Gilut Format Agustus

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ......................
/ 31 Desember
Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….
Jenis Puskesmas
Nomor Kode
No. Nama Puskesmas Kecamatan
Puskesmas
Perawatan Non Perawatan
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Jumlah
Catatan:
1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota
Formulir I
IDENTITAS PUSKESMAS
.... / 31 Desember ...................... *)

......… (Bulan / Tahun)
Titik Koordinat Wilayah Kerja

No. Telp
Alamat Jumlah
Puskesmas Luas Jumlah
Garis Lintang Garis Bujur
Wilayah Desa Kelurahan Penduduk
7 8 9 10 11 12 13 14
0 0 0 0
Jumlah Kunjungan
Letak Administrasi Kriteria
Pasien/ Tahun
Ibukota Ibukota Kota
Ibukota Sangat Dasar No. SK Rawat Rawat
Keca Kabu Metro Biasa Terpencil
Provinsi Terpencil Bupati/Walikota Jalan Inap
matan paten politan
15 16 17 18 19 20 21 21 21 21
0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir II
SARANA
Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Luas Bangunan Kondisi Bangunan Puskesmas Kon
No. Nama Puskesmas Rawat Jalan

Rusak Rusak Rusak Rusak
(Poli + Rawat Inap Luas Tanah Baik Jumlah Baik
Ringan Sedang Berat Total
Kantor)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
dst 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Formulir II
SARANA
Kondisi Rumah Dinas Medis (Dokter) Kondisi Rumah Dinas Non Medis
Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak

Jumlah Baik Jumlah
Ringan Sedang Berat Total Ringan Sedang Berat Total
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir III
PRASARANA PUSKESMAS

SUMBER AIR SUMBER LISTRIK AMBU

Jumlah
No. Nama Puskesmas Tempat
Tidur Tenaga Rusak
PAM Sumur Mata Air PAH Lainnya PLN Generator Lainnya Baik
Surya Ringan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
dst 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir III
RANA PUSKESMAS
KONDISI JALAN MENUJU

AMBULANS SEPEDA MOTOR
PUSKESMAS
Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak

Jumlah Baik Jumlah Aspal Tanah Lainnya
Sedang Berat Total Ringan Sedang Berat Total
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir IX
AKSESIBILITAS

AKSES KE PUSKESMAS
No. Nama Puskesmas Jarak ke Waktu tempuh ke
Jarak ke desa Waktu tempuh ke Transportasi yang digunakan
tempat rujukan tempat rujukan
terjauh (KM2) desa terjauh (Menit R4 R2 Perahu Lainnya (KM2) (Menit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
dst 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
ormulir IX
SESIBILITAS
AKSES KE RUJUKAN
Transportasi yang digunakan Jenis tempat rujukan

Puskesma
R4 R2 Perahu Lainnya RSUD RS Swasta
s
11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0
Formulir
KELENGKAPAN ALAT G
Periode/Kondisi Data : ...................... /..................... *)

Waktu Pelaporan : 2017
SET
DENTAL UNIT SET DIAGNOSTIK SET ART
PENAMBALAN
No. Nama Puskesmas
Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan
*) = Data per 6 bln
KEBUTUHAN BAHAN HABIS KEBUTUHAN ALAT PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PAKAI GIGI DAN MULUT
Bahan Tambal dan Endodontik Set Diagnostik
Eugenol Kaca Mulut
Formokresol Pinset
Gutta Pecha dan Paper Point Excavator
Calxyl Sonde (Lurus + Lengkung)
CHKM Set Tambal
Pasta Devitalisasi (non Arsen) Bur Bundar
Pasta Pengisi Saluran Akar Bur Fissure
Fletcher Bur Inverted
GIC Bur Arkansas
Komposit Agate Spatel
Articulating Paper Sement Spatel
Bahan Anestesi Glass Lab
Lidocain Cement Stopper
Pehacain Plastic Filling Instrument
Clorethyl Spray Matriks Band
Disposible Spuit Seluloid Strip
Bahan Cetak Prosto Endodonti Set
Impression Set Pencabutan
Gips Set Tang Anak
Wax Set Tang Dewasa
Bahan Lain Bein
Alkohol Crayer
Bethadin Knabel Tang
Sarung Tangan Scalpel (Handle + Blade)
Masker Klem
Kasa Cheek & Lip Retactor
Kasa Steril Finger Protector
Kapas Set Skalling
Kapas Steril Hoe Scaller ( Ki & Ka)
Scaller Standar bentuk Tombak
Scaller Standar Bulan Sabit
Chisel Scaller ( Ki & Ka)
Bone Curetase
Periodontal Probe
Set Prostodonsi
Sendok cetak RA dan RB ukuran
A, B, C
Spatel pengaduk bahan cetak/
stone gips
Mangkuk karet tempat adukan
bahan cetak/stone gips
Le Cron
Pisau Gips
Sliding calipers (jangka sorong)
Okludator/Artikulator
Set ART
Kaca mulut datar no 5
Sonde lengkung (half moon)
Pinset dental
Hatchet
Spoon excavator kecil
Spoon excavator medium
Spoon excavator besar
Double ended aplier & carver
Spatula plastik
Batu asah
Set Alat Lain

