CARA MENYEPAKATI WAKTU DAN

TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN

DENGAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS
SEKTOR
No. Dokumen :DT SPO/GRK I/IV/050/2016
No Revisi :0
DAFTAR Tanggal :04 April 2016
TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah penanggung jawab UKM dan pelaksana
program melakukan pertemuan dengan lintas
program melalui lokakarya mini bulanan?

2 Apakah penanggung jawab UKM dan pelaksana

program melakukan pertemuan dengan lintas
sektoral melalui lokakarya mini tribulanan?

3 Apakah penanggung jawab UKM dan pelaksana

program menyampaikan usulan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang telah
disepakati dengan sasaran / masyarakat?

4 Apakah penanggung jawab UKM dan pelaksana

program membuat kesepakatan dalam
menentukan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor

CR :...........................................

......................................................
Pelaksana/Auditor

(.............................................)
 CARA MENYEPAKATI WAKTU DAN
TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN
UKM DENGAN MASYARAKAT DAN/ATAU
SASARAN
No. Dokumen :DT SPO/GRK I/IV/049/2016
No Revisi :0
DAFTAR Tanggal :04 April 2016
TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah Penanggung jawab UKM dan Pelaksana
program melihat RPK dan membahas waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan?

2 Apakah Pelaksana program mengkomunikasikan

rencana pelaksanaan kegiatan (waktu dan
tempat) dalam temu kader bulanan ?

3 Apakah Pelaksana program memberi kesempatan

kepada kader untuk menyampaikan usulan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan ?

4 Apakah Penanggung jawab UKM dan Pelaksana

program membuat kesepakatan dalam menentukan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan?

CR :...........................................

......................................................
Pelaksana/Auditor

(.............................................)
 EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
UKM

No. Dokumen : DT SPO/GRK I/IV/052/2016

No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : : 12 April 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah Pelaksana program membuat laporan
kegiatan UKM
2 Apakah Pelaksana program menyerahkan laporan
kegiatan UKM kepada Penanggung Jawab UKM
Puskesmas?
3 Apakah Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
dengan melihat hasil laporan kegiatan UKM dan
membandingkan pelaksanaan kegiatan dengan
RPK?
4 Apakah Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran, dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM berdasarkan hasil monitoring?
5 Apakah Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaporkan hasil monitoring dan evaluasi
penyelenggaraan kegiatan UKM kepada Kepala
Puskesmas ?
6 Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab
UKM melakukan bimbingan terhadap hambatan
dalam penyelenggaraan kegiatan UKM
7 Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab UKM memberikan pembinaan dan
pengarahan untuk mengatasi hambatan dalam
penyelenggaraan kegiatan UKM?
8 Apakah Pelaksana program menindaklanjuti hasil
dari pembinaan dan pengarahan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas?

CR :...........................................

......................................................
Pelaksana/Auditor

(.............................................)
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT/SASARAN TERHADAP
KEGIATAN UKM
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/IV/045/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 04 Mei 2016

TILIK Terbit
Halaman : 1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah petugas melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat melalui
pertemuan lintas sektor dan pertemuan
konsultatif lainnya?

2 Apakah petugas menganalisa hasil identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat?

3 Apakah petugas membuat prioritas usulan

program / kegiatan UKM ?

CR :...........................................

......................................................
Pelaksana/Auditor

(..........................................)
 PENGATURAN JIKA TERJADI PERUBAHAN
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/IV/048/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 12 April 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah Penanggung jawab UKM dan atau
pelaksana program menerima informasi tentang
perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan?

2 Apakah Penanggung jawab UKM dan pelaksana

program membahas tentang perubahan jadwal
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan ?

3 Apakah Penanggung jawab UKM dan pelaksana

program menyepakati perubahan jadwal waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan ?

4 Apakah Pelaksana program yang ditunjuk

menginformasikan kepada sasaran dengan membuat
surat pemberitahuan tentang perubahan jadwal
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas?

5 Apakah Pelaksana program menyampaikan surat

kepada sasaran program UKM ?

CR :...........................................

