Konsep Dasar Keperawatan

Analisa Kasus

Dosen Pengampu : Ns. Puji Purwaningsih, S.Kep., M.Kep.

Disusun Oleh :

1. Yuliana Santi (010115A002)

2. Adji setiyawan (010115A005)
3. An Nafi Nurmanita (010115A010)
4. Baiq Lia S. (010115A022)
5. Devi Anis Ramonda (010115A028)
6. Eka Ayu Fitriani (010115A032)
7. Hapiana (010115A050)
8. Kurnia Altiwi (010115A066)
9. Laras Atika (010115A067)
10. I Ketut Wisma J. (010115A053)
11. Maria Pulung A.H (010115A070)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

UNGARAN

2016
 Analisis Kasus 3

Pasien laki-laki usia 40 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan terjatuh ditabrak
kendaraan bermotor. Saat ini pasien mengatakan nyeri di tulang belakang, rasanya ingin
berkemih, celana pasien basah karena kencing yang tidak di sadari. Saat dikaji tekanan darah
pasien: 130/90 mmH, frekwensi pernapasan: 20 kali/menit, frekwensi nadi: 80 kali/menit,
frekwensi pernapasan: 20 kali/menit, Hb : 12 mg/dl, urine tampak jernih, bau khas urine,
hasil laboratorium : terdapat jepitan saraf di tulang belakang.

Setelah dilakukan pengkajian di instalasi gawat darurat, pasien dilakukan perawatan

di rumah sakit yang anda kelola selama 3 hari.

Lakukan pendokumentasien ashan keperawatan pada kasus diatas dan presentasikan.

A. Pengkajian
1. Pemeriksaan Anamnesa
Identitas Pasien
Nama : Tn.X
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ungaran

Keluhan Utama : Nyeri di tulang belakang

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien saat ini mengalami nyeri di tulang belakang, rasa ingin berkemih dan
berkemih tanpa diadari akibat ditabrak kendaraan bermotor.

3. Riwayat Penyakit Terdahulu

-
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran umum : composmentis (sadar penuh)
b. Tanda-Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
Hb : 12 mg/dl

5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab klien menyatakan terdapat jepitan syaraf di tulang belakang.
 6. Branching Questions

DATA KLIEN BRANCHING QUESTION CLIENT PATERNT

DS : - Apakah yang menyebabkan - Nyeri Akut
-Terjatuh ditabarak kendaraan bapak merasa nyeri?
-Nyeri di tulang belakang - Dimana letak nyeri yang bapak
-Rasa ingin berkemih terus rasakan?
-Kencing tanpa disadari - Tingkat kenyamanan posisi
seperti apa yang membuat
DO : Bapak nyaman?
-Hasil lab: terdapat jepitan - Rasa nyerinya seperti apa ya
syaraf di tulang belakang Pak?
-Urine jernih dan bau khas - Kira-kira rasa nyeri yang bapak
-TTV: N = 80x/menit rasakan jka diukur
RR = 120x/menit menggunakan skala nyeri 1-10
TD = 130/90 mmHg (1 = tidak nyeri, 10 = nyeri
Hb = 12 mg/dl tidak tertahankan) di skala
berapa Pak?
- Kira-kira nyerinya muncul
berapa kali Pak?

- Seberapa sering Bapak ingin - Gangguan eliminasi

berkemih? urine
- Apakah rasa ingin berkemihnya - Inkontinensia urine
terjadi secara terus-menerus?
- Apakah Bapak tidak merasakan
saat ingin berkemih?
- Apakah Bapak bisa berjalan ke
toilet?
- Apakah Bapak memerlukan
bantuan jika ingin pergi ke
toilet?
 7. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Setelah dilakukan tinakan 1. (1400) Manajemen Nyeri

1. (00133) Nyeri Akut
keperawatan selama 3 x 24 jam Definisi : pengurangan
Definisi : Pengalaman
pasien diharapkan dapat atau reduksi nyeri sampai
sensorik dan emosional
mengontrol nyeri. pada tingkat kenyamanan
tidak menyenangkan yang
yang dapat diterima oleh
muncul akibat kerusakan
a. (1605) Kontrol nyeri pasien.
jaringan aktual atau
merupakan tindakan Aktivitas :
potensial yang digambarkan
pribadi untuk mengontrol - Melakukan pengkajian
sebagai kerusakan; awitan
nyeri nyeri komprehensif
yang tiba-tiba atau lambat
Indikator : yang meliputi lokasi,
dar intensitas ringan hingga
- Menggambarkan kapan karakteristik, onset atau
berat dengan akhir yang
nyeri terjadi durasi, frekuensi,
dapat di antisipasi atau
(meningkat dari skala 3 kualitas, intensitas atau
diprediksi.
ke skala 4) beratnya nyeri dan