Sterilisator
Neir bekken
Deppen disk
Deppen Glas
Bak Instrument
Korentang
UKGS Kit
Formulir
GKAPAN ALAT GIGI
SET
SET SKELING STERILISASI KETERANGAN KEBUTUHAN
PENCABUTAN
Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Nama Alat Jumlah Minimal
11 12 13 14 15 16 17 18
0 0 0 0 0 0
DIAGNOSA DAN TINDAKAN
Periode/Kondisi Data
Waktu Pelaporan
Kabupaten/Kota
Propinsi
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B
I DATA PASIEN
1 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi
II PENYAKIT
1 A69.10 Gingivitis ulseratif nekrotik akut
2 B00.11 Herpes simplex labialis
Gingivostomatitis dan
3 B00.2
faringotonsilitis virus herpes
Stomatitis vesikuler enterovirus
4 B08.4
dengan ruam
5 B26.9 Gondong tanpa komplikasi
Kandida stomatitis
6 B37.00
pseudomembran akut
Kandida stomatitis eritema (atrofik)
7 B37.03
kronik
8 K00.6 Gangguan erupsi gigi
Gigi sulung tidak tanggal
9 K00.63
(persistensi)
10 K01.1 Gigi impaksi
11 K01.16 Molar ragang atas
12 K01.17 Molar bawah
13 K02.3 Karies terhenti
Karies gigi pada permukaan pit
14 K02.51 dan fissure terbatas pada lapisan
email
15 K02.52 dan fissure mencapai lapisan
dentin
Karies gigi pada permukaan halus

16 K02.61
terbatas pada lapisan email

17 K02.62
mencapai dentin
18 K02.8 Karies gigi, lainnya
19 K03.0 Atrisi gigi berlebihan
20 K03.1 Abrasi gigi
21 K03.2 Erosi Gigi
22 K03.6 Endapan (akresi) pada gigi
Perubahan warna pada jaringan
23 K03.7
keras gigi pasca erupsi
24 K03.80 Sensitive dentin
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
25 K04.00 Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda
26 K04.01 Pulpitis
Acute
27 K04.01 Irreversible pulpitis
Reversible pulpitis
28 K04.1 Nekrosis pulpa
29 K04.6 Abses periapikal dengan sinus
30 K04.7 Abses periapikal tanpa sinus
31 K05.00 Gingivitis akut akibat plak mikrobial
32 K05.21 Abses Periodontal

Periodontitis Kronis dengan
33 K05.3 kehilangan jaringan periodontal
ringan-sedang
34 K07.2 Maloklusi Klas I
35 K07.3 Anomali letak gigi
36 K07.5 Kalainan fungsi dentofasial
37 K08.1 Seluruh gigi tanggal
38 K08.3 Akar gigi tertinggal
39 K08.4 Sebagian gigi tanggal
40 K12.0 Afte mulut rekuren
41 K12.04 Luka traumatik
42 K13.01 Angular cheilitis
43 L51.0 Eritema multiformis
Fraktur mahkota gigi tanpa
44 S02.51
mengenai pulpa
VII TINDAKAN
1 Pemeriksaan dan konsultasi
2 Pengobatan (Resep)
3 Premedikasi
4 Kegawatdaruratan oro-dental
5 Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)
6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
7 Obat pasca ekstraksi
8 tumpatan komposit/gic
9 Pembersihan Karang Gigi
10 Perawatan Saluran Akar
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
c. Reparasi
VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI
1 Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas
2 Jumlah Dokter Gigi PTT di puskesmas
1 Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas
2 Jumlah Perawat Gigi Honorer di puskesmas
Ket : Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota
Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali
Formulir
NDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
>70 TH JMLH
15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH
THN
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Madiun, April 2017

Kepala UPTD Puskesmas Demangan
SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes

NIP : 19670701 199102 2 001
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Waktu Pelaporan
Kabupaten/Kota
Propinsi
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
I DATA PASIEN
II PENYAKIT
3 B00.2
4 B08.4
dengan ruam
Kandida stomatitis
6 B37.00
pseudomembran akut
7 B37.03
kronik
9 K00.63
(persistensi)
email
dentin

16 K02.61

17 K02.62
mencapai dentin
21 K03.2 Erosi Gigi
23 K03.7
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
26 K04.01 Pulpitis
Acute
Reversible pulpitis

ringan-sedang
44 S02.51
mengenai pulpa
VII TINDAKAN
3 Premedikasi
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
c. Reparasi
Formulir
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Madiun, April 2017


NIP : 19670701 199102 2 001
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Waktu Pelaporan
Kabupaten/Kota
Propinsi
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
I DATA PASIEN
II PENYAKIT
3 B00.2
4 B08.4
dengan ruam
Kandida stomatitis
6 B37.00
pseudomembran akut
7 B37.03
kronik
9 K00.63
(persistensi)
email
dentin

16 K02.61

17 K02.62
mencapai dentin
21 K03.2 Erosi Gigi
23 K03.7
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
26 K04.01 Pulpitis
Acute
Reversible pulpitis

ringan-sedang
44 S02.51
mengenai pulpa
VII TINDAKAN
3 Premedikasi
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
c. Reparasi
Formulir
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Madiun, April 2017


NIP : 19670701 199102 2 001
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Waktu Pelaporan
Kabupaten/Kota
Propinsi
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
I DATA PASIEN
II PENYAKIT
3 B00.2
4 B08.4
dengan ruam
Kandida stomatitis
6 B37.00
pseudomembran akut
7 B37.03
kronik
9 K00.63
(persistensi)
email
dentin

16 K02.61

17 K02.62
mencapai dentin
21 K03.2 Erosi Gigi
23 K03.7
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
26 K04.01 Pulpitis
Acute
Reversible pulpitis

ringan-sedang
44 S02.51
mengenai pulpa
VII TINDAKAN
3 Premedikasi
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
c. Reparasi
Formulir
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Madiun, April 2017


NIP : 19670701 199102 2 001
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
DIAGNOSA DAN TINDAKA
Waktu Pelaporan
Kabupaten/Kota
Propinsi
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
I DATA PASIEN
II PENYAKIT
3 B00.2
4 B08.4
dengan ruam
Kandida stomatitis
6 B37.00
pseudomembran akut
7 B37.03
kronik
Gigi sulung tidak tanggal 1 1 1 7 2 12 6 2 1 1 1 1 1 1
9 K00.63
(persistensi)
email
15 K02.52 dan fissure mencapai lapisan 3
dentin

16 K02.61

17 K02.62
mencapai dentin
21 K03.2 Erosi Gigi
23 K03.7
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
25 K04.00 Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda 1 3 2 2 1 1 2 1 1 1 1

26 K04.01 Pulpitis 1 1 2 4 3 1 1 1
Acute
Reversible pulpitis
28 K04.1 Nekrosis pulpa 3 10 6
30 K04.7 Abses periapikal tanpa sinus 1 2 1 2

33 K05.3 kehilangan jaringan periodontal 1
ringan-sedang
42 K13.01 Angular cheilitis 1
44 S02.51
mengenai pulpa
VII TINDAKAN
3 Premedikasi
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
c. Reparasi
Formulir
>70 TH JMLH
THN
L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B
80
0
0
0
0
0
0
0
11
1 1 2 1 1 2
0
0
0
1 1 2 1 1 2 1 2 1 4 2 1 3
8
0
0
0
0
0
1 0
0
0
>70 TH JMLH
THN
0
1 2 3 1 1 3 4 1 2 2 1 2 2 2 5 6 10 2 2 4 9 3 3 2 2 1 1
20
2 2 3 2 1 3 3 1 3 2 5 3 1 3 1 4 1 16
0
1 2 8 3 3 5 2 3 1 2 14 6 7 23 2 5 1 16 1 3 2 1 2 1 7 5
0
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5
1 3 1 2 3 5 1 3 1 1 1 6 1 1 2 1 1 2 3 1 1 1 2
10
0
1 1 3 2 1 1 1 1 1 3 5 1 1 4 4 1 3 3 8 4 2 2 2 1
20
0
0
0
0
0
0
1 1 1
1 1 0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
>70 TH JMLH
THN
0
0
0
0
0
Madiun, April 2017