......................................................
Pelaksana/Auditor

(..........................................)
 KOMUNIKASI LINTAS PROGRAM DAN
LINTAS SEKTOR
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/IV/046/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 12 April 2016

TILIK Terbit
Halaman : 1-2
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah penanggung jawab UKM dan pelaksana
program UKM puskesmas membuat rencana
kegiatan komunikasi dengan pelanggan secara
kelompok?

2 Apakah penanggung jawab UKM dan pelaksana

program UKM puskesmas menetapkan kelompok
sasaran dari kegiatan komunikasi?

3 Apakah Penanggung jawab UKM dan pelaksana

program UKM puskesmas menyusun materi
komunikasi kelompok?

4 Apakah satu minggu sebelum pelaksanaan

komunikasi dengan pelanggan, pelaksana pemberi
komunikasi menyiapkan materi yang akan
diberikan?
5 Apakah satu minggu sebelum pelaksanaan
komunikasi dengan pelanggan,pelaksana pemberi
komunikasi menyiapkan keperluan administratif
seperti surat undangan, daftar hadir,dan lain-lain
yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan
komunikasi?
6 Apakah pelaksana pemberi komunikasi
(komunikan), menyapa pelanggan dan memberi
salam secara terbuka dan sopan?
 KOMUNIKASI LINTAS PROGRAM DAN
LINTAS SEKTOR
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/IV/046/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 12 April 2016

TILIK Terbit
Halaman : 2-2
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

7 Apakah pelaksana pemberi komunikasi
mempersilahkan pelanggan mengisi administrasi
yang dipersiapkan jika perlu?

8 Apakah pelaksana menanyakan informasi tentang

kebutuhan,harapan,serta keadaan pelanggan ?

9 Apakah pelaksana pemberi komunikasi

menyampaikan materi komunikasi?

10 Apakah pada akhir pemberi materi menyimpulkan

dan menutup pertemuan?

11 Apakah pelaksana komunikasi mencatat hasil

komunikasi ke dalam administrasi yang
dipersiapkan ?

12 Apakah pelaksana komunikasi merapikan

administrasi dan sarana yang dipakai?

13 Apakah komunikasi dengan individu

dilaksanakan bersamaan dengan pelayanan?

CR :...........................................

......................................................
Pelaksana/Auditor

(...........................................)
 MONITORING PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/IV/051/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 12 April 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah Pelaksana program membuat laporan
kegiatan UKM sesuai dengan format yang telah
disepakati?

2 Apakah Pelaksana program menyerahkan laporan

kegiatan UKM kepada Penanggung Jawab UKM
Puskesmas?

3 Apakah Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
dengan melihat hasil laporan kegiatan UKM dan
membandingkan pelaksanaan kegiatan dengan
RPK ?

4 Apakah Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaporkan hasil monitoring penyelenggaraan
kegiatan kepada Kepala Puskesmas?

CR :...........................................

......................................................
Pelaksana/Auditor

(...................................................)
 PEMBAHASAN UMPAN BALIK
MASYARAKAT TERHADAP PROGRAM
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/IV/047/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 03 Maret 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah penanggung jawab UKM mencatat hasil
umpan balik masyarakat terhadap program?

2 Apakah penanggung jawab UKM menyampaikan

hasil umpan balik masyarakat terhadap program
kepada pelaksana program?

3 Apakah pelaksana program menganalisa umpan

balik masyarakat terhadap program, kemudian
melaporkan hasil analisa ke Penanggung Jawab
UKM?

4 Apakah Manajemen Puskesmas bersama

Penanggung Jawab UKM Puskesmas membahas
umpan balik yang ada?

5 Apakah Manajemen Puskesmas bersama

Penanggung Jawab UKM Puskesmas
merekomendasikan rencana tindak lanjut sebagai
perbaikan terhadap pelaksanaan program UKM?

6 Apakah Manajemen Puskesmas bersama

Penanggung Jawab UKM Puskesmas
menyampaikan rencana tindak lanjut secara
langsung dalam pertemuan Puskesmas

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(...........................................)
 PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG
KEGIATAN PROGRAM KEPADA LINTAS
PROGRAM
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/IV/052.1/2016
No Revisi :0
Tanggal : 12 April 2016
DAFTAR Terbit
TILIK Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah petugas melakukan pertemuan di tingkat
desa (menggali masukan)?

