STIKES SARI MULIA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS/BAYI
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Bayi
Nama Bayi : ______________ Tanggal dirawat : ______________
Jenis kelamin : ______________ Alamat : ______________
Tanggal lahir/usia : ______________
Pendidikan Ayah/Ibu : ______________
Pekerjaan Ayah/Ibu : ______________
Usia Ayah/Ibu : ______________
Diagnosa medis : ______________

B. Riwayat Bayi
APGAR score : 1” ______ 5” ______
SKOR Down : _______
Usia Gestasi : ________________
Berat Badan : ________________
(PB, OB, OS, OK, LD)
Komplikasi persalinan
■ Tidak ada ( ) ■ Ada ( )…………..
1. Aspirasi mekonium ( )
2. Denyut jantung janin abnormal ( )
3. Masalah lain :
4. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( )
5. Ketuban pecah dini ( ); berapa jam :

C. Riwayat Ibu
■ Usia ■ Gravid ■ Partus ■ Abortus

Jenis persalinan
■ Pervaginam ( )
■ Sectio cesarea ( ); alasan : ______________________________
Komplikasi kehamilan
■ tidak ada ( ) ada ( )
■ perawatan atenatal ( )
■ ruptur plasenta / plasenta previa ( )
■ pre eklampsia / toxcemia ( )
■ suspect sepsis ( )
■ persalinan premature / post matur ( )
■ masalah lain : _________________________________________

D. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

A. Riwayat Penyakit Sekarang

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

B. Riwayat Penyakit dan Kesehatan Dahulu / Masa Lalu

1. Penyakit sebelumnya yang pernah dialami neonatus/bayi: ................................
2. Pernah dirawat di RS: .......................................................................................
3. Obat-obatan yang digunakan: ...........................................................................
4. Tindakan (operasi): ...........................................................................................
5. Alergi: ...............................................................................................................
6. Kecelakaan: ......................................................................................................
7. Status Imunisasi Dasar: ....................................................................................

C. Riwayat anak lain :

Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

D. Riwayat Sosial
Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

Budaya : _____________________________
Suku : _____________________________
Agama : _____________________________
Perencanaan makanan bayi : _____________________________
Hubungan orang tua dan bayi : _____________________________
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata
Orang terdekat yang dapat dihubungi : _____________________________
Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( ) tidak ( )
Respon :
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( ) tidak ( )

E. Pengkajian Hospitalisasi
1. Pengalaman sebelumnya terhadap sakit yang membuat trauma pada ibu dan
keluarga:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Sistem pendukung yang tersedia saat bayi sakit :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Kemampuan koping yang dimiliki ibu dan keluarga :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Kemampuan koping yang dimiliki ibu dan keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Respon ibu dan keluarga terhadap perpisahan yang dialami neonatus/bayi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Respon ibu dan keluarga terhadap perlukaan, prosedur medis dan tindakan
keperawatan yang dialami neonatus/bayi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Respon ibu dan keluarga terhadap kehilangan yang dialami neonatus/bayi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8. Respon ibu dan keluarga terhadap rasa nyeri/ rasa sakit yang dialami neonatus/bayi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9. Respon ibu dan keluarga terhadap perubahan lingkungan dan kebiasaan sehari-hari :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
10. Reaksi ibu dan keluarga terhadap kondisi kesehatan, penyakit yang bertambah
parah/buruk/komplikasi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

J. Pengkajian Fisik Neonatus/ Bayi

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada isian yang tepat / sesuai dengan data-data
dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom
data tambahan bila perlu.
1. Reflek
Moro ( )
Menghisap ( ); kuat / lemah
Menggenggam ( ); kuat / lemah
Rooting ( ); kuat / lemah
Babynski ( ); kuat / lemah
2. Tonus / aktivitas
 Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
3. Respirasi/respon spontan menangis segera
Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit Menangis
( )
4. Kepala / leher
a. Fontanel anterior teraba : Lunak ( ) Tegas ( )
Bentuk fontanel anterior : Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis posisi : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
Tumpang tindih ( )
c. Gambar wajah bentuk : Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Kepala terdapat : Molding ( ) Caput sucedaneum ( )
Cephal hematoma ( )
5. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( ) Joundice ( )
Jarak Interkantus Skelera :
6. THT
a. Telinga : Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung : Simetris ( ) Asimetris ( )
c. Mulut : a. tonge tie ( )
b. Kelainan daerah mulut
Bibir sumbing : ( )
Sumbing langit-langit / palatum : ( )
Kelainan lain :
7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar Perut ………….. cm
c. Liver : Teraba ( ) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( ) Tidak
teraba ( )
8. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retaksi derajat 0 ( ); Derajat 1 ( ); Derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )
9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ) ronchi ( ) sekresi ( ) wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( ) tidak spontan ( )
Alat bantu nafas ( ) Headbox ( ) O2 / incubator
( ) Nasal Kanul Konsentrasi O2 : ltr/menit
10. Jantung
a. Bunyi Normal sinus rhthym (NSR) ( ) dengan Frekuensi : ___
a. Murmur ( ) PMI ( ): Lokasi
b. Waktu pengisian kapiler
c. Denyut nadi :
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
11. Ekstrimitas
Gerakan bebas ( ) ROM Terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas : Normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan
Ekstremitas bawah : Normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan
12. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )
Omphalokel ( ) gastroskizis ( )
13. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ) Sebutkan
Paten ( ) Imperforata ( )

