untuk penilaian  ada  ada 
kinerja tenaga honorer dokumentasi  dokumentasi 
4. Data kepegawaian,   data kepegawaian meliputi  tidak ada  Data tidak  Data  Data lengkap, 
analisa pemenuhan  dokumentasi  data lengkap,analisa  lengkap,analisa   analisa lengkap 
standar jumlah dan  STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA  , rencana   sebagian ada ,  dengan rencana 
kompetensi  SDM di  dan hasil pengembangan SDM  tindak lanjut ,  rencana  tindak  tindak lanjut, 
Puskesmas , rencana  ( sertifikat,Pelatihan, seminar,  tindak lanjut  lanjut, tindak  tindak lanjut dan 
tindak lanjut dan  workshop, dll),a nalisa  dan evaluasi  lanjut dan  evaluasi
tindak lanjut serta  pemenuhan standar jumlah  belum ada  evaluasi belum 
evaluasi nya dan kompetensi  SDM di  ada 
Puskesmas, rencana tindak 
lanjut, tindak lanjut dan 
evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan
obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)

1.SDM kefarmasian Ketentuan:                          1.  0 item  1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

Ada apoteker   terpenuhi
penanggungjawab 
kefarmasian sesuai PMK 74 
tahun 2016.                              
2.. Apoteker dibantu oleh 
tenaga teknis kefarmasian3. 
Semua tenaga kefarmasian 
mempunyai ijin praktek sesuai 
PP 51 tentang pekerjaan 
kefarmasian dan PMK 
31/2016. 

2.Ruang Farmasi Persyaratan:                               0 item 1 item terpenuhi 2-3 item  4 item terpenuhi

     1.Luas ruang farmasi  terpenuhi
sesuai dengan volume 
pekerjaan sejumlah tenaga 
kefarmasian beserta peralatan 
dan sarana yang diperlukan 
untuk menunjang pelaksanaan 
pelayanan kefarmasian yaitu 
pengelolaan sediaan farmasi 
dan pelayanan farmasi klinis   
2. Adanya pencahayaan yang 
cukup                           
3.Kelembaban dan temperatur 
sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC)                                  
4. Ruangan bersih dan bebas 
hama

3.Peralatan ruang  Persyaratan: 1.Jumlah rak dan  0- 1 item 2-3 item  4-5 item  6 item terpenuhi 

farmasi  lemari obat sesuai jumlah obat  terpenuhi terpenuhi dan memenuhi 
2.Lemari obat narkotika dan  standar
psikotropika di ruang farmasi 
yang memenuhi permenkes 
No. 3 Tahun 2015  3.Tersedia 
plastik obat, kertas puyer, 
etiket sesuai kebutuhan, label 
yang cukup untuk penandaan
obat high alert dan LASA .
4.Tersedia alat-alat peracikan 
(sesuai yang tercantum dalam 
Permenkes 75 Tahun 2014) 
yang memadai 5.Tersedia 
thermohygrometer 6. 
Pendingin udara (AC/kipas 
angin) 7. Tersedia kartu 
pengontrol suhu dan 
kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan:                               0- 1 item  2-3 item  4-5 item  6 item terpenuhi 
     1. Luas gudang obat sesuai  terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi 
dengan volume obat                  standar
                      2. Adanya 
pencahayaan yang cukup          
                                  
3.Kelembaban dan temperatur 
ruangan memenuhi syarat (25-
28ᵒC)                               
4.Ruangan bersih dan bebas 
hama                                         
5. ruangan terkunci  dan 
berpengaman teralist serta 
korden  

5.Sarana gudang obat Persyaratan:                              0- 1 item 2-3 item  4-5 item  6 item terpenuhi 

 1. Jumlah rak dan lemari obat  terpenuhi terpenuhi dan memenuhi 
sesuai jumlah obat                     standar
                    2.Jumlah  palet  sesuai 
kebutuhan                                 
          3.Tempat penyimpanan 
obat  khusus  sesuai  dengan 
perundang-undangan 
[narkotika,  psikotropika, 
prekursor, OOT dan obat yang 
disimpan  pada  suhu  rendah 
(vaksin, dll)]                             
      4. Tersedia AC                    
                  5.Tersedia 
thermohigrometer                     
                          6.  Tersedia  kartu 
pengontrol  suhu  dan 
kelembaban  

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan  0- 1 item  2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 

obat:1. Ada SOP 2.Ada  terpenuhi dan memenuhi 
perencanaan tahunan 3.  Ada  standar
sistem dalam perencanaan 
4.  Perencanaan dikirim ke 
dinkes Kab/Kota    5. ada 
evaluasi prosentase kesesuaian 
perencanaan obat yang 
dihitung dengan rumus: 
kesesuaian perencanaan = 
jumlah obat yang 
direncanakan/(penggunaan 
obat + sisa persediaan) 
dikalikan 100%, jika diperoleh 
prosen kesesuaian rata-rata 
=(100-80)% diberi nilai 10, 
(60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang 
dari 39% diberi nilai 0

7.Permintaan/pengada Persyaratan  0- 1 item  2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 

an permintaan/pengadaan :             terpenuhi dan memenuhi 
                          1 Ada SOP  standar
Permintaan/Pengadaan             
                              2.Ada 
jadwal  permintaan/pengadaan 
obat                               3.Ada 
sistem  dalam  membuat 
permintaan/pengadaan              
                                       4. 
Permintaan  /pengadaan 
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1.  Ada  SOP  0- 1 item  2-3 item  4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
Penerimaan  2.Penerimaan  terpenuhi terpenuhi
dilakukan  oleh  tenaga 
kefarmasian  3. Dilakukan 
pengecekan  kesesuaian  jenis 
dan  jumlah  barang  yang 
diterima  dengan  permintaan 
4.Dilakukan  pengecekan  dan 
pencatatan  tanggal  kadaluarsa 
dan  nomor  batch  barang  yang 
diterima    5.Dilakukan 
pengecekan  kondisi  barang 
yang  diterima  (misal  : 
9.Penyimpanan  Persyaratan:                              
kemasan rusak) 0- 1 item  2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 
           1. Ada SOP distribusi  terpenuhi dan memenuhi 
obat dan BMHP (Bahan Medis  standar
Habis Pakai)                             
                 2. Tersedia rencana 
dan jadwal distribusi ke sub 
unit pelayanan                          
    3. Tersedia Form 
Permintaan dari sub unit 
pelayanan                                 
              4. Tersedia tanda 
bukti pengeluaran barang

10.Pendistribusian Persyaratan:                               0- 1 item  2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 

          1.Ada SOP distribusi  terpenuhi dan memenuhi 
obat dan BMHP (Bahan Medis  standar
Habis Pakai)                             
          2.Tersedia rencana dan 
jadwal distribusi ke sub unit 
pelayanan                                 
       3.Tersedia Form 
Permintaan dari sub unit 
pelayanan                                 
                4. Tersedia tanda 
bukti pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:             tidak ada 1- 2 item  3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 

                                1.Ada  terpenuhi dan memenuhi 
SOP Pengendalian obat dan  standar
BMHP                                      
           2.Dilakukan 
pengendalian persedian obat 
dan BMHP                          3. 
Dilakukan pengendalian 
penggunaan obat dan BMHP    
                                  4. Ada 
catatan obat yang rusak dan 
kadaluwarsa 
12.Pencatatan,  Persyaratan:                              tidak ada 1- 2 item  3-4 item  5 item terpenuhi 
Pelaporan dan                    1.  Ada  catatan  terpenuhi terpenuhi dan memenuhi 
Pengarsipan  penerimaan  dan  pengeluaran  standar
obat                                           
                2. Ada  catatan  mutasi 
obat dan BMHP.                       
                       3. Ada catatan 
penggunaan obat dan BMHP.   
                                   4.Semua 
penggunaan  obat  dilaporkan 
secara rutin dan tepat waktu     
                                        