2 Apakah petugas melakukan pertemuan di tingkat

kecamatan (menggali masukan)?

3 Apakah petugas melihat data dari kegiatan di tingkat

Desa dan Kecamatan?

4 Apakah petugas melakukan wawancara, membagi

kuesioner, observasi, FGD dan melalui kegiatan
keagamaan?

5 Apakah petugas mengadakan pertemuan tingkat

Puskesmas membahas kegiatan Puskesmas ?

6 Apakah petugas membuat informasi untuk lintas

program (brosur,leaflet,materi penyuluhan?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(..........................................)
 PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG
KEGIATAN PROGRAM KEPADA LINTAS
SEKTOR
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/IV/052/2016
No Revisi :0
Tanggal : 12 April 2016
DAFTAR Terbit
TILIK Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah petugas melakukan pertemuan di tingkat
desa (menggali masukan)?

2 Apakah petugas melakukan pertemuan di tingkat

kecamatan (menggali masukan)?

3 Apakah petugas melihat data dari kegiatan di

tingkat Desa dan Kecamatan?

4 Apakah petugas melakukan wawancara, membagi

kuesioner, observasi, FGD dan melalui kegiatan
keagamaan?

5 Apakah mengadakan pertemun tingkat

petugas
Puskesmas membahas kegiatan Puskesmas?

6 Apakah petugas membuat informasi untuk lintas

sektor (brosur,leaflet,materi penyuluhan)?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(..........................................)
 PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG
KEGIATAN UKM KEPADA MASYARAKAT
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/IV/052.2/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 12 April 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah pelaksana program melakukan
pertemuan di tingkat desa?

2 Apakah pelaksana program melakukan pertemuan di

tingkat kecamatan?

3 Apakah pelaksana program melihat data dari

kegiatan di tingkat desa dan kecamatan; melalui
informasi sekunder (literatur, majalah, koran,
berita TV, radio); dan melihat studi literatur,
wawancara, kuesioner, observasi, FGD, kegiatan
keagamaan dan media cetak?

4 Apakah pelaksana program mengadakan

pertemuan tingkat Puskesmas untuk membahas
kegiatan Puskesmas?

5 Apakah pelaksana program membuat informasi

untuk masyarakat (brosur, leaflet, materi
penyuluhan)?

6 Apakah pelaksana program menyampaikan

informasi tentang kegiatan kepada masyarakat
melalui temu kader?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(................................................)
 EVALUASI KINERJA UKM
OLEH KEPALA PUSKESMAS
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/069/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 20 April 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah Kepala Puskesmas memerintahkan
penanggung jawab UKM untuk melaporkan data
cakupan kegiatan program?
2 Apakah penanggung jawab UKM memerintahkan
pelaksana program untuk melaporkan data cakupan
program?
3 Apakah pelaksana program melaporkan data
cakupan kegiatan program dan mengidentifikasi
hambatan dan permasalahan kegiatan ?
4 Apakah pelaksana program membuat rencana tindak
lanjut?
5 Apakah penanggung jawab UKM memverifikasi
dan memberikan umpan balik terhadap laporan
pelaksanaan program?
6 Apakah penanggung jawab UKM memberikan
laporan evaluasi pelaksanaan program kepada
Kepala Puskesmas?
7 Apakah Kepala Puskesmas bersama penanggung
jawab UKM serta pelaksana program merencanakan
pemecahan masalah program?
8 Apakah Kepala Puskesmas bersama penanggung
jawab UKM serta pelaksana program
merencanakan tindak lanjut hasil dari pemecahan
masalah yang ada?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(...........................................)
 KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS
PENANGGUNG JAWAB UKM DAN
PELAKSANA PROGRAM
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/061/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 12 April 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah Kepala Puskesmas mengevaluasi kinerja
penanggung jawab UKM dan pelaksana program
setiap satu tahun sekali?
2 Apakah Kepala Puskesmas mengevaluasi kinerja
penanggung jawab UKM dan pelaksana program
berdasar pada :
 Penambahan atau pengurangan jumlah
tenaga sesuai dengan kompetensi yang
dibutuhkan?
 Kesesuaian antara pendidikan kompetensi
dengan program yang dikelola?
 Pemenuhan kriteria persyaratan bagi
koordinator dan pelaksana program?
 Penambahan atau pengurangan program
kegiatan berdasarkan kebutuhan dengan
memperhatikan usulan masyarakat?
3 Apakah Kepala Puskesmas dengan
mempertimbangkan manajemen berhak memberikan
masukan untuk perbaikan kinerja, menambah atau
mengurangi uraian tugas dan jika kurang baik
kinerjanya Kepala Puskesmas berhak mengganti
koordinator dan pelaksana lama dengan menunjuk
yang baru?
4 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan
koordinator dan pelaksana program baru dengan
surat keputusan?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(................................................)
 KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT DAN
SASARAN UKM
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/057/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 04 Januari 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah Kepala Puskesmas, penanggung jawab
UKM, dan/atau pelaksana program
mengkomunikasikan hasil kegiatan kesehatan,
SMD, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas melalui
pertemuan-pertemuan kader, pertemuan tingkat
kecamatan dan/atau desa, papan pengumuman,
media komunikasi audio visual/TV (video iklan
layanan masyarakat), media cetak
(banner,poster,leaflet dan lain sebagainya)?

