KUISIONER 8 SUB SISTEM KEPERAWATAN KOMUNITAS

Sub Sistem Elemen-elemen Ya Tidak Keterangan

Fisik dan Kondisi lingkungan
Lingkungan a. apakah sering terdengar
Perumahan bunyi bisisng ?
b. apakah sering mencium bau
tidak enak ?
c. apakah sering mencium
Debu, dll.
d. apakah jenis lantai rumah?
e. apakah dirumah
menggunakan karet keset
anti slip pada lantai licin?
f. Apakah dirumah
menggunkan lampu terang?
g. Apakah rumah terdapat
ventilasi dan jendela?
h. Jika iya, apakah jendela
dibuka setiap hari?
i. Bagaimana pencahayaan
dalam rumah di siang hari?
j. Apakah setiap kamar
terdapat jendela?
k. Apakah ada pegangan pada
dinding kamar mandi?
l. Apakah terdapat tangga di
dalam rumah?
m. Bila iya apakah sudah
terpasang pagar untuk
berpegangan?
n. Apakah dikamar mandi
terdapat pengaman seperti
pegangan di samping
kloset?
o. Apakah di kamar mandi
menggunakan kloset duduk
untuk melakukan BAB dan
BAK?
p. Apakah jarak antara kamar
mandi dengan kamar anada
dekat?
q. Apakah tempat tidur anda
tinggi?
r. Apakah ada pengaman atau
pegangan pada sekitar
 tempat tidur
s. Apakah penataan barang-
barang di rumah rapi?
t. Apakah lantai di kamar
mandi licin?
u. Apakah kamar mandi berada
di daerah luar rumah?
Kondisi pemukiman
a. Bagaimana kondisi
pemukiman di lingkungan
tempat tinggal bapak/ibu ?
Sanitasi
a. apakah tersedia air bersih ?
b. apakah ada penyediaan air
minum ?
c. apakah tersedia jamban ?
d. apakah terdapat sarana
pembuangan air limbah ?
e. apakah sampah selalu
dikelola dengan benar ?
f. apakah terdapat polusi
udara, air, tanah atau suara
kebisingan ?
g. apakah terdapat sumber
polusi di sekitar lingkungan
rumah bapak/ibu ?
Pendidikan
a. apa tingkat pendidikan
terakhir bapak/ibu ?
b. Apa saja fasilitas pendidikan
yang tersedia di lingkungan
rumah bapak/ibu ?
- Adakah jenis pendidikan
yang diadakan di
komunitas ? jika ada apa
saja ?
c. Bahasa apa yang digunakan
bapak/ibu sehari-hari ?
d. apakah di anggota keluarga
terdapat anggota yang buta
huruf ?
e. jika ada (anggota keluarga
buta huruf) apakah sudah
diberikan pengetahuan
khusus ?
f. jika ada (anggota keluarga
 buta huruf) apakah
diberikan pendidikan khusus
? jika sudah pendidikan
seperti apa ?
Keamanan dan Transportasi
a. apakah pernah ada tindakan
kriminalitas di lingkungan
rumah bapak/ibu ?
b. apakah ada pelayanan
keamanan di lingkungan
rumah bapak/ibu ?
c. jika ada bagaimana system
pelayanan lingkungannya ?
d. apakah ada system
penanggulangan bencana di
lingkungan rumah bapak/ibu
?
e. apakah ada system
penanggulangan kebakaran
di lingkungan rumah
bapak/ibu ?
f. apakah ada system
penanggulangan polusi
udara, air dan tanah di
lingkungan rumah bapak/ibu
?
g. bagaimana kondisi jalan di
lingkungan rumah bapak/ibu
?
h. Apakah bapak/ibu memiliki
transportasi yang digunakan
untuk berpergian ? jika ada
jenis transportasi apa ?
i. Apakah sarana transpostasi
di lingkungan rumah
bapak/ibu keadaanya bagus?

Sub Sistem Elemen-elemen Ya Tidak Keterangan

Politik dan a. Apakah mengikuti kegiatan
kebijakan pengorganisasian tertenu?
pemerintah b. Adakah struktur organisasi di
komunitas?

c. Apakah bapak/ibu mengkuti

peran serta kelompok
organisasi dalam kesehatan?
d. Bagaimana pandangan
bapak/ibu tentang politik?
Pelayanan a. Apa saja jenis pelayanan
kesehatan dan kesehatan yang ada di
social lingkungan bapak/ibu?
b. Ada berapakah pelayanan
kesehatan yang bapak/ibu
ketahui?
c. Dimana lokasi pelayanan
kesehatan yang bapak/ibu
ketahui?
d. Sumber daya apa yang
dimiliki di tenaga kesehatan
yang ada di wilayah
bapak/ibu?
e. Berapakah jumlah kunjungan
di pelayanan kesehatan di
wilayah bapak/ibu?

f. Apakah sistem rujukan yang

biasa digunakan oleh
bapak/ibu?
g. Apakah tersedia fasilitas sosial
(pasar, toko, swalayan) di
wilayah bapak/ibu, jika ada
bagaimana pendapat ibu
tentang fasilitas tersebut?
Sitem a. Adakah sarana umum
komunikasi komunikasi diwilayah
bapak/ibu??
b. Apa jenis sarana umum
komunikasi yang biasa di
pakai di wilayah bapak/ibu?
c. Apakah tersedia papan
pengumuman di wilayah
bapak/ibu?
d. Dimana area yang biasa
dilakukan pertemuan
kelompok di wilayah
bapak/ibu?
ekonomi a. Jenis apa saja pekerjaan yang
ada di wilyah bapak/ibu?
b. Apakah masih banyak
pengangguran di wilayah
bapak/ibu?
c. Apakah tingkat ekonomi dapat
mempengaruhi tingkat
kesehatan bapak/ibu?
d. Berapa jumlah penghasilan
bapak/ibu per bulan?
e. Apakah ada pekerja yang di
bawah umur atau lanisa yang
bekerja di wilayah bapak/ibu,
jika iya ada berapa
jumlahnya?
f. Berapakah jumlah anggota
masyarakat yang hidup di garis
kemiskinan?
Rekeasi a. Adakah tempat rekreasi untuk
masyarakat di wilayah
bapak/ibu?
b. Apakah ada fasilitas untuk
kegiatan olahraga di lingkungan
bapak/ibu?
c. Bagaimana pandangan
keyakinan bapak/ibu tentang
rekreasi