Anda di halaman 1dari 91

LAPORAN KASUS STASE MEDIKAL BEDAH

PADA Tn.S DENGAN EFUSI PLEURA SINISTRA


EFUSI PERICARDIAL MINIMAL+CHF
DI RUANG DAHLIA RSUD ULIN
BANJARMASIN

Di Susun Oleh

Kelompok 7

Erwin Setiawan, S.Kep (18NS249)


Gerry, S.Kep (18NS251)
Lita Wulandari, S.Kep (18NS254)
Selly Resty Pratama, S.Kep (18NS269)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2019

LEMBAR PERSETUJUAN

Judul Kasus : Efusi Pleura Sinistra+Efusi Pericardial

Minimal+CHF

Tempat Pengambilan Kasus : Ruang Dahlia

Kelompok :7
Nama Anggota Kelompok : 1. Erwin Setiawan

2. Gerry

3. Lita Wulandari

4. Selly Resty Pratama

Banjarmasin, Februari 2019

Menyetujui

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners


Universitas Sari Mulia
Banjarmasin
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

............................................... ...................................................
LEMBAR PENGESAHAN

Judul Kasus : Efusi Pleura Sinistra+Efusi Pericardial

Minimal+CHF

Tempat Pengambilan Kasus : Ruang Dahlia

Kelompok :7

Nama Anggota Kelompok : 1. Erwin Setiawan, S.Kep

2. Gerry, S.Kep

3. Lita Wulandari, S.Kep

4. Selly Resty Pratama, S.Kep

Banjarmasin, Februari 2019

Menyetujui

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners


Universitas Sari Mulia
Banjarmasin
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

............................................... ...................................................
Mengetahui,

Kepala Jurusan Program Sarjana


Keperawatan Dan Profesi Ners

Eirene E.M Gaghauna, S.Kep.,Ns.,MSN


NIK. PENGANTAR
KATA

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat,
karunia, serta taufik dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan laporan pendahuluan dan
asuhan keperawatan ini. Kami sangat berharap laporan pendahuluan dan asuhan
keperawatan ini ini dapat berguna dalam rangka menambah wawasan serta pengetahuan
kita. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam makalah ini terdapat kekurangan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, kami berharap adanya kritik, saran dan usulan
demi perbaikan laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini yang telah kami buat di
masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang
membangun.
Semoga laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan sederhana ini dapat
dipahami bagi siapapun yang membacanya. Sekiranya laporan yang telah disusun ini dapat
berguna bagi kami sendiri maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon
maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik
dan saran yang membangun demi perbaikan di masa depan.

Banjarmasin, Februari 2019

Kelompok 7

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Efusi pleura merupakan keadaan di mana terjadinya penumpukan cairan yang
berlebih di dalam kavum pleura (Simanjuntak, 2014). Penumpukan cairanyang berlebih
dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan produksi dan pengeluaran cairan sehingga
terjadinya efusi pleura.Reaksi inflamasi dan keganasan yang ada pada pasien efusi
pleura dapat membuat permeabilitas pembuluh darah membran pleura meningkat atau
hambatan aliran limfatik sehingga terjadi penumpukan cairan dan terjadinya efusi pleura
(Saguil, 2014).Keadaan ini dapat mengancam jiwa karena cairan yang menumpuk dapat
menghambat pengembangan paru-paru sehingga terjadinya gangguan pada proses
pertukaran udara (Simanjuntak, 2014).
Efusi pleura merupakan manifestasi paling umum dari penyakit pleura dan dapat
terjadi pada penyakit lain seperti gagal jantung atau gagal ginjal. Pasien dengan
keterlibatan rongga pleura pada penyakit pneumonia atau kanker paru-paru, memiliki
prognosis yang buruk dibandingkan dengan tidak adanya keterlibatan pleura ( Boyland
and Broaddus, 2010) Prevalensi efusi pleura di dunia diperkirakan sebanyak 320 kasus
per 100.000 penduduk di negara-negara industri dengan penyebarannya tergantung dari
etiologi penyakit yang mendasarinya. Angka kejadian efusi pleura di Amerika Serikat
ditemukan sekitar 1,5 juta kasus per tahunnya dengan penyebab tersering gagal jantung
kongestif, pneumonia bakteri, penyakit keganasan, dan emboli paru (Rubins, 2013).
Hasil penelitian di salah satu rumah sakit di India pada tahun 2013-2014 didapatkan
prevalensi efusi pleura sebanyak 80 kasus dengan penyebab terbanyak tuberkulosis
paru ( Jamaluddin, 2015). Prevalensi efusi pleura di Indonesia mencapai 2,7 % dari
penyakit infeksi saluran napas lainnya (Depkes RI, 2006). Insiden efusi pleura yang
tinggi terdapat pada beberapa data di rumah sakit Indonesia.
Penelitian yang di lakukan di RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tahun 2008-2009
mendapatkan penderita efusi pleura sebanyak 193 orang (Putri, 2010). Hasil penelitian
di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2011 terdapat 136 penderita efusi pleura
dengan tuberkulosis paru sebagai penyebab terbanyak (44.1 %) (Tobing, 2013),
sedangkan penelitian lain di RS Persahabatan Jakarta pada tahun 2012 ditemukan 119
penderita dengan keganasan merupakan penyebab utama diikuti oleh tuberkulosis serta
penyakit ekstrapulmonal lainnya (Khairani, 2012).Distribusi penyakit efusi pleura
berbeda menurut jenis kelamin, hal ini dikarenakan etiologi yang berbeda-beda. Angka
kejadian efusi pleura pada laki-laki lebih tinggi dengan penyebab terbanyak adalah
tuberkulosis paru (Tobing, 2013), sedangkan angka kejadian pada perempuan akan
lebih tinggi jika keganasan sebagai penyebab terbanyak (Surjanto, 2012).
Dinkes Provinsi Kalimantan Selatan (2017) Di Kalimantan Selatan juga tidak ada
didapati data prevalensi angka kejadian efusi pleura, namun ada 4 dari 10 penyakit
terbanyak di Kalimantan Selatan dapat memicu terjadinya efusi pleura seperti penyakit
jantung koroner sebanyak 738 orang pada tahun 2016, gagal ginjal kronik sebanyak 177
orang pada tahun 2016, kanker servik sebanyak 49 orang pada tahun 2016, serta
kanker payudara sebanyak 54 orang pada tahun 2016.
Berdasarkan data yang diperoleh dari Ruang Dahlia (Paru) RSUD Ulin
Banjarmasin diketahui bahwa pada tahun 2014 terdapat 137 pasien yang menderita
efusi pleura, pada tahun 2015 jumlah pasien dengan efusi pleura adalah 105 orang dan
efusi pleura merupakan penyakit tetinggi kedua setelah penyakit pneumonia, pada tahun
2016 peyakit efusi pleura merupakan penyakit tertinggi pertama dengan jumlah pasien
184 orang yang di Ruang Dahlia (Paru) Rumah Sakit Ulin Banjarmasin, dengan ini dapat
disimpulkan bahwa pasien dengan efusi pleura mengalami peningkatan setiap
tahunnya.
B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latarbelakang tersebut didapatkan rumusan masalah “Bagaimana


asuhan keperawatan pada pasien dengan efusi pleura ?”

C. Tujuan
1) Tujuan Umum
Mampu mengetahui dan menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan
efusi pleura sesuai standar keperawatan.
2) Tujuan Khusus
a. Mampu mengkaji pada pasien dengan efusi pleura
b. Mampu menganalisa data pada pasien dengan efusi pleura
c. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada pasien dengan efusi pleura
d. Mampu mengetahui penyusunan perencanaan keperawatan pada pasien
dengan efusi pleura
e. Mampu melaksanakan implementasi pada pasien dengan efusi pleura
f. Mengetahui evaluasi pada pasien dengan efusi pleura
D. Manfaat
1) Bagi Penulis
Diharapkan agar penulis mempunyai tambahan wawasan dan pengetahuan dalam
penatalaksanaan pada pasien dengan efusi pleura
2) Bagi Pasien dan Keluarga
Agar pasien dan keluarga mempunyai pengetahuan tentang perawatan pada pasien
dengan efusi pleura
3) Bagi Institusi Pelayanan
Memberikan bantuan yang mempengaruhi perkembangan pasien untuk mencapai
tingkat asuhan keperawatan dan tindak lanjut untuk perawatan pasien khusus
pasien dengan efusi pleura

4) Bagi Institusi Pendidikan


Sebagai sumber bacaan atau referensi untuk meningkatkan kualitas pendidikan
keperawatan dan sebagai masukan dalam peningkatan pada pasien dengan efusi
pleura terutama dibidang dokumentasi asuhan keperawatan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Fisiologi

1. Anatomi Paru-paru
Paru-paru terletak pada rongga dada. Masing-masing paru berbentuk kerucut.
Paru kanan dibagi oleh dua buah fisura ke dalam tiga lobus atas, tengah dan bawah.
Paru kiri dibagi oleh sebuah tisuda ke dalam dua lobus atas dan bawah.
Permukaan datar paru menghadap ke tengah rongga dada atau kavum
mediastinum. Pada bagian tengah terdapat tampuk paru-paru atau hillus paru-paru
dibungkus oleh selaput yang tipis disebut pleura.
Pleura merupakan membran tipis, transparan yang menutupi paru dalam dua
lapisan: lapisan viseral, yang dekat dengan permukaan paru dan lapisan parietal
menutupi permukaan dalam dari dinding dada. Paru-paru yaitu: paru-paru kanan, terdiri
dari tiga lobus (belah paru), lobus pulmo dextra superior, lobus nedia, dan lobus inferior,
tiap lobus tersusun oleh lobulus. Paru-paru kiri, terdiri dari pulmo sinistra, lobus superior
dan lobus inferior, tiap-tiap lobus terdiri dari belahan-belahan yang lebih kecil bernama
segmen. Paru-paru kiri mempunyai 10 segmen yaitu: 5 buah segmen pada lobus
superior, 2 buah segmen pada lobus medialis dan 3 buah segmen pada lobus inferior.
Kapasitas paru-paru merupakan kesanggupan paru-paru dalam menampung udara
didalamnya. Kapasitas paru-paru dapat dibedakan sebagai berikut:
a. Kapasitas total, yaitu jumlah udara yang dapat mengisi paru-paru inspirasi sedalam-
dalamnya.
b. Kapasitas vital, yaitu jumlah udara yang dapat dikeluarkan setelah ekspirasi
maksimal.
2. Fisiologi Paru-paru
a. Pernapasan pulmoner
Merupakan pertukaran oksigen dan karbondioksida yang terjadi pada paru-paru.
Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner yaitu :
1) Ventilasi pulmoner, gerakan pernapasan yang menukar udara dalam alveoli
dengan udara luar
2) Arus darah melalui paru-paru, darah mengandung oksigen masuk ke seluruh
tubuh. Karbondioksida dari seluruh tubuh masuk ke paru-paru.
3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian rupa dengan jumlah yang
tepat yang bisa dicapai untuk semua bagian.
4) Difusi gas yang menembus membrane alveoli dan kapiler karbondioksida.
Proses pertukaran oksigen dengan karbondioksida, konsentrasi dalam
darah mempengaruhi dan meransang pusat pernapasan terdapat dalam otak
untuk memperbesar kecepatan dalam pernapasan sehingga terjadi
pengambilan O2 dan pengeluaran CO2 lebih banyak.
b. Pernapasan jaringan (pernapasan interna)
Darah merah (hemoglobin) yang banyak mengandung oksigen dari seluruh
tubuh masuk ke dalam jaringan akhirnya mencapai kapiler, darah mengeluarkan
oksigen ke dalam jaringan, mengambil karbondioksida untuk di bawah ke paru-paru
terjadi pernapasan eksterna
c. Daya muat paru-paru
Besarnya daya muat udara dalam paru-paru 4.500 ml – 5000 ml (4,5 – 5 L)
udara yang diproses dalam paru-paru (inspirasi dan ekspirasi) hanya 10%. ±500 ml
disebut juga udara pasang surut yaitu yang dihirup dan dihembuskan pada
pernapasan biasa
d. Mekanisme pernapasan
Mekanisme pernapasan diatur dan dikendalikan oleh dua faktor utama kimiawi
dan pengendalian syaraf. Adanya faktor tertentu meransang pusat pernapasan yang
terletak di dalam medulla oblongata kalau diransang mengeluarkan impuls yang
disalurkan melalui syaraf spinal.
Otot pernapasan (otot diafragma atau interkostalis) pengendalian oleh syaraf
pusat otomatik dalam medulla oblongata mengeluarkan impuls eferen ke otot
pernapasan melalui radiks syaraf servikalis diantarkan ke diafragma oleh syaraf
prenikus. Impuls ini menimbulkan kontraksi ritmik pada otot diafragma dan
interkostalis yang kecepatannya kira-kira 15 kali setiap menit.
Pengendalian secara kimia, pengendalian dan pengaturan secara kimia
meliputi frekuensi kecepatan dan dalamnya pernapasan. Pusat pernapasan dalam
sumsum sangat peka, sehingga kadar alkali harus tetap dipertahankan.
Karbondioksida adalah produksi asam dari metabolisme dan bahan kimia yang
asam meransang pusat pernapasan untuk mengirim keluar impuls syaraf yang
bekerja atas otot pernapasan.
e. Kecepatan pernapasan
Secara normal maka ekspirasi akan menyusul inspirasi dan kemudian
istirahat, pada bayi ada kalanya terbalik inspirasi-istirahat-ekspirasi disebut juga
pernapasan terbalik. Kecepatan setiap menit :
1) Bayi baru lahir: 30-40 kali permenit
2) 12 bulan: 30 kali permenit
3) 2-5 tahun: 24 kali permenit
4) Dewasa: 10-20 kali permenit
f. Kebutuhan tubuh terhadap oksigen
Oksigen dalam tubuh dapat diatur menurut keperluan, manusia sangat
membutuhkan oksigen dalam hidupnya, kalau tidak mendapatkan oksigen selama 4
menit akan mengakibatkan kerusakan pada otak yang tak dapat diperbaiki dan bisa
menimbulkan kematian. Kalau penyediaan oksigen berkurang akan menimbulkan
kacau pikiran dan anoksia serebralis misalnya orang yang bekerja pada ruangan
yang sempit, tertutup, ruang kapal, kapal uap dan lain-lain. Bila oksigen tidak
mencukupi maka warna darah merahnya hilang berganti kebiru-biruan misalnya
yang terjadi pada bibir, telinga, lengan, dan kaki disebut sianosis.

