LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA.

NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

NOMOR : / /PKM / /2015 Jampangkulon, 7 Oktober 2015

LAMPIRAN :
PERIHAL : PERMINTAAN CUTI BERSALIN Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Arti Wulansari
NIP / NRPTT : 10.4.3501087
Pangkat / Golongan : Bidan PTT
Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin selama 40 (Empat Puluh) Hari, terhitung mulai
tanggal 29 Oktober 2015 sampai dengan 16 Desember 2015, selama menjalankan cuti bersalin.
Alamat saya adalah Kp. Karet Jajar 08/05 Desa Pasiripis Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Arti Wulansari
NRPTT 10.4.3501087

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG

bersangkutan :
1. Cuti tahunan :√
2. Cuti besar :
S u n a r y a, Am,Kep , SKM
3. Cuti sakit : NIP : 196802191989021003
4. Cuti bersalin :
5. Cuti karena alasan penting : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
6. Keterangan lain-ain : MEMBERIKAN CUTI