5.Semua  catatan  dan  laporan 
diarsipkan  dengan  baik  dan 
disimpan dengan rapi
13.Pemantauan dan  Persyaratan:                        0- 1 item   2 item  3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 
Evaluasi  1.Ada SOP pemantauan dan  terpenuhi terpenuhi dan memenuhi 
evaluasi                                standar
2.Dilakukan pemantauan obat 
dan BMHP di sub unit 
pelayanan                                 
3.Ada evaluasi hasil 
pemantauan                              
            4.Hasil evaluasi 
dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan:                               0- 1 item  1- 2 item  3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 
   1.Ada SOP Pengkajian resep  terpenuhi terpenuhi dan memenuhi 
                                           standar
2.Dilakukan  pengkajian 
persyaratan administratif          
                                  
3.Dilakukan  pengkajian   
persyaratan Farmasetik resep.  
                                         
4.Dilakukan  pengkajian 
persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan  Persyaratan: 1.Ada SOP  0- 1 item   2 item  3 item terpenuhi 4 item  

Pengemasan peracikan dan pengemasan.  terpenuhi terpenuhi semuanya 
2.Semua obat yang dilayani  terpenuhi 
sesuai dengan resep. 3.Semua 
obat masing-masingdiberi 
etiket sesuai dengan 
ketentuan.                                 
4. Dilakukan pengecekan 
ulang sebelum obat 
diserahkan.

16.Penyerahan dan  Persyaratan:                               tidak ada 1- 2 item  3-4 item  4 item  

Pemberian Informasi         1.Ada SOP Penyerahan  terpenuhi terpenuhi semuanya 
Obat  obat.                                           terpenuhi 
         2.Obat diserahkan 
dengan disertai pemberian 
informasi obat yang 
terdokumentasi       
3.Informasi obat yang 
diberikan sesuai dengan 
ketentuan                                  
        .4.Obat dapat dipastikan 
sudah diberikan pada pasien 
yang tepat
17.Pelayanan  Persyaratan:                               0- 1 item 2-3 item  4-5 item  6 item terpenuhi 
informasi obat (PIO)            1. Ada SOP Pelayanan  terpenuhi terpenuhi dan memenuhi 
Informasi Obat.                         standar
                2. Tersedia 
informasi obat di Puskesmas.   
                                 3. Ada 
catatan pelayanan informasi 
obat.                                    4. 
Ada kegiatan penyuluhan 
kepada masyarakat tentang 
kefarmasian tiap tahun             
                    .5. Ada kegiatan 
pelatihan/diklat kepada tenaga 
farmasi dan tenaga kesehatan 
lainnya                          .6. 
Tersedia sumber informasi 
yang dibutuhkan.

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP  tidak ada 1- 2 item  3-4 item  5 item terpenuhi 

Konseling.2.Tersedia tempat  terpenuhi terpenuhi dan memenuhi 
untuk melakukan  standar
konseling..3.Tersedia kriteria 
pasien yang dilakukan 
konseling..4.Tersedia form 
konseling.5.Hasil konseling 
setiap pasien dapat ditelusuri

19.Visite pasien di  Persyaratan:                               0 item 1-2 item  3-4 item  5 item terpenuhi 

puskesmas rawat inap      1.Ada SOP ronde/visite  terpenuhi terpenuhi dan memenuhi 
pasien.                                       standar
      2.Dilakukan visite 
mandiri.                                    
 3.Dilakukan visite bersama 
dokter.                          4.Ada 
catatan hasil visite                    
        .5.Ada evaluasi hasil 
visite

20.Pemantauan dan  Persyaratan:                               tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 

Pelaporan Efek               1.Ada SOP  dan memenuhi 
Samping Obat  pemantauan dan pelaporan  standar
efek samping obat.                   
                   2.Terdapat 
dokumen pencatatan efek 
samping obat pasien..               
                            3.Ada 
pelaporan efek samping obat 
pada dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi  Persyaratan:                               tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 

obat (PTO)     .1.Ada SOP pemantauan  dan memenuhi 
terapi Obat.                                standar
                 2.Dilakukan PTO 
baik rawat inap maupun rawat 
jalan                             .3.Ada 
dokumen pencatatan PTO.

22.Evaluasi  Persyaratan:                               tidak ada 1-2 item  3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 

penggunaan obat              1.Ada SOP Evaluasi  terpenuhi dan memenuhi 
(EPO) Penggunaan Obat.                     standar
                       2`Ada SOP 
Evaluasi Penggunaan Obat.      
                                               
3. Evaluasi dilakukan secara 
berkala.                                     
       4. Ada dokumen 
pencatatan EPO.

Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan  tidak ada 1-2 item  3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 
minimal 5 tahun.  2. Arsip  terpenuhi dan memenuhi 
resep disimpan sesuai dengan  standar
urutan tanggal. 3.Resep 
narkotika dan psikotropika 
disendirikan.                         4. 
Resep yang sudah tersimpan > 
5 tahun dapat dimusnahkan 
dengan disertai dokumentasi 
dan berita acara pemusnahan 
resep.

24.Kartu stok  Persyaratan:                               tidak ada 1-2 item  3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 

            1.Tersedia kartu stock  terpenuhi dan memenuhi 
untuk obat yang disimpan di  standar
gudang obat, ruang 
farmasi,ruang pelayanan, 
pustu dan polindes .                  
          2. Pencatatan kartu 
stock dilakukan setiap kali 
transaksi (pemasukan maupun 
pengeluaran).                            
                  3. Sisa stok sesuai 
dengan fisik.                             
       4. Kartu stok diletakan 
didekat masing-masing barang

25.LPLPO Persyaratan:                               tidak dibuat  1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 

         1. Form LPLPO sesuai  LPLPO dan memenuhi 
dengan kebutuhan.                     standar
                          2. LPLPO 
semua sub unit pelayanan 
tersimpan dengan baik.             
                     3. LPLPO 
dilaporkan sesuai dengan 
ketentuan

26.Narkotika dan  Persyaratan                               tidak dibuat  1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 

Psikotropika  :1. Ada laporan narkotika dan  Laporan  dan memenuhi 
psikotropika                               standar
                 2. Ada catatan 
harian narkotika sesuai dengan 
ketentuan.                                
3. Laporan narkotika dan 
psikotropika tersimpan dengan 
baik.