B. Definisi
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan viceralis dan parietalis. Proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Amin Huda, 2015).
Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul dirongga pleura yang
dapat menyebabkan paru kolaps sebagian atau seluruhnya (Muralitharan, 2015).

C. Patofisiologi
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura
viceralis, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 1 – 20 cc yang merupakan
lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas
antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui
bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat
terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid
pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya
sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan
cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel – sel
mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara
produksi dan absorbsi. Keadaan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9
cm H2o dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat
terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru .
Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa masuk
melalui saluran nafas menuju alveoli, terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini akan
timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti
dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada
saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran
akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura.
Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura
yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya
pengkejuan kearah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau columna
vetebralis.
Adapun bentuk cairan efusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat, yaitu
berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran protein
getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang – kadang bisa juga hemarogik. Dalam
setiap ml cairan pleura bias mengandung leukosit antara 500 – 2000. Mula – mula yang
dominan adalah sel – sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan efusi sangat
sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya
bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa
perubahan fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekuensi pernapasan
meningkat , pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah,
perkusi redup. Selain hal – hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh efusi pleura
yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan
menurun.

D. Pathway
E. Etioilogi
Menurut jenis cairan yang terakumulasi efusi pleura dapat dibedakan menjadi :
1. Transudat ( filtrat plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh).
a. Gagal jantung kiri.
b. Sindrom nefrotik.
c. Obstruksi vena kava superior
d. Asites pada serosis hati
e. Sindrom meig’s (asites dengan tumor ovarium).
2. Eksudat ( ekstravasasi cairan kedalam jaringan ).
a. Cairan ini dapat terjadi karena adanya
b. Infeksi
c. Neoplasma/tumor
d. Infark paru

D. Klasifikasi
Efusi pleura di bagi menjadi 2 yaitu :
1. Efusi pleura transudat
Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa membran pleura tidak terkena
penyakit. Akumulasi cairan di sebabkan oleh faktor sistemik yang mempengaruhi
produksi dan absorbsi cairan pleura.
2. Efusi pleura eksudat
Efusi pleura ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang rusak
dan masuk kedalam paru terdekat (Morton, 2012).

F. Manifestasi Klinis
1. Batuk
2. Dispnea bervariasi
3. Adanya keluhan nyeri dada (nyeri pleuritik)
4. Pada efusi yang berat terjadi penonjolan ruang interkosta.
5. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang mengalami efusi.
6. Perkusi meredup diatas efusi pleura.
7. Suara nafas berkurang diatas efusi pleura.
8. Fremitus fokal dan raba berkurang.
F. Komplikasi
1. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik
akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini
disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan
mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan
pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membran-membran pleura
tersebut.
2. Atalektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan
oleh penekanan akibat efusi pleura.

3. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru
dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai
kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi
pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru
yang terserang dengan jaringan fibrosis.
4. Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik
pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan
kolaps paru.
5. Empisema
Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang
mengelilinginya (rongga pleura). Empiema disebabkan oleh infeksi yang menyebar dari
paru-paru dan menyebabkan akumulasi nanah dalam rongga pleura. Cairan yang
terinfeksi dapat mencapai satu gelas bir atau lebih, yang menyebabkan tekanan pada
paru-paru, sesak napas dan rasa sakit.

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk
mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
2. CT-Scan dada
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa
menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor
3. USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya
sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
4. Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan
pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis
(pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam
rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).
5. Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan
biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh,
penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.
6. Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang
terkumpul.

H. Penatalaksanaan Medis
1. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).
2. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.
3. Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala subyektif seperti
nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk
mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka
pengeluaran cairan berikutya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.
4. Antibiotika jika terdapat empiema
I. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat
rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status
pendidikan dan pekerjaan pasien.
b. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi
pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik
akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan
bernafas.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda
seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan
menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul.
Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-
keluhannya tersebut.
d. Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan kepada pasien apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC
paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan
untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
e. Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit
yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan
lain sebagainya.
f. Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi
perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan
persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya
riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa
menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Mengukur tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,
selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama
MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan
akibat dari sesak nafas.
3) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan
defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang
lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan
konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan
penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.
4) Pola aktivitas dan latihan
Karena adanya sesak napas pasien akan cepat mengalami kelelahan pada
saat aktivitas. Pasien juga akan mengurangi aktivitasnya karena merasa nyeri
di dada.
5) Pola tidur dan istirahat
Pasien menjadi sulit tidur karena sesak naps dan nyeri. Hospitalisasi juga dapat
membuat pasien merasa tidak tenang karena suasananya yang berbeda
dengan lingkungan di rumah.
6) Pola hubungan dan peran
Karena sakit, pasien akan mengalami perubahan peran. Baik peran dalam
keluarga ataupun dalam masyarakat. Contohnya: karena sakit pasien tidak lagi
bisa mengurus anak dan suaminya.
7) Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat,
tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam,
pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit
berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan
gambaran positif terhadap dirinya.
8) Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan
proses berpikirnya.
9) Pola reproduksi seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks akan terganggu untuk
sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya
masih lemah.
10) Pola koping
Pasien bisa mengalami stress karena belum mengetahui proses penyakitnya.
Mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang
merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai
penyakitnya.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Kehidupan beragama klien dapat terganggu karena proses penyakit.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul antara lain:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan cairan di
pleura paru dextra.
b. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen injury fisik
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan memasukkan, mencerna dan mengabsorpsi makanan
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dengan
kebutuhan oksigen.
e. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive: pemasangan WSD (Water
Seal Drainage)

3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan kriteria
Intervensi
keperawatan hasil
Ketidakefektifan Setelah dilakukan a. Posisikan pasien untuk
pola nafas tindakan keperawatan memaksimalkan ventilas
selama 3x24 jam pasien b. Identifikasi pasien perlunya
menunjukkan keefektifan pemasangan alat jalan nafas
jalan nafas dibuktikan buatan
dengan kriteria hasil : c. Lakukan fisioterapi dada jika
a) Frekuensi pernafasan perl
sesuai yang d. Keluarkan sekret dengan batuk
diharapkan atau suctio
b) Ekspansi dada e. Auskultasi suara nafas, catat
simetris. adanya suara tambahan
c) Bernafas mudah. f. Monitor respirasi dan status
d) Pengeluaran sputum oksigen.
e) Tidak didapatkan g. Posisikan pasien untuk
penggunaan otot mengurangi dispneu.
tambahan.
f) Tidak didapatkan Respiratory monitoring
ortopneu a. Monitoring frekuensi, irama dan
g) Tidak didapatkan kedalaman nafas.
nafas pendek. b. Monitoring gerakan dada, lihat
kesimetrisan.
c. Monitor pola nafas : takipneu
d. Beri terapi pengobatan
respirasi.
Nyeri akut NOC : Pain management :
berhubungan Setelah dilakukan a. Kaji pengalaman nyeri pasien
dengan agen tindakan keperawatan sebelumnya, gali pengalaman
injury fisik selama 3 x 24 jam, nyeri pasien tentang nyeri dan
hilang/terkendali dengan tindakan apa yang dilakukan
kriteria hasil: pasien
a. Mengenali faktor b. Kaji intensitas, karakteristik,
penyebab onset, durasi nyeri.
b. Mengenali lamanya c. Kaji ketidaknyamanan,
sakit (skala, pengaruh terhadap kualitas
intensitas, frekuensi istirahat, tidur, ADL.
dan tanda nyeri) d. Kaji penyebab dari nyeri
c. Menggunakan e. Monitoring respon verbal/non
metode non-analgetik verbal
untuk mengurangi f. Atur posisi yang senyaman
nyeri mungkin, lingkungan nyaman
d. Melaporkan nyeri
berkurang dengan Pain control :
menggunakan Ajarkan teknik relaksasi
manajemen nyeri
e. Menyatakan rasa Management terapi :
nyaman setelah nyeri Kelola pemberian analgetik
berkurang
f. Tanda vital dalam
rentang normal
Ketidakseimbang NOC NIC
an nutrisi kurang Setelah dilakukan Nutritional management
dari kebutuhan tindakan keperawatan Aktifitas:
tubuh selama 2x24 jam a. Kaji adanya alergi makanan
berhubungan diharapkan klien dapat b. Kolaborasi dengan ahli gizi
dengan terpenuhi kebutuhan untuk menentukan jumlah kalori
ketidakmampuan nutrisinya, dengan dan nutrisi yang dibutuhkan
memasukkan, kriteria hasil: pasien
mencerna dan a. Intake zat gizi c. Berikan makanan yang terpilih
mengabsorpsi (nutrien) d. Monitor jumlah nutrisi dan
makanan b. Intake zat makanan kandungan kalori
dan cairan e. Berikan informasi tentang
c. Berat badan normal kebutuhan nutrisi

Nutritional management:
a. Timbang berat badan secara
rutin
b. Monitor turgor kulit
c. Monitor mual dan muntah
d. Monitor kalori dan intake nutrisi
Intoleransi NOC : NIC
aktivitas Setelah dilakukan Activity therapy
berhubungan tindakan keperawatan Observasi :
dengan selama 3 x 24 jam, klien a. Monitor respon fisik, emosi,
ketidakseimbang dapat melakukan social dan spiritual
an suplai dengan aktivitas dengan baik b. Sediakan penguatan positif bagi
kebutuhan dengan kriteria hasil: yang aktif beraktivitas.
oksigen a. Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa Mandiri :
disertai penignkatan a. Bantu klien untuk
tekanan darah,nadi mengidentifikasi aktivitas yang
dan RR mampu dilakukan
b. Mampu melakukan b. Bantu untuk memilih aktivitas
aktivitas sehari-hari konsisten yang sesuai dengan
secara mandiri kemampuan fisik, psikologis
c. Tanda-tanda vital dan sosial.
normal c. Bantu untuk mengidentifikasi
d. Level kelemahan aktivitas yang disukai
e. Status d. Bantu pasien untuk
kardiopulmonary mengembangkan motivasi diri
adekuat dan penguatan.
f. Status respirasi :
pertukaran gas dan Health education :
ventilasi adekuat a. Ajarkan untuk penggunaan
teknik relaksasi
b. Ajarkan Tindakan untuk
mengehemat energi.

Kolaborasi :
a. Kolaborasikan dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi
yang tepat
b. Rujuk pasien ke pusat
rehabilitasi jantung jika
keletihan berhubungan dengan
penyakit jantung.
Resiko infeksi NOC : NIC
berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan tindakan tindakan keperawatan a. Pantau tanda dan gejala infeksi
invasive: selama 3 x 24 jam, (misalnya, suhu tubuh, denyut
pemasangan infeksi tidak terjadi jantung, drainase, penampilan
WSD (Water Seal dengan kriteria hasil: luka, sekresi, penampilan urin,
Drainage) a. Tanda – tanda vital suhu kulit, lesi kulit, keletihan,
klien terutama suhu dan malise)
dalam batas normal b. Kaji faktor yang dapat
b. Tidak terdapat tanda meningkatkan kerentanan
– tanda infeksi pada terhadap infeksi (misalnya, usia
daerah pemasangan lanjut, usia kurang dari 1 tahun,
WSD luluh imun, dan malnutrisi )
c. Nilai laboratorium c. Pantau hasil laboratorium
terutama leukosit (hitung darah lengkap, hitung
dalam batas normal granulosit, absolut, hitung jenis,
( leukosit normal : protein serum, dan algumin)
5000 – 10.000 rb/ul ). d. Amati penampilan praktik
higiene Personal untuk
perlindungan terhadap infeksi

Mandiri
a. Lindungi pasien terhadap
kontaminasi silang dengan tidak
menugaskan perawat yang
sama untuk pasien lain yang
mengalami infeksi dan
memisahkan ruang perawatan
pasien dengan pasien yang
terinfeksi
b. Bersihkan lingkungan dengan
benar setelah dipergunakan
masing-masing pasien

Kolaborasi
a. Ikuti protokol institusi untuk
melaporkan suspek infeksi atau
kultur positif
b. Berikan terapi antibiotik, bila di
perlukan

Health education
a. Jelaskan kepada pasien dan
keluarga mengapa sakit atau
terapi meningkatkan resiko
terhadap infeksi
b. Instruksikan untuk menjaga
higiene personal untuk
melindungi tubuh terhadap
infeksi (misalnya, mencuci
tangan)

A. Definisi
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami
kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien
dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi)
guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau
mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah
untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa
dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam.
Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan,
kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti,
2010).

Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan
fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume
diastolik secara abnormal (Mansjoer dan Triyanti, 2007).
Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau fungsi
jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke
jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Darmojo, 2004 cit Ardini 2007).

B. Etiologi
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif (CHF) dikelompokan
berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:

1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia kronis/
berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect (ASD),
stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut

C. Patofisiologi dan Pathway


Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal. Dapat
dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO: Cardiac output)
adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume).

Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung
berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk
mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk
mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang
harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.

Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi, yang
tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim dengan Hukum Starling pada
jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung
dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2)
Kontraktilitas (mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel
dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3)
Afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa
darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole).

Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi baik pada
jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel berkurang akibat
penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan tekanan
pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan
meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir diastolik dan menyebabkan waktu
sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi
ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi
peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke kedua
atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat
yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik.

Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan


arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan
humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium,
frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan meningkatkan volume darah sentral yang
selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk
meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu,
takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada
pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload dapat
memperburuk kongesti pulmoner.

Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer. Adaptasi ini
dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi ini sangat
meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Salah satu efek penting
penurunan cardiac output adalah penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan
filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-
angiotensin-aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler
perifer selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan
cairan.

Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam


sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada gagal
jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan atrium, yang
menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator.
D. Manifestasi klinik
1. Peningkatan volume intravaskular.
2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya
curah jantung.
3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang menyebabkan
cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan nafas
pendek.
4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan
vena sistemik.
5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan
dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke
jaringan dan organ yang rendah.
6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal).
Sumber: Niken Jayanthi (2010)

E. Komplikasi CHF
1) Tromboemboli adalah risiko terjadinya bekuan vena (thrombosis vena
dalam atau deep venous thrombosis dan emboli paru atau EP) dan
emboli sistemik tinggi, terutama pada CHF berat. Bisa diturunkan
dengan pemberian warfarin.
2) Komplikasi fibrilasi atrium sering terjadi pada CHF yang bisa
menyebabkan perburukan dramatis. Hal tersebut indikasi pemantauan
denyut jantung (dengan digoxin atau β blocker dan pemberian
warfarin).
3) Kegagalan pompa progresif bisa terjadi karena penggunaan diuretik
dengan dosis ditinggikan.
4) Aritmia ventrikel sering dijumpai, bisa menyebabkan sinkop atau
sudden cardiac death (25-50% kematian CHF). Pada pasien yang
berhasil diresusitasi, amiodaron, β blocker, dan vebrilator yang
ditanam mungkin turut mempunyai peranan.

F. Penatalaksanaan Medis
1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi O2
melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan aritmia.
Digitalisasi
a. dosis digitalis
Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis selama 24 jam dan
dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.
Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
b. Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk pasien usia
lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.
c. Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
d. Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang berat:
Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.

Sumber: Mansjoer dan Triyanti (2007)

G. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Primer
Airways

a. Sumbatan atau penumpukan sekret


b. Wheezing atau krekles
Breathing

a. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat


b. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c. Ronchi, krekles
d. Ekspansi dada tidak penuh
e. Penggunaan otot bantu nafas
Circulation

a. Nadi lemah , tidak teratur


b. Takikardi
c. TD meningkat / menurun
d. Edema
e. Gelisah
f. Akral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
h. Output urine menurun

2. Pengkajian Sekunder
Riwayat Keperawatan

1. Keluhan
a. Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).
b. Palpitasi atau berdebar-debar.
c. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas saat beraktivitas,
batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih dari dua buah.
d. Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.
e. Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan
f. Insomnia
g. Kaki bengkak dan berat badan bertambah
h. Jumlah urine menurun
i. Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.
2. Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes melitus,
bedah jantung, dan disritmia.
3. Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
4. Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid,
jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5. Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
6. Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
7. Postur, kegelisahan, kecemasan
8. Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang merupakan
faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan CHF.
·

H. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Diisi tentang data-data TTV, tingkat kesadaran dan antropometri
b. Kulit
Diisi tentang data hasil pengkajian sistem integumen / kulit, keadaan umum kulit,
kebersihan, tekstur, kelembaban, adanya ulkus / luku, turgor kulit, warna kulit, dan
bentuk lain dari kulit.
c. Kepala dan Leher
Diisi tentang data hasil pengkajian daerah kepala, distribusi rambut, keadaan umum
kepala, kesimetrisan, adanya kelainan pada kepala secara umum, pengkajian leher
yaitu adanya pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, kelenjar limfe, keterbatasan
gerak leher, dan kelainan lain.
d. Penglihatan dan mata
Diisi tentang data hasil pengkajian daerah mata dan fungsi penglihatan, keadaan
mata secara umum, konjungtiva, keadaan mata secara umum, konjungtiva (anemis,
gevolice, peradangan / trauma), adanya abnormalitas pada mata atau kelopak
mata, visus, dan akomodasi mata, penggunaan alat bantu penglihatan, kelainan
gangguan saat melihat / membaca.
e. Penciuman/ hidung
Diisi tentang data hasil pengkajian daerah hidung dan fungsi sistem penghidung /
penciuman, keadaan umum hidung, jalan nafas / adanya sumbatan pada hidung,
polip peradangan, sekret atau keluar darah, kesulitan bernafas, cuping hidung /
adanya kelainan bentuk dan kelainan lain.
f. Pendengaran dan telinga
Diisi tentang data hasil pengkajian telinga dan fungsi pendengaran, keadaan umum
telinga, gangguan saat mendengar, penggunaan alat bantu dengar, adanya
kelainan bentuk dan kelainan lain.
g. Mulut dan gigi
Diisi tentang data hasil pengkajian mulut dan fungsi organ pencernaan bagian atas,
keadaan umum mulut dan gigi, gangguan menelan, adanya peradangan pada mulut
(mukosa mulut, gusi, faring), adanya kelainan bentuk / kelainan lain.
h. Dada, pernafasan dan sirkulasi
Diisi tentang data hasil pengkajian dada, yaitu dari hasil inspeksi (perkembangan /
ekspansi dada, kesimetrisan dada), palpasi (kesimetrisan dada, taktil premitus,
perkusi (paru = resonan, adanya penumpukan sekret / cairan / darah), auskultasi
(pernafasan = suara nafas, jantung : bunyi jantung). Sirkulasi : perfusi jaringan ke
perifer, warna ujung-ujung jari, bibir, kelembaban kulit, urine output, keluhan pusing,
pandangan kabur saat berubah posisi, capiler refill time (CRT), serta keluhan lain
seperti dada berdebar-debar, nyeri dada dan sesak nafas.
i. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi :
Inspeksi : keadaan umum abdomen, pergerakan nafas, adanya benjolan, warna
kulit
Auskultasi : peristaltik usus per menit
Palpasi : adanya massa pada abdomen, turgor kulit, adanya agites
Perkusi : bunyi timpani, hipertimpani untuk perut kembung, pekak untuk jaringan
padat
j. Genetalia dan Reproduksi
Diisi hasil pengkajian tentang keadaan umum alat genetalia dan fungsi sistem
reproduksi, kelainan pada bentuk anatomi dan fungsi genetalia. Keluhan dan
gangguan pada sistem reproduksi.

1. Kebutuhan fisik, psikologis, sosial dan spiritual


a. Aktivitas dan istirahat (dirumah / sebelum sakit dan di RS / saat sakit)
Dirumah : kebiasaan, aktivitas, pola olahraga, gangguan aktivitas
Di RS : kemampuan beraktivitas, gangguan aktivitas
b. Personal Hygiene
Dirumah : kebiasaan mandi, keramas, gosok gigi (personal hygiene)
Di RS : gambaran umum, kebersihan klien, kemampuan perawatan diri
c. Nutrisi
Dirumah : kebiasaan makan, pantangan, makanan yang biasa menyebabkan alergi
Di RS : pola makan, gangguan makan, diit yang diberikan
d. Eliminasi (BAB/BAK)
Dirumah : kebiasaan / pola BAB dan BAK, keluhan /gangguan saat eliminasi
Di RS : pola BAB / BAK, perubahan pola eliminasi
e. Seksualitas
Pola seksualitas
f. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain, hubungan klien dengan keluarga, orang
terdekat, hubungan klien dengan tenaga kesehatan, keadaan psikologis klien,
penerimaan dan harapan klien tentang penyakitnya, pengetahuan klien tentang
penyakitnya.
g. Spiritual
Kepercayaan klien terhadap tuhan, keyakinan klien tentang sakit yang dialaminya.

I. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan Tujuan dan Kriteria
No Intervensi
Hasil

1 Penurunan curah NOC : Cardiac Care


jantung b/d respon
fisiologis otot jantung,  Cardiac  Evaluasi adanya nyeri dada
peningkatan Pump effectiveness ( intensitas,lokasi, durasi)
frekuensi, dilatasi,  Circulation  Catat adanya disritmia jantung
hipertrofi atau Status
peningkatan isi  Catat adanya tanda dan gejala
sekuncup  Vital Sign penurunan cardiac putput
Status
 Monitor status kardiovaskuler
Kriteria Hasil:
 Monitor status pernafasan yang
 Tanda Vital menandakan gagal jantung
dalam rentang
normal (Tekanan  Monitor abdomen sebagai indicator
darah, Nadi, penurunan perfusi
respirasi)  Monitor balance cairan
 Dapat  Monitor adanya perubahan tekanan
mentoleransi darah
aktivitas, tidak ada
kelelahan  Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
 Tidak ada
edema paru, perifer,  Atur periode latihan dan istirahat
dan tidak ada asites untuk menghindari kelelahan

 Tidak ada  Monitor toleransi aktivitas pasien


penurunan  Monitor adanya dyspneu, fatigue,
kesadaran tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan


darah

 Monitor VS saat pasien berbaring,


duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan


dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,


selama, dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor adanya pulsus paradoksus


dan pulsus alterans

 Monitor jumlah dan irama jantung


dan monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama


pernapasan

 Monitor suara paru, pola


pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan


kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad


(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari


perubahan vital sign

2 Pola Nafas tidak NOC NIC


efektif  Respiratory status
: Ventilation
Posisikan pasien untuk
 Respiratory status memaksimalkan ventilasi
Definisi : Pertukaran : Airway patency
udara inspirasi  Pasang mayo bila perlu
dan/atau ekspirasi  Vital sign Status
tidak adekuat  Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Faktor yang
berhubungan : Setelah dilakukan  Keluarkan sekret dengan batuk
tindakan atau suction
- Hiperventilasi keperawatan
selama…. Pasien  Auskultasi suara nafas, catat
- Penurunan menunjukan adanya suara tambahan
energi/kelelahan keefektifan pola  Berikan bronkodilator ……….
napas, dibuktikan
-
Perusakan/pelemahan dengan :  Berikan pelembab udara Kassa
muskuloskletal basah NaCl Lembab

- Obesitas  Atur intake untuk cairan


Kriteria Hasil : mengoptimalkan keseimbangan.
- Kelelahan otot 
pernafasan  Monitor respirasi dan status O2
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan  Bersihkan mulut, hidung dan
- Hipoventilasi
suara nafas yang secret trakea
sindrom
bersih, tidak ada
- Nyeri sianosis dan  Pertahankan jalan nafas yang
dyspneu (mampu paten
- Kecemasan mengeluarkan
 Observasi adanya tanda tanda
sputum, mampu
- Disfungsi hipoventilasi
bernafas dengan
Neuromuskuler
mudah, tidak ada  Monitor adanya kecemasan
- Injuri tulang pursed lips) pasien terhadap oksigenasi
belakang
 Menunjukkan jalan  Monitor vital sign
DS nafas yang paten
(klien tidak merasa  Informasikan pada pasien dan
- Dyspnea tercekik, irama keluarga tentang teknik relaksasi untuk
nafas, frekuensi memperbaiki pola nafas
- Nafas pendek
pernafasan dalam
 Ajarkan bagaimana batuk
DO rentang normal, tidak
secara efektif
ada suara nafas
- Penurunan abnormal)  Monitor pola nafas
tekanan
inspirasi/ekspirasi  Tanda Tanda vital
dalam rentang
- Penurunan normal (tekanan
pertukaran udara darah, nadi,
permenit pernafasan)

- Menggunakan otot
pernafasan tambahan

- Orthopnea
- Pernafasan
pursed-lip

- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat
lama

- Penurunan
kapasitas vital
respirasi < 11-
24x/menit

3 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :


efektif b/d
menurunnya curah  Circulation Peripheral Sensation Management
jantung, hipoksemia status (Manajemen sensasi perifer)
jaringan, asidosis dan  Tissue  Monitor adanya daerah tertentu
kemungkinan Prefusion : cerebral yang hanya peka terhadap
thrombus atau emboli panas/dingin/tajam/tumpul
Kriteria Hasil :
 Monitor adanya paretese
a.
Definisi : mendemonstrasikan  Instruksikan keluarga untuk
Penurunan pemberian status sirkulasi mengobservasi kulit jika ada lsi atau
oksigen dalam laserasi
 Tekanan
kegagalan memberi systole dandiastole  Gunakan sarun tangan untuk
makan jaringan pada dalam rentang yang proteksi
tingkat kapiler diharapkan
 Batasi gerakan pada kepala, leher
Batasan karakteristik :  Tidak ada dan punggung
Renal ortostatikhipertensi
 Monitor kemampuan BAB
- Perubahan  Tidak ada
tanda tanda  Kolaborasi pemberian analgetik
tekanan darah di luar
batas parameter peningkatan tekanan  Monitor adanya tromboplebitis
intrakranial (tidak
- Hematuria lebih dari 15 mmHg)  Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
- Oliguri/anuria b.
mendemonstrasikan
- kemampuan kognitif
Elevasi/penurunan yang ditandai
BUN/rasio kreatinin dengan:
Gastro Intestinal  berkomunikasi
dengan jelas dan
- Secara usus
sesuai dengan
hipoaktif atau tidak
kemampuan
ada
 menunjukkan
- Nausea
perhatian,
- Distensi konsentrasi dan
abdomen orientasi