2 Apakah Kepala Puskesmas, penanggung jawab

UKM, dan/atau pelaksana program
mempersiapkan bahan atau materi yang akan
disampaikan. Media yang dapat digunakan untuk
mengkomunikasikan hasil kegiatan kesehatan,
SMD, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas melalui
pertemuan-pertemuan kader, pertemuan tingkat
Kecamatan dan/atau desa, papan pengumuman,
media komunikasi audio visual/TV (video iklan
layanan masyarakat), media cetak
(banner,poster,leaflet, dan lain sebagainya)?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(...............................................)
 KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS
PROGRAM
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/062/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 20 April 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 A. Persiapan
1 Apakah petugas menentukan sasaran lintas
program yang akan diundang?
2. Apakah petugas menentukan hari, tanggal, waktu
koordinasi dan komunikasi akan dilaksanakan?
3. Apakah petugas meminta persetujuan dari
Kepala Puskesmas untuk melaksanakan
komunikasi dan koordinasi?
4. Apakah petugas menghubungi masing-masing
pemegang program yang ada di Puskesmas?

2 B. Pelaksanaan
1 . Apakah petugas mempersiapkan tempat
pelaksanaan?
2. Apakah petugas menyediakan peralatan?
3. Apakah petugas menyediakan administrasi
(daftar hadir, notulen )?
4. Apakah petugas menyampaikan materi?
5. Penutup

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(................................................)
 MONITORING KESESUAIAN PROSES
PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN UKM
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/058/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 12 April 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah Kepala Puskesmas dan penanggung
jawab UKM mengkaji perubahan kebijakan
pemerintah dan kebutuhan masyarakat terhadap
program kesehatan?

2 Apakah Penanggung jawab UKM melakukan

monitoring pelaksanaan kegiatan UKM setiap
tiga bulan sekali?

3 Apakah Penanggung jawab UKM memonitor

kesesuaian pelaksanaan program, waktu kegiatan,
sasaran kegiatan?

4 Apakah Penanggung jawab UKM bersama dengan

kepala Puskesmas menganalisis hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan dan perubahan kebijakan
pemerintah dan atau kebutuhan masyarakat?

5 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan

pelaksanaan kegiatan selanjutnya, apakah ada
perubahan kegiatan atau tidak?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(................................................)
 MONITORING PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/067/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 20 April 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah pelaksana program membuat laporan
kegiatan UKM sesuai dengan format yang telah
disepakati?

2 Apakah pelaksana program menyerahkan laporan

kegiatan UKM kepada Penanggung Jawab UKM
Puskesmas?

