Surat Persetujuan/Penolakan Medis Khusus

(INFORMED CONSENT)
Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:

Nama : Cut Siti Maisarah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 24 tahun

Alamat : Lhok Banie

Telp/Hp : 0823-6297-1627

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Dari Saya Sendiri/Sebagai Orang

Tua/Suami/Istri/Anak/Wali Dari :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Telp/Hp :

Dengan Ini Menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk Dilakukan Asuhan Kebidanan Mulai

Dari Kehamilan,Persalinan, BBL, Nifas Dan KB.

Demikianlah Surat Persetujuan Ini Saya Buat Tanpa Ada Paksaan Dari Pihak Manapun Dan
Saya Bersedia Diberikan Asuhan Kebidanan Sampai Dengan Mahasiswa Tersebut
Menyelesaikan Laporan Tugas Akhirnya.

Langsa, 21 Februari 2017

Mahasiswa/Pelaksana Yang Membuat Pernyataan/Pasien,

Ttd

(Yunizar) (Cut Siti Maisarah)