- Nyeri abdomen  memproses


atau tidak terasa informasi
lunak (tenderness)
 membuat
Peripheral keputusan dengan
benar
- Edema
c. menunjukkan
- Tanda Homan fungsi sensori motori
positif cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
- Perubahan
mambaik, tidak ada
karakteristik kulit
gerakan gerakan
(rambut, kuku,
involunter
air/kelembaban)

- Denyut nadi
lemah atau tidak ada

- Diskolorisasi
kulit

- Perubahan
suhu kulit

- Perubahan
sensasi

- Kebiru-biruan

- Perubahan
tekanan darah di
ekstremitas

- Bruit

- Terlambat
sembuh

- Pulsasi arterial
berkurang

- Warna kulit
pucat pada elevasi,
warna tidak kembali
pada penurunan kaki

Cerebral

- Abnormalitas
bicara

- Kelemahan
ekstremitas atau
paralis

- Perubahan
status mental

- Perubahan
pada respon motorik

- Perubahan
reaksi pupil

- Kesulitan untuk
menelan

- Perubahan
kebiasaan

Kardiopulmonar

- Perubahan
frekuensi respirasi di
luar batas parameter

- Penggunaan
otot pernafasan
tambahan

- Balikkan
kapiler > 3 detik
(Capillary refill)

- Abnormal gas
darah arteri

- Perasaan
”Impending Doom”
(Takdir terancam)

- Bronkospasme

- Dyspnea

- Aritmia

- Hidung
kemerahan

- Retraksi dada

- Nyeri dada

Faktor-faktor yang
berhubungan :

- Hipovolemia
- Hipervolemia

- Aliran arteri
terputus

- Exchange
problems

- Aliran vena
terputus

- Hipoventilasi

- Reduksi
mekanik pada vena
dan atau aliran darah
arteri

- Kerusakan
transport oksigen
melalui alveolar dan
atau membran kapiler

- Tidak
sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah

- Keracunan
enzim

- Perubahan
afinitas/ikatan O2
dengan Hb

- Penurunan
konsentrasi Hb dalam
darah

4 Gangguan pertukaran NOC : NIC :


gas b/d kongesti paru,
hipertensi pulmonal,  Respiratory Airway Management
penurunan perifer Status : Gas
exchange  Buka jalan nafas, guanakan
yang mengakibatkan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
asidosis laktat dan  Respiratory
penurunan curah  Posisikan pasien untuk
Status : ventilation
jantung. memaksimalkan ventilasi
 Vital Sign Status
 Identifikasi pasien perlunya
Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan nafas buatan
Definisi : Kelebihan
atau kekurangan   Pasang mayo bila perlu
dalam oksigenasi dan Mendemonstrasikan
atau pengeluaran peningkatan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika
karbondioksida di dan oksigenasi yang perlu
dalam membran adekuat  Keluarkan sekret dengan batuk
kapiler alveoli
 Memelihara atau suction
kebersihan paru paru
Batasan karakteristik : dan bebas dari tanda  Auskultasi suara nafas, catat
tanda distress adanya suara tambahan
- Gangguan
pernafasan
penglihatan  Lakukan suction pada mayo

- Penurunan  Berika bronkodilator bial perlu
Mendemonstrasikan
CO2
batuk efektif dan  Barikan pelembab udara
- Takikardi suara nafas yang
bersih, tidak ada  Atur intake untuk cairan
- Hiperkapnia sianosis dan mengoptimalkan keseimbangan.
dyspneu (mampu
- Keletihan  Monitor respirasi dan status O2
mengeluarkan
- somnolen sputum, mampu
bernafas dengan
- Iritabilitas mudah, tidak ada
pursed lips) Respiratory Monitoring
- Hypoxia
 Monitor rata – rata, kedalaman,
 Tanda tanda vital
- kebingungan irama dan usaha respirasi
dalam rentang
- Dyspnoe normal  Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
- nasal faring tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
- AGD Normal
 Monitor suara nafas, seperti
- sianosis
dengkur
- warna kulit
 Monitor pola nafas : bradipena,
abnormal (pucat,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
kehitaman)
cheyne stokes, biot
- Hipoksemia
 Catat lokasi trakea
- hiperkarbia
 Monitor kelelahan otot
- sakit kepala diagfragma ( gerakan paradoksis )
ketika bangun
 Auskultasi suara nafas, catat
- frekuensi dan area penurunan / tidak adanya ventilasi
kedalaman nafas dan suara tambahan
abnormal
 Tentukan kebutuhan suction
Faktor faktor yang dengan mengauskultasi crakles dan
berhubungan : ronkhi pada jalan napas utama

-  Uskultasi suara paru setelah


ketidakseimbangan tindakan untuk mengetahui hasilnya
perfusi ventilasi

- perubahan
AcidBase Managemen
membran kapiler-
alveolar  Monitro IV line

 Pertahankanjalan nafas paten


 Monitor AGD, tingkat elektrolit

 Monitor status hemodinamik(CVP,


MAP, PAP)

 Monitor adanya tanda tanda gagal


nafas

 Monitor pola respirasi

 Lakukan terapi oksigen

 Monitor status neurologi

 Tingkatkan oral hygiene

5 Kelebihan volume NOC : Fluid management


cairan b/d
berkurangnya curah  Electrolit and acid  Pertahankan catatan intake dan
jantung, retensi cairan base balance output yang akurat
dan natrium oleh  Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan
ginjal, hipoperfusi ke
jaringan perifer dan  Monitor hasil lAb yang sesuai
hipertensi pulmonal dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
Kriteria Hasil: osmolalitas urin )
 Terbebas dari  Monitor status hemodinamik
Definisi : Retensi edema, efusi, termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
cairan isotomik anaskara
meningkat  Monitor vital sign
 Bunyi nafas
Batasan karakteristik : bersih, tidak ada  Monitor indikasi retensi / kelebihan
dyspneu/ortopneu cairan (cracles, CVP , edema, distensi
- Berat badan vena leher, asites)
meningkat pada waktu  Terbebas dari
yang singkat distensi vena  Kaji lokasi dan luas edema
jugularis, reflek
- Asupan berlebihan hepatojugular (+)  Monitor masukan makanan / cairan
dibanding output dan hitung intake kalori harian
 Memelihara
- Tekanan darah  Monitor status nutrisi
tekanan vena
berubah, tekanan sentral, tekanan
arteri pulmonalis  Berikan diuretik sesuai interuksi
kapiler paru, output
berubah, peningkatan jantung dan vital sign
 Batasi masukan cairan pada
CVP dalam batas normal keadaan hiponatrermi dilusi dengan
- Distensi vena serum Na < 130 mEq/l
 Terbebas dari
jugularis kelelahan,  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
- Perubahan pada kecemasan atau berlebih muncul memburuk
pola nafas, kebingungan
Fluid Monitoring
dyspnoe/sesak nafas, 
orthopnoe, suara Menjelaskanindikator  Tentukan riwayat jumlah dan tipe
nafas abnormal kelebihan cairan intake cairan dan eliminaSi
(Rales atau crakles),
kongestikemacetan  Tentukan kemungkinan faktor resiko
paru, pleural effusion dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
- Hb dan hematokrit renal, gagal jantung, diaporesis,
menurun, perubahan disfungsi hati, dll )
elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis  Monitor serum dan elektrolit urine

- Suara jantung SIII  Monitor serum dan osmilalitas urine

- Reflek  Monitor BP, HR, dan RR


hepatojugular positif  Monitor tekanan darah orthostatik
- Oliguria, azotemia dan perubahan irama jantung

- Perubahan status  Monitor parameter hemodinamik


mental, kegelisahan, infasif
kecemasan  Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB

Faktor-faktor yang  Monitor tanda dan gejala dari


berhubungan : odema

- Mekanisme
pengaturan melemah

- Asupan cairan
berlebihan

- Asupan natrium
berlebihan

6 Cemas b/d penyakit NOC : NIC :


kritis, takut kematian
atau kecacatan,  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
perubahan peran kecemasan)
 Coping
dalam lingkungan  Gunakan pendekatan yang
social atau  Impulse control menenangkan
ketidakmampuan
yang permanen. Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
 Klien mampu
mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa
Definisi : mengungkapkan yang dirasakan selama prosedur
gejala cemas
Perasaan gelisah  Pahami prespektif pasien terhdap
yang tak jelas dari  situasi stres
ketidaknyamanan Mengidentifikasi,
atau ketakutan yang mengungkapkan dan  Temani pasien untuk memberikan
disertai respon menunjukkan tehnik keamanan dan mengurangi takut
autonom (sumner untuk mengontol
tidak spesifik atau cemas  Berikan informasi faktual mengenai
tidak diketahui oleh diagnosis, tindakan prognosis
individu); perasaan  Vital sign  Dorong keluarga untuk menemani
keprihatinan dalam batas normal anak
disebabkan dari
antisipasi terhadap  Postur tubuh,  Lakukan back / neck rub
bahaya. Sinyal ini ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan  Dengarkan dengan penuh perhatian
merupakan peringatan
adanya ancaman tingkat aktivitas  Identifikasi tingkat kecemasan
yang akan datang dan menunjukkan
memungkinkan berkurangnya  Bantu pasien mengenal situasi yang
individu untuk kecemasan menimbulkan kecemasan
mengambil langkah
 Dorong pasien untuk
untuk menyetujui
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
terhadap tindakan
persepsi
Ditandai dengan
 Instruksikan pasien menggunakan
 Gelisah teknik relaksasi

 Insomnia  Barikan obat untuk mengurangi


kecemasan
 Resah

 Ketakutan

 Sedih

 Fokus pada diri

 Kekhawatiran

 Cemas

7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :


b/d keterbatasan
pengetahuan  Kowlwdge : Teaching : disease Process
penyakitnya, tindakan disease process
 Berikan penilaian tentang tingkat
yang dilakukan, obat  Kowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
obatan yang Behavior penyakit yang spesifik
diberikan, komplikasi
yang mungkin muncul Kriteria Hasil :  Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan perubahan gaya dan bagaimana hal ini berhubungan
hidup  Pasien dan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
keluarga cara yang tepat.
menyatakan
pemahaman tentang  Gambarkan tanda dan gejala yang
Definisi : penyakit, kondisi, biasa muncul pada penyakit, dengan
Tidak adanya atau prognosis dan cara yang tepat
kurangnya informasi program pengobatan
 Gambarkan proses penyakit,
kognitif sehubungan  Pasien dan dengan cara yang tepat
dengan topic spesifik. keluarga mampu
melaksanakan  Identifikasi kemungkinan penyebab,
prosedur yang dengna cara yang tepat
Batasan karakteristik : dijelaskan secara  Sediakan informasi pada pasien
memverbalisasikan benar tentang kondisi, dengan cara yang
adanya masalah, tepat
ketidakakuratan  Pasien dan
mengikuti instruksi, keluarga mampu  Hindari harapan yang kosong
perilaku tidak sesuai. menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan  Sediakan bagi keluarga atau SO
perawat/tim informasi tentang kemajuan pasien
kesehatan lainnya. dengan cara yang tepat
Faktor yang
berhubungan :  Diskusikan perubahan gaya hidup
keterbatasan kognitif, yang mungkin diperlukan untuk
interpretasi terhadap mencegah komplikasi di masa yang
informasi yang salah, akan datang dan atau proses
kurangnya keinginan pengontrolan penyakit
untuk mencari  Diskusikan pilihan terapi atau
informasi, tidak penanganan
mengetahui sumber-
sumber informasi.  Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan

 Eksplorasi kemungkinan sumber


atau dukungan, dengan cara yang
tepat

 Rujuk pasien pada grup atau agensi


di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat

 Instruksikan pasien mengenai tanda


dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan. Buku Saku Data Kesehatan Tahun 2017

Ginting, G.M.J., 2015. Bab 2 Tinjauan Kepustakaan 2.1. EfusiPleura.Http:// repository. usu.
ac.id /bitstream/ 123456789/45835/4/Chapter%20II.pdf. Diakses pada tanggal 2
September 2016.
Judith M. Wilkinson, P. A. (2009). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

Kusumo, A. H. (2015). NANDA NIC-NOC edisi revisi jilid 1 2015. Jogjakatra: MediAction
Publishing.

Morton, G. (2012). Kapita Selekta Kedokteran jilid 1 dan 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Peate, M. N. (2015). Dasar-dasar Patofisiologi Terapan edisi 2. Jakarta: Bumi Medika.

