DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

SURAT PENGANTAR SAMPEL AIR

NO

Kepada
Yth. Kepala Balai Laboratorium
Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di-
Sambas

Bersama ini kami kirimkan air sebanyak 5 buah untuk keperluan kegiatan pemeriksaan kualitas
air selanjutnya mohon dilakukan pemeriksaan kualitasnya sesuai dengan parameter yang diperlukan.
Rincian sebagai berikut :

Pengambilan
Jenis Untuk
No Kode Sampel
Sumber Air Pemeriksaan
Lokasi Tanggal Waktu

1 01/BA/T/2008 Badan Air Tebas Sungai 18 Nop 2008 09.00 Wiba Kimia

2 02/BA/T/2008 Badan Air Tebas Kuala 18 Nop 2008 09.05 Wiba Kimia

3 03/AS/T/2008 Air Sungai Tebas Sungai 18 Nop 2008 09.09 Wiba Kimia

4 04/AS/T/2008 Air Sungai Tebas Sungai 18 Nop 2008 09.14 Wiba Kimia

5 05/AS/T/2008 Air Sungai Tebas Kuala 18 Nop 2008 09.21 Wiba Kimia

...................tgl .................................. Tebas 18 Nopember 2008

Yang Menerima Yang Mengirim

................................. H. MARADI
Nip NIP.140201385