14. Anus
Normal ( ) Abnormal ( ) Sebutkan
15. Kulit
Pucat ( ) Jaundice ( ) Warna pink ( ) Sianosis ( )
Jika bayi tampak kuning, Kramer test : Derajat ........
Jika sianosis, sebutkan daerah mana yang sianosis :
Kuku ( ) sirkumolar Periobital ( ) Seluruh tubuh ( )
16. Kelainan/gangguan pada kulit :
Kemerahan (rash) Sebutkan :
Tanda lahir ( ) Tidak elastis ( ) Edema ( )
Turgor kulit : elastis ( ) tidak elastis ( ), berapa lama kembali?
Lanugo ( )
17. Suhu
Lingkungan ( ) Pengaturan suhu ( ) penghangatan suhu ruang ( )
Box terbuka ( ) Inkubator ( ) Pemeriksaan pada suhu kulit
°C

4. Pengkajian Resiko Jatuh Pada Bayi/ Anak

Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
SKRINING RISIKO JATUH (Humpthy Dumpty)

3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal. 3
Nafas, anemia, dehidrasi, anoreksia, sakit
Diagnosis
kepala, sinkop/pusing, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2
Kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – 4
anak
Faktor
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat 3
Lingkungan
tidur bayi/ pencahayaan
Pasien berada di tempat tidur 2
 Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ obat >48 jam/ tidak ada 1
penenang/
efek anastesi
Bermacam-macam obat digunakan: obat 3
sedative (diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
Penggunaan
barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
obat
laksatif, diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
Skor 7 – 11 : Risiko rendah
untuk jatuh Skor Minimal : 7
TOTAL
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi Skor Maksimal : 23
untuk jatuh

5. Pengkajian Flebitis

Tanda dan gejala:

o Tempat penusukan tampak sehat o Adanya kemerahan
o Adanya nyeri : o Adanya pembengkakan
o Di dekat tempat penusukan o Vena teraba keras
o Pada tempat penusukan o Pireksia
o Di sepanjang kanula
*) Beri tanda centang () pada tanda dan
gejala dari phlebitis yang muncul ()
Grade Phlebitis/ Interpretasi ……………/……..…………….
Visual Infusion Phlebitis Scale
Tanda dan Gejala Grade/ Intervensi
Interpretasi
Derajat
Tempat penusukan Tidak ada tanda Observasi tempat
0
tampak sehat phlebitis penusukan kanula
Terdapat salah satu
dari tanda berikut:
Kemungkinan
 Nyeri didekat
tanda-tanda Observasi tempat
tempat penusukan 1
pertama penusukan kanula
 Kemerahan di
phlebitis
dekat tempat
penusukan
Terdapat dua dari
tanda berikut:
 Adanya nyeri Ganti tempat penusukan
Stadium dini
tempat penusukan 2 kanula
phlebitis
 Adanya kemerahan Pikirkan terapi lanjutan
 Adanya
pembengkakan
Terdapat semua dari
Stadium Ganti tempat penusukan
tanda berikut:
3 moderat kanula
 Nyeri disepanjang
phlebitis Pikirkan terapi lanjutan
kanula
  Adanya kemerahan
 Adanya
pembengkakan
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang Tahap lanjutan
kanula Ganti tempat penusukan
phlebitis atau
4 kanula
 Adanya kemerahan awal
Pikirkan terapi lanjutan
 Adanya thrombophlebitis
pembengkakan
 Vena teraba keras
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang
kanula Stadium Lakukan terapi
 Adanya kemerahan 5 lanjutan Ganti kanula dan tempat
 Adanya thrombophlebitis penusukannya
pembengkakan
 Vena teraba keras
 Pireksia

6. Pemeriksaan Penunjang
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

7. Terapi Farmakologi
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

8. Resume Hasil Pengkajian (Riwayat Masuk Hingga Saat Ini)

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
II. DATA FOKUS
Data Subjektif:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Data Objektif:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

III. Analisis Data

DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH
(Data Subyektif dan Data Obyektif) KEPERAWATAN
 IV. Prioritas Masalah
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

V. Rencana Keperawatan
Tgl Pengkajian : Nama Pasien : By. Alamat rumah :
Nama Mhs : Umur : Nama ayah / ibu :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin : Telepon yang dihubungi :
Nama Dokter : No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Hari/ Tujuan
(Data Obyektif Intervensi keperawatan
Tanggal keperawatan,
dan Data
Kriteria Evaluasi
Subyektif)
VI. Catatan Perkembangan
Tanggal Pengkajian : Nama Pasien : By.
Nama Mhs : Umur :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin :
Nama Dokter : No. Rekam Medis :

Nomor
Hari/ Implementasi Evaluasi Tanda
Diagnosa Jam
Tanggal keperawatan keperawatan tangan
Keperawatan

S;

O;

A;

P;