3 Apakah Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
dengan melihat hasil laporan kegiatan UKM dan
membandingkan pelaksanaan kegiatan dengan
RPK?

4 Apakah Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaporkan hasil monitoring penyelenggaraan
kegiatan kepada Kepala Puskesmas?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(................................................)
 MONITORING OLEH PIMPINAN
PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM

No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/058.1/2016

No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 12 April 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah pelaksana program melaporkan hasil
kegiatan selama satu bulan ke pengelola
program?

2 Apakah pengelola program merekap data laporan

ke dalam bentuk laporan pelaksanaan program?

3 Apakah pengelola program menyampaikan hasil

dalam bentuk laporan pelaksanaan program
kepada Kepala Puskesmas?

4 Apakah Kepala Puskesmas melakukan monitoring

penyelenggaraan pelayanan dengan dasar Laporan
Pelaksanaan Program?

5 Apakah Kepala Puskesmas melakukan monitoring

penyelenggaraan pelayanan dengan membandingkan
data cakupan dengan target?

6 Apakah Kepala Puskesmas melakukan bimbingan

terhadap hambatan dalam penyelenggaraan
pelayanan?

7 Apakah Kepala Puskesmas melakukan interview

untuk mengatasi hambatan dalam penyelenggaraan
pelayanan?

8 Apakah Pelaksana dan pengelola program

menindaklanjuti hasil dari bimbingan Kepala
Puskesmas?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(................................................)
 PELAKSANAAN ORIENTASI
PENANGGUNGJAWAB UKM DAN
PELAKSANA PROGRAM BARU
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/053/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 20 Januari 2016

TILIK Terbit
Halaman : 1-2
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah Kepala Puskesmas mendapat informasi
bahwa koordinator/pengelola program akan
pindah/mutasi/tugas belajar/pensiun?
2 Apakah Kepala Puskesmas, Kepala
sub.Bag.TU,bagian kepegawaian Puskesmas, dan
penanggungjawab UKM/pelaksana program
lama, mengadakan pertemuan untuk menentukan
siapa pengganti penanggung jawab UKM baru ?
3 Apakah Kepala Puskesmas mengumumkan
penanggung jawab UKM baru/pelaksana
program baru ?
4 Apakah Kepala Puskesmas dibantu koordinator
administrasi dan manajemen Puskesmas membuat
Surat Keputusan (SK) Penanggung jawab
UKM/pelaksana program baru ?
5 Apakah Kepala Puskesmas memerintahkan kepada
penanggung jawab UKM.pelaksana program lama
untuk memberikan bimbingan kepada penanggung
jawab UKM/pelaksana program baru sebelum
penanggung jawab UKM/pelaksana program lama
meninggalkan tugas?
6 Apakah Penanggung jawab UKM/pelaksana
program baru melakukan orientasi dengan
dibimbing Kepala Puskesmas, penanggung jawab
UKM/pelaksana program lama ?
7 Apakah bagian kepegawaian menyusun laporan
orientasi meliputi siapa yang diberikan pelatihan
orientasi,kapan dilakukan,materi orientasi dan
oleh siapa yang memberikan
orientasi,selanjutnya laporan diserahkan kepada
Kepala Puskesmas?
 PELAKSANAAN ORIENTASI
PENANGGUNGJAWAB UKM DAN
PELAKSANA PROGRAM BARU
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/053/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 20 Januari 2016

TILIK Terbit
Halaman : 2-2
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

8 Apakah Kepala Puskesmas memerintahkan
Penanggung jawab UKM/Pelaksana program
baru dan lama untuk melakukan serah terima
tugas secara resmi?
9 Apakah penanggung jawab UKM/pelaksana
program baru melakukan kegiatan sesuai dengan
kegiatan penanggung jawab UKM/pelaksana
program?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(................................................)
 PEMBINAAN
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/ 054 /2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 05 Februari 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah pelaksana program memberikan laporan
hasil kegiatan dan capaian kinerja setiap bulan
kepada penanggung jawab UKM

2 Apakah penanggung jawab UKM memverifikasi

laporan hasil kegiatan dan capaian kinerja
program?