Jayanti,N. 2010. Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam


http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/ (diakses
pada 6 Juni 2016 Pukul 14.00)

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta : Media
Aesculapius

Mc Closkey, C.J., let all. 1996 Nursing Interventions Classfication (NIC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle river

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika

Udjianti, Wayan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika

BAB III
STUDI KASUS

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Senin, 11 Febuari 2019
I. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 41 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Haruyan Barabai
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 07 Februari 2019
Diagnosa Medis : Efusi Pleura Sinistra+Efusi Pericardial
Mininal+CHF
Nomor Rekam Medik : 1-41-83-XX
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin :P
Umur : 37 th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Barabai
Hubungan dengan klien : Istri

II. Riwayat Kesehatan


1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas setelah beraktivitas dan Pasien mengeluh nyeri
dada pada sebelah kiri (P: nyeri saat beraktivitas, Q: terbakar ,R: dada kiri, S: 4
(1-10) sedang, T: 5-10 menit)

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang


10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri pada dada kiri disertai
batuk. 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri
mendadak setelah beraktivitas. Pada tanggal 7 Febuari 2019 pasien mengeluh
semakin nyeri pada dada kiri dan sesak nafas, kemudian keluarga membawa
pasien ke RSUD H. Darman Huri Barabai didapatkan hasil pemeriksaan keadaan

umum pasien lemah dan sesak, Kesadaran composmentis, GCS: E4V5M6,


Pemeriksaan fisik: Cardiomegali (+), Bunyi jantung normal S1 S2 tunggal, bising
usus (+), 3/6 di apex, JVP 5+4cm H2O, Multiple Hear Sound (-), TTV : TD: 120/70
mmHg N: 123x/m R:22x/m T:36,50 dan dilakukan tindakan pemasangan infuse Ns
10tpm, pemberian injeksi furosemid 1x/8 jam, Infus Omeprazol 1x/24 jam,

Pemberian peroral Bisoprolol 1x2,5 mg, Candasartan 2x8mg, Digoxin 1x mg,

Codein 3x1mg, pemeriksaan laboratorium serta foto rontgen dan didapatkan hasil
dengan diagnosa medis Efusi Pericardium Masif. Dokter menyarankan pasien
untuk di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan tujuan Spesialis Jantung dan
Pembulu Darah dengan diagnosis rujukan Pericardiosintesis/Tamponade
Jantung. Pada jam 21.35 pasien tiba di IGD RSUD Ulin Banjarmasin dan
langsung dilakukan pemeriksaan dengan keluhan yang sama nyeri dada dan
sesak nafas, TTV : TD: 100/70 mmHg N:127x/m, RR:22x/m, T:370C dan dilakukan
observasi. Pada tanggal 22 febuari 2019 pukul 22.00 wita pasien dilakukan
tindakan torakosintesis pada area kiri belakang, didapatkan warna cairan
hemoragik dengan jumlah + 750 cc. Kemudian pasien dirawat inap ke ruang
rawat inap dahlia (paru) untuk mendapatkan perawatan lanjutan, diruang rawat
inap pasien masih mengeluh nyeri dada serta sesak dengan hasil pemeriksaan:
TD: 100/70 mmHg, N:120x/m, RR: 26 x/m, T: 36 0C dan dilakukan pemberian O2:
2lpm SPO2:97%, injeksi furosemid 3x1 mg, injeksi omz 1x40mg, pemberian obat

oral candasartan 2x8mg, bisoprolol 1x2mg, digoxcin 1x mg, codein 3x1mg

hingga sekarang.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu


Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung + 3 tahun yang lalu dan
pasien hingga sekarang masih mengkonsumsi obat-obatan jantung.

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)


Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
jantung atau riwayat penyakit yang sama seperti yang dialami pasien serta dalam
keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis dan HIV/AIDS.

5. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus pada klien: anak yang berusia 0-18 tahun)
(OPTIONAL, JIKA ADA PASIEN)

6. Full Set Vital Sign


TD : 110/70 mmHg
Nadi : 120 x/mnt (Irama ; Reguler Pulse : Kuat)
Respirasi : 26 x/mnt (Irama : Reguler ; Kedalaman : Dangkal)
T : 36,9 0C
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4; V: 5; M: 6
SPO2 : 93% dengan nasal kanul
BB : 38 kg
TB : 160 cm
IMT : 14,8 (BB kurang)

III. Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan Umum
Kesadaran: komposmentis, GCS: E4M5V6, pasien tampak meringis kesakitan,
pasien tampah lemah, pasien tampak sesak, tampak adanya otot bantu nafas,
pasien tampak gelisah.

2. Kulit
Kulit tidak tampak sianosis, tidak tampak adanya lesi pada kulit, akral teraba
hangat, turgor kulit <3 detik, kulit tidak ikterik

3. Kepala dan Leher


Warna rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak tampak adanya benjolan /
massa, terdapat peningkatan JVP, tidak terdapat pembatasan gerak pada leher
dan kepala, tidak tampak adanya pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar
tiroid.

4. Penglihatan dan Mata


Mata tampak bersih, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tidak
tampak adanya kelainan pada mata, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

5. Penciuman dan Hidung


Lubang hidung simetris, tidak tampak adanya secret pada hidung, fungsi
penciuman baik dibuktikan dengan pasien dapat membedakan antara bau minyak
wangi dan bau minyak kayu putih

6. Pendengaran dan Telinga


Tidak tampak adanya kelainan bentuk telinga, telinga tampak bersih dan tidak
ada serumen yang keluar dari telinga, fungsi pendengaran baik

7. Mulut dan Gigi


Tidak tampak adanya kelainan pada bentuk bibir, mukosa bibir tampak lembab,
mulut tampak bersih, lidah tampak bersih, pasien tidak ada menggunakan gigi
palsu, dan fungsi pengecapannya baik

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi


Paru-Paru
Inspeksi : Tidak tampak adanya kelainan bentuk dada, bentuk dada
cenderung tertinggal sebelah kiri saat ekspirasi, pergerakan
dinding dada tertinggal sebelah kiri, tampak adanya otot
bantu nafas dan tampak retraksi dinding dada.
Palpasi : Ekspansi paru tidak simetris lebih kuat sebelah kanan, taktil
premitus tidak teraba getaran sebelah kiri
Perkusi : Terdengar sonor pada paru kanan dan redup pada paru kiri
Auskultasi : Suara nafas vesikuler

Jantung:
Inspeksi : tidak tampak adanya kelainan bentuk dada (normal chest),
iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
Perkusi : Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III
linea sternalis sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea
aksilaris anterior sinistra. CTR : 0,63
Auskultasi : Banyi jantung S1 S2 tunggal

Sirkulasi:
CRT > 3 detik, tidak tampak adanya sianosis, pasien terpasang nasal kanul 3
lpm, spo2 93%, TD: 110/70 mmHg, N : 120x/m
9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeks : abdomen tampak bersih, tidak terdapat lesi/ luka, tidak
terdapat benjolan/ massa
Auskultasi : bising usus 12x/m
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran hati,
tidak ada asites
Perkusi : terdengar suara timpani pada saat diperkusi

10. Genetalia dan Reproduksi


Tidak ada kelainan dan keluhan pada bagian genetalia

11. Ekstremitas Atas dan Bawah


Terdapat pitting edema derajat IV pada ekstremitas bagian bawah kiri dan kanan,
skala sktremitas

Keterangan:
4444 4444 0: lumpuh total
4444 4444 1: ada kontraksi
2: dapat bergerak namun tidak mampu
menahan tekanan
3: dapat leluasa menggerakan sendiri
secara aktif
4: dapat leluasa menggeraka sendiri
IV. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual
secara aktif
1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit
5: dapat dan di tekanan
menahan rumah sakit/
berat saat sakit)
Di Rumah : aktivitas pasien normal (bekerja), tidur -+ 6 jam/ hari, skala aktivitas
pasien dirumah 0 (mandiri)
Di RS : pasien bed rest total, tidur -+6 jam / hari, skala aktivitas di rumah
sakit 4 (sangat tergantung dan tidak dapat melakukan aktifitas)

2. Personal Hygiene
Di Rumah : mandi 2 x sehari, gosok gigi 2x/ hari, keramas 3 x seminggu
Di RS : di seka 2 kali sehari, keramas 2 x sehari

3. Nutrisi
Di Rumah : pola makan 3 x sehari
Di RS : hanya menghabiskan 3 sendok makan dari porsi yang telah
disediakan oleh rumah sakit, karna tidak nafsu makan. BB: 38kg,
TB: 160cm IMT: 14.8 (BB, Kurang), pasien hanya minum -+ 600
cc/24 jam

4. Eliminasi (BAB dan BAK)


Di Rumah : BAB 1 x sehari, BAK 4-6 x perhari dengan warna kuning keruh
Di RS : BAB 1 x sehari konsistensi padat, BAK 3-4 x per 24 jam
5. Seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada seksualitas

6. Psikososial
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, lingkungan sekitar pasien
baik, selama di rumah sakit hubungan pasien dengan yang lain baik serta
kooperatif terhadap tenaga medis tiap kali dilakukan pemeriksaan/ tindakan
medis

7. Spiritual
Pasien beragama islam dan pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien
jarang untuk sholat lima waktu.

V. Data Fokus
Data Subjektif:
- Pasien mengeluh sesak setelah bersktivitas
- Pasien mengeluh nyeri dada pada sebelah kiri
P: nyeri saat beraktivitas, Q: terbakar, R: dada kiri, S: 4 ( 1-10) sedang, T: 5-10
menit
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan hanya menghabiskan 3 sendok makan dari porsi yang telah
disediakan oleh rumah sakit

Data Objective:
- Pasien tampak sesak, bentuk dada cenderung tertinggal sebelah kiri saat
ekspirasi, pergerakan dinding dada tertinggal sebelah kiri, tampak adanya otot
bantu nafas dan tampak retraksi dinding dada.
- Ekspansi paru tidak simetris lebih kuat sebelah kanan, taktil premitus tidak teraba
getaran sebelah kiri, terdengar redup pada paru kiri
- Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
- Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis sinistra,
dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra (Kardiomegali) CTR :
0,63
- Terdapat peningkatan JVP
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak tidak menghabiskan makanan dari RS, IMT : 14,8 (BB, Kurang)
- Tampak edema pada ekstremitas bawah dextra – sinistra pitting edema derajat 4
- Ttv : TD: 110/70 mmHg
N : 120x/m
R: 26 x/m
T: 36,9 C

VI. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 11-02-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metoda
Hematologi
LED/EESR 71 0-10 Mm/jam
Kimia
LDH 299 125-220 U/L Laktat
dehidrogenesa
Imun serologi
Petanda tumor
CEA 4.26 < 3.00 Ng/ml ALFA
TPSA 0,36 <6,77 Ng/ml ALFA

08-02-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metoda
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.1 14.0-18.0 g/dl Colorimetric
Eritrosit 4.01 4.10-6.00 Juta/ul Colorimetric
Hematokrit 30.9 42.0-52.0 % Impedance
RDW-CV 20.6 12.2-14.0 % Impedance
MCV, MCH, MCHC
MCH 25.2 28.0-32.0 Pg Analyzer calculate
MCHC 32.7 33.0-37.0 % Analyzer
calculates
Limfosit % 11.6 20.0-40.0 % Impedance
Limfosit # 0.80 1.25-4.00 Ribu/ul Impedance
GDS 213 < 200.000 Mg/dl Hexokinase/G-6-
PDH
CKMB 42 0-25 U/I
Kreatinin 0.51 0.72-1.25 Mg/dl Kinetic alkaline
picrate

Pemeriksaan Diagnostik
- PEMERIKSAAN ECHOCARDIOGRAPHY
Laporan echocardiography transtorakal ( TTE) temuan :
RA dan RV dilatasi
Fungsi sistolik global dan segmental LV baik dengan IF 67%
Disfungsi diastolic LV sulit dinilai
Fungsi sistolik RV normal
Mitral regurgitasi moderate server suspect RDH
Tricuspid regurgitasi server
High probability off pulmonal hypertension
Efusi perikardiac masif dengan fibrin, efusi pleura (-).
- PEMERIKSAAN FOTO THORAX
Terlihat opasitas diparu sebelah kiri, sudut costo prenik dan cardio prenik tidak
terlihat
Kesan: Efusi Pleura Sinistra

VII. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)


- Injeksi:
- Omeprazole 1x40 mg iv
- Furosemid 3x20 mg iv
- PO:
- Candasartan 2x8 mg
- Bisoprolol 1x2 tablet
- Digoxin 1x ½ tablet
- Codein 3x1 tablet
II. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS :
 Pasien mengeluh sesak

DO :
 Pasien tampak sesak
 Bentuk dada cenderung tertinggal
sebelah kiri saat ekspirasi,
pergerakan dinding dada tertinggal
sebelah kiri, tampak adanya otot
bantu nafas dan tampak retraksi
dinding dada. Penurunan ekspansi paru Ketidakefektifan pola nafas
 Ekspansi paru tidak simetris lebih
kuat sebelah kanan, taktil premitus
tidak teraba getaran sebelah kiri,
terdengar redup pada paru kiri
 Hasil ECHO dengan Efusi Perikardiac
Masif Dengan Fibrin
 Foto Thorax: Efusi Pleura Sinistra
 R : 26x/m
 SpO2 : 93% dgn O2 NK: 3 lpm
 CRT : > 3 detik
2 DS : Agen Injury Biologis ( CHF) Nyeri Akut
 Pasien mengeluh nyeri dada pada
sebelah kiri
- P: nyeri saat beraktivitas
- Q: terbakar
- R: dada kiri
- S: 4 ( 1-10) sedang
- T: 5-10 menit

DO :
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak meringis kesakitan
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
 ECHO : Efusi Perikardiac Masif
Dengan Fibrin
 N : 120x/m
 R: 26 x/m
 T: 36,9 C
3 DS :
 Keluarga pasien mengatakan tampak
bengkak pada kaki kiri dan kanan
 Pasien mengeluh sesak nafas nafas

DO :
 Tampak edema pada ekstremitas
bawah dextra – sinistra pitting edema
derajat 4
Gangguan Mekanisme
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea Kelebihan Volume cairan
Regulasi Jantung
aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis
dextra, batas atas ICS III linea
sternalis sinistra, dan batas kiri
jantung ICS VII Linea aksilaris
anterior sinistra (Kardiomegali)
 Terdapat peningkatan JVP
 Pasien tampak sesak
 R : 26x/menit
 SpO2 : 93% dgn O2 NK: 3 lpm
4 DS : Perubahan Kontaktilitas Penurunan Curah Jantung
 Pasien mengeluh sesak Jantung
 Pasien mengatakan memiliki riwayat
penyakit jantung

