LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA RINGAN (COMMOTIO CEREBRI)

DI RUANGAN IRDB RSUP PROF. Dr. R.D. KANDOU MANADO

DI SUSUN OLEH :

ATIKA DHAYANTI LOLONG

1604013

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH MANADO
TAHUN 2017
 LAPORAN PENDAHULUAN
COMOTIO CEREBRI

A. Pengertian
Dalam beberapa buku dan literatur ada beberapa definisi dari Comotio cerebri atau gegar
otak, diantaranya yaitu:
- Kamus Kedokteran, 2000
Comotio cerebri atau gegar otak adalah gangguan fungsional sementara tanpa kelainan
organik, disebabkan oleh benturan langsung atau tidak langsung.
- Hudak & Gallo,1996
Gegar serebral adalah sindrom yang melibatkan bentuk ringan dari cedera otak
menyebar. ini adalah disfungsi neurologis sementara dan bersifat dapat pulih dengan
atau tanpa kehilangan kesadaran.
- Engram, B, 1998
- Comotio Cerebri adalah suatu keadaan yang ditandai dengan kehilangan kesadaran
sementara tanpa adanya kerusakan jaringan otak.
- Pengertian Vulnus laceratum atau luka robek menurut Arif Mansjoer, dkk, 2000 adalah
luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan
atau goresan benda tumpul
- Sedangkan pengertian lain dari Vulnus laceratum merupakan luka yang tepinya tidak
rata atau compang-camping disebabkan proses benda yang permukaannya tidak rata
(Sjamsuhidajat, Wim de Jong, 1997, hal. 105).

B. Kriteria Cedera Kepala

Kategori penentuan keparahan Cedera Kepala berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale
(GCS). (Arif Mansjoer,dkk, 2000, hal 3)
- Ringan : GCS 14-15
- Sedang : GCS 9-13
- Berat : GCS 3-8
Kategori penentuan keparahan Cedera Kepala menurut Barbara C Long, 1996, hal 204 :
Cedera Kepala bisa terbuka atau tertutup, luka kepala terbuka akibat Cedera Kepala dengan
pecahnya tengkorak, sedangkan Cedera Kepala tertutup diantaranya adalah :
- Comotio Cerebri : Tidak ada perubahan struktur
- Kontusio Cerebri : Ada perubahan struktur
- Laserasi : Ada perubahan struktur dan ada perdarahan.

C. Etiologi
Etiologi Comotio Cerebri biasanya berasal dari trauma langsung dan tidak langsung pada
kepala :
 1. Trauma tidak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang
merobek terkena pada kepala akibat menarik leher.
2. Trauma langsung bila kepala langsung terluka.
Yang bisa mengakibatkan trauma langsung maupun tidak langsung diantaranya adalah
kecelakaan bermotor, jatuh, kecelakaan industri, dan olah raga. (Barbara, C.Long, 1996,
hal. 203)

D. Pathofisiologi
Comotio Cerebri dengan disertai edema dapat menyumbat sirkulasi CSF baik langsung atau
tidak yang berakibat tekanan intrakranial meningkat. Bersamaan dengan terjadinya edema
otak gangguan sirkulasi lokal maupun sistemik dan dapat disertai anoksia. (Barbara C. Long,
1996, hal. 204)
Comotio Cerebri dapat menyebabkan perubahan fisiologis sehingga terjadi gangguan faal
berbagai organ :
- Pola Pernafasan
Karena neurofisiologi pernafasan sangat kompleks, kerusakan neurologis dapat
menimbulkan masalah pada beberapa tingkat. Beberapa lokasi pada hemisfer serebral
mengatur kontrol volunter terhadap otot yang digunakan pada pernafasan pada
sinkronisasi dan koordinasi serebelum pada upaya otot. Nukleus dan area otak tengah
dari batang otak mengatur automatisasi pernafasan.
Pusat ini bisa dicederai oleh peningkatan TIK dan hipoksia serta oleh cedera
langsung atau interupsi aliran darah. Comotio Cerebri yang mengubah tingkat kesadaran
biasanya menimbulkan hipoventilasi alveolar karena nafas dangkal. Faktor ini akhirnya
dapat menimbulkan gagal pernafasan yang mengakibatkan laju mortalitas tinggi pola
pernafasan berbeda dapat diidentifikasi bila terdapat disfungsi intrakranial. (Hudak dan
Gallo, 1996, hal. 229).