3 Apakah penanggung jawab UKM melakukan

pembinaan melalui evaluasi laporan hasil
kegiatan dan capaian kinerja program?

4 Apakah penanggung jawab UKM dan pelaksana

program menganalisis hambatan dalam
pelaksanaan program?

5 Apakah penanggung jawab UKM melakukan

pembahasan dengan pelaksana program?

6 Apakah pelaksana program menindaklanjuti hasil

dari pembinaan penanggung jawab UKM?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(................................................)
 PEMBAHASAN HASIL MONITORING
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/059/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 12 April 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah penanggung jawab UKM menganalisis
hasil monitoring pelaksanaan program?

2 Apakah penanggung jawab UKM menyampaikan

hasil analisis monitoring program kepada Kepala
Puskesmas?

3 Apakah Kepala Puskesmas, penanggung jawab

UKM, dan pelaksana program membahas hasil
analisis monitoring program dan membahas
penyesuaian rencana kegiatan program?

4 Apakah pelaksana program merencanakan tindak

lanjut dari pembahasan hasil analisis monitoring
program?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(................................................)
 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/055/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 04 Januari 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 A. Pemberdayaan lintas sektor dan lintas
program
1. Apakah Kepala Puskesmas dan
Camat melakukan koordinasi untuk
menganalisis permasalahan
kesehatan di wilayah?
2. Apakah Kepala Puskesmas dan
Camat merencanakan pertemuan
lintas sektor dan lintas program di
tingkat kecamatan?
3. Apakah pada pertemuan lintas sektor
dan lintas program, Kepala
Puskesmas menyampaikan
permasalahan kesehatan di wilayah
dan mengharapkan peran serta lintas
sektor dan lintas program sesuai
dengan ketugasannya untuk
meningkatkan kesehatan masyarakat?
2 B. Pemberdayaan masyarakat
1. Apakah Kepala Puskesmas, penanggung
jawab UKM, dan/atau pelaksana
program menginformasikan hasil
kegiatan kesehatan melalui pertemuan-
pertemuan kader atau pertemuan tingkat
kelurahan?
2. Apakah Kepala Puskesmas, penanggung
jawab UKM, dan/atau pelaksana
program mengharapkan partisipasi dari
kader, tokoh masyarakat, dan masyarakat
dalam bidang kesehatan, seperti
menghadiri Posyandu Balita, Posyandu
remaja, Posyandu lansia, melakukan
PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk),
menjaga lingkungan bersih dan sehat,
melakukan penyuluhan tentang
kesehatan?
CR :...........................................
.....................................................
Pelaksana/Auditor

(...............................................)
 PENGELOLAAN DAN
PELAKSANAAN UKM
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/VII/063/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 20 April 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah Kepala Puskesmas menginformasikan
RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan) tahunan
Puskesmas kepada penanggung jawab UKM dan
pelaksana program?

2 Apakah Penanggung jawab UKM dan pelaksana

program merencanakan kegiatan sesuai dengan
RPK?

3 Apakah pelaksana program menentukan tanggal

pelaksanaan kegiatan, jika diperlukan pelaksana
program dapat berkoordinasi dengan lintas
program dan lintas sektor?

4 Apakah pelaksana program memastikan sarana

dan prasarana pendukung kegiatan program?

5 Apakah penanggung jawab UKM membuat ceklist

kegiatan program?

6 Apakah pelaksana program mendokumentasikan

hasil kegiatan program?

7 Apakah Pelaksana program melaporkan hasil

kegiatan program ke Kepala Puskesmas?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(...............................................)
 PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/071/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 20 April 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah Kepala Puskesmas bersama penanggung
jawab UKM merencanakan pertemuan penilaian
kinerja?

2 Apakah penanggung jawab UKM memerintahkan

pelaksana program untuk mengumpulkan data
pencapaian atau cakupan kegiatan dan membuat
realisasi kegiatan program sebagai bahan
pertemuan penilaian kinerja?