DO :
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
 Tampak edema pada ekstremitas
bawah dextra – sinistra pitting edema
derajat 4
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea
aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis
dextra, batas atas ICS III linea
sternalis sinistra, dan batas kiri
jantung ICS VII Linea aksilaris
anterior sinistra (Kardiomegali)
 Terdapat peningkatan JVP
 CRT : > 3 detik
 TTV : TD: 110/70 mmHg
N : 120x/m
R: 26 x/m
5 DS :
 Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
 Pasien mengatakan hanya
menghabiskan 3 sendok makan dari
Ketidakmampuan mencerna
porsi yang telah disediakan oleh Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
makanan
rumah sakit

DO :
 Pasien tampak tidak menghabiskan
makanan dari RS
 IMT : 14,8 (BB, Kurang)
6 DS : Ketidakseimbangan antara Intoleransi Aktivitas
 Pasien mengatakan sesak setelah suplai dan kebutuhan
beraktivitas oksigen
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DO :
 Pasien tampak sesak
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea
aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis
dextra, batas atas ICS III linea
sternalis sinistra, dan batas kiri
jantung ICS VII Linea aksilaris
anterior sinistra (Kardiomegali)
 RR : 26x/m
 SPO2 : 93% dgn O2 NK : 3 lpm
III. Prioritas masalah
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Keletihan Otot Pernafasan
2. Nyeri akut b.d Agen Injury Biologis (CHF)
3. Kelebihan Volume cairan b.d Kelebihan Asupan Cairan
4. Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan Kontaktilitas Jantung
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Asupan Diet Kurang
6. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara Suplai dan Kebutuhan Oksigen
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Ketidakefektifan pola nafas Respiratory status : Airway patency Airway Management
b.d keletihan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
selama 2 x 24 jam pasien menunjukkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
keefektifan pola nafas dengan kriteria
3. Keluarkan sekret dengan batuk atau
hasil :
suction
1. Mendemonstrasikan batuk efektif 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya
dan suara nafas yang bersih, tidak suara tambahan
5. Berikan bronkodilator bila perlu
ada sianosis dan dyspneu (mampu
6. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
mengeluarkan sputum, mampu
keseimbangan.
bernafas dengan mudah, tidak ada 7. Monitor respirasi dan status O2
pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3. Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
2 Nyeri akut b.d agen injury Pain Control Pain management :
biologis NOC : 1. Kaji pengalaman nyeri pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan sebelumnya, gali pengalaman pasien
selama 2 x 24 jam, diharapkan nyeri tentang nyeri dan tindakan apa yang
dapat berkurang dengan kriteria hasil: dilakukan pasien
2. Kaji intensitas, karakteristik, onset, durasi
1. Mengenali faktor penyebab
2. Mengenali lamanya sakit (skala, nyeri.
3. Kaji ketidaknyamanan, pengaruh
intensitas, frekuensi dan tanda
terhadap kualitas istirahat, tidur, ADL.
nyeri)
4. Kaji penyebab dari nyeri
3. Menggunakan metode non-
5. Monitoring respon verbal/non verbal
analgetik untuk mengurangi nyeri 6. Atur posisi yang senyaman mungkin,
4. Melaporkan nyeri berkurang dengan
lingkungan nyaman
menggunakan manajemen nyeri
5. Menyatakan rasa nyaman setelah
Pain control :
nyeri berkurang
6. Tanda vital dalam rentang normal Ajarkan teknik relaksasi
3 Kelebihan Volume cairan b.d Fluid balance Fluid management
kelebihan asupan cairan Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Pertahankan catatan intake dan output
keperawatan selama 2 x 24 jam, yang akurat
2. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan
diharapkan volume cairan dapat kembali
retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)
seimbang dengan criteria hasil :
3. Monitor status hemodinamik termasuk
1. Terbebas dari edema, efusi,
CVP,MAP, PAP dan PCWP
anaskara 4. Monitor vital sign
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada 5. Montor indikasi retensi / kelebihan cairan
dvspneu/ortopneu (cracles, CVP, edema, distensi vena leher,
3. Terbebas dari distensi vena
asites)
jugularis, reflek hepatojugular (+) 6. Kaji lokasi dan luas edema
4. Memelihara tekanan vena sentral, 7. Monitor masukan makanan / cairan dan
tekanan kapiler paru, output jantung hitung intake kalori
8. Monitor status nutrisi
dan vital sign dalam batas normal
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
5. Terbebas dan kelelahan, 9. Batasi masukan cairan pada keadaan
kecemasan atau kebingungan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
4 Penurunan Curah Jantung Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
b.d Perubahan Kontaktilitas Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,
Jantung keperawatan selama 2 x 24 jam,
lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
diharapkan curah jantung dapat teratasi
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
dengan criteria hasil :
cardiac output
1. Tanda Vital dalam rentang normal 4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor balance cairan
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
6. Monitor adanya perubahan tekanan darah
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
7. Atur periode latihan dan istirahat untuk
ada kelelahan
menghindari kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan
8. Monitor toleransi aktivitas pasien
tidak ada asites 9. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
4. Tidak ada penurunan kesadaran
dan ortopneu
10. Kolaborasi dengan tim medis untuk
tindakan Pericardiosintesis/Tamponade
Jantung
5 Nutrisi kurang dari Nutritional Status: nutrient Intake Nutrition Management
kebutuhan tubuh b.d asupan Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
diet kurang keperawatan selama 2 x 24 jam, menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
diharapkan nutrisi pasien dapat dibutuhkan pasien.
2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
terpenuhi dengan kriteria hasil :
Fe
1. Adanya peningkatan berat badan
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
sesuai dengan tujuan
protein dan vitamin C
2. Berat badan ideal sesuai dengan
4. Berikan substansi gula
tinggi badan 5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
nutrisi 6. Berikan makanan yang terpilih (sudah
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
5. Menunjukkan peningkatan fungsi 7. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
8. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
pengecapan dan menelan
9. Kaji kemampuan pasien untuk
6. Tidak terjadi penurunan berat badan
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
yang berarti
6 Intoleransi Aktivitas b.d Activity tolerance Activity Therapy
Ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi
Suplai dan Kebutuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, aktivitas yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
Oksigen diharapkan aktivitas pasien dapat
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
meningkat dengan kriteria hasil :
psikologi dan social
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
3. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
tanpa disertai peningkatan tekanan
aktivitas seperti kursi roda, krek
darah, nadi dan RR 4. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
2. Mampu melakukan aktivitas sehari-
diwaktu luang
hari (ADLs) secara mandiri 5. Bantu pasien/keluarga untuk
3. Tanda-tanda vital normal
mengidentifikasi kekurangan dalam
4. Mampu berpindah: dengan atau
beraktivitas
tanpa bantuan alat
6. Bantu pasien untuk mengembangkan
5. Status kardiopulmunari adekuat
6. Sirkulasi status baik motivasi diri dan penguatan
7. Status respirasi : pertukaran gas dan 7. Monitor respon fisik, emosi, social dan
ventilasi adekuat spiritual

V. Implementasi Keperawatan
No Paraf/
No Hari / Tanggal Implementasi Keperawatan
Diagnosa Nama
1. Memonitor TTV
2. Monitor intake dan output

1
Senin, 3. Monitor respirasi dan status O2 Erwin
4. Memposisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi Gerry
1 11/02/2019 5. Memonitor pergerakan dinding dada Lita
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Selly
7. Memberikan bronkodilator bila perlu (nebulisasi)

1. Memonitor TTV

2
Senin, Erwin
2. Melakukan pengkajian nyeri (PQRST)
Gerry
2 11/02/2019 3. Observasi ketidaknyamanan non verbal
Lita
4. Mengajarkan teknik distraksi relaksasi (nafas dalam)
Selly
5. Berkolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk terapi analgesic
1. Monitor vital sign

3
Senin, Erwin
2. Monitor intake output
Gerry
3 11/02/2019 3. Kaji derajat edem
Lita
4. Batasi asupan intake cairan
Selly
5. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk pemberian diuretic
1. Mevaluasi adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi, durasi)

4
Erwin
2. Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
Senin, Gerry
4 3. Memonitor balance cairan
11/02/2019 Lita
4. Memonitor adanya perubahan tekanan darah
Selly
5. Memonitor TTV
1. Menganjurkan makan sedikit tapi sering

5
Senin, Erwin
2. Mengkaji adanya alergi makanan Gerry
5 11/02/2019 3. Monitor intake output Lita
4. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk penentuan diet Selly
1. Memonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

6
Erwin
Senin, 2. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Gerry
6 3. Membantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
11/02/2019 Lita
4. Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Selly
VI. Evaluasi
Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
(SOAP)
Keperawatan
S : Pasien mengatakan sesak mulai berkurang
O:
 Tampak berbaring dengan kepala ditinggikan
 Ekspansi paru tidak simetris lebih kuat sebelah kanan
 Terdengar sonor pada lapang paru kanan dan terdengar redup pada
lapang paru kiri

1
 Suara nafas vesikuler pada lapang paru kanan dan terdengar Erwin
Senin 14.00 penurunan suara nafas Gerry
1
11/02/2019 WITA  R : 24x/m Lita
 SpO2 : 97% Selly
 CRT : > 3 detik
 Terpasang NK 3 lpm
 Diagnosa Medis Pasien Efusi Pericardial + CHF
 Efusi perikardiac masif dengan fibrin
 CEA 4,26 Ng/ml
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang dan kadang kadang muncul
lagi
O:
 Pasien tampak tenang

2
 Skala nyeri 1-10 = 4 (sedang)
 Diagnosa Medis Pasien Efusi Pericardial + CHF Erwin
Senin 14.00  Efusi perikardiac masif dengan fibrin Gerry
2
11/02/2019 WITA  CEA 4,26 Ng/ml Lita
 TD: 110/70 mmHg Selly
 N : 98x/m
 R: 24 x/m
 T: 36,2 C
A :Masalah belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
S : pasien mengatakan kakinya bengkak kanan dan kiri
O:

3
 Tampak edema pada ekstremitas bawah dextra – sinistra pitting edema
Erwin
Senin 14.00 derajat 4 Gerry
3
11/02/2019 WITA  Tampak sesak berkurang Lita
 R : 26x/menit Selly
 SpO2 : 97%
A : Masalah berlum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
S: Pasien mengeluh sesak dan pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
VII. Catatan Perkembangan
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf /
(SOAPIE) Nama
Keperawatan
1 Selasa 09.00 S : Pasien mengatakan sesak mulai berkurang Lita

1
12/02/2019 O: (DP)
 Tampak berbaring dengan kepala ditinggikan
 Ekspansi paru tidak simetris lebih kuat sebelah kanan
 Terdengar sonor pada lapang paru kanan dan terdengar redup pada
lapang paru kiri
 Suara nafas vesikuler pada lapang paru kanan dan terdengar
penurunan suara nafas
 R : 23x/m
 SpO2 : 96%
 CRT : > 3 detik
 Terpasang NK 3 lpm
 Diagnosa Medis Pasien Efusi Pericardial + CHF
 Efusi perikardiac masif dengan fibrin
 CEA 4,26 Ng/ml
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
 Memonitor TTV
 Posisikan semifowler
 Pertahankan jalan nafas paten
 Berikan O2
E : S : Pasien mengatakan sesak berkurang
O:
 Pasien tampak tenang
 Tampak berbaring dengan kepala ditinggikan
 Ekspansi paru tidak simetris lebih kuat sebelah kanan
 Terdengar sonor pada lapang paru kanan dan terdengar redup pada
lapang paru kiri
 Suara nafas vesikuler pada lapang paru kanan dan terdengar
penurunan suara nafas
 R : 23x/m
 SpO2 : 97%
 Terpasang NK 3 lpm
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Selasa 09.00 S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang dan kadang kadang muncul Lita

2
12/02/2019 lagi (DP)
O:
 Pasien tampak tenang
 Skala nyeri 1-10 = 4 (sedang)
 Efusi perikardiac masif dengan fibrin
 ECHO : Efusi Perikardiac Masif Dengan Fibrin
 CEA 4,26 Ng/ml
 TD: 120/70 mmHg
 N : 98x/m
 R: 23 x/m
 T: 36,2 C
A :Masalah belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
I :
 Memonitor TTV
 Melakukan pengkajian nyeri (PQRST)
 Observasi ketidaknyamanan non verbal
 Mengajarkan teknik distraksi relaksasi (nafas dalam)
 Berkolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk terapi analgesik
E : S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
 Pasien tampak tenang
 Tampak posisi semi fowler
 Skala nyeri 1-10 = 3 (ringan)
 Diagnosa Medis Pasien Efusi Pericardial + CHF
 Efusi perikardiac masif dengan fibrin
 CEA 4,26 Ng/ml
 TD: 120/70 mmHg
 N : 97x/m
 R: 23 x/m
 T: 36,1 C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa 09.00 S : pasien mengatakan kakinya bengkak kanan dan kiri Lita