27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk  Tidak ada  Ada, tidak  Ada labeling  memenuhi 

alert seluruh item obat yang  label untuk  lengkap obat high alert,  standar
beresiko tinggi pada pasien  obat high  namun penataan 
jika penggunaan tidak sesuai  alert obat high alert 
ketentuan tidak beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

 2.4.8. Manajemen Data dan Informasi
1. Data dan informasi  Pencatatan data dasar, data  tidak ada  Data tidak  Data  Data ada, analisa 
lengkap dengan  PKP (program UKM dan  data lengkap,analisa  lengkap,ada  lengkap dengan 
analisa, rencana tindak UKP, manajemen dan mutu),  , rencana   analisa , rencana  rencana tindak 
lanjut, tindak lanjut  data 155 penyakit di  tindak lanjut ,   tindak lanjut,  lanjut, tindak 
dan evaluasi serta  Puskesmas,laporan KLB,  tindak lanjut  tidak ada tindak  lanjut dan 
dilaporkan ke kab/kota laporan mingguan, bulanan,  dan evaluasi  lanjut dan  evaluasi
tahunan, laporan surveilans  belum ada  evaluasi
sentinel, laporan khusus, 
pelaporan  lintas sektor 
terkait, umpan balik 
pelaporan,klasifikasi dan 
kodifikasi data

2. Validasi data Data ASPAK,  Tidak ada  50% pencatatan  75% pencatatan  Lengkap 

ketenagaan,sarana prasarana  program ada program ada pencatatan dan 
dan fasilitas , data progam  pelaporan, benar 
UKM, UKP, mutu,data SIP,  dan dilaporkan 
data surveillans dan PWS,PKP ke Dinkes 
Kab/Kota

3.Penyajian/ updating   Penyajian/ updating data dan  Tidak ada  Kelengkapan  Kelengkapan  Lengkap 

data dan informasi  informasi tentang : capaian  data dan  data 50%  data75%  pencatatan dan 
program (PKP), KS, hasil  pelaporan pelaporan, benar 
survei SMD, IKM,data dasar, 
data kematian ibu dan anak, 
status gizi , Kesehatan 
lingkungan, SPM, Standar 
Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1. KA kegiatan  Rancangan kegiatan yang  tidak ada  KAK lengkap  KAK lengkap  KAK lengkap 
masing-masing UKM  digunakan sebagai acuan  KAK untuk 2-3  untuk 4 program untuk 5 program
pelaksanaan kegiatan program

2. Pencatatan  Pelaksanaan program bail  Indikator  Pencatatan  Pencatatan  Pencatatan 

pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar  kinerja yang  pelaporan  pelaporan  pelaporan 
gedung yg secara rutin  lengkap 0-1  lengkap untuk  lengkap untuk 4  lengkap untuk 5 
dilaporkan ke Dinkes  indikator 2-3 program program program
kab/Kota

3. Data program,  Data program, analisa  data  data program  ada data  Ada data 

analisa pelaksanaan  pelaksanaan program  program  tidak lengkap ,   program, analisa program, analisa 
program  UKMesensialn,  rencana  tidak  ada sebagian  pelaksanaan  pelaksanaan 
UKMesensialn,   tindak lanjut, tindak lanjut dan  lengkap,  analisa  program UKM  program UKM 
rencana tindak lanjut,  evaluasi tidak ada  pelaksanaan  pengembangan,   esensial n,  
tindak lanjut dan  analisa  program UKM  rencana tindak  rencana tindak 
evaluasi pelaksanaan  esensial ,   lanjut, tidak ada  lanjut, tindak 
program  rencana tindak  tindak lanjut dan lanjut dan 
UKM  lanjut, tidak ada  evaluasi evaluasi
esensial ,    tindak lanjut 
rencana  dan evaluasi
tindak 
lanjut, 
tindak lanjut 
dan evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

 1. KA kegiatan  Rancangan kegiatan yang  Tidak ada  KAK lengkap  KAK lengkap  KAK lengkap 
masing-masing UKM  digunakan sebagai acuan  KAK untuk 2-3  untuk 4-7  untuk  semua 
pengembangan pelaksanaan kegiatan program program program

2.Pencatatan  Pelaksanaan program bail  Tidak ada  Ada ,ttp belum  Ada SK Ka  Lengkap 

pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar  ada SK Ka Pusk Pusk, ttp belum  pencatatan dan 
gedung yg secara rutin  ada pembahasan pelaporan, benar 
dilaporkan ke Dinkes  dg LP dan dilaporkan 
kab/Kota ke Dinkes 
Kab/Kota

3.Data program,  Analisa pelaksanaan program  Data  Data program  Ada data  Ada data 

analisa pelaksanaan  UKM pengembangan dan  program  tidak lengkap ,   program, analisa program, analisa 
program UKM  rencana tindak lanjutnya tidak  ada sebagian  pelaksanaan  pelaksanaan 
pengembangan,   lengkap,  analisa  program UKM  program UKM 
rencana tindak lanjut,  tidak ada  pelaksanaan  pengembangan,   pengembangan,  
tindak lanjut dan  analisa  program UKM  rencana tindak  rencana tindak 
evaluasi pelaksanaan  pengembangan,  lanjut, tidak ada  lanjut, tindak 
program  rencana tindak  tindak lanjut dan lanjut dan 
UKM  lanjut, tidak ada  evaluasi evaluasi
pengembang  tindak lanjut 
an,  rencana  dan evaluasi
tindak 
lanjut, 
tindak lanjut 
dan evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP

1. SOP pelayanan  SOP masing-masing  tidak ada  Kelengkapan  Kelengkapan  SOP lengkap
pemeriksaan ( medis, gawat  SOP SOP 50% SOP 75%
darurat, tindakan, 
keperawatan, kebidanan, 
farmasi, gizi, laboratorium)

2.  Daftar rujukan  Daftar rujukan dengan bukti  tidak ada  tidak ada daftar  Ada, ada  dokumen 

UKP dan MOU perjanjian kerjasama dengan  dokumen rujukan dan ada  sebagian MOU lengkap
fasilitas rujukan lain (contoh:  sebagian MOU
limbah, laboratorium, rujukan 
medis)

3. Pencatatan dan  Pencatatan dengan dokumen  Tidak ada  50% pencatatan  75% pencatatan  dokumen 

Pelaporan program  jadwal jaga, pengisian lengkap  program ada program ada lengkap
UKP rekam medis, informed
consent, lembar observasi,  
register2/laporan2 di 
pelayanan serta laporan 
bulanan ke Dinkes Kab Kota, 
monitoring program UKP, 
form pemeriksaan lab, form 
rujukan internal,lembar rawat 
inap, lembar asuhan 
keperawatan.
 4.   Data UKP, analisa  Tersedia data UKP, dianalisa  tidak ada  ada data UKP,  ada data UKP,  Ada data UKP, 
pelaksanaan UKP,   pelaksanaan program UKP,  data UKP,  belum dianalisa  dianalisa  dianalisa 
rencana tindak lanjut,  membuat rencana tindak  dianalisa  pelaksanaan  pelaksanaan  pelaksanaan 
tindak lanjut dan  lanjut, tindak lanjut dan  pelaksanaan  program UKP,  program UKP,  program UKP, 
evaluasi evaluasi program  membuat  membuat  membuat 
UKP,  rencana tindak  rencana tindak  rencana tindak 
membuat  lanjut, tindak  lanjut,belum di  lanjut, tindak 
rencana  lanjut dan  tindak lanjuti  lanjut dan 
tindak  evaluasi dan dievaluasi evaluasi
lanjut, 
tindak lanjut 
dan evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu  SK  dan uraian tugas Tim  Tidak ada Ada SK Tim  Ada SK Tim ,   Ada SK Tim  
admin, UKM dan  mutu yang terdiri dari ketua  mutudan uraian  uraian tugas  ,uraian tugas 
UKP , SK Tim PPI,  pokja UKM, UKP,  tugas serta  tidak ada, serta  serta evaluasi 
SK Tim Keselamatan  manajemen, mutu, PPI,  evaluasi uraian  evaluasi uraian  uraian tugas
Pasien, uraian tugas  Peningkatan Mutu dan  tugas tidak ada  tugas
serta evaluasi uraian  Keselamatan Pasien (PMKP), 
tugas Audit Internal. Tim yang  
bertanggung jawab terhadap 
implementasi kebijakan mutu 
Puskesmas.

