PEMERINTAH KOTA TOMOHON

DINAS KESEHATAN DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA ANUGERAH TOMOHON
Jl. Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan, Kota Tomohon, Sulawesi Utara
KOTA TOMOHON
website: rsudanugerah.sulut7.co.id, e-mail: rsudanugerah@gmail.com

NO. RM :
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :
SKRINING GIZI PASIEN DEWASA

PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1. Apakah pasien mengalami penurunan/peningkatan BB yang tidak di inginkan 2 0
dalam 6 bulan terakhir?
2. Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan? 1 0
3. Pasien dengan diagnose khusus/kondisi khusus
(Penyakit : DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatric/imunitas menurun/lain-lain 2 0
sebutkan……………………………………………………………..)
Total Skor

SKRINING GIZI PASIEN OBSTETRI/KEHAMILAN/NIFAS

PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? 1 0
2. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan 2 0
3. Nilai HB <10 g/dl atau HCT <30% 1 0
4. Ada gangguan khusus metabolism/kondisi khusus 2 0
(Penyakit : DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, TB, LUPUS,
lain-lain sebutkan………………………………………………………………)
Total Skor

SKRINING GIZI PASIEN DEWASA

PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1. Apakah pasien tampak kurus?
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir?
- Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada atau penilaian subjektif
orang tua pasien
- Untuk bayi <1th berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut?
- Diare ≥5 kali/hari dan atau muntah >3kali/hari dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama satu minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko
mengalami malnutrisi?
(Penyakit : diare kroni, HIV, PJB, hepato, ginjal, stoma,lain-lain
sebutkan…………………………………………………………………………………………..)

Total Skor
KESIMPULAN :
 Total score <2 : Ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien tidak beresiko malnutrisi
 Total score ≥2 : Ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien beresiko malnutrisi
AHLI GIZI

( )
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA ANUGERAH TOMOHON
Jl. Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan, Kota Tomohon, Sulawesi Utara
KOTA TOMOHON
website: rsudanugerah.sulut7.co.id, e-mail: rsudanugerah@gmail.com

NO. RM :
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :

PENGKAJIAN GIZI

A. ANTROPOMETRI
ANTROPOMETRI DEWASA
BB : KgTB : BBI : Kg IMT : Kg/m2
Cm
TL : Cm TB Est : LLA : %LLA: %
Cm Cm
Status gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas
ANTROPOMETRI ANAK
BB : Kg TB : Cm LLA : Cm BBI : %BBI :
Kg
BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :
Status gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas
B. BIOKIMIA
Normal
Bermasalah …………………………………………………………………………………………………………………………..
C. FISIK/KLINIK
Normal
Bermasalah …………………………………………………………………………………………………………………………..
D. RIWAYAT GIZI
Dahulu :
Tidak ada alergi makanan ada alergi makanan :
pola makan teratur pola makan tidak teratur :
susunan menu seimbang susunan menu tidak seimbang :
diberikan ASI tidak diberikan ASI :
lain-lain :
Sekarang :
- Nafsu makan : Baik Kurang
- Sulit menelan sulit mengunyah mual muntah
- Diet : Parenteral, berupa : ……………………………………………………………………………………………..
Enteral : Oral NGT lain-lain
Berupa : …………………………………………………………………………………………………………………….

E. RIWAYAT PERSONAL
- Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi DM Jantung Stroke
Lain-lain ………………………………………………………………………………………
- Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………….

AHLI GIZI
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA ANUGERAH TOMOHON
Jl. Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan, Kota Tomohon, Sulawesi Utara
KOTA TOMOHON
website: rsudanugerah.sulut7.co.id, e-mail: rsudanugerah@gmail.com

( )