3 Apakah Penanggung jawab UKM dan pelaksana

program mengadakan pertemuan penilaian
kinerja dengan membahas hasil, menganalisis
dan mengevaluasi data cakupan dan pelaksanaan
kegiatan program?

4 Apakah Penanggung jawab UKM dan pelaksana

program menyusun rencana tindak lanjut (RTL)?

5 Apakah Penanggung jawab UKM menyerahkan

hasil penilaian kinerja kepada Kepala
Puskesmas?

6 Apakah Kepala Puskesmas membuat laporan

penilaian kinerja untuk dilaporkan ke Dinas
Kesehatan?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(..................................................)
 PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI
(SMD)
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/056/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 04 Januari 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah Kepala Puskesmas bersama penanggung
jawab UKM membentuk tim SMD di masing-
masing desa?

2 Apakah penanggung jawab UKM bersama tim SMD

menyusun formulir SMD?

3 Apakah tim di masing-masing desa menyebarkan

formulir SMD kepada masyarakat melalui kader
kesehatan setempat?

4 Apakah tim di masing-masing desa

mengumpulkan formulir SMD dari masyarakat
dan mengidentifikasi data SMD?

5 Apakah tim SMD menganalisis data SMD

terutama usulan kegiatan kesehatan masyarakat
di wilayah kerja?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(..................................................)
 SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN
SASARAN
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/V/072/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 20 April 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah petugas membuat daftar hak dan
kewajiban pelanggan?

2 Apakah petugas merencanakan waktu, tempat,

dan media yang akan digunakan untuk
sosialisasi?

3 Apakah petugas melaksanakan sosialisasi hak dan

kewajiban pelanggan dengan kerja sama lintas
sektoral dan lintas program?

4 Apakah petugas mendokumentasikan hasil

kegiatan?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(..................................................)
 PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN
PERBAIKAN KINERJA
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/VI/073/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 23 Februari 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah bila ditemukan adanya ketidaksesuaian
dalam pelaksanaan kegiatan atau ada hal yang
harus dilakukan maka harus dilakukan upaya
perbaikan?

2 Apakah dilakukan upaya perbaikan sesuai dengan

yang dipersyaratkan?
3 Apakah melakukan sosialisasi kepada pihak yang
berkepentingan?
4 Apakah melengkapi dokumen-dokumen yang
timbul?
5 Apakah menyimpan dokumen di tempat yang aman?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(..................................................)
 POSYANDU
No. Dokumen : DT SPO/GRK I/IV/049.1/2016
No Revisi :0

DAFTAR Tanggal : 02 Januari 2016

TILIK Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING

GEROKGAK I NIP. 197005082009042001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 A Satu hari sebelum Posyandu
1 Apakah melapor kepada kepala desa/ketua PKK?
2. Apakah mempersiapkan pembuatan PMT?
3. Apakah mempersiapkan administrasi surat
tugas/SPPD/blanko laporan?
4. Apakah mempersiapkan peralatan posyandu (termos
vaksin,timbangan dan lain-lain)?
5. Apakah pemberitahuan kepada kader,masyarakat
melalui pengeras suara di tempat-tempat ibadah?
2 B. Hari pelaksanaan Posyandu
1. Apakah melaksanakan pertemuan singkat dengan
kader Posyandu?
2. Apakah melaksanakan kegiatan 5 langkah?
3. Apakah langkah pertama : pendaftaran bayi dan
balita?
4. Apakah langkah kedua : melaksanakan penimbangan?
5. Apakah langkah ketiga : pencatatan penimbangan ke
KMS?
6. Apakah langkah keempat : melaksanakan
penyuluhan?
7. Apakah langkah kelima : melaksanakan pelayanan
kesehatan (imunisasi,ibu hamil,bufas,bayi dan balita)?
8. Apakah melaksanakan konseling kesehatan?
3 C. Setelah pelaksanaan Posyandu
1. Apakah membuat rencana untuk bulan depan?
2. Apakah membuat laporan kegiatan?
3. Apakah lapor kepada ketua PKK bahwa Posyandu
telah selesai dilaksanakan?

CR :...........................................
......................................................
Pelaksana/Auditor

(..................................................)