2.Rencana program  Rencana kegiatan  Tidak ada  ada rencana  ada sebagian  dokumen 

mutu dan keselamatan  perbaikan/peningkatan mutu  dokumen  pelaksanaan  dokumenrencan rencana program 
pasien serta  dan keselamatan pasien  rencana  kegiatan  a pelaksanaan  mutu dan 
pelaksanaan dan  lengkap dengan sumber dana  program  perbaikan dan  kegiatan  keselamatan 
evaluasinya dan sumber daya, jadwal audit  mutu dan  peningkatan  perbaikan dan  pasien lengkap 
internal,kerangka acuan  keselamatan  mutu,  tidak ada  peningkatan mut dengan sumber 
kegiatan dan notulen serta  pasien bukti  dan bukti  dana, sumber 
bukti pelaksanaan serta  pelaksanaan dan pelaksanaan dan  daya serta bukti 
evaluasinya evaluasinya evaluasi belum  pelaksanaan dan 
dilakukan  evaluasinya

3.Pengelolaan risiko  Membuat register risiko  Tidak ada  ada register   ada register  ada  register 

di Puskesmas  admin, ukm dan UKP,  dokumen risiko admin,  risiko admin,  risiko admin, 
membuat laporan insiden   ukm dan UKP,   ukm dan UKP,   ukm dan UKP,  
KTD, KPC, KTC,KNC  laporan insiden   laporan insiden   laporan insiden  
,melakukan analisa,   KTD, KPC,  KTD, KPC,  KTD, KPC, 
melakukan tindak lanjut dan  KTC,KNC ,  KTC,KNC  KTC,KNC 
evaluasi ,ada pelaporan ke  tidak ada  ,analisa, rencana ,analisa, rencana 
Dinkes Kab/Kota analisa, rencana  tindak lanjut,   tindak lanjut, 
tindak lanjut,  tidak ada tindak  tindak lanjut dan 
tindak lanjut  lanjut , evaluasi  evaluasi 
dan evaluasi  dan pelaporan  sertapelaporan 
serta pelaporan  ke Dinkes  ke Dinkes 
ke Dinkes  Kab/Kota Kab/Kota
Kab/Kota
4.Pengelolaan  Pengelolaan pengaduan  tidak ada   Media dan data  Media dan data  Media dan data 
Pengaduan Pelanggan meliputi menyediakan media  media  tidak lengkap,  ata  ada, analisa 
pengaduan, mencatat  pengaduan,  ada analisa ,  lengkap,analisa   lengkap dengan 
pengaduan (dari Kotak saran,  data ada,  rencana  tindak  sebagian ada ,  rencana tindak 
sms, email, wa, telpon dll),  analisa  lanjut , tindak  rencana  tindak  lanjut, tindak 
melakukan analisa, membuat  lengkap  lanjut dan  lanjut, tindak  lanjut dan 
rencana tindak lanjut, tindak  dengan  evaluasi belum  lanjut dan  evaluasi 
lanjut dan evaluasi  rencana  ada  evaluasi belum 
tindak  ada . 
lanjut, 
tindak lanjut 
dan evaluasi 

5.Survei Kepuasan  Survei Kepuasan   tidak ada  Data tidak  Data  Data ada, analisa 

Masyarakat dan  didokumentasikan, dianalisa,  data lengkap,analisa  lengkap,analisa   lengkap dengan 
Survei Kepuasan  dibuat rencana tindak lanjut,  , rencana   sebagian ada ,  rencana tindak 
Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta  tindak lanjut ,  rencana  tindak  lanjut, tindak 
dipublikasikan tindak lanjut  lanjut, tindak  lanjut dan 
dan evaluasi   lanjut dan  evaluasi serta 
serta publikasi  evaluasi serta  telah 
belum ada  publikasi  belum dipublikasikan
ada 

6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan  Tidak  Dilakukan,  Dilakukan,  Dilakukan, 

UKP, manajemen dan  sepanjang tahun, meliputi  dilakukan  dokumen  dokumen  dokumen 
mutu  audit  input, proses (PDCA)  lengkap, tidak  lengkap, ada  lengkap, ada 
dan output pelayanan, ada  ada analisa,  analisa, rencana  analisa, rencana 
jadwal selama setahun,  rencana tindak  tindak lanjut,   tindak lanjut, 
instrumen, hasil dan  laporan  lanjut, tindak  tidak ada tindak  tindak lanjut dan 
audit internal lanjut dan  lanjut dan  evaluasi hasil 
evaluasi  evaluasi tindak lanut

7.Rapat Tinjauan  Rapat Tinjauan Manajemen  Tidak ada  Dilakukan 1  Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 

Manajemen ( RTM) dilakukan minimal  RTM,  kali setahun,  setahun,  kali setahun, 
1x/tahun untuk meninjau  dokumen  dokumen   dokumen   dokumen  
kinerja sistem manajemen  dan rencana  notulen, daftar  notulen, daftar  notulen, daftar 
mutu, dan kinerja  pelaksanaan  hadir lengkap,  hadir lengkap,  hadir lengkap, 
pelayanan/upaya Puskesmas  kegiatan  ada analisa,  ada analisa,  ada analisa, 
untuk memastikan kelanjutan,  perbaikan  rencana tindak  rencana tindak  rencana tindak 
kesesuaian, kecukupan, dan  dan  lanjut  lanjut  lanjut 
efektifitas sistem manajemen  peningkatan  ( perbaikan/peni ( perbaikan/peni ( perbaikan/peni
mutu dan sistem pelayanan.  mutu ngkatan  ngkatan mutu),  ngkatan mutu), 
Ada notulen, daftar hadir,ada  mutu),belum  tindak lanjut dan tindak lanjut dan 
analisa, rencana tindak lanjut,  ada  tindak  belum dilakukan evaluasi 
tindak lanjut dan evaluasi  lanjut dan  evaluasi 
serta menghasilkan luaran  evaluasi 
rencana perbaikan, 
peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur
Nomor : 440/199 /KPTS/102.4/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2018

4.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Frekuen
si
Dimensi Periode Target TH PJ
No Indikator Tujuan Definisi Operasional Cara Penghitungan Pengum Sumber Data
Mutu Analisa 2018 Pelayanan
pulan
Data
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Pemanfaatan Mengetahui tingkat  Kontak bila peserta JKN (per nomor identitas peserta)  Jumlah Peserta terdaftar yang  1 bulan 1 bulan 150 per mil Catatan rujukan  PJ UKP
aksesabilitas dan  yang terdaftar mendapatkan pelayanan kesehatan  melakukan kontak dengan  dalam P-care
pemanfaatan  (kontak sakit maupun sehat) baik di dalam gedung  Puskesmas dibagi  total jumlah 
pelayanan primer  maupun di luar gedung.                                     peserta terdaftar di FKTP per 
Catatan:  1 orang dianggap 1 kunjungan dalam 1  1000 (seribu) peserta. 
bulan tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan 
peserta.