- Kerusakan Mobilitas Fisik

Akibat utama dari Comotio Cerebri dapat mempengaruhi gerakan tubuh. Hemisfer
atau hemiplegia dapat terjadi sebagai akibat dari kerusaka pada area motorik otak.
Selain itu, pasien dapat mempunyai kontrol volunter terhadap gerakan dalam
menghadapi kesulitan perawatan diri dan kehidupan sehari-hari yang berhubungan
dengan postur, spastisitas atau kontraktur.
Pada disfungsi hemisfer bilateral atau disfungsi pada tingkat batang otak, terdapat
kehilangan penghambat serebral dari gerakan atau nuclonter terdapat gangguan tonus
otot dan penampilan postur abnormal yang pada saatnya dapat membuat komplikasi
seperti peningkatan spasitisitas dan kontraktur. (Hudak dan Gallo, 1996, hal. 230).
- Keseimbangan Hidrasi
Hampir semua pasien Comotio Cerebri akan mempunyai masalah untuk
mempertahankan status hidrasi yang seimbang. Dalam keadaan stress fisiologis makin
banyak hormon antidiuretik dan makin banyak aldosteron di produksi mengakibatkan
retensi cairan dan natrium. Proses membaik dengan sendirinya dalam sehari atau dua
hari bila diuresis terjadi. (Hudak dan Gallo, 1996, hal. 230-231).

- Aktivitas Menelan
Suatu keadaan katabolisme dan keseimbangan nitrogen negatif adalah temuan
yang umumnya pada pasien dengan Comotio Cerebri. Gangguan area motorik dan
sensorik dari hemisfer serebral akan merusak kemampuan untuk mendeteksi adaya
makanan pada sisi mulut dipengaruhi dan untuk memanipulasinya dengan gerakan pipi
dan lidah. Selain itu reflek menelan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun
sampai hilang sama sekali. Hasil fungsional adalah tersedak, batuk tidak efektif atau
tidak dan aspirasi makanan atau cairan. (Hudak dan Gallo, 1996, hal. 231-233) .
- Kemampuan Komunikasi
Pasien dengan Comotio Cerebri disertai gangguan, kemampuan komunikasi bukan
tidak terjadi secara tersendiri. Kerusakan ini akibat dari kombinasi efek-efek
disorganisasi dan kekacauan proses bahasa dan gangguan afasia khusus, bila ada.
Pasien yang telah mengalami cedera pada area hemisfer serebral dominan dapat
menunjukkan disfasia. Kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa dalam
beberapa hal bahkan mungkin semua bentuk dari bahasa tersebut. (Hudak dan Gallo,
1996, hal. 233).

E. Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis Comotio Cerebri menurut Hudak & Gallo, 1996 :
• Penurunan kesadaran beberapa detik, disorientasi dan bingung dalam waktu yang
relatif singkat.
• Sakit kepala
• Tidak mampu untuk berkonsentrasi
• Gangguan memori sementara
• Beberapa penderita mengalami amnesia retrograd

F. Pemeriksaan Penunjang
• CT Scan
Mengidentifikasi adanya SOI, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler,
pergeseran jaringan otak.
• Angiografi Serebral
Menunjukkan adanya kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak
akibat edema, perdarahan, cedera.
 • EEG
Memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis.• Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis
tengah (karena perdarahan edema), adanya fragmen tulang.
• GDA
Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK.
• BAER (Brain Auditory E.V, Ok.ed Respons)
Menentukan fungsi korteks dan batang otak.
• PET (Positron Emission to Tomography)
Menunjukkaan perubahan aktivitas metabolisme pada otak.
(Doenges, ME, 2000, hal. 272)

G. Fokus Keperawatan
1. Pengkajian
Dalam pengelolaan pasien dengan comotio cerebri dan vulnus laceratum, pengkajian
yang dilakukan lebih dispesifikkan untuk mencari data fokus yang mengidentifikasi
pada kasus comotio cerebri dan vulnus laceratum.Data tergantung pada tipe, lokasi
dan keparahan cedera-cedera mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-
organ vital. Pengkajian yang dilakukan yaitu:
- Aktivitas atau Istirahat
Gejala dan tanda yang muncul diantaranya merasa lemah, lelah, kaku, hilang
keseimbangan,perubahan kesadaran, letarge, hemiparese, quadreplegia, cedera
ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastik, masalah dalam keseimbangan, cara
berjalan tidak tegap.
- Sirkulasi
Gejala dan tanda yang muncul diantaranya perubahan tekanan darah atau normal
(hipertensi) perubahan frekuensi jantung
- Integritas Ego
Gejala dan tanda yang muncul diantaranya perubahan tingkah laku atau
kepribadian, cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi,
impulsif.
- Eliminasi
Gejala dan tanda yang muncul diantaranya inkontinentia kandung kemih atau
usus atau mengalami gangguan fungsi.
- Makanan atau Cairan
Gejala dan tanda yang muncul diantaranya mual, muntah, mengalami perubahan
selera, gangguan menelan.
- Neurosensori
Gejala dan tanda yang muncul diantaranya kehilangan kesadaran sementara,
amnesia seputar kejadian, vertigo, sirkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal
 pada ekstremitas. perubahan dalam penglihatan, gangguan pengecapan dan juga
penciuman.perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,
Perubahan pupil, kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman,
pendengaran, sangat sensitif terhadap sentuhan dan getaran, kehilangan sensasi
sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.
- Nyeri atau Kenyamanan
Gejala dan tanda yang muncul diantaranya sakit kepala dengan intensitas dan
lokasi yang berbeda biasanya lama wajah menyeringai, respon menarik
rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
- Pernafasan
Gejala dan tanda yang muncul diantaranya perubahan pola nafas, nafas berbunyi,
stridor, tersedak, ronkhi, mengi, positif.
- Keamanan
Gejala dan tanda yang muncul diantaranya cedera baru/cedera karena
kecelakaan,fraktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan kognitif,
gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, demam, gangguan dalam regulasi
satu tubuh.
- Interaksi Sosial
Gejala dan tanda yang muncul diantaranya afasia motorik atau sensorik,bicara
tanpa arti bicara berulang-ulang, disartria, anomia.
(Doenges, ME, 2000, hal 270-272)

2. Fokus Intervensi
Diagnosa keperawatan pada Comotio Cerebri adalah :
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran
darah oleh hemoragi, hematoma : edema serebral, penurunan tekanan darah
sistemik atau hipoxia. (Doenges, ME, 2000, hal. 273)
Kriteria hasil : - Mempertahankan tingkat kesadaran biasa atau perbaikan.
- Kognitif dan fungsi motorik atau sensorik.
- Mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan
TIK.
- Intervensi :
• Pantau/catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai
standar (misal Glasgow Coma Scale).
Rasional : Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan
potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi,
perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.
• Pantau tekanan darah, frekuensi jantung, pernafasan
Rasional : Kehilangan autoregulasi dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi
serebral lokal atau menyebar perubahan pada ritme dapat timbul yang
 mencerminkan adanya depresi atau cedera, batang otak, pola nafas tidak
teratur dapat menunjukkan lokasi adanya gangguan cerebral atau peningkatan
TIK.
• Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan
kanan, reaksi terhadap cahaya.
Rasional : Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor dan berguna
untuk menentukan apakah batang otak masih baik.
• Pantau pemasukan dan pengeluaran, catat turgor kulit dan keadaan membran
mukosa.
Rasional : Indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi
jaringan.

b. Nyeri (akut) berhubungan dengan peningkatan TIK (Doenges, ME., 2000, hal
45).
Kriteria hasil :
- Melaporkan nyeri atau ketidaknyamanan atau hilang terkontrol
- Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan
- Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan.
Intervensi
• Mempertahankan tirah baring.
Rasional : Meminimalkan stimulasi atau meningkatkan relaksasi.
• Berikan tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, misal
: kompres dingin pada dahi.
Rasional : Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan
memperlambat atau memblok respons simpatis efektif dalam
menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya.
• Hilangkan atau minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat
meningkatkan sakit kepala seperti : membungkuk, mengejan saat BAB,
batuk panjang.
Rasional : Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit
kepala.
• Kolaborasi pemberian analgesik
Rasional : Menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang
sistem saraf simpatis

c. Resiko tinggi terhadap pola nafas tak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler, kerusakan persepsi atau kognitif, obstruksi, trakheo bronkhial
(Doenges, ME, 2000, hal 277)
Kriteria hasil :
 - Mempertahankan pola pernafasan normal atau efektif bebas sianosis dengan
GDA dalam batas normal.
Intervensi :
• Pantau frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan
Rasional : Perubahan dapat menandakan awalan komplikasi pulmonal atau
menandakan lokasi atau luasnya keterlibatan otak.
• Catat kompetensi reflek menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi
jalan nafas sendiri
Rasional : Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting
untuk pemeliharaan jalan nafas.
• Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisinya sesuai indikasi.
Rasional : Memudahkan ekspansi paru atau ventilasi paru dan menurunkan
adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas.
• Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika sadar.
Rasional : Mencegah atau menurunkan atelektasis.
• Auskultasi suara nafas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara-
suara tambahan yang tidak normal.
Rasional : Mengidentifikasi adanya masalah paru.

d. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan cedera atau defisit neurologis

(Doenges, ME, 2000, hal. 278).
Kriteria hasil :
- Melakukan kembali atau mempertahankan tingkat kesadaran biasanya.
- Mengakui perubahan dalam kemampuan.
Intervensi
• Evaluasi atau pantau secara teratur, perubahan orientasi, kemampuan
berbicara, alam perasaan atau afektif, sensorik dan proses pikir.
Rasional : Fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dulu oleh
adanya gangguan sirkulasi, oksigenasi, kerusakan dapat terjadi saat cedera
awal atau kadang-kadang berkembang setelahnya akibat dari pembengkakan
atau pendarahan
• Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas atau dingin.
Rasional : Informasi penting untuk keamanan pasien.
zBerikan kesempatan yang lebih banyak untuk berkomunikasi dan
melakukan aktivitas.
Rasional : Menurunkan frustasi yang berhubungan dengan kemampuan atau
pola respons yang memanjang.
• Berikan keamanan terhadap pasien
Rasional : Agitasi gangguan pengambilan keputusan
e. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik
psikologis
Kriteria hasil :
- Mempertahankan atau melakukan kembali orientasi mental dan realitas
biasanya.
- Mengenali perubahan berpikir atau perilaku.
- Berpartisipasi dalam aturan terapeutik kognitif.
Intervensi :
• Kaji rentang perhatian, kebingungan dan catat tingkat ansietas pasien
Rasional : Rentang perhatian atau kemampuan untuk berkonsentrasi
mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan
potensi terhadap terjadinya ansietas.
• Pastikan dengan orang terdekat untuk membandingkan kepribadian atau
tingkah laku pasien sebelum mengalami cedera dengan respon pasien
sekarang.
Rasional : Masa pemulihan Comotio Cerebri meliputi fase agitasi respon
marah, dan berbicara atau proses pikir yang kacau.
• Pertahankan bantuan yang konsisten oleh staf atau keberadaan staf sebanyak
mungkin.
Rasional : memberikan pasien perasaan yang stabil dan mampu mengontrol
situasi.

f. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif,

penurunan kekuatan atau tahanan, terapi pembatasan misal tirah baring,
immobilisasi (Doenges, ME, 2000, hal. 282)
Kriteria hasil :
- Melakukan kembali atau mempertahankan posisi fungsi optimal dibuktikan
oleh tak adanya kontraktur footdrop.
- Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian bagian tubuh yang sakit dan
atau kompensasi.
- Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang memungkinkan dilakukannya
kembali aktivitas.
Intervensi :
• Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan
yang terjadi
Rasional : Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan
mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan.
• Kaji derajat mobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan
(0-4)
 Rasional : Pasien mampu mandiri (nilai 0), memerlukan bantuan minimal
(nilai 1), memerlukan bantuan sedang (nilai 2) memerlukan bantuan atau
peralatan yang terus menerus dengan alat khusus (nilai 3) atau tergantung
secara total pada pemberi asuhan (nilai 4).
• Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena
tekanan.
Rasional : Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran terhadap
berat badan dan meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh.
• Instruksikan atau bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat
mobilisasi
Rasional : Proses pertumbuhan yang lambat seringkali menyertai Comotio
Cerebri dan pemulihan secara fisik merupakan bagian yang amat penting
dari suatu program pemulihan tersebut.

g. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan cedera jaringan, kulit rusak,
prosedur invasif, stasis cairan tubuh, kekurangan nutrisi (Doenges, ME, 2000,
hal 284).
Kriteria hasil :
- Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi mencapai
penyembuhan luka tepat waktu bila ada.
Intervensi :
• Berikan perawatan aseptik-antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang
baik.
Rasional : Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.
• Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam
Rasional : Dapat mengidentifikasikan perkembangan sepsis yang
selanjutnya memerlukan evaluasi dan tindakan segera.
• Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka, garis
jahitan)
Rasional : Deteksi dini perkembangan infeksi.
• Berikan antibiotik sesuai indikasi
Rasional : Terapi profilaktif dapat digunakan pada pasien yang mengalami
cedera (perlukaan)

h. Resiko tinggi terjadi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran)
kelemahan otot mengunyah, menelan (Doenges, ME, 2000, hal. 285)
Kriteria hasil :
- Mendemonstrasikan pemeliharaan atau kemajuan peningkatan BB sesuai
tujuan
- Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi.
Intervensi
• Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi
sekresi.
Rasional : Faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis makanan
sehingga pasien harus terlindungi dari aspirasi.
• Auskultasi bising usus
Rasional : Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus
Comotio Cerebri.
• Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien
Rasional : Menurunkan terjadinya aspirasi.
• Beri makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur
Rasional : Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap
nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat
makan.
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. B.R
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN (COMMOTIO CEREBRI)
DI RUANGAN IRDB RSUP PROF. Dr. R.D. KANDOU MANADO

DI SUSUN OLEH :

ATIKA DHAYANTI LOLONG

1604013

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH MANADO
TAHUN 2017
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. B.R
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN (COMMOTIO CEREBRI)
DI RUANGAN IRDB RSUP PROF. Dr. R.D. KANDOU MANADO

1. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. B.R
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 16 Tahun 5 Bulan 27 Hari
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Kalawat Jaga X
No. RM : 49.46.28
Diagnosa medis : Commotio Cerebri, Vundus Laceratum, Orbita Inferior
Dextra
Tanggal MRS : 19 Februari 2017 Jam : 10:15 WITA
Tanggal Pengkajian : 20 Januari 2017 Jam : 11:27 WITA

B. Penanggung Jawab
Nama : Tn. B.R
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan klien : Ayah Kandung

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
2. Riwayat Keluhan Utama
- Penurunan kesadaran akibat KLL dialami penderita sejak ± 6 Jam SMRS.
Awalnya penderita sedang mengendarai sepeda motor, tiba – tiba ada motor
menyerempet penderita sehingga penderita terkejut dan sepeda motor masuk
ke selokan dan mencederai kepala penderita. Riwayat Pingsan tidak ada,
Muntah 1x, tidak memakai Helm, tidak mengkonsumsi Alkohol. Penderita
kemudian dibawa ke RS Wolter Mongisidi dan di rujuk ke RSUP Prof. Dr.
R.D. Kandou Manado.
- Adanya keluhan Nyeri
- Adanya luka pada daerah orbita : perorbita dextra, ada hematom perorbita,
perdarahan aktif tidak ada, Palpebra inferior dextra : luka terjahit uk. ± 3cm,
perdarahan aktif tidak ada
3. Primary Survey :
a. Airway
Jalan napas bebas, tidak ada sumbatan
b. Breathing
Pergerakan dada simetris kiri-kanan, Irama napas reguler, RR : 24x/menit,
terpasang O2 Nasal Kanul 4 L/m
c. Circulation
Tanda-Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
HR : 90x/menit, Nadi Teraba, Irama Reguler
CRT : < 2 detik,
Akral hangat
SPO2 : 98%
d. Disability
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS : E3 V5 M6 = 14
e. Exposure :
- Adanya luka pada daerah orbita : perorbita dextra, ada hematom perorbita,
perdarahan aktif tidak ada, Palpebra inferior dextra : luka terjahit uk. ±
3cm, perdarahan aktif tidak ada
f. Fahrenheit : Suhu : 36,40 C
4. Secondary Survey
Riwayat Penyakit Saat Ini :
- Medikasi (obat) : tidak ada riwayat pemakaian obat-obatan
- Alergi : tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain
- Kebiasaan : ( Merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Kebiasaan merokok ada, minum kopi tidak ada, minum alkohol tidak ada.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
- Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat, hanya flu dan demam
biasa. Tidak ada Riwayat MRS, Riwayat DM, Jantung, Asma, Hipertensi
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Rambut
Inspeksi : Mesocephal, agak kotor, warna rambut hitam, distribusi merata
Palpasi : Massa dan nyeri tekan (+)
b. Mata
Inspeksi :
- Konjungtiva anemis, pupil bulat isokor ¢ 3mm kiri/kanan, refleks cahaya
kiri dan kanan normal
- Orbita dextra : ada hematom perorbita, perdarahan aktif tidak ada
- Palpebra inferior dextra : luka terjahit uk. ± 3cm, perdarahan aktif tidak ada
 c. Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada
peradangan dan tidak ada polip.
d. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi : Bibir tampak pucat, mukosa membran kering, ada caries gigi,
mulut sedikit bersih, bau mulut, tidak ada sariawan /stomatitis
kesulitan menelan tidak ada, tidak ada peradangan tonsil
e. Leher
Inspeksi : Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
f. Paru
Inspeksi : Pernafasan normal, regular.
Palpasi : Pergerakan simetris, femitus teraba sama
Perkusi : Suara ketuk sonor, tidak ada redup atau suara tambahan lainnya
Auskultasi : Suara nafas normal, tidak ada wheezing atau suara tambahan
lainnya seperti wheezing dan ronchi.
g. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak iktus jantung
Palpasi : Iktus tidak teraba
Auskultasi : Bunyi Jantung I-II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop
h. Abdomen
I : Datar
A : Peristaltik frekuensi 10 x/detik.
P : Tidak ada massa dan nyeri tekan
P : Tympani.
i. Genetalia dan reproduksi : laki-laki.
j. Extremitas atas/bawah :
Massa otot normal, kekuatan kiri/kanan normal, edema tidak ada.
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. CT Scan
b. Laboratorium :
Parameter Nilai Rujukan Satuan Hasil Graph
HEMATOLOGI
Leukosit 4000 -10000 /uL 18050 /uL >
Eritrosit 4,70 – 6,10 10^6 /uL 5.65 10^6/uL -
Hemoglobin 11,5 – 16,5 g/dL 17.7 g/dL >
Hematokrit 37,0 – 47,0 % 50.6 % >
Trombosit 150 – 450 10^3/uL 343 10^3/uL -
MCH 27,0 – 35,0 pg 31,4 pg -
MCHC 30,0 – 40,0 g/dL 35,1 g/dL -
MCV 80.0 – 100.0 fL 89,6 fL -
KIMIA KLINIK
SPGOT < 33 U/L 23 U/L -
SGOPT < 43 U/L 17 U/L -
Ureum Darah 10 – 40 mg/dL 19 mg/dL -
Kreatinin Darah 0.5 – 1.5 mg/dL 0.6 mg/dL -
Gula Darah Sewaktu 70 – 125 mg/dL 95 mg/dL -
Klorida Darah 98.0 –109.0 mEq/L 104.0 mEq/L -
Kalium Darah 3.50 – 5.30 mEq/L 4.30 mEq/L -
Natrium Darah 135 – 153 mEq/L 137 mEq/L -

7. Terapi Medis
- Oksigen (O2) : 4 L/m Nasal Kanul
- IVFD Asering 5%
- Antrain 3x1 amp (IV)
- Ranitidine 2x1 amp (IV)
- Ceftriaxone 2x1 g (IV)
- Cefixime 2x100 mg tab
- Asam Mefenamat 3x500 mg tab
- Ranitidine 2x150 mg tab
- PCT 500 mg per oral (K/p)
- Vitamin C 200 mg per oral ( /12jam)
- Zink 20 mg per oral ( /12jam)
ANALISA DATA

Data Fokus Masalah

DS : Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan
bagian bawah mata kanan
DO :
P : Nyeri berkurang apabila beristirahat,
dan nyeri bertambah berat bila
beraktivitas
Q : Nyeri dirasakan seperti berdenyut
R : Nyeri di bagian bawah mata kanan
akibat adanya luka
Orbita dextra : ada hematom perorbita,
perdarahan aktif tidak ada
Palpebra inferior dextra : luka terjahit
uk. ± 3cm, perdarahan aktif tidak ada
Nyeri tidak menyebar
Nyeri hilang timbul
S : Skala nyeri 5 (sedang),
T : Berlangsung <30 menit.
- Konjungtiva anemis, pupil bulat isokor ¢
3mm kiri/kanan, refleks cahaya kiri/kanan
normal
- Terdapat Luka di bagian bawah mata
kanan dan masih tertutup kassa
steril/perban
- Keadaan Umum : Sedang
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : E3 V5 M6 = 14
- Klien tampak meringis
- Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,40 C
SPO2 : 98%
CRT <2 detik, nadi teraba, irama regular
Akral hangat
B. NANDA, NIC, DAN NOC
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (fisik) kerusakan jaringan
a NANDA : Acute Pain
Domain : 12- Kenyamanan
Kelas : 1- Kenyamanan fisik
Diagnosis : Nyeri akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi.
Batasan Karakteristik :
- Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
- Posisi untuk mengurangi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Fokus pada diri sendiri
- Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada iritabel, nafas
panjang, mengeluh).

b NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 Jam, Pasien tidak mengalami nyeri,
dengan
Kriteria Hasil:
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang normal
- Tidak mengalami gangguan tidur

 Tingkat Nyeri (2102)

Domain : perceived health (V)
Class : symptom status (V)
Scale : severe to none (n)
Indikator Severe Substantial Moderate Slight None
210201 Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
210203 Frekuensi nyeri 1 2 3 4 5
210204 Panjangnya episode nyeri 1 2 3 4 5
210205 Ekspresi mulut terhadap nyeri 1 2 3 4 5
210206 Ekspresi wajah terhadap nyeri 1 2 3 4 5
210208 Istirahat 1 2 3 4 5
210217 Mengerang dan menangis 1 2 3 4 5

NIC :
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: teknik napas dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
 Tingkatkan istirahat
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa / Implementasi Evaluasi

Hari, Tanggal, Jam
Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S:
berhubungan dengan: termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,  Klien mengatakan masih merasa
Agen injuri (fisik)
kualitas dan factor perspitasi. Hasil : nyeri di bagian bawah mata kanan
kerusakan jaringan
P : Nyeri berkurang apabila beristirahat, dan nyeri
Senin, bertambah berat bila beraktivitas O:
20 Januari 2017 Q : Nyeri dirasakan seperti berdenyut  Klien tampak meringis dan
11:45 WITA R : Nyeri di bagian bawah mata kanan akibat adanya menahan sakit
luka  KU : Sedang
Orbita dextra : ada hematom perorbita,
perdarahan aktif tidak ada A:
Palpebra inferior dextra : luka terjahit uk. ± 3cm, Masalah belum teratasi
perdarahan aktif tidak ada
Nyeri tidak menyebar, nyeri hilang timbul P:
S: Skala nyeri 5 (sedang), Lanjutkan Intervensi 1 - 8
T : Berlangsung <30 menit. -
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari kenyamanan.
Hasil :
- Klien tampak menahan sakit
3. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan. Hasil :
- Suhu ruangan, Pencahayaan : Baik
- Kebisingan : Tidak Ada
4. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi. Hasil :
- Nyeri akut
5. Mengajarkan tentang tehnik non farmakologi :
dengan cara menganjurkan klien menarik napas
dalam melalui hidung lalu tahan selama 2 detik lalu
hembuskan melalui mulut, ulangi sampai 3 kali.
6. Meningkatkan Istirahat. Hasil :
- Menganjurkan klien istirahat dan mengatur
posisi klien
7. Memonitor Vital Sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
SEBELUM
TD : 110/70 mmHg
N : 90x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,00 C
SESUDAH
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,40 C
8. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi
nyeri :
- Oksigen (O2) : 4 L/m Nasal Kanul
- IVFD Asering 5%
- Antrain 3x1 amp (IV)
- Ranitidine 2x1 amp (IV)
- Ceftriaxone 2x1 g (IV)
- Cefixime 2x100 mg tab
- Asam Mefenamat 3x500 mg tab
- Ranitidine 2x150 mg tab
- PCT 500 mg per oral (K/p)
- Vitamin C 200 mg per oral ( /12jam)
- Zink 20 mg per oral ( /12jam)
NANDA NOC NIC
2. Nyeri akut
c NANDA : Acute Pain
Domain : 12- Kenyamanan
Kelas : 1- Kenyamanan fisik
Diagnosis : Nyeri akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi.
Batasan Karakteristik :
- Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
- Menunjukan kerusakan
- Posisi untuk mengurangi nyeri
- Gerakan untuk melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Fokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan
- Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang, aktifitas berulang)
- Respon otonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi, dilatasi pupil)
- Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangiswaspada, iritabel, nafas
panjang, mengeluh.
- Perubahan dalam nafsu makan
d Client outcome
- Pasien dapat menunjukkan nyeri berkurang/terkontrol
e Nursing Outcome (NOC)
 Tingkat Kenyamanan (2100)
Domain : Perceived health (V)
Class : Symptom status ( V)
Scale : None to extensive (i)
Indicator None Limited Moderate Substantial Extensive
210001 Melaporkan kemnyamanan fisik 1 2 3 4 5
210002 Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan nyeri 1 2 3 4 5
210003 Melaporkan kenyamanan pikologis 1 2 3 4 5
210004 Mengekspresikan kepuasan fisik 1 2 3 4 5
210005 Mengkspresikan kepuasan hubungan social 1 2 3 4 5
210006 Mengekspresikan kepuasan spiritual 1 2 3 4 5
210007 Melaporkan Kepuasan terhadap tingkat kemandirian 1 2 3 4 5
210008 Ekspresi puas terhadap pengawasan nyeri 1 2 3 4 5

 Pengawasan Nyeri ( 1605 )

Domain : Health knowledge (IV)
Class : Health behavior (Q)
Scale : never demonstrated to consistently demonstrated (m )
Indikator Never demonstrated Limited Moderate Substantial Consistently
160501 Mengenali factor-faktor penyebab 1 2 3 4 5
160502 Mengenali serangan nyeri 1 2 3 4 5
160503 Menggunakan teknik pencegahan 1 2 3 4 5
160504 Menggunakan teknik non analgesic 1 2 3 4 5
160505 Menggunakan analgetik jika diperlukan 1 2 3 4 5
160506 Menggunakan tanda bahaya untuk
1 2 3 4 5
mencari pertolongan
160507 Melaporkan gejala-gejala pada petugas 1 2 3 4 5
160508 Ekspresi puas terhadap pengawasan 1 2 3 4 5
nyeri
160509 Menggunakan sumber daya yang
1 2 3 4 5
tersedia
160510 Mengenali gejala-gejala nyeri 1 2 3 4 5
160511 Menggunakan catatan harian nyeri 1 2 3 4 5
160512 Melaporkan pengawasan nyeri 1 2 3 4 5

 Tingkat Nyeri (2102)

Domain : perceived health (V)
Class : symptom status (V)
Scale : severe to none (n)
Indikator Severe Substantial Moderate Slight None
210201 Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
210202 Bagian tubuh yang diserang 1 2 3 4 5
210203 Frekuensi nyeri 1 2 3 4 5
210204 Panjangnya episode nyeri 1 2 3 4 5
210205 Ekspresi mulut terhadapnyeri 1 2 3 4 5
210206 Ekspresi wajah terhadap nyeri 1 2 3 4 5
210207 Posisi perlindungan tubuh 1 2 3 4 5
210208 Istirahat 1 2 3 4 5
210209 Ketahanan otot 1 2 3 4 5
210210 Perubahan pada jumlah pernapasan 1 2 3 4 5
210211 Perubahan pada Denyut jantung 1 2 3 4 5
210212 Perubahan pada TD 1 2 3 4 5
210213 Perubahan pada ukuran pupil
210214 Keringat 1 2 3 4 5
210215 Kehilangan nafsu makan

d. Nursing Intervention (NIC)

Pengaturan Nyeri (1400)
- Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk
lokasi,karakteristik,serangan/durasi,frekuensi,kuaalitas,intensitas atau penyebaran dan
factor-faktor pencetusnya.
- Observasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan terutama pada
ketidakmammpuan berkomunikasi secara efektif.
- Pastikan klien mendapatkan perawatan analgesic
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan respon
klien terhadap nyeri
- Menyediakan informasi tentang nyeri seperti penyebab,lamanya,dan cara-cara untuk
mengantisipasi ketidaknyamanan.
- Kontrol factor-faktror lingkungan yang dapat mempengaruhi respon ketidaknyamanan
klien
- Kurangi atau hilangkan factor-faktor pencetus yang dapat meningkatkan nyeri.
- Gunakan teknik konrol nyeri sebelum nyeri menyebar
- Dorong klien untuk dapat berbicara tentang pengalaman nyeri
- Memantau kepuasaan klien terhadap management nyeri.
- Mempertimbangkan pengaruh budaya pada respon nyeri
- Memastikan bahwa pasien mendapatkan perawatan analgesik yang sesuai
- Penilaian komprehensif nyeri terdiri dari lokasi, karakteristik, durasi, faktor, dan
intensitas atau beratnya nyeri