RUMAH SAKIT PANTI SECANTI

Jl. Raya Gisting - Gisting 35378

TANGGAMUS - LAMPUNG
Tlp (0729) 347553, 347100, 347422, Fax (0729) 347400. Email: rsp_secanti@yahoo.com

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT PANTI SECANTI
NOMOR ......../RSPS/Dir/VIII/2017
TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
DI RUMAH SAKIT PANTI SECANTI

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT PANTI SECANTI

1. Asesment Pasien
1.1. Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana PPA (Profesional Pemberi
asuhan) diantaranya : dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, fisioterapis
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
1.1.1. Status kesehatan pasien
1.1.2. Analisa masalah
1.1.3. Rencana kebutuhan
1.2. Asesmen pasien terdiri atas 3 (tiga) proses utama dengan metode IAR:
1.2.1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial,
kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (informasi dikumpulkan).
1.2.2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien (analisis
data dan informasi).
1.2.3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi (rencana asuhan dan pelayanan disusun).
1.3. Asesmen pasien meliputi asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat.
1.4. Asesmen dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis yang
kompeten dan berwenang.
1.5. Asesmen awal pasien dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
dan Perawat Penanggung Jawab Asuhan (PPJA).
1.6. Asesmen awal setiap pasien dilakukan evaluasi meliputi faktor fisik, psikologis,
sosial, spiritual dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
Asesmen awal ini dilakukan untuk memahami pelayanan apa yang dicari pasien,
menetapkan diagnosis awal dan memahami respon pasien terhadap pengobatan
sebelumnya.
1.7. Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan, dan staf disiplin
lainya denga sumber daya manusia yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi, SIP
 sesuai profesi masing-masing dan dibuktikan dengan surat penugasan klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis.
1.8. Asesmen yang dilakukan di rumah sakit dicatat dalam status pasien yng meliputi
status rawat jalan atau rawat darurat dan status rawat inap. Khusus status rawat inap
rumah sakit membagi dalam status pasien anak, dewasa/lansia,kebidanan, dan
intensive care.
1.9. Setiap pasien sebelum diberikan pelayanan kesehatan di rawat jalan Instalasi Gawat
Darurat (IGD) RS Panti Secanti dilakukan asesmen awal rawat jalan dan rawat
darurat dengan isi minimal yang sudah ditetapkan sebagai berikut : riwayat alergi,
alasan masuk rumah sakit, riwayat kesehatan/perawatan sebelumnya, riwayat
psikologis,sosial dan ekonomi, pemeriksaan fisik, risiko jatuh dan cedera, status
nutrisi, status fungsional, skrining nyeri, kebutuhan edukasi. Dari hasil asesmen
awal IGD dan rawat jalan, dokter penanggung jawab melakukan verifikasi hasil
asesmen dibuktikan dengan membubuhkan nama terang dan tanda tangan.
1.10. Setiap pasien sebelum diberikan pelayanan kesehatan di rawat inap RS Panti Secanti
dilakukan asesmen awal rawat inap medis maupun keperawatan dengan isi minimal
sebagai berikut : riwayat alergi, alasan masuk rumah sakit, riwayat
kesehatan/perawatan sebelumnya, riwayat psikologi, sosial dan ekonomi,
pemeriksaan fisik, risiko jatuh atau cedera, status nutrisi, status fungsional,
kemampuan Activity Daily Living (ADL), skrining nyeri, kebutuhan komunikasi
dan edukasi, kebutuhan perencanaan pulang (Discharge Planning). Dari hasil
asesmen awal rawat inap, dokter penanggung jawab melakukan verifikasi hasil
asesmen dibuktikan dengan membubuhkan nama terang dan tanda tangan.
1.11. Setiap pasien sebelum menjalani rawat inap, pada saat datang ke unit gawat darurat
harus segera dilakukan triase dan asesmen awal ringkas gawat darurat medis dan
keperawatan.
1.12. Kerangka waktu penyelesaian asesmen pasien tergantung dari jenis pelayanan yang
dibutuhkan pasien : asesmen awal pasien oleh medis dan keperawatan di unit rawat
jalan dan instalasi gawat darurat dilakukan dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit
atau sesuai dengan kondisi pasien. Asesmen awal rawat inap harus dilakukan dalam
waktu 1x24 jam. Pada hari libur DPJP dapat mendelegasikan kepada Dokter umum
untuk melakukan asesmen awal secara mandat.