Batasan Karakteristik : - Melaporkan perubahan faktor pencetus.

terhadap gejala nyeri - Observasi adanya
- Mengekspresikan pada profesional petunjuk nonverbal
prilaku (mis., gelisah, kesehatan ( mengenai
merengek, menangis, ditingkatkan dari skala ketidaknyamanan
waspada) 3 ke 4) terutama pada mereka
- Perubahan pada - Melaporkan gejala yang tidak mampu
parameter fisiologis tidak terkontrol pada berkomunikasi secaara
profesional kesehatan efektif.
Faktor yang Berhubungan
(ditingkatkan dari - Dorong pasien untuk
- Agens cedera fisik skala3 ke 4) mendiskusikan
(trauma) pengalaman nyerinya
b. (2010) Status Kenyamanan: sesuai kebutuhan.
Fisik yang merupakan - Tentukan kebutuhan
kenyamanan fisik yang frekuensi untuk
berkaitan dengan sensasi melakukan pengkajian
 tubuh dan mekanisme ketidaknyamanan
homeostatis pasien dan
Indikator : mengimplementasikan
- Posisi yang nyaman rencana monitor.
(peningkatan skala dari - Berikan informasi
3 menjadi 4) mengenai nyeri seperti
- Intake cairan penyebab nyeri, berapa
(ditingkatkan dari skala lama nyeri akan
3 ke 5) dirasakan, dan
- Perawatan pribadi dan antisipasi dari
kebersihan ketidaknyamanan
(ditingkatkan dari skala akibat prosedur.
3 ke 5) - Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
c. (0909) Status Neurologis mempengaruhi respon
merupakan kemampun pasien terhadap
sistem saraf perifer dan ketidaknyamanan
pusat untuk menerima, (misal suhu ruangan,
memproses, dan pencahayaan, suara
menanggapi stimulus bising.)
internal dan eksternal. - Periksa tingkat
Indikator : ketidaknyamanan
- Fungsi sensorik dan bersama pasien, catat
motorik spinal perubahan dalam
(ditingkatkan dari catatan medis pasien,
skala 3 ke 4) informasikan petugas
- Fungsi otonom kesehatan lain yang
(ditingkatkan dari merawat pasien.
skala 3 ke 4)
2. (2620) Monitor Neurologi
Definisi : Pengumpulan dan
analisis data pasien untuk
mencegah atau

2. (00016) Gangguan Eliminasi
Urine
Definisi : disfungsi eliminasi
urine
Batasan Karakteristik :
- Inkontinensia urine
- Dorongan berkemih
- Sering berkemih
Faktor yang berhubungan
: untuk berkemih
- Gangguan sensorik
motorik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
pasien dapat mengontrol eliminasi
urin dengan indikator
a. (0503) Eliminasi urin
merupakan pengumpulan
dan pembuangan urine.
Indikator :
- Mengenali keinginan
(ditingkatkan dari skala
3 ke 4)
- Inkontinensia urin
(ditingkatkan dari skala
3 ke 4)
meminimalkan komplikasi
neurologis.
Aktivitas :
- monitor bentuk otot,
gerakan motorik, gaya
berjalan dan
proprioception.
- Monitor terhadap
adanya tremor
- Monitor respon
berjalan.
- Tingkatkan frekuensi
pemantauan neurologis
yang sesuai.
- Monitor paresthesia:
mati rasa dan
kesemutan.
1. (0570) Latihan Kandung
Kemih
Definisi: meningkatkan
fungsi kandung kemih bagi
mereka yang mengalami
inkontinensia urin dengan
meningkatkan
kemamapuan kandung
kemih untuk menahan urin
dan kemampuan pasien
untuk menekan keinginan
berkemih.
Aktivitas:
- Mempertimbangkan
kemampuan untuk
mengenali dorongan
b. (0602) Hidrasi merupakan
(ketersediaan) air yang
cukup dalam kompartemen
intraseluler dan
ekstraseluler tubuh.
Indikator :
- Intake cairan
(ditingkatkan dari skala
3 ke 5)
- Output urine (
ditingkatkan dari skala
3 ke 4)
- Haus ( ditingkatkan
dari skala 3 ke 5)
2. (0580) Katerisasi urin
pengosongan kandung
kemih.
- Bantu pasien untuk
mengidentifikasi pola-
pola inkontinensia.
- Kurangi interval
eliminasi dalam satu
setengan jam jika lebih
dari tiga episode
inkontinensia terjadi
dalam 24 jam.
- Ajarkan pasien untuk
secara sadar dapat
menahan urin sampai
saat buang hajat yang
dijadwalkan.
Definisi: adalah insersi
kateter ke dalam kandung
kemih untuk drainase urin
sementara atau permanen.
Aktivitas:
- Jelaskan prosedur dan
rasionalisasi
kateterisasi
- Pasang alat dengan
tepat.
- Isi bola kateter sebelum
pemasangan kateter
untuk memeriksa
ukuran dan kepatenan
kateter.
 - Monitor intake dan
output
- lakukan pengosongan
kantung kateter jika
diperlukan
- pastikan pencabutan
kateter segera seperti
yang ditunjukkan oleh
kondisi pasien.