 2.Rasio Rujukan  Koordinasi  Mengetahui kualitas  Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144  Jumlah peserta yang dirujuk  1 bulan 1 bulan < 5%  Register  PJ UKP
Rawat Jalan Non  dan  pelayanan  diagnosa yang harus ditangani di Puskesmas serta  dengan kasus non spesialistik  rujukan,     P-
Spesialistik kerjasama  kriteria Time-Age-Complication-Comorbidity  dibagi jumlah seluruh peserta  Care. 
(TACC) .  Kelayakan rujukan kasus tersebut  yang dirujuk oleh Puskesmas 
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk perjanjian  dikali 100 %       
kerjasama antara BPJS Kesehatan, Puskesmas,  Catatan kinerja Puskesmas:
Dinkes Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi  < 5% = 100%                
dengan memperhatikan kemampuan pelayanan             5- 7,5 % =75%                    
Puskesmas serta progresifitas penyakit yang                 >7,5-10 %=50%             
merupakan keadaan khusus dan/atau kedaruratan                      >10-15 %=25%         
medis                                >15% = 0%
3.Rasio Peserta  kesinambun kesinambungan  Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu  Diabetes  Jumlah Peserta Prolanis yang  1 bulan 1 bulan 50% Aplikasi P-
Prolanis Rutin  gan  pelayanan penyakit  Melitus,  Hipertensi, Rujuk Balik (Jantung, Asma,  rutin berkunjung (jumlah peserta  Care.
Berkunjung ke  pelayanan  kronis .  Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), Epilepsi,  JKN yang terdaftar dalam 
FKTP (RPPB)  Stroke, Schizophrenia, dan Systemic Lupus  Prolanis (per nomor identitas 
Erythematosus (SLE)). Aktifitas Prolanis:(1) edukasi  peserta) dan mendapatkan 
Klub (2) Konsultasi Medis (3) Pemantauan Kesehatan pelayanan kesehatan  dalam 
melalui pemeriksaan penunjang (4) Senam Prolanis  gedung maupun di luar gedung.  
(5) Home Visit (6) Pelayanan Obat secara rutin (obat  dibagi  jumlah Peserta Prolanis 
PRB) terdaftar di Puskesmas dan 
jaringannya dikali 100%

4. Setiap penderita  Kualitas  Mengetahui kualitas  a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di  Jumlah penderita hipertensi ≥ 15  1 bulan 3 bulan 100% 1. Peraturan  KGM,P2,PT
hipertensi  Kesehatan  pelayanan kesehatan  FKTP.                                  b) Pelayanan kesehatan  tahun yang memperoleh  Menteri  M,PJ rawat 
mendapatkan  penderita  terhadap penderita  hipertensi sesuai standar meliputi: pemeriksaan  pelayanan kesehatan sesuai  Kesehatan  jalan dan 
pelayanan kesehatan hipertensi Hipertensi tekanan darah, edukasi, pengaturan diet seimbang,  standar dibagi jumlah estimasi  Nomor 43  rawat inap 
sesuai standar aktifitas fisik, dan pengelolaan farmakologis.                penderita hipertensi di wilayah  Tahun 2016 
      c) Pelayanan kesehatan berstandar ini dilakukan  puskesmas dikali 100%. Cara  tentang Standar 
untuk mempertahankan tekanan darah pada <140/90  menghitung estimasi penderita  Pelayanan 
mmHg untuk usia di bawah 60 th dan <150/90 mmHg hipertensi adalah prevalensi  Minimal.            
untuk penderita 60 tahun ke atas dan untuk mencegah  hipertensi kab/kota berdasar      2. Keputusan 
terjadinya komplikasi jantung, stroke, diabetes  Riskesdas 2013 dikali jumlah  Menteri 
melitus dan penyakit ginjal kronis.  jika tekanan darah penduduk ≥ 15 tahun di wilayah  Kesehatan 
penderita hipertensi tidak bisa dipertahankan  maka  kerja puskesmas. Nomor 514 
penderita perlu dirujuk ke FKTL yang berkompeten.  Tahun 2015 
Sasaran:  penduduk usia 15 tahun ke atas           tentang 
( Standar Pelayanan Minimal ke 8) Panduan 
Praktik Klinis 
Bagi Dokter di 
FKTP
5. Setiap penderita  Kualitas  Mengetahui kualitas  Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat, Tenaga  Jumlah penderita DM di wilayah  1 bulan 3 bulan 100% Peraturan  P2PTM
diabetes mellitus  Kesehatan  pelayanan   Gizi  kepada penderita DM di FKTP sesuai standar  kerja Puskesmas yang  Menteri 
mendapatkan  penderita  kesehatan terhadap  meliputi:                                                   a)Edukasi       memperoleh pelayanan kesehatan  Kesehatan 
pelayanan kesehatan Diabetes  penderita Diabetes                                    b)Aktifitas fisik                            sesuai standar dibagi jumlah  Nomor 43 
sesuai standar Melitus  Melitus c) Terapi nutrisi medis            d)Intervensi  estimasi penderita DM di wilayah  Tahun 2016 
(DM) farmakologis     termasuk pemeriksaan HbA1c             Puskesmas dikali 100%.                 tentang Standar 
( Standar Pelayanan Minimal ke 9)               Cara menghitung Pelayanan 
estimasi penderita DM adalah  Minimal, 
6,9% dikali jumlah penduduk  di  Rekam Medik
wilayah kerja Puskesmas.

6.Kelengkapan  Efektifitas Rekam Medik terisi  Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah  Jumlah rekam medik rawat jalan  1 bln 3 bulan 100% Rekam Medik PJ 
pengisian rekam  lengkap 1 x 24 jam selesai pelayanan, diisi oleh  tenaga medis dan atau  yang diisi lengkap dibagi jumlah  pendaftaran 
medik rawat jalan  paramedis  (identitas, SOAP,KIE,Askep, diagnosis,  rekam medik rawat jalan  dikali  dan poli 
Kode ICD X, Kajian sosial, Pengobat an, tanda  100% umum, UGD, 
tangan ) serta  pengisian identitas rekam medik  gigi, KIA-
lengkap oleh petugas rekam medik (nama, nomor  KB, MTBS, 
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no  rawat jalan 
kartu BPJS)  

7.Pelayanan  Keselamatan Tertanganinya  Pelayanan persalinan normal  yang  perlu mendapat  Jumlah pelayanan persalinan  1 bulan 3 Bulan 100% Permenkes no 9  PJ Ruang 

Persalinan  normal  persalinan  normal  tindakan atau perawatan semi instensif ( observasi)  normal satu hari  ( one day care)  tentang Klinik  persalinan 
satu hari ( one day di  Puskesmas  setelah 6 ( enam) jam sampai dengan 24 ( dua puluh  oleh tenaga kesehatan terlatih  dan Permenkes  non rawat 
care )  empat ) jam dibagi seluruh pelayanan   75/2014 tentang  inap dan 
persalinan di Puskesmas  dikali  Puskesmas rawat inap
100%
 8. Rasio gigi tetap  Kualitas  Mengurangi angka  Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang  Jumlah gigi tetap yang di tambal  1 bulan  3 bulan   >1 Register gigi   PJ pelayanan 
yang ditambal  Kesehatan  Pencabutan gigi  dilakukan di Puskesmas permanen dibandingkan dengan  gigi dan 
terhadap gigi tetap  Gigi permanen gigi tetap yang dicabut.                  mulut 
yang dicabut          Catatan kinerja
Puskesmas:                  >1= 
100%                                  0,75 - 
1= 75 %,                              0,5 - 
< 0,75= 50 %                                 
0,25 - <0,5= 25 %                          
                      < 0,25  = 0 %           
   

9.Bumil yang  Kualitas  Pelayanan paripurna  Kunjungan baru bumil yang mendapat pemeriksaan  Jumlah bumil yang mendapat   1 bulan 3 bulan 100% Register gigi   PJ pelayanan 
mendapat  Kesehatan  bagi bumil gigi di Puskesmas  pemeriksaan gigi di Puskesmas  gigi dan 
pemeriksaan  Gigi pada  dibagi jumlah bumil  K1 yang  mulut 
kesehatan gigi bumil berkunjung ke Puskesmas dikali 
100%