1.13. Setiap pasien yang berasal dari praktek dokter atau diluar rumah sakit masih
diberlakukan asesmen awal yang berasal dari rujukan sebelumnya bila kurang dari
30 hari, tetapi bila lebih dari 30 hari maka harus dilakukan asesmen awal. Khusus
pasien yang kondisinya berubah secara signifikan walaupun kurang dari 30 hari
harus dilakukan asesmen awal dan dicatat dalam rekam medis.
1.14. Temuan dari semua asesmen yang berasal dari luar rumah sakit misal : surat
rujukan, hasil penunjang disertakan saat pasien masuk rumah sakit. Bila membawa
hasil penunjang kurang dari 30 hari bisa digunakan untuk dasar asesmen awal
 kecuali pasien dengan perubahan kondisi yang signifikan. Hasil temuan dari luar
rumah sakit di verifikasi oleh DPJP.
1.15. Petugas Pemberi Asuhan (PPA) dapat menemukan hasil asesmen di rekam medik
atau di lokasi lain yang mudah di akses dan sesuai standar.
1.16. Pelaksanaan asesmen pasien disesuaikan dengan jenis dan area pelayanan :
1.16.1. Asesmen awal dilakukan di IGD atau rawat jalan.
1.16.2. Asesmen awal rawat inap dilakukan di tempat dimana pasien dirawat
dalam 24jam pertama.
1.16.3. Asesmen ulang dilakukan dimana pasien dirawat kembali/sebelum 30hari
setiap shift.
1.17. Pelaksanaan pencatatan perubahan yang signifikan pada pasien rawat jalan dicatat
pada formulir rekam medis summary list. Dan untuk pasien gawat darurat pada
catatan perkembangan terintregasi.
1.18. Setiap pasien yang direncanakan menjalani tindakan operasi, juga harus dilakukan
asesmen pra anestesi dan bedah secara ringkas. Asesmen pra anestesi dan bedah
yang berasal dari rawat jalan dan rawat darurat bisa dicantumkan dalam lembar
rencana tindakan. Sedangkan yang berasal dari rawat inap dicantumkan dalam
lembar asesmen prabedah.
1.19. Setiap pasien sebelum mendapatkan pelayanan rawat jalan, rawat darurat, dan rawat
inap dilakukan skrining gizi oleh perawat. Jika ditemukan adanya risiko nutrisi pada
hasil asesmen pasien, ditulis di CPPT untuk diverifikasi DPJP dan dikonsultasikan.
Selanjutnya dilakukan asuhan gizi oleh staf yang kompeten.
1.20. Setiap pasien sebelum mendapatkan pelayanan rawat jalan, rawat darurat, dan rawat
inap dilakukan skrining risiko jatuh oleh perawat, Get Up and Go untuk pasien di
rawat jalan ,Morse Skor untuk pengkajian risiko jatuh pasien dewasa rawat inap dan
Humpty Dumpty untuk pengkajian risiko jatuh pasien anak rawat inap. Jika
ditemukan adanya risiko jatuh pada hasil asesmen pasien, ditulis di CPPT untuk
diverifikasi DPJP dan dikonsultasikan. Selanjutnya dilakukan asuhan risiko jatuh
oleh staf yang kompeten.
1.21. Setiap pasien sebelum mendapatkan pelayanan rawat jalan, rawat darurat, rawat
inap dilakukan skrining nyeri oleh perawat. Jika ditemukan adanya nyeri pada hasil
asesmen pasien, maka dilakukan konsultasi dan kemudian dilakukan asesmen nyeri
secara lengkap oleh staf yang kompeten untuk dilakukan tindakan lebih lanjut. Bila
diperlukan maka harus dilakukan asesmen ulang yang teratur sesuai kriteria yang
dikembangkan rumah sakit dan kebutuhan pasien. Bila hasil pengkajian nyeri
dengan intensitas <4 dilakukan manajemen nyeri oleh DPJP.
1.22. Identifikasi kelompok pasien khusus dilakukan sesuai kebutuhan dan kondisi
pasien, pasien perlu dilakukan asesmen pada populasi khusus yang dimodifikasi
sesuai kebutuhan pasien tersebut yang meliputi :
1.22.1. Asesmen pasien anak-anak
1.22.2. Asesmen awal rawat inap pasien dewasa usia muda
1.22.3. Asesmen pasien usia lanjut/geriatri
1.22.4. Asesmen pasien tahap terminal
 1.22.5. Asesmen derajat nyeri pada pasien dewasa dan anak
1.22.6. Asesmen pasien wanita dalam proses melahirkan
1.22.7. Asesmen pasien dengan kelainan emosional dan gangguan jiwa
1.22.8. Pasien dengan ketergantungan obat atau alkohol
1.22.9. Asesmen korban kekerasan
1.22.10. Asesmen korban terlantar
1.22.11. Asesmen pasien dengan penyakit menular
1.22.12. Asesmen pasien kemoterapi
1.22.13. Asesmen pasien rentan
1.22.14. Asesmen pusat pelayanan kekerasan perempuan dan anak
1.23. Setiap pasien yang memerlukan asesmen dan asesmen ulang secara individual perlu
dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga. Apabila pasien
mendekati kematian perlu mendapatkan pelayanan yang sesuai dan
didokumentasikan dalam rekam medis. Isi minimal asesmen awal menjelang
kematian meliputi :
1.23.1. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
1.23.2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
1.23.3. Manajeman gejala saat ini dan hasil respon pasien
1.23.4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
1.23.5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
1.23.6. Status psikososial pasien dan hubungan keluarga, lingkungan rumah yang
memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan
reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien
1.23.7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi
pasien, keluarga dan pemberi pelayanan pasien
1.23.8. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
1.23.9. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan
1.24. Berkas rekam medis diatur sesuai urutan sebagai berikut: Tunggu urutan dari RM

1.25. Bila asesmen awal pasien ditemukan kebutuhan khusus seperti gigi, THT, mata,
kulit kelamin dan lainya maka harus dikonsulkan dengan dokter bidang terkait
untuk dilakukan asesmen khusus tersebut dan dicatat dalam lembar CPPT dengan
menggunakan lembar khusus atau cap stempel dari SMF terkait.
1.26. Apabila pasien teridentifikasi kebutuhan asesmen khusus, pasien dirujuk di dalam
atau keluar Rumah Sakit. Asesmen khusus yang dilakukan di dalam Rumah Sakit
dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis.
1.27. Setiap pasien yang dipulangkan dilakukan asesmen pasien yang dibuat dari saat
diterima dan selama dirawat untuk menyusun rencana pemulangan pasien termasuk
di dalamnya rencana pemulangan pasien dalam kondisi kritis.
Adapun kriteria pasien kritis :
1.27.1. Pasien Berumur ≥65 tahun
1.27.2. Pasien dengan keterbatasan mobilitas
1.27.3. Pasien dengan perawatan atau pengobatan lanjutan
1.27.4. Pasien yang memerlukan bantuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari.
1.27.5. Pasien dengan masalah finansial.
1.28. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana PPA (Profesional
Pemberi Asuhan) mengevaluasi ulang data pasien baru rawat inap dalam interval
tertentu.
1.29. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respon mereka terhadap
pengobatan dan perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien dalam
interval sesuai dengan kondisi pasien, dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual sesuai
kebijakan dan prosedur rumah sakit.
1.30. Setiap pasien yang dirawat harus dilakukan asesmen ulang, Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP) melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari,
termasuk akhir minggu, selama fase akut dan non-akut dari perawatan dan
pengobatanya. Pada hari libur DPJP dapat mendelegasikan kepada Dokter umum
untuk melakukan asesmen ulang berupa mandat.
Perawat melakukan asesmen ulang pasien setiap shift untuk memantau respon
pengobatan dan perawatan yang diberikan dan dicatat di catatan perkembangan
pasien terintregasi. Petugas pemberi asuhan lain (fisioterapi, nutrient, psikolog,
apoteker) melakukan asesmen ulang setiap hari kerja.
1.31. Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) melakukan verifikasi terhadap
pengelolaan asuhan pasien selama 24 jam dibuktikan dengan membubuhkan nama
terang dan tanda tangan. Pada hari libur DPJP mendelegasikan pada dokter jaga
untuk melakukan verifikasi.
1.32. Asesmen pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) ditetapkan oleh
rumah sakit sebagai disiplin klinis. Disiplin klinis tersebut antara lain : dokter,
perawat, nutrient, psikolog, fisioterapis, analis, apoteker yang mempunyai
kualifikasi dan kompetensi yang ditetapkan rumah sakit secara tertulis.
1.33. Untuk pasien kompleks harus dilakukan case conferens semua yang terlibat
pelayanan pasien dan menginformasikan kepada keluarga serta tercatat dalam rekam
medis pasien.
1.34. Hasil asesmen pasien dianalisa dan diintregasikan dalam catatan perkembangan
pasien terintregasi dan PPA yang bertanggung jawab diikutsertakan dalam proses
tersebut. Ada bukti verifikasi dari DPJP berupa nama dan tanda tangan. Kebutuhan
pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. Setelah pasien dan
keluarga diberikan informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosa
ditetapkan apabila diperlukan. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
rencana perawatan dan pengobatan berdasarkan hasil asesmen pasien dan dilibatkan
di dalamnya.Manajer Pelayanan Pasien berperan untuk menjaga kesinambungan
pelayanan dan mengintegrasikan pelayanan dan asuhan melalui komunikasi dengan
para PPA.
1.35. Semua PPA mendokumentasikan hasil asesmen pada form rekam medis yang
disediakan dan diakhiri dengan membubuhkan nama terang, tandatangan dan
 cap/gelar profesi yang dapat dibaca. Pendokumentasian hasil asesmen pasien dalam
rekam medis harus dilakukan oleh semua para pemberi asuhan untuk menjamin dan
mendukung konsistensi pelayanan. Penulisan berkas rekam medis menggunakan
bolpoin atau tinta warna hitam.
1.36. Penghapusan informasi dengan cara apapun tidak diperbolehkan, kesalahan
penulisan diperbaiki pada saat itu juga dengan cara mencoret tulisan dengan satu
garis agar tetap bisa terbaca,dibubuhi paraf, tanggal dan jam perbaikan informasi
ditulis didekat informasi yang diperbaiki.
1.37. Komunikasi efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan
yang dipahami oleh penerima, akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan adalah
pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti laboratorium klinis melalui lisan
atau telepon.

2. Pelayanan Laboratorium
2.1. Ada pelayanan instalasi laboratorium klinik sebagai unit layanan penunjang
diagnostik yang terintegrasi di RS Panti Secanti yang didalamnya membawahi
pelayanan patologi klinik, mikrobiologi klinik dan POCT yang memenuhi standar
nasional.
2.2. Pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik dilakukan selama 24 jam termasuk di
dalamnya pelayanan laboratorium untuk kegawat daruratan medik.
2.3. Pelayanan laboratorium diluar Rumah Sakit (laboratorium mitra) dipilih
berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.
2.4. Pelayanan pemeriksaan rujukan harus ada MOU antara Rumah Sakit Panti Secanti
dengan Laboratorium rujukan yang memiliki rekam jejak yang baik dan pasien
diberikan informasi apabila menggunakan pelayanan laboratorium rujukan
2.5. Program keamanan dan keselamatan kerja di labortorium yang meliputi penanganan
dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya, ketersediaan peralatan keamanan,
pengenalan bagi semua staff laboratorium untuk prosedur-prosedur baru dan
pengenalan bahan berbahaya, pelaporan di lakukan secara berkala
2.6. Pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik dilakukan oleh staff yang benar-benar
kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes, berkompeten dalam melaksanakan
interprestasi hasil tes. Adanya staff berpengalaman yang ditunjuk sebagai supervisi
yang bertugas untuk mengarahkan dan mengawasi pelayanan di laboratorium
2.7. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dalam kerangka waktu berdasarkan
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan dan kebutuhan staff klinis yang
ditetapkan berdasarkan waktu tunggu pemeriksaan laboratorium klinik, waktu
tunggu pemeriksaan di mulai dari order pemeriksaan sampai dengan validasi hasil,
ada perbedaan waktu tunggu dan pelaporan antara pemeriksaan biasa dan
pemeriksaan kegawatdaruratan atau CITO.
2.8. Pelaporan hasil tes diagnostik yang kritis merupakan pokok persoalan keselamatan
pasien dikembangkan dalam suatu sistem pelaporan formal dan terdokumentasikan
2.9. Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi seleksi dan
pengadaan peralatan laboratorium, identifikasi dan inventarisasi peralatan, asesmen
penggunaan peralatan melalui inspeksi, tes, kalibrasi dan pemeliharaan alat,
monitoring dan tindak lanjut didokumentasikan secara adekuat.
2.10. Pengelolaan ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-
hari dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
2.11. Penangganan spesimen pemeriksaan laboratorium klinik yang meliputi
pemeriksaan; pengambilan dan identifikasi spesimen; Pengiriman, penyimpanan
dan pengawetan spesimen; penerimaan, pencatatan dan penelusuran spesimen
2.12. Pelayanan Laboratorium Klinik di pimpin atau diarahkan oleh seorang yang
kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi
berdasarkan pelatihan, keahlian dan pengalaman sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku yang bertanggungjawab mengembangkan, menerapkan dan
menjaga terlaksananya prosedur, menyusun dan mengevaluasi regulasi, pengawasan
administratif, menjaga terlaksananya setiap program kontrol/kendali mutu (PMI dan
PME), memonitor dan mengevaluasi semua jenis pelayanan laboratorium,
memberikan rekomendasi pelayanan kepada laboratorium luar.
2.13. Pelayanan laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi resiko infeksi
akibat paparan bahan-bahan limbah biologis berbahaya yang meliputi:
2.13.1. Pengendalian paparan aerosol
2.13.2. Jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan
dan mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer“ dan
dekontaminasi.
2.13.3. Terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk,
terpapar dengan bahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatur, prosedur
dekontaminasi siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan
darurat, penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk
pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS (Material Safety Data
Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman)
2.13.4. Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara
aman. Juga diatur larangan untuk makan, minum, pemakaian kosmetik,
lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya
2.13.5. Staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan
penyakit yang ditularkan melalui darah dan komponen darah
2.13.6. Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti
tuberculosis, MERS dll.
2.14. Pelayanan laboratorium memetapkan hasil laboratorium yang kritis dan melaporkan
kepada dokter yang mengirmkan permintaan pemeriksaan segera setelah ditemukan
pemeriksaan yang kritis untuk segera dilaksanakan tindak lanjut.
2.15. Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium tergantung dari jenis
permintaan pemeriksaan :
2.15.1 Hematologi dilakukan dalam waktu 15 sampai dengan 60 menit sesuai
kebutuhan
2.15.2 Kimia Klinik dilakukan dalam waktu 30 sampai dengan 60 menit
2.15.3 Serologi atau Imunoserologi dilakukan dalam waktu 30 sampai dengan 45
menit
2.15.4 Bakteriologi dilakukan dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit
2.15.5 Parasitologi dilakukan dalam waktu 45 sampai dengan 60 menit
2.16. Program pengelolaan peralatan laboratorium dilakukan untuk memastikan bahwa
peralatan laboratorium berfungsi dengan baik dan aman, yang meliputi:
2.16.1. Uji fungsi
2.16.2. Inspeksi berkala
2.16.3. Pemeliharaan berkala
2.16.4. Kalibrasi berkala
2.16.5. Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
2.16.6. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
2.16.7. Proses penarikan (recall)
2.16.8. Pendokumentasian
2.17. Rumah sakit menyediakan Reagensia essensial dan bahan lainnya secara teratur dan
di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya. Jika terjadi kekosongan pasien di rujuk ke
unit laboratorium di luar Rumah Sakit.
2.18. Pelayanan pemeriksaan spesimen ke Laboratorium rujukan, melalui proses sebagai
berikut :
2.18.1. Permintaan pemeriksaan
2.18.2. Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
2.18.3. Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
2.18.4. Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah
telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang
telah dikirim atau bila ada permintaan pengulangan pemeriksaan.
2.19. Rumah Sakit melakukan Penetapan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan
dalam interprestasi dan pelaporan hasil laboratorium klinik ditetapkan dan di
evaluasi setiap tahun.
2.20. Pelayanan darah yang diselenggarakan di Rumah Sakit, bekerjasama dengan PMI
(Palang Merah Indonesia) atau Rumah Sakit rujukan yang mempunyai UTD (Unit
Transfusi Darah) atau BDRS (Bank Darah Rumah Sakit). Lingkup pelayanan
meliputi:
2.20.1. Permintaan Darah
2.20.2. Penyimpanan Darah
2.20.3. Tes Kecocokan (Cross Match)
2.20.4. Distribusi Darah
2.21. Sistem kontrol mutu yang baik penting untuk memberikan pelayanan laboratorium
klinik yang unggul dan terpercaya meliputi validasi metode tes, surveilen harian
atas hasil, langkah koreksi cepat, pengetesan reagensia dan di dokumentasikan
dengan baik.
2.22. Pemantauan hasil kontrol mutu terhadap semua pelayanan oleh laboratorium
rujukan dilakukan setiap tahun dan review hasil kontrol mutu tersebut dilakukan
 oleh staff yang kompeten dan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Panti
Secanti.

3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging

3.1. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imaging untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang memenuhi standar nasional yang mengacu pada KMK
1014/Menkes/SK/XII/2008 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan.
3.2. Penetapan pelayanan Radiologi 24 jam termasuk pelayanan Radiologi untuk gawat
darurat (cito).
3.3. Pelayanan Radiologi dipimpin atau diarahkan oleh seorang yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan RIR yang bertanggungjawab menyusun dan
mengevaluasi regulasi, pengawasan pelaksanaan administratif, menjaga
terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi, menjamin terlaksananya program
kendali mutu, memonitor dan mengevaluasi semua jenis pelayanan RIR,
memberikan rekomendasi pelayanan kepada Radiologi luar.
3.4. Sebelum dilakukan pemeriksaan RIR hal yang harus dilakukan oleh Radiolog/
petugas antara lain:
3.4.1. melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap
pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional,
3.4.2. pasien harus diberi penjelasan sebelum dilakukan RIR
3.4.3. ada persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan
RIR.
3.4.4. Mengidentifikasi resiko radiasi
3.5. Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR tergantung dari jenis permintaan
pemeriksaan :
3.5.1. Thorax dilakukan dalam waktu 10 menit sampai dengan 20 menit
3.5.2. Foto Polos Abdomen (BNO) 10 menit sampai dengan 20 menit
3.5.3. Foto Abdomen 3 posisi 1 jam sampai dengan 1,5 jam
3.5.4. Foto Cranium Ap / Lat, 30 menit sampai dengan 1 jam
3.5.5. Foto Sinus Para Nasal 30 menit
3.5.6. Foto Os Nassal, 30 menit
3.5.7. Foto Manus Ap / Obliq 45 menit sampai dengan 1 jam
3.5.8. Foto Wrist Joint Ap / Lat 45 sampai dengan 1 jam
3.5.9. Foto Antebracii Ap / Lat 45 sampai dengan 1 jam
3.5.10. Foto Elbow Joint Ap / Lat 45 sampai dengan 1 jam
3.5.11. Foto Shoulder joint Ap / Lat 45 sampai dengan 1 jam
3.5.12. Foto Vert Cervical Ap / Lat / Obliq 1 jam sampai dengan 1,5 jam
3.5.13. Foto Vert Thoracal Ap / Lat 1 jam sampai dengan 1,5 jam
3.5.14. Foton Vert Thoracolumbal Ap / Lat 1 jam sampai dengan 1,5 jam
3.5.15. Foto Vert Lumbosacral Ap / Lat 1 jam sampai dengan 1,5 jam

3.6. Semua peralatan untuk pemeriksaan Radiologi diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan
tersebut, termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang
meliputi:
3.6.1. Uji fungsi
 3.6.2. Inspeksi berkala
3.6.3. Pemeliharaan berkala
3.6.4. Kaliberasi berkala
3.6.5. Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
3.6.6. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
3.6.7. Proses penarikan (recall)
3.6.8. Pendokumentasian
3.7. Bagian Logistik Farmasi menyediakan Reagensia film X –Ray dan bahan lainnya
secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya.
3.7.1 Bagian Logistik Rumah Sakit menetapkan film x-ray dan bahan lain yang
diperlukan
3.7.2 Film x-ray dan bahan lainnya disimpan dan diberi label, serta didistribusikan
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
3.7.3 Dokumentasi pelaksanaan evaluasi/audit film x-ray dan bahan lainnya
3.8 Ada penetapan film, reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imaging agar selalu tersedia dan dikelola dengan
baik, jika terjadi kekosongan pasien di rujuk ke unit radiologi di luar RS
3.8.1 RS rujukan adalah RS yg memiliki izin atau sertifikasi radiodiagdostik,
Imaging dan radiologi intervensional
3.8.2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan radiodiagnostik, imaging
Dan radiologi intervensional rujukan
3.8.3 Ada staf yang bertanggung jawab atas kontrol mutu dari pelayanan radio
Diagnostik, imaging dan radiologi intervensional rujukan, dan mereview
Hasil kontrol mutu
3.8.4 Ada laporan tahunan kontrol mutu pelayanan radiodiagnostik, imaging
Dan radiologi intervensional rujukan diserahkan kepada pimpinan rumah
sakit untuk dievaluasi kontrak klinis tahunan
3.9 Sistem kontrol mutu yang baik penting untuk menjamin pelayanan RIR yang unggul
dan terpercaya meliputi:
3.9.1 Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
3.9.2 Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang
kompeten dan berwenang
3.9.3 Koreksi cepat jika diketemukan masalah
3.9.4 Audit terhadap antara lain: film, kertas USG, cairan developer, fixer
3.9.5 Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
3.10 Ada MOU dengan pelayanan radiologi di luar Rumah Sakit yang memiliki bukti ijin
dan sertifikat RIR dan pasien diberikan informasi apabila Rumah Sakit
menggunakan pelayanan di luar Rumah Sakit yang dimiliki oleh dokter yang
merujuk.
3.11 Penunjukan staf radiologi yang berkompeten untuk melakukan pemeriksaan
diagnostik dan imaging atau yang mengarahkan atau mensupervisi, membuat
laporan hasil pemeriksaan dan juga staf medis untuk menginterpretasi hasil
pemeriksaan
3.11.1 Melakukan analisa pola ketenagaan radiodiagnostik, imaging dan radiologi
Intervensional (RIR) yang adequat untuk memenuhi kebutuhan pasien
3.11.2 Staf radiologi yang melakukan pemeriksaan terhadap pasien (Radiografer)
Telah memenuhi persyaratan kredensial
3.11.3 Staf Radiodiagnostik, imaging dan radiologi intervensional yang melakukan
Interpretasi / expertise (Radiolog) memenuhi persyaratan kredensial
 3.11.4 Ada pelaksanaan supervisipelayanan radiodiagnostik, imaging dan
radiologi intervensional (RIR)
3.12 Tersedianya staf radiologi dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
3.13 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi
3.14 Rumah Sakit menetapkan pelaporan hasil pemeriksaan radiologi untuk kasus
penting atau cito.
3.15 Pimpinan radiologi bertanggung jawab memberikan rekomendasi untuk pelayanan
radiologi dan diagnostic imaging diluar ditetapkan dan dilaksanakan, disamping itu
juga bertanggung jawab dalam proses memantau, mereview semua pelayanan
radiologi dan diagnostic imaging diluar ditetapkan dan dilaksanakan.
3.16 Pimpinan radiologi bertanggung jawab dalam pengawasan dan pelaksanaan
administrasi di radiologi.
3.17 Pimpinan radiologi bertanggung jawab memberikan rekomendasi untuk pelayanan
radiologi dan diagnostik imaging di luar Rumah Sakit.
3.18 Pimpinan radiologi bertanggung jawab memantau dan mereview semua pelayanan
radiologi dan diagnostik imaging.
3.19 Instalasi Radiologi memiliki sistem kontrol mutu yang baik untuk dapat
memberikan pelayanan yang unggul meliputi validasi metode tes, pengawasan
harian, perbaikan cepat maupun pengetesan reagensia.
3.20 Secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik
diluar Rumah Sakit.