Surat undangan
Umpan balik
Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas kesehatan tradisional merencanakan
jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
sosialisasi kesehatan tradisional alternatif dan
komplementer?
2 Apakah Petugas kesehatan tradisional berkordinasi dengan
bagian administrasi mengenai pembuatan
undangan sosialisasi kesehatan tradisional,
alternatif dan komplementer?
3 Apakah Petugas kesehatan tradisional menyampaikan
undangan ke pihak yang bersangkutan?
4 Apakah Petugas kesehatan tradisional mempersiapkan alat
dan bahan pendukung terlaksananya kegiatan
sosialisasi kesehatan tradisional, alternatif dan
komplementer?
a. ATK
b. Laptop, LCD, sound system
c. Bahan Presentasi
d. Alat dokumentasi
e. Kendaraan dan kelengkapannya
5 Apakah Petugas kesehatan tradisional melaksanakan
kegiatan sosialisasi kesehatan tradisional, alternatif
dan komplementer sesuai dengan kesepakatan
jadwal?
6 Apakah Petugas kesehatan tradisional memberikan umpan
balik kepada mesyarakat?
7 Apakah Petugas kesehatan tradisional mencatat umpan
balik masyarakat?
8 Apakah Petugas kesehatan tradisional mendokumentasikan
hasil kegiatan?
CR : …………………………%.
Muaradua………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………….)