10.Pelayanan  Pemantauan Tersedianya  Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien di  Jumlah konseling gizi pasien  non  1 bln 3 bulan 5% per  Rekam medis Petugas gizi
konseling gizi  pelayanan konseling  Puskesmas non rawat inap dan rawat inap rawat inap dan rawat inap  tahun
gizi di Puskesmas dibandingkan jumlah kunjungan 
pasien ke Puskesmas  dikali 
100%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah  Keselamatan Kesesuaian tenaga  Tenaga medis, paramedis  dan sopir ambulans di  Jumlah tenaga medis, paramedis,  1 bln 3 bulan 100% Register PJ pelayanan 
dan kualitas tenaga   dan  melayani kasus  UGD yang telah mengikuti Pelatihan PPGD  sopir ambulans di UGD yang  gawat darurat
di  Unit Gawat  efektivitas gawat darurat   medis/paramedis  serta sopir ambulans yang telah  telah mengikuti pelatihan PPGD 
Darurat terhadap Standar  mengikuti pelatihan PPGD awam dibagi jumlah tenaga medis, 
Permenkes 75/2015 paramedis dan sopir ambulans di 
UGD Puskesmas dikali 100%
 2. Standar fasilitas,  Keselamatan Tersedianya   Kesesuaian standar PMK 75/2014 tentang  fasilitas  Rata2 (Jumlah % kesesuaian  1 bln 3 bulan 80% Register gawat  PJ pelayanan 
peralatan, sarana,   dan  peralatan, sarana,  (ruang, akses) dan peralatan ( brankar, oksigen, alat  fasilitas, peralatan,sarana,  darurat gawat darurat 
prasarana dan obat  efektivitas prasarana dan obat  bedah minor, alat Bantuan Hidup Dasar ), sarana  prasarana dan obat emergensi di 
emergensi di UGD emergensi di Unit  ( ambulans dan kelengkapannya)  serta obat  UGD ) dibagi 5 ( Fasilitas, 
Gawat Darurat  emergensi di UGD peralatan, sarana, prasarana dan 
(UGD) obat emergensi) dikali 100%

3.Kelengkapan  Efektifitas Informed terisi  Kelengkapan pengisian data informed  dan consent ,  Jumlah informed consent rawat  1 bln 3 bulan 100% Rekam Medik  PJ pelayanan 
pengisian informed  lengkap 1 x 24 jam meliputi identitas pasien, informasi yang disampaikan  jalan yang diisi lengkap dibagi  gawat darurat 
consent dalam 24  dan tanda tangan saksi dan pemberi layanan jumlah informed consent di  , KB, 
jam setelah selesai  pelayanan gawat darurat, KB dan  persalinan
pelayanan persalinan  dikali 100%

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item  Pemenuhan  Obat yang masuk  Evaluasi kesesuaian item obat terhadap Fornas FKTP Jumlah item obat  yang tersedia di  1 bulan 3 bulan 90% Data stok obat PJ Pelayanan 
obat yang tersedia  standar  dalam Fornas FKTP  Puskesmas dibagi Jumlah item obat  Kefarmasian 
dalam Fornas harus tersedia di  di Fornas dikali 100 % Puskesmas
Puskesmas

2 . Ketersediaan  Efisiensi Tergambarnya  Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan kesehatan  Jumlah kumulatif item obat   1 bulan  3 bulan  85% Data stok  PJ Pelayanan 
obat dan vaksin  kesesuaian  dasar terhadap 20 item obat indikator (Albendazol,  indikator yang tersedia di Puskesmas  obat/LPLPO Kefarmasian 
terhadap 20 obat  perencanaan  Amoxicillin 500 mg, Amoxicillin syr, Dexamethason tab,  dibagi 20 dikali 100% Puskesmas
Diazepam 5 mg/MI amp, Epinefrin (Adrenalin) 0,1% 
indikator  kebutuhan obat
(sebagai HCL) amp, Fitomenadion (Vitamin K), 
Furosemide 40 mg/HCT, Garam Oralit, 
Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg SO4 20%, 
Magnesium Maleat 0,200 mg - 1 ml, Obat Anti TB Dewasa, 
Oksitosin amp, Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah, 
Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-
Hib)
3. Penggunaan obat  Pemenuhan  Tergambarnya mutu  %Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus  Jumlah % capaian masing-masing  1 bulan 3 bulan 68% Resep, Laporan  PJ Pelayanan 
rasional standar  penggunaan obat  ISPA non pneumoni, diare non spesifik, injeksi pada  indikator peresepan dibagi jumlah  Penggunaan  Kefarmasian 
yang diberikan  penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata item obat  komponen indikator peresepan            Obat Puskesmas
           {[(100-a)x100/80]+[(100-
sesuai dengan  per lembar resep terhadap seluruh kasus  tadi 
b)x100/92]+[(100-c)x100/99]+[(100-
pedoman d)x4/1,4]}/4                                        
                                              a)  % 
Pengg. AB pada ISPA non 
Pneumonia = Jumlah Pengg. AB 
pada ISPA non Pneumonia/Jumlah 
kasus ISPA non Pneumonia x 100 %  
                                                            
                    b ) % Pengg. AB pada 
Diare non Spesifik = Jumlah Pengg. 
AB pd diare non spesifik/Jumlah 
kasus diare non spesifik x 100 %        
                                                            
    c )% Pengg. Injeksi pada Myalgia 
=Jumlah Pengg. Injeksi pada 
myalgia/Jumlah kasus myalgia x 100 
%                                                        
                                          d = Rerata 
item obat yang diresepkan= Jumlah 
item obat/jumlah lembar resep
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis  mutu
pelayanan   jenis pelayanan  Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit,  tersedia  dibagi Jumlah standar jenis  Tahun 2012  Laboratorium
laboratorium  laboratorium  Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa  pelayanan (50) dikali 100 %
dengan standar
Kesesuaian standar  50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin,  Jumlah jenis pelayanan yang   1 bulan 3 Bulan 60% Permenkes 37  PJ unit 
 
tentang 
menurut Permenkes  perdarahan dan Masa pembekuan. Penyelenggaraa
37 Tahun 2012 b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin  n Laboratorium 
total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase,  Puskesmas
Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, 
Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus 
gram negatif, Trichomonas vaginalis, Candida 
albicans, Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria 
dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal, 
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan 
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau, 
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin, 
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan 
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu  efektifitas,  Tergambarnya  Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan  Jumlah pasien dengan waktu  1 bulan 3 Bulan 100% Survey,Register PJ unit 
tunggu penyerahan  kesinambun kecepatan dan  menerima hasil yang sudah diekspertisi kurang/sama  tunggu penyerahan hasil  Laboratorium
hasil pelayanan  gan  ketepatan pelayanan  dengan 120 menit pelayanan laboratorium < 120 
laboratorium  pelayanan,  laboratorium menit dibagi jumlah seluruh 
efisiensi pemeriksaan dikali 100%
3.Kesesuaian hasil  Keselamatan Tergambarnya  Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium memenuhi  Jumlah pemeriksaan mutu  1 bulan 3 Bulan 100% Hasil  PJ unit 
pemeriksaan baku  , efektivitas,  kualitas pemeriksaan +2SD- -2SD (Standar Deviasi)  oleh Tenaga  internal yang memenuhi standar  pemeriksaan  Laboratorium
mutu internal (PMI) efisiensi laboratorium Puskesmas yang kompeten, dilakukan evaluasi,  dibagi jumlah pemeriksaan dalam  baku mutu 
analisa dan tindak lanjut 1 bulan dikali 100% internal