3
12/02/2019 O: (DP)
 Tampak edema pada ekstremitas bawah dextra – sinistra pitting edema
derajat 4
 Iktus cordis masih terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali) CTR : 0,63
 Terdapat peningkatan JVP
 R : 23x/menit, SpO2 : 97%
A : Masalah berlum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
I:
 Monitor vital sign
 Monitor intake output
 Kaji derajat edem
 Batasi asupan intake cairan
 Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk pemberian diuretic
E : S : Pasien mengatakan kaki kiri dan kanan pasien masih bengkak
Keluarga pasien mengatakan sudah membatasi minum pasien
O:
 Tampak edema pada ekstremitas dextra-sinistra, pitting edema derajat
4
 Intake cairan pasien + 100 cc
 TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 93 x/m
RR : 23x/m
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa 09.00 Pasien mengeluh sesak dan pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Lita

4
12/02/2019 (DP)
jantung
O:
 Tampak edema pada ekstremitas bawah dextra – sinistra pitting edema
derajat 4
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 CRT : > 3 detik
 Hb : 8,6 mg/dl (12/02/2019)
 TTV : TD: 120/70 mmHg
N : 97x/m
R: 26 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
 Mevaluasi adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi, durasi)
 Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
 Memonitor balance cairan
 Memonitor adanya perubahan tekanan darah
 Memonitor TTV
 Kolaborasi dengan tim medis : Pemberian Tranfusi Darah
E : S : Pasien mengeluh sesak dan pasien mengatakan memiliki riwayat
penyakit jantung
O:
Tampak edema pada ekstremitas bawah dextra – sinistra pitting edema
derajat 4
Selasa 09.00 S : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang kadang hanya makan ½ porsi Lita

5
12/02/2019 dari yang disediakan Rs (DP)
O:
 Pasien tampak kurus
 IMT: 14,8 (BB,Kurang) BB 38 Kg
 Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I :
 Menganjurkan makan sedikit tapi sering
 Mengkaji adanya alergi makanan
 Monitor intake output
 Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk penentuan diet
E : S : S : Pasien mengatakan masih tidak nafsu makan dan hanya mampu
menghabiskan ½ porsi dari yang disediakan Rs
O:
 Pasien tampak kurus
 IMT: 14,8 (BB,Kurang) BB 38 Kg
 Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan sesak setelah beraktivitas
O:
 Pasien tampak sesak
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 RR : 26x/m
 SPO2 : 93% dgn O2 NK : 3 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I :
 Memonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

6
 Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
Selasa Lita
09.00 dilakukan
12/02/2019 (DP)
 Membantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
E : S : Pasien mengatakan sesak setelah beraktivitas
O:
 Pasien tampak sesak
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 RR : 26x/m
 SPO2 : 93% dgn O2 NK : 3 lpm
A : Masalah belum teratasi
S : Pasien mengatakan sesak mulai berkurang
O:
 Tampak berbaring dengan kepala ditinggikan
 Ekspansi paru tidak simetris lebih kuat sebelah kanan
 Terdengar sonor pada lapang paru kanan dan terdengar redup pada
lapang paru kiri
 Suara nafas vesikuler pada lapang paru kanan dan terdengar
penurunan suara nafas
 R : 24x/m
 SpO2 : 97%
 CRT : > 3 detik
 Terpasang NK 3 lpm
 Diagnosa Medis Pasien Efusi Pericardial + CHF
 Efusi perikardiac masif dengan fibrin
 CEA 4,26 Ng/ml

1
A : Masalah belum teratasi
Selasa P : Intervensi dilanjutkan
20.00 Erwin
2 12/02/2019 I:
Wita (DS)
 Memonitor TTV
 Posisikan semifowler
 Pertahankan jalan nafas paten
 Berikan O2
E : S : Pasien mengatakan sesak berkurang
O:
 Pasien tampak tenang
 Tampak berbaring dengan kepala ditinggikan
 Ekspansi paru tidak simetris lebih kuat sebelah kanan
 Terdengar sonor pada lapang paru kanan dan terdengar redup pada
lapang paru kiri
 Suara nafas vesikuler pada lapang paru kanan dan terdengar
penurunan suara nafas
 R : 23x/m
 SpO2 : 97%
 Terpasang NK 3 lpm
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang dan kadang kadang muncul
lagi
O:
 Pasien tampak tenang
 Skala nyeri 1-10 = 4 (sedang)
 Diagnosa Medis Pasien Efusi Pericardial + CHF
 Efusi perikardiac masif dengan fibrin
 CEA 4,26 Ng/ml
 TD: 110/70 mmHg
 N : 98x/m
 R: 24 x/m
 T: 36,2 C
A :Masalah belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan

2
I :
Selasa  Memonitor TTV
20.00  Melakukan pengkajian nyeri (PQRST) Erwin
2 12/02/2019
Wita  Observasi ketidaknyamanan non verbal (DS)
 Mengajarkan teknik distraksi relaksasi (nafas dalam)
 Berkolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk terapi analgesik
E : S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
 Pasien tampak tenang
 Tampak posisi semi fowler
 Skala nyeri 1-10 = 3 (ringan)
 Diagnosa Medis Pasien Efusi Pericardial + CHF
 Efusi perikardiac masif dengan fibrin
 CEA 4,26 Ng/ml
 TD: 120/70 mmHg
 N : 97x/m
 R: 23 x/m
 T: 36,1 C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3 Selasa 20.00 S : pasien mengatakan kakinya bengkak kanan dan kiri Erwin

3
12/02/2019 Wita O: (DS)
 Tampak edema pada ekstremitas bawah dekstra – sinistra pitting edema
derajat >10 detik
 R : 24x/menit
 SpO2 : 97%
A : Masalah berlum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
I:
6. Monitor intake output
7. Kaji derajat edem
8. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk pemberian diuretik
(Furosemid 20 mg)
E : S : Pasien mengatakan kakinya masih bengkak kanan dan kiri
O:
 Pitting edem > 10 detik
 BAK 2 kali + 100 cc
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

4 Selasa 20.00 S : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang kadang hanya makan 3-4 Erwin

4
12/02/2019 Wita sendok saja (DS)
O:
 Pasien tampak kurus
 Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
 IMT: 14,8 (BB,Kurang)
 BB 38 Kg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
 Menganjurkan makan sedikit tapi sering
 Mengkaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk penentuan diet
E : S : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang
O:
 Tidak ada alergi makanan
 Tampak kurus
 Tidak menghabiskan makanan nya
 BB 38 kg
 IMT 14,8
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
4 Selasa 20.00 S : Pasien mengatakan masih kurang nafsu makan, Erwin

5
12/02/2019 Wita O: (DS)
 Pasien tampak kurus
 IMT: 14,8 (BB,Kurang) BB 38 Kg
 Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I :
 Menganjurkan makan sedikit tapi sering
 Mengkaji adanya alergi makanan
 Monitor intake output
 Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk penentuan diet
E : S : Pasien mengatakan masih kurang nafsu makan,
O:
 Pasien tampak kurus
 IMT: 14,8 (BB,Kurang) BB 38 Kg
 Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
4 Selasa 20.00 S : Pasien mengatakan sesak setelah beraktivitas Erwin

6
12/02/2019 Wita (DS)
O:
 Pasien tampak sesak
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 RR : 24x/m
 SPO2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I :
 Memonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
 Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
 Membantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
E : S : Pasien mengatakan sesak setelah beraktivitas
O:
 Pasien tampak sesak
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 RR : 24x/m
 SPO2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3 Rabu 09.00 S : Pasien mengatakan sesak nafas Selly

1
12/02/2019 wita O: (DP)
 Tampak berbaring dengan posisi semi fowler
 Ekspansi paru tidak simetris lebih kuat sebelah kanan
 Terdengar redup pada paru kiri
 Terdengar penurunan suara nafas pada paru kiri
 Hasil ECHO: Efusi perikardiac masif dengan fibrin
 Terpasang O2 dgn NK 3 lpm
 RR : 24x/m,SpO2 : 97%
 CRT : > 3 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
 Memonitor TTV
 Posisikan semifowler
 Pertahankan jalan nafas paten
 Berikan O2
E : S : Pasien mengatakan sesak nafas
O:
 Pasien tampak tenang
 Tampak berbaring dengan posisi semi fowler
 Ekspansi paru tidak simetris lebih kuat sebelah kanan
 Terdengar redup pada paru kiri
 Terdengar penurunan suara nafas pada paru kiri
 Terpasang O2 dgn NK 3 lpm
 R : 23x/m, SpO2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Rabu 09.00 S : Pasien mengatakan nyeri masih kadang-kadang muncul lagi, namun nyeri Selly

2
13/02/2019 wita sudah berkurang dari hari sebelumnya (DP)
O:
 Pasien tampak lebih tenang dari hari sebelumnya
 Pasien tampak tidur dengan nyenyak
 Skala nyeri 3 (ringan, 1-10)
 Hasil ECHO: Efusi Perikardiac Masif Dengan Fibrin
 CEA 4,26 Ng/ml
 TTV: TD : 120/70 mmHg
N : 98x/m
R : 23 x/m, SPO2: 97%
T : 36,2 C
A :Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan
I :
 Memonitor TTV
 Melakukan pengkajian nyeri (PQRST)
 Observasi ketidaknyamanan non verbal
 Mengajarkan teknik distraksi relaksasi (nafas dalam)
 Berkolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk terapi analgesik
E : S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
 Pasien tampak lebih tenang tenang
 Tampak posisi semi fowler
 Skala nyeri 3 (Ringan, 1-10)
 Hasil ECHO: Efusi Perikardiac Masif Dengan Fibrin
 CEA 4,26 Ng/ml
 TTV: TD : 120/70 mmHg
N : 97x/m
R : 23 x/m
T : 36,1 C
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Rabu 10.00 S : pasien mengatakan kakinya bengkak kanan dan kiri Selly

3
13/02/2019 wita O: (DP)
 Tampak edema pada ekstremitas bawah dextra – sinistra pitting edema
derajat 4
 Iktus cordis masih terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali) CTR : 0,63
 Terdapat peningkatan JVP
 R : 23x/menit, SpO2 : 97%
A : Masalah berlum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
I:
 Monitor vital sign
 Monitor intake output
 Kaji derajat edem
 Batasi asupan intake cairan
 Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk pemberian diuretic
E : S : Pasien mengatakan kaki kiri dan kanan pasien masih bengkak
Keluarga pasien mengatakan sudah membatasi minum pasien
O:
 Tampak edema pada ekstremitas dextra-sinistra, pitting edema derajat
4
 Intake cairan pasien + 100 cc
 TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 96 x/m
RR : 23x/m
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S: Pasien mengeluh sesak dan pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
jantung
O:
 Tampak edema pada ekstremitas bawah dextra – sinistra pitting edema
derajat 4
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 CRT : > 3 detik
 Hb : 8,6 mg/dl (12/02/2019)
 TTV : TD: 110/70 mmHg
N : 120x/m
R: 26 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

4
I:
 Mevaluasi adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi, durasi)
Rabu 09.00  Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output Selly
13/02/2019 wita  Memonitor balance cairan (DP)
 Memonitor adanya perubahan tekanan darah
 Memonitor TTV
 Kolaborasi dengan tim medis : Pemberian Tranfusi Darah
E : S : Pasien mengeluh sesak dan pasien mengatakan memiliki riwayat
penyakit jantung
O:
 Tampak edema pada ekstremitas bawah dextra – sinistra pitting
edema derajat 4
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea
sternalis sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris
anterior sinistra (Kardiomegali) CTR : 0,63
S : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang kadang hanya makan ½ porsi
dari yang disediakan Rs
O:
 Pasien tampak kurus
 IMT: 14,8 (BB,Kurang) BB 38 Kg
 Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I :

5
 Menganjurkan makan sedikit tapi sering
Rabu 10.00 Selly
 Mengkaji adanya alergi makanan
13/02/2019 wita (DP)
 Monitor intake output
 Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk penentuan diet
E : S : S : Pasien mengatakan masih tidak nafsu makan dan hanya mampu
menghabiskan ½ porsi dari yang disediakan Rs
O:
 Pasien tampak kurus
 IMT: 14,8 (BB,Kurang) BB 38 Kg
 Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Rabu 10.00 S : Pasien mengatakan sesak setelah beraktivitas Selly

6
13/03/2019 wita (DP)
O:
 Pasien tampak sesak
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 RR : 26x/m
 SPO2 : 93% dgn O2 NK : 3 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I :
 Memonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
 Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
 Membantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
E : S : Pasien mengatakan sesak setelah beraktivitas
O:
 Pasien tampak sesak
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 RR : 26x/m
 SPO2 : 93% dgn O2 NK : 3 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

1 Gerry
(DS)

2
3
4
5
1 Rabu 22.00
6 S : Pasien mengatakan sesak mulai berkurang Erwin

1
13/02/2019 Wita O: (DM)
 Tampak berbaring dengan kepala ditinggikan
 Ekspansi paru kiri tertinggal dibanding sebelah kanan
 Terdengar redup pada lapang paru kiri
 Terdengar penurunan suara nafas pada paru kiri
 R : 25x/m
 SpO2 : 97%
 CRT : > 3 detik
 Terpasang NK 3 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
 Memonitor TTV
 Posisikan semifowler
 Pertahankan jalan nafas paten
 Berikan O2
E: S : Pasien mengatakan sesak berkurang
O:
 Tampak berbaring dengan kepala ditinggikan
 Ekspansi paru kiri tertinggal dibanding sebelah kanan
 Terdengar redup pada lapang paru kiri
 Terdengar penurunan suara nafas pada paru kiri
 Frekuansi nafas 23x/menit
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