3. (4120) Manajemen cairan

Definisi : meningkatkan
keseimbangan cairan dan
pencegahan komplikasi
yang dihasilkan dari
tingkat cairan tidak normal
atau tidak di inginkan.
Aktivitas :
- Jaga intake / asupan
yang akurat dan catat
output [ pasien]
- Monitor status hidrasi (
misalnya membran
mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan
tekanan darah
ortostatik).
- Monitor tanda-tanda
vital

3. (00020) Inkontinensia Setelah dilakukan tindakan 1. (0640) Bantuan

Urinarius fungsional keperawatan selama 3 x 24 jam Berkemih
Definisi : ketidakmampuan pasien dapat mengontrol Definisi : Peningkatan
individu yang biasanya
kontinen, untuk mencapai hasil :
toilet tepat waktu untuk
berkemih yang mengalami
pengeluaran urine yang
tidak disengaja.
Batasan Karakteristik :
- Sensasi ingin berkemih
- Inkontinensia urine
sangat dini
Faktor yang
Berhubungan:
- Keterbatasan
neuromuskular
kontinensi urine dengan kriteria
a. (0502) Kontinensia Urin
merupakan pengendalian
eliminasi urin dari kandung
kemih.
Indikator :
- Mengenali keinginan
untuk berkemih (di
tingkatkan dari skala 2
ke 3)
- Respon berkemih sudah
tepat waktu
(ditingkatkan dari skala
3 ke 4)
b. (0310) Perawatan Diri :
Eliminasi yang merupakan
tindakan seseorang untuk
ke toilet secara mandiri
dengan atau tanpa bantuan
alat.
Indikator :
- Merespon saat kadung
kemih penuh dengan
tepat waktu (
ditingkatkan dari skala
3 ke 4)
- Sampai ke toilet antara
dorongan atau hampir
keluarnya urine
(ditingkatkan dari skala
2 ke 3)
kontinensia urin dengan
mengunakan pengingat
waktu secara verbal
dalam melakukan
aktivitas eliminasi dan
(memeberikan) umpan
balik positif untuk
mencapai keberhasilan
dalam ( aktivitas)
eliminasi.
Aktivitas :
- Pertimbangkan
kemampuan dalam
rangka mengenal
keinginan untuk BAK
- Berikan umpan balik
positiv terhadap akurasi
status kontinensia dan
keberhasilan dalam
memelihara kontinensia
diantara waktu
eliminasi yang telah
terjadwal
2. (0610) Perawatan
Inkontinensia Urine
Definisi : membantu
pasien untuk
memulihkan
inkontinensinya dan
mempertahankan
integritas kulit
perinium.
Aktivitas :
- Indetifikasi faktor apa
saja penyebab
inkontinensia pada
pasien ( misalnya urine
output, pola berkemih,
fungsi kognitif,
masalah perkemihan,
residu paska berkemih,
dan obat-obatan)
- Monitor eliminasi urin
meliputi frekuensi,
konsistensi, bau,
vulome dan warna urin.
- Diskusikan bersama
pasien mengenai
prosedur tindakan dan
target yang diharapkan.
- Modifikasi pakaian dan
lingkungan untuk
mempermudah akses ke
tolet.
- Bantu pasien untuk
memilih diapes atau
popok kain yang sesuai
untuk penanganan
sementara selama terapi
pengobatan sedang
dilakukan.
- Sediakan popok kain
yang nyaman dan
melindungi.
- Bersihan kulit sekitar
 area genetalia secara
teratur.
- Batasi intake cairan 2-3
jam sebelum tidur.
- Berikan obat-obat
diuretik sesuai jadwal
minimal untuk
mempengaruhi irama
sirkandian tubuh.
- Instruksikan pasien
untuk minum minimal
1500 cc air per hari.
3. (1804) Bantuan
perawatan diri :
Eliminasi
Definisi : membantu
dalam eliminasi
Aktivitas :
- Pertimbangkan
budaya dari pasien
saat
mempromosikan
aktivitas perawatan
diri
- Lepaskan baju yang
diperlukan sehingga
bisa melakukan
eliminasi
- Bantu pasien ke
toilet atau tempat
lain untuk eliminasi
pada interval waktu
tertentu.