4. Pemeriksaan  Keselamatan Tergambarnya  Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 oleh  Jumlah pemeriksaan Hemoglobin  1 bulan 3 bulan 100% Register  PJ unit 
Hemoglobin pada  kualitas darah ibu  tenaga yang kompeten pada ibu hamil K1 dibagi jumlah  pemeriksaan  Laboratorium
ibu hamil  K1 hamil di suatu  ibu hamil K1 di Puskesmas dikali  Lab , Pedoman 
wilayah 100% KIA 

5. Pengambilan  Penemuan  Penemuan kasus TB  Pengambilan sputum BTA oleh tenaga yang  Jumlah pengambilan sputum  1 bulan 3 bulan 20% Register  PJ 
sputum BTA kasus untuk semua orang  kompeten pada dahak seseorang untuk penderita  BTA dibagi Jumlah terduga TB  pemeriksaan  Laboratorium
yang mempunyai  terduga TB. Terduga TB bila orang mempunyai gejala  dikali 100%                                    Lab
gejala utama batuk  utama batuk berdahak atau batuk minimal 2 (dua)                   Jumlah terduga TB
berdahak atau batuk  minggu . adalah proporsi kasus TB BTA 
minimal 2 minggu positif diantara semua kasus TB ( 
Tahun n-1) X 10
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation Efektifitas  Tergambarnya  Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap  Jumlah hari perawatan di bagi  1 bulan 3 Bulan 10% - 40% Rekam medik PJ rawat inap
Rate(BOR) dan efisiensi efektifitas dan  pada kurun waktu tertentu. BOR dibawah 40%, untuk  hasil kali jumlah tempat tidur 
efisiensi penggunaan memberi kesempatan pada Puskesmas agar dapat  dengan jumlah hari perawatan di 
bed di ruang rawat  melaksanakan program2 UKM dan pembersihan  Puskesmas rawat inap pada kurun 
inap   sarana prasarana dan mengatur kecukupan ketenagaan  waktu tertentu                       
Catatan kinerja Puskesmas:
10%-40% = 100%             
          >40 - <45% = 75%              
     >45 - <50% = 50%                   
         >50 - <55%= 25%                
  <10% atau >55%= 0%

2.Kelengkapan  Efektifitas Rekam Medik terisi  Rekam medik yang telah diisi lengkap dalam 24 jam  Jumlah rekam medis yang  1 bln 3 bulan 100% Register PJ rawat Inap
pengisian rekam  lengkap  setelah selesai pelayanan rawat inap oleh staf medis  lengkap dibagi jumlah seluruh 
medik rawat inap  dan atau perawat (identitas, SOAP, KIE, Asuhan  rekam medis di pelayanan rawat 
dalam 24 jam  keperawatan, lembar observasi , lembar rujukan,  inap dikali 100%
asuhan gizi, resume medis, surat pemulangan, 
informed concent, monitoring rujukan, Monitoring 
anestesi dan laporan operasi )

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
 Lampiran 5 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur
Nomor : 440/ 199 /KPTS/102.4/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Mutu Penilaian Kinerja Puskesmas
Tahun 2018

5. INDIKATOR MUTU PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Penanggung
Periode Jawab/PJ Target
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Sumber Data
Analisa Pengumpul Th 2018
Data
1 2 3 4 5 6 7 10
2.5.1 Indeks Kepuasan  Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup  Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017  Dokumen Survei  Tim  mutu  88,31 - 
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian  jenis layanan                                            tentang Pedoman Penyusunan Survei  Kepuasan Masyarakat  Puskesmas 100
                   2. Kemudahan prosedur pelayanan              Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara 
                                 3. Kecepatan pemberian layanan   Pelayanan Publik   Catatan penghitungan 
                                     4. Kewajaran biaya/tarif            kinerja:                                           Indek 
                         5.Kesesuaian Produk pelayanan  IKM  <25 = 0%                            25 - 
dengan standar                                             6.  64,99= 25 %                                           65 - 
Kompetensi /kemampuan petugas dalam layanan          76.60= 50%                                                 
                 7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan  76,61 - 88,30 = 75%                                
keramahan                                                                     88,31 - 100 = 100%
8. Penanganan Pengaduan pengguna layanan                
                                                9. Kualitas. Sarana dan 
prasarana  (Permenpan RB No 14 Tahun 2017 tentang 
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat 
Unit Penyelenggara Pelayanan Publik)
2.52 Survei Kepuasan  Survei Kepuasan Pasien  tentang ketanggapan  1 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan  Dokumen Survei  Tim  mutu  > 80 %
Pasien  petugas, keramahan, kejelasan memberikan  dari pasien yang disurvei (dalam prosen)  Kepuasan Pasien,  Puskesmas
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan  dibagi Jumlah total pasien yang disurvei  Jadwal survei
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan  dikali 100%
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban sangat 
puas, puas dan tidak puas (Peraturan Menteri 
Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Pelayanan 
Kefarmasian)

2.5.3 Standar  jumlah    Kesesuaian terhadap standar Permenkes 75 Tahun  3  bulan Jumlahtenaga di Puskesmas yang  Data Pemantauan  PJ sarana  80%

dan kualitas tenaga  2014 tentang  jumlah dan kualitas  personel/ sumber  memenuhi standar jumlah dan kualitas  Standar Puskesmas  prasarana 
di Puskesmas daya manusia kesehatan (dr,drg,perawat, bidan,  tenaga dibagi  jumlah standar tenaga  untuk  Puskesmas 
kesehatan masyarakat, kesling, ahli teknologi lab  puskesmas non rawat inap/ non rawat inap, 
medik, gizi, kefarmasian, pekarya) perkotaan/pedesaan/terpencil/ sangat 
terpencil  dikali 100%
2.5.4 Standar ruang  Ruang pelayananan Pusk non rawat inap tdd minimal  3  bulan Jumlah ruang pelayanan di Puskesmas  Data Pemantauan  PJ sarana  80%
pelayanan  11 ruangan :                                                dibagi ( 11 untuk puskesmas non rawat inap  Standar Puskesmas  prasarana 
Puskesmas 1.Pemeriksaan umum                                              dan 14 untuk non rawat inap) dikali 100% Puskesmas 
2.Tindakan                                            3.Kesehatan 
Ibu dan KB                                   4.Gilut                      
                                                        5.ASI                     
                                                     6.Promkes                 
                                           7.Farmasi                            
                      8.Persalinan                                             
                   9.Rawat pasca persalinan                           
                                           10. Laboratorium                
                                             11. Sterilisasi.                   
                                                Ada 14 Ruang 
pelayanan Pusk rawat inap, tdd 11 ruangan  tsb 
ditambah ruang:                                                1. 
Gawat darurat                                                                
  2. Kesehatan anak dan imunisasi                                 
          3.Rawat inap
2.5.5 Standar peralatan  Pusk non rawat inap mempunyai 16 set alat, yaitu :  3  bulan Jumlah rata2 kelengkapan  set peralatan di  Data Pemantauan  PJ sarana  80%
Kesehatan di  1.Set pemeriksaan umum                                               Puskesmas dibagi ( 17 untuk puskesmas  Standar Puskesmas  prasarana 
Puskesmas        2. Set Tindakan Medis/gawat darurat                      non rawat inap dan 18 untuk non rawat  Puskesmas 
              3.Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu                     inap) dikali 100%
                        4.Set Pemeriksaan Kesehatan Anak       
                                            5. Set pelayanan KB          
                                           6. Set imunisasi                  
                                   7.Set Gilut                                  
                          8.Set ASI                                             
                      9. Set Promkes                                         
              10. Set Farmasi                                                
   11 Set Obstetri dan Ginekologi                                 
12. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR                              
                                   13. Set resusitasi bayi                 
                                        14. Set Perawatan pasca 
persalinan                                    15. Set Lab                
                                                        16.Set Sterilisasi    
                                              17. Set Gawat Darurat.  
Pusk rawat inap ditambah Set Rawat inap
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas   Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien  setiap  Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi  Ceklist PIO PJ kefarmasian,  81%
kefarmasian  minimal nama dan alamat  pada saat memberikan  bulan  dibagi jumlah pasien yang disampling  Tim  mutu dan 
melakukan  obat  di ruang farmasi   dalam satu bulan dikali 100 % Catatan  Tim Audit 
identifikasi pasien  jumlah sampling: 10 % dari total kunjungan  Internal
pada saat  ruang farmasi dalam 1 bulan 
memberikan obat di 
ruang farmasi 

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan  Kepatuhan pelaksanaan SBAR  ( Situational, 1 bulan Jumlah pasien yang dilakukan SBAR dan  Rekam medik, ceklis  PJ UGD  90%
pelaksanaan SBAR  Background, Assesment, Recomendation) dan TBK  TBK di UGD dan/ranap dibagi jumlah  SBAR dan TBK di  dan/ranap , Tim  
dan TBK di Unit  ( Tulis, Baca dan Konfirmasi) di UGD dan/ rawat  pasien di UGD dan /ranap dalam satu bulan  Unit Gawat Darurat  mutu dan Tim 
Gawat Darurat  inap ( ranap) dalam waktu 24 jam dikali 100 % dan/ ranap  Audit Internal

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan  Penyimpanan dan pelabelan obat yang mempunyai  1 bulan Jumlah obat LASA dan high alert  yang  Daftar obat LASA dan  PJ Kefarmasian,  90%
pelabelan obat  nama  dan sediaan hampir sama (LASA/Look Alike disimpan dan telah diberi label dibagi  high alert di  Tim  mutu dan 
LASA dan high alert  Sound Alike) dan high alert (obat yang beresiko  jumlah obat LASA dan high alert yang ada  Puskesmas Tim Audit 
di ruang farmasi dan  tinggi) di ruang farmasi dan gudang obat (Permenkes  di Puskesmas dikali 100 % Internal
gudang obat no. 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan 
Kefarmasian di Rumah sakit)

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, 
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap   Kepatuhan terhadap prosedur pembedahan (SOAP  1 bulan Jumlah pasien yang mendapatkan prosedur  Ceklis kepatuhan  PJ UGD, Tim   90%
prosedur Bedah  pasien, monitoring pemberian anestesi lokal pra,  pembedahan lengkap dibagi jumlah pasien  prosedur bedah minor  mutu dan Tim 
minor  (compliance selama dan post operasi serta laporan operasi,  yang diberi tindakan di UGD/ruang  untuk tindakan di  Audit Internal
rate) di  informed consent) tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi dalam  UGD/ruang tindakan/ 
UGD/Tindakan/  satu bulan dikali 100 % Persalinan dan Poli 
Persalinan dan Poli  Gigi
Gigi
 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas  Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan  1 bulan Jumlah petugas  yang patuh terhadap  Ceklis kepatuhan  PJ Poli umum,  90%
melakukan hand hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan  prosedur 6 langkah cuci tangan dan  5  hand hygiene KIA-KB, Lab, 
hygiene ketentuan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen , yaitu:  momen dibagi jumlah petugas dikali 100 % MTBS, Gigi, 
                                                                        Rawat Inap,Tim 
1.Sebelum kontak dengan pasien                                  mutu dan Tim 
2.Sebelum melakukan tindakan aseptik                          Audit Internal
                   3.Setelah kontak dengan cairan tubuh 
pasien                                            4. Setelah kontak 
dengan pasien                                            5.Setelah 
kontak dengan lingkungan pasien

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan  Pasien yang jatuh baik di rawat jalan maupun rawat  1 bulan Jumlah petugas yang patuh melakukan  ceklis penanganan  Tim  mutu dan  90%
melakukan asesmen  inap segera dilakukan asesmen sesuai SOP  asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan  KTD, KPC,KNC,KTC Tim Audit 
jatuh pada pasien  penanganan KTD, KPC,KNC,KTC rawat jalan dibagi  jumlah pasien jatuh   Internal
rawat inap dan rawat  dalam satu bulan dikali 100 %
jalan

2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD  Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri)  1 bulan Jumlah petugas yang mematuhi prosedur  ceklis kelengkapan  Tim Audit, tim  100%
saat melaksanakan  pada saat melaksanakan tugas khususnya di UGD,  penggunaan APD dibagi jumlah  petugas  APD PPI
tugas persalinan, laboratorium, KIA/KB yang diamati dikali 100%

2. Desinfeksi  Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi adalah  1 bulan Jumlah penanggungjawab DTT dan  Ceklis  penggunaan  Tim Audit 100%

Tingkat Tinggi dan  menghancurkan/membunuh mikroorganisme patogen  sterilisasi yang  mematuhi prosedur  DTT dan Sterilisasi
sterilisasi pada benda dan instrumen dengan menggunakan zat  Desinfeksi Tingkat Tinggi ( DTT) dan 
kimia cair serta pemusnahan semua mikroorganisme  sterilisasi  dibagi jumlah seluruh 
termasuk spora bakteri penanggungjawab DTT dan sterilisasi yang 
diamati dikali 100%
3. Tindakan asepsis  Tindakan asepsis dan aspirasi yang dilakukan tenaga  1 bulan Jumlah petugas yang  mematuhi prosedur  Ceklis menyuntik Tim audit  100%
dan aspirasi sebelum medis dan paramedis sebelum menyuntik untuk  menyuntik dibagi jumlah seluruh petugas  internal
menyuntik  pasien di ruang tindakan/ UGD, KIA, imunisasi,gigi,  yang diamati  ( sampling) dikali 100%
laboratoriium, rawat inap

4. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, dan loket) melakukan  setiap  Jumlah petugas yang melaksanakan SOP  Ceklis  KIE  Etika  Poli umum, Poli  100%

Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Etika batuk  bulan KIE Etika batuk sesuai prosedur  dibagi  batuk, rekam medis  TB, pendaftaran 
 sesuai dengan SOP kepada pasien yang batuk:  jumlah seluruh petugas (medis, non medis, 
pemberian masker pada pasien batuk, ada ruang  dan loket) yang diamati dikali 100%
tunggu/khusus untuk pasien TB, poster 

5. Pembuangan  Pembuangan jarum suntik memenuhi standar bila  1 bulan Jumlah  safety box dengan jarum suntik  Ceklis monitoring  PJ Mutu 100%

jarum suntik  Jangan menekuk atau mematahkan benda tajam, tidak  yang tidak disarungkan kembali dibagi  pembuangan jarum
memenuhi standar menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai  jumlah seluruh safety box dalam 1 bulan 
(recapping),dibuang dalam wadah penampung limbah  dikali 100%. 
benda tajam/safety box,wadah ditutup dan diganti 
setelah ¾ bagian terisi dengan limbah

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001