2 Rabu 22.00 S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang dan kadang kadang muncul Erwin

2
13/02/2019 Wita lagi (DM)
O:
 Pasien tampak tenang
 Skala nyeri 1-10 = 4 (sedang)
 CEA 4,26 Ng/ml
 N : 97x/m
 R: 24 x/m
 T: 36,4 C
A :Masalah belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
I :
 Memonitor TTV
 Melakukan pengkajian nyeri (PQRST)
 Observasi ketidaknyamanan non verbal
 Mengajarkan teknik distraksi relaksasi (nafas dalam)
 Berkolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk terapi analgesik
(ketorolac 30 mg)
E : S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
 Pasien tampak tenang
 Tampak posisi semi fowler
 Skala nyeri 1-10 = 3 (ringan)
 CEA 4,26 Ng/ml
 TD: 110/70 mmHg
 N : 97x/m
 R: 24 x/m
 T: 36,3 C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3 Rabu 22.00 S : pasien mengatakan kakinya bengkak kanan dan kiri Erwin

3
13/02/2019 Wita O: (DM)
 Tampak edema pada ekstremitas bawah dekstra – sinistra pitting edema
derajat >10 detik
 R : 24x/menit
 SpO2 : 97%
A : Masalah berlum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
I:
9. Monitor intake output
10. Kaji derajat edem
11. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk pemberian diuretik
(Furosemid 20 mg)
E : S : Pasien mengatakan kakinya masih bengkak kanan dan kiri
O:
 Pitting edem > 10 detik
 BAK 2 kali + 200 cc
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

4 Rabu 22.00 S : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang kadang hanya makan 3-4 Erwin

4
13/02/2019 Wita sendok saja (DM)
O:
 Pasien tampak kurus
 Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
 IMT: 14,8 (BB,Kurang)
 BB 38 Kg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
 Menganjurkan makan sedikit tapi sering
 Mengkaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk penentuan diet
E : S : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang
O:
 Tidak ada alergi makanan
 Tampak kurus
 Tidak menghabiskan makanan nya
 BB 38 kg
 IMT 14,8
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
4 Rabu 22.00 S : Pasien mengatakan masih kurang nafsu makan, Erwin

5
13/02/2019 Wita O: (DM)
 Pasien tampak kurus
 IMT: 14,8 (BB,Kurang) BB 38 Kg
 Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I :
 Menganjurkan makan sedikit tapi sering
 Mengkaji adanya alergi makanan
 Monitor intake output
 Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk penentuan diet
E : S : Pasien mengatakan masih kurang nafsu makan,
O:
 Pasien tampak kurus
 IMT: 14,8 (BB,Kurang) BB 38 Kg
 Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
4 Rabu 22.00 S : Pasien mengatakan sesak setelah beraktivitas Erwin

6
13/02/2019 Wita (DM)
O:
 Pasien tampak sesak
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 RR : 24x/m
 SPO2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I :
 Memonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
 Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
 Membantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
E : S : Pasien mengatakan sesak setelah beraktivitas
O:
 Pasien tampak sesak
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 RR : 24x/m
 SPO2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan sesak nafas mulai berkurang
O:
 Tampak berbaring dengan posisi semi fowler
 Ekspansi paru tidak simetris lebih kuat sebelah kanan
 Terdengar redup pada paru kiri
 Terdengar penurunan suara nafas pada paru kiri
 Hasil ECHO: Efusi perikardiac masif dengan fibrin
 Terpasang O2 dgn NK 3 lpm
 RR : 23x/m,SpO2 : 97%
 CRT : > 3 detik
A : Masalah belum teratasi

1
P : Intervensi dilanjutkan
I:
Kamis 09.00 Lita
 Memonitor TTV
14/02/2019 wita  Posisikan semifowler (DP)
 Pertahankan jalan nafas paten
 Berikan O2
E : S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O:
 Pasien tampak tenang
 Tampak berbaring dengan posisi semi fowler
 Ekspansi paru tidak simetris lebih kuat sebelah kanan
 Terdengar redup pada paru kiri
 Terdengar penurunan suara nafas pada paru kiri
 Terpasang O2 dgn NK 3 lpm
 R : 23x/m, SpO2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Kamis 09.15 S : Pasien mengatakan nyeri masih kadang-kadang muncul lagi, namun nyeri Lita

2
14/02/2019 sudah berkurang (DP)
wita
O:
 Pasien tampak lebih tenang dari hari sebelumnya
 Pasien tampak tidur dengan nyenyak
 Skala nyeri 3 (ringan, 1-10)
 Hasil ECHO: Efusi Perikardiac Masif Dengan Fibrin
 CEA 4,26 Ng/ml
 TTV: TD : 120/80 mmHg
N : 95x/m
R : 22 x/m, SPO2: 97%
T : 36,2 C
A :Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan
I :
 Memonitor TTV
 Melakukan pengkajian nyeri (PQRST)
 Observasi ketidaknyamanan non verbal
 Mengajarkan teknik distraksi relaksasi (nafas dalam)
 Berkolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk terapi analgesik
E : S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
 Pasien tampak lebih tenang tenang
 Tampak posisi semi fowler
 Skala nyeri 3 (Ringan, 1-10)
 Hasil ECHO: Efusi Perikardiac Masif Dengan Fibrin
 CEA 4,26 Ng/ml
 TTV: TD : 120/80 mmHg
N : 96x/m
R : 23 x/m
T : 36,1 C
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Kamis 09.30 S : pasien mengatakan kakinya masih bengkak kanan dan kiri Lita

3
14/02/2019 O: (DP)
 Tampak edema pada ekstremitas bawah dextra – sinistra pitting edema
derajat 3
 Iktus cordis masih terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali) CTR : 0,63
 Terdapat peningkatan JVP
 R : 22x/menit, SpO2 : 97%
A : Masalah berlum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
I:
 Monitor vital sign
 Monitor intake output
 Kaji derajat edem
 Batasi asupan intake cairan
 Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk pemberian diuretic
E : S : Pasien mengatakan kaki kiri dan kanan pasien masih bengkak
Keluarga pasien mengatakan sudah membatasi minum pasien
O:
 Tampak edema pada ekstremitas dextra-sinistra, pitting edema derajat
3
 Intake cairan pasien + 100 cc
 TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 96 x/m
RR : 22x/m
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Kamis 09.45 S: Pasien mengeluh masih sesak dan pasien mengatakan memiliki riwayat Lita

4
14/02/2019 (DP)
wita penyakit jantung
O:
 Tampak edema pada ekstremitas bawah dextra – sinistra pitting edema
derajat 3
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 CRT : > 3 detik
 Hb : 8,6 mg/dl (12/02/2019)
 TTV : TD: 110/70 mmHg
N : 120x/m
R: 26 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
 Mevaluasi adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi, durasi)
 Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
 Memonitor balance cairan
 Memonitor adanya perubahan tekanan darah
 Memonitor TTV
 Kolaborasi dengan tim medis : Pemberian Tranfusi Darah
E : S : Pasien mengeluh masih sesak dan pasien mengatakan memiliki
riwayat
penyakit jantung
O:
 Tampak edema pada ekstremitas bawah dextra – sinistra pitting
edema derajat 3
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea
sternalis sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris
anterior sinistra (Kardiomegali) CTR : 0,63
 CRT : > 3 detik
 TTV : TD: 110/70 mmHg
N : 120x/m
R: 26 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Kamis 10.00 S : Pasien mengatakan masih kurang nafsu makan, pasien hanya Lita

5
14/02/2019 (DP)
wita menghabiskan ½ dari prosi yang disediakan oleh rumah sakit
O:
 Pasien tampak kurus
 IMT: 14,8 (BB,Kurang) BB 38 Kg
 Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I :
 Menganjurkan makan sedikit tapi sering
 Mengkaji adanya alergi makanan
 Monitor intake output
 Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk penentuan diet
E : S : Pasien mengatakan masih kurang nafsu makan, pasien hanya
menghabiskan ½ dari prosi yang disediakan oleh rumah sakit

O:
 Pasien tampak kurus
 IMT: 14,8 (BB,Kurang) BB 38 Kg
 Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Kamis 10.15 S : Pasien mengatakan sesak setelah beraktivitas Lita

6
14/02/2019 (DP)
wita O:
 Pasien tampak sesak
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 RR : 26x/m
 SPO2 : 93% dgn O2 NK : 3 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I :
 Memonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
 Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
 Membantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
E : S : Pasien mengatakan sesak setelah beraktivitas
O:
 Pasien tampak sesak
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 RR : 26x/m
 SPO2 : 93% dgn O2 NK : 3 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Kamis 15.00 S : Pasien mengatakan sesak nafas mulai berkurang Selly

1
14/02/2019 O: (DS)
wita
 Tampak berbaring dengan posisi semi fowler
 Ekspansi paru tidak simetris lebih kuat sebelah kanan
 Terdengar redup pada paru kiri
 Terdengar penurunan suara nafas pada paru kiri
 Hasil ECHO: Efusi perikardiac masif dengan fibrin
 RR : 23x/m,SpO2 : 97%
 CRT : > 3 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
 Memonitor TTV
 Posisikan semifowler
 Pertahankan jalan nafas paten
E : S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O:
 Pasien tampak tenang
 Tampak berbaring dengan posisi semi fowler
 Ekspansi paru tidak simetris lebih kuat sebelah kanan
 Terdengar redup pada paru kiri
 Terdengar penurunan suara nafas pada paru kiri
 R : 23x/m, SpO2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan nyeri masih kadang-kadang muncul lagi, namun nyeri
sudah berkurang
O:
 Pasien tampak lebih tenang dari hari sebelumnya
 Pasien tampak tidur dengan nyenyak
 Skala nyeri 3 (ringan, 1-10)
 Hasil ECHO: Efusi Perikardiac Masif Dengan Fibrin
 CEA 4,26 Ng/ml
 TTV: TD : 120/80 mmHg
N : 95x/m
R : 22 x/m, SPO2: 97%
T : 37,6 C
A :Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan

2
I :
15.00  Memonitor TTV
Kamis Selly
 Melakukan pengkajian nyeri (PQRST)
14/02/2019 wita (DS)
 Observasi ketidaknyamanan non verbal
 Mengajarkan teknik distraksi relaksasi (nafas dalam)
 Berkolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk terapi analgesik
E : S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
 Pasien tampak lebih tenang tenang
 Tampak posisi semi fowler
 Skala nyeri 3 (Ringan, 1-10)
 Hasil ECHO: Efusi Perikardiac Masif Dengan Fibrin
 CEA 4,26 Ng/ml
 TTV: TD : 120/80 mmHg
N : 96x/m
R : 23 x/m
T : 37,60C
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
S : pasien mengatakan kakinya masih bengkak kanan dan kiri
O:
 Tampak edema pada ekstremitas bawah dextra – sinistra pitting edema
derajat 3
 Iktus cordis masih terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali) CTR : 0,63
 Terdapat peningkatan JVP
 R : 22x/menit, SpO2 : 97%
A : Masalah berlum teratasi

3
P : Intervensi Dilanjutkan
I:
Kamis 16.30  Monitor vital sign Selly
14/02/2019 wita  Monitor intake output (DS)
 Kaji derajat edem
 Batasi asupan intake cairan
 Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk pemberian diuretic
E : S : Pasien mengatakan kaki kiri dan kanan pasien masih bengkak
Keluarga pasien mengatakan sudah membatasi minum pasien
O:
 Tampak edema pada ekstremitas dextra-sinistra, pitting edema derajat
3
 Intake cairan pasien + 100 cc
 TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 96 x/m
RR : 23x/m
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Kamis 17.00 S: Pasien mengeluh masih sesak dan pasien mengatakan memiliki riwayat Selly

4
14/02/2019 (DS)
wita penyakit jantung
O:
 Tampak edema pada ekstremitas bawah dextra – sinistra pitting edema
derajat 3
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 CRT : > 3 detik
 Hb : 8,6 mg/dl (12/02/2019)
 TTV : TD: 110/70 mmHg
N : 120x/m
R: 23 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
 Mevaluasi adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi, durasi)
 Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
 Memonitor balance cairan
 Memonitor adanya perubahan tekanan darah
 Memonitor TTV
 Kolaborasi dengan tim medis : Pemberian Tranfusi Darah
E : S : Pasien mengeluh masih sesak dan pasien mengatakan memiliki
riwayat
penyakit jantung
O:
 Tampak edema pada ekstremitas bawah dextra – sinistra pitting
edema derajat 3
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea
sternalis sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris
anterior sinistra (Kardiomegali) CTR : 0,63
 CRT : > 3 detik
 TTV : TD: 110/70 mmHg
N : 120x/m
R: 23x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan masih kurang nafsu makan, pasien hanya
menghabiskan ½ dari prosi yang disediakan oleh rumah sakit
O:
 Pasien tampak kurus
 IMT: 14,8 (BB,Kurang) BB 38 Kg
 Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I :

5
 Menganjurkan makan sedikit tapi sering
Kamis 10.00  Mengkaji adanya alergi makanan Selly
14/02/2019 wita (DS)
 Monitor intake output
 Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk penentuan diet
E : S : Pasien mengatakan masih kurang nafsu makan, pasien hanya
menghabiskan ½ dari prosi yang disediakan oleh rumah sakit

O:
 Pasien tampak kurus
 IMT: 14,8 (BB,Kurang) BB 38 Kg
 Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Kamis 10.15 S : Pasien mengatakan sesak setelah beraktivitas Selly

6
14/02/2019 (DS)
wita O:
 Pasien tampak sesak
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 RR : 23x/m
 SPO2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I :
 Memonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
 Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
 Membantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
E : S : Pasien mengatakan sesak setelah beraktivitas
O:
 Pasien tampak sesak
 Iktus cordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
 Batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII Linea aksilaris anterior sinistra
(Kardiomegali)
 RR : 23x/m
 SPO2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan