HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI INSTANSI KESEHATAN
PEMERINTAH (RS PEMERINTAH ATAU KLINIK BNN/BNP/BNK)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

Rokan Hilir, 18 Maret 2019

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang

Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andy Rohot Pasaribu

Tempat/tanggal lahir : Menggala, 28 April 1999
Agama : Katolik Suku : Batak
Pendidikan : SMK
Alamat/Kode Pos : Dsn.III Sukamulia, RT03/ RW03 Kel. Sukajadi,
Kec. Pujud, Kab. Rokan Hilir,Prov. Riau
Pekerjaan : Pelajar

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

BINTARA Polri TA 2019. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-

ANDY ROHOT PASARIBU

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : GUSTA VAULINA SIREGAR

Tempat/Tgl Lahir : AEK NABARA, 18 OKTOBER 1969
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DSN.III SUKAMULIA, RT.03/RW.03, KEL. SUKAJADI
KEC. PUJUD, KAB.ROKAN HILIR, PROV. RIAU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Seleksi BINTARA POLRI

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ANDY ROHOT PASARIBU

Tempat/Tgl Lahir : MENGGALA, 28 APRIL 1999
Alamat : DSN.III SUKAMULIA, RT03/RW03, KEL. SUKAJADI,
KEC.PUJUD, KAB. ROKAN HILIR, PROV. RIAU

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Rokan Hilir, 18 Maret 2019

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... GUSTA VAULINA SIREGAR

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ANDY ROHOT PASARIBU
Tempat/Tgl Lahir : MENGGALA, 28 APRIL 1999
Suku : BATAK
Agama : KATOLIK
Alamat : DSN.III SUKAMULIA, RT.03/RW03, KEL. SUKAJADI,
KEC. PUJUD, KAB.ROKAN HILIR,PROV. RIAU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Rokan Hilir, 18 Maret 2019

Orang tua yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
GUSTA VALINA SIREGAR ANDY ROHOT PASARIBU

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH RIAU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : ANDY ROHOT Agama : KATOLIK
Lengkap PASARIBU
Kawin/Belum Kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : DSN.III SUKAMULIA
Tempat Lahir : MENGGALA RT.03/RW.03,
KEL. SUKAJADI,
KEC. PUJUD
Tanggal Lahir : 28 APRIL 1999 KAB. ROKAN HILIR,
PROV. RIAU
Suku : BATAK
Tinggi Badan : 170 Cm Kecakapan
Berat Badan : 70 Kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA -
Mata : COKLAT
Ciri Lain :-
Golongan :-
Darah
Pendidikan Umum Kursus-Kursus : -
SD : SD N 026 SIARANG-
ARANG
SMP : SMPN 02 PUJUD
SMA : SMK TEKNOLOGI
BALAM
PT/Akd : - Prestasi: -

Pengalaman Kerja : -

Keluarga

1. Nama Ayah Kandung : RISMAN PASARIBU

Tempat/Tanggal Lahir : SIANJUR/29 AGUSTUS 1967
Pekerjaan : BURUH
Alamat : SUKAJADI

2. Nama Ibu Kandung : GUSTA VAULINA SIREGAR

Tempat/Tanggal Lahir : AEK NABARA, 18 OKTOBER 1969
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DSN.III SUKAMULIA, RT03/RW03, KEL. SUKAJADI,
KEC. PUJUD, KAB. ROKAN HILIR, PROV RIAU
3. Nama ayah wali : -
Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

4. Nama ibu wali : -

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Angkat
1. LEO CANDEDES PASARIBU P 28 KANDUNG WIRASWASTA MEDAN
2. BENH CHAUSER PASARIBU P 26 KANDUNG WIRASWASTA PONTIANAK
3. CHERISNA WATI PASARIBU W 24 KANDUNG WIRASWASTA TARUTUNG
4. ANDESTA ARITUA PASARIBU P 16 KANDUNG PELAJAR SUKAJADI
5. ANJU SARITUA PASARIBU P 16 KANDUNG PELAJAR SUKAJADI

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Angkat
1.

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri Pekerjaan Alamat
/Angkat
1. SIPANAHATAN SIREGAR P Alm KANDUNG - -
2. HOTBIN SIREGAR P 75 KANDUNG WIRASWASTA PONTIANAK
3. RINNER SIREGAR W 72 KANDUNG RUMAHTANGGA JAKARTA
4. KOMPRIT SIREGAR P 70 KANDUNG WIRASWASTA PONTIANAK
5. HORAS SIREGAR P 56 KANDUNG WIRASWASTA AEK NABARA
6. ROSIDA SIREGAR W 48 KANDUNG RUMAHTANGGA AEK NABARA

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS, ANGGOTA,2017-2018
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. PENCAK SILAT,2018
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

 a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)

........................................ ANDY ROHOT PASARIBU

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019
tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2019.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ANDY ROHOT PASARIBU
Tempat/Tanggal Lahir : MENGGALA, 28 APRIL 1999
Pendidikan : SMK
Alamat : DSN.III SUKAMULIA,RT03/RW03, KEL. SUKAJADI,
KEC. PUJUD, KAB. ROKAN HILIR, PROV. RIAU

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
BINTARA Polri dengan golongan 2A

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
ROKAN HILIR, pada hari KAMIS tanggal 14 MARET 2019 sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU

MATERAI
6.000,-

................................................................... ANDY ROHOT PASARIBU

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ANDY ROHOT PASARIBU

b. Tempat/Tgl Lahir : MENGGALA,28 APRIL 1999
c. Agama : KATOLIK
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : DSN.III SUKAMULIA, RT03/RW03, KEL. SUKAJADI,
KEC. PUJUD, KAB. ROKAN HILIR, PROV. RIAU

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ROKAN HILIR, 18 MARET 2019

Lurah / Kepala Desa calon
 MATERAI
6.000,-
........................................... ANDY ROHOT PASARIBU

Camat PUJUD

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : GUSTA VAULINA SIREGAR
Tempat/Tgl Lahir : AEK NABARA, 18 OKTOBER 1969
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DSN.III SUKAMULYA RT.03/RW.03
KEL.SUKAJADI, KEC.PUJUD KAB.ROKAN HILIR
PROV.RIAU
selaku orang tua/wali dari :

Nama : ANDY ROHOT PASARIBU

No Ujian :
Tempat/Tgl Lahir : MENGGALA/28 APRIL 1999
Pendidikan : SMK
Alamat : DSN.III SUKAMULYA RT.03/RW.03
KEL.SUKAJADI, KEC.PUJUD KAB.ROKAN HILIR
PROV.RIAU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : SELEKSI BINTARA POLRI

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

ROKAN HILIR,14 MARET 2019

Calon siswa yang membuat pernyataan,
 Orang tua wali

MATERAI
6.000,-
ANDY ROHOT PASARIBU GUSTA VAULINA SIREGAR

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :

NAMA : ANDY ROHOT PASARIBU

UMUR : 19 TAHUN
TEMPAT TGL LAHIR : MENGGALA/28 APRIL 1999
NAMA ORANG TUA : GUSTA VAULINA SIREGAR
ALAMAT : DSN.III SUKAMULYA RT.03/RW.03
KEL.SUKAJADI, KEC.PUJUD
KAB.ROKAN HILIR PROV.RIAU
PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI
NOMOR PESERTA :
Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan anggota
Polri dengan :
1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap
ataupun bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi.
3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri
ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk
pertolongan lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya
membantu meluluskan.
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan para
peserta seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses seleksi
ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan saya
sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan saya.

MENGETAHUI, ROKAN HILIR,18 MARET 2019

ORANG TUA SAYA YANG MENYATAKAN
 (MATERAI 6.000)

GUSTA VAULINA SIREGAR ANDY ROHOT PASARIBU

Catatan :
1. Dikembalikan pada saat pengumuman rikmin
2. Dibuat rangkap 2 (dua) 1 lembar diserahkan kepada panitia