NIP : 19670701 199102 2 001
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Lk Pr
L RUJUKAN
BALIK
L B L
0 110 0 190
72 0 145 217
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4 16 7 38
0 2 2 6
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
5 3 9 25
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Lk Pr
L RUJUKAN
BALIK
L B L
0 0 0 0
20 22 31 93
9 18 11 54
0 0 0 0
41 17 77 140
0 0 0 0
1 10 3 19
5 16 13 44
0 0 0 0
11 17 17 65
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 1 0 2
1 1 0 2
0 0 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 123
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 27
0 0 0 17
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 41
0 0 0 193
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Lk Pr
L RUJUKAN
BALIK
L B L
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Waktu Pelaporan
Kabupaten/Kota
Propinsi
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
I DATA PASIEN
II PENYAKIT
3 B00.2
4 B08.4
dengan ruam
Kandida stomatitis
6 B37.00
pseudomembran akut
7 B37.03
kronik
9 K00.63
(persistensi)
email
dentin

16 K02.61

17 K02.62
mencapai dentin
21 K03.2 Erosi Gigi
23 K03.7
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
26 K04.01 Pulpitis
Acute
Reversible pulpitis

ringan-sedang
44 S02.51
mengenai pulpa
VII TINDAKAN
3 Premedikasi
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
c. Reparasi
Formulir
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Madiun, April 2017


NIP : 19670701 199102 2 001
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Waktu Pelaporan
Kabupaten/Kota
Propinsi
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
I DATA PASIEN
II PENYAKIT
3 B00.2
4 B08.4
dengan ruam
Kandida stomatitis
6 B37.00
pseudomembran akut
7 B37.03
kronik
9 K00.63
(persistensi)
email
dentin

16 K02.61

17 K02.62
mencapai dentin
21 K03.2 Erosi Gigi
23 K03.7
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
26 K04.01 Pulpitis
Acute
Reversible pulpitis

ringan-sedang
44 S02.51
mengenai pulpa
VII TINDAKAN
3 Premedikasi
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
c. Reparasi
Formulir
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Madiun, April 2017


NIP : 19670701 199102 2 001
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Waktu Pelaporan
Kabupaten/Kota
Propinsi
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
I DATA PASIEN
II PENYAKIT
3 B00.2
4 B08.4
dengan ruam
Kandida stomatitis
6 B37.00
pseudomembran akut
7 B37.03
kronik
9 K00.63
(persistensi)
email
dentin

16 K02.61

17 K02.62
mencapai dentin
21 K03.2 Erosi Gigi
23 K03.7
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
26 K04.01 Pulpitis
Acute
Reversible pulpitis

ringan-sedang
44 S02.51
mengenai pulpa
VII TINDAKAN
3 Premedikasi
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
c. Reparasi
Formulir
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
>70 TH JMLH
THN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Madiun, April 2017


NIP : 19670701 199102 2 001
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Formulir
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Waktu Pelaporan
Kabupaten/Kota
Propinsi
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
I DATA PASIEN
II PENYAKIT
3 B00.2
4 B08.4
dengan ruam
Kandida stomatitis
6 B37.00
pseudomembran akut
7 B37.03
kronik
Gigi sulung tidak tanggal 55 1 80 6 82 2 87 3 14 2 5 1 1 2
9 K00.63
(persistensi)
10 K01.1 Gigi impaksi 1 1
email
NO URAIAN KEGIATAN
15 K02.52 dan fissure mencapai lapisan 2 2 3 1 1
dentin

16 K02.61

17 K02.62
mencapai dentin
21 K03.2 Erosi Gigi
22 K03.6 Endapan (akresi) pada gigi 1
23 K03.7
25 K04.00 Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda 5 3 2 1 3 1 2 5 3 5 2 4 1 5 1 2 7 5 8 5 4 3 6 3

26 K04.01 Pulpitis 1 1 1 1 1 6 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 6 2 2 1 2
Acute
Reversible pulpitis
28 K04.1 Nekrosis pulpa 1 2 2 2 1 5 2 3 14 2 1 2 2 1 1 1 1 3 1 6 6 7 2 11 12 3 5 3 14 1
30 K04.7 Abses periapikal tanpa sinus 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 4 2 1 1 1
31 K05.00 Gingivitis akut akibat plak mikrobial 1 1 1 3 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 2 2 1
33 K05.3 kehilangan jaringan periodontal 1 1 1 1 5 3 3 2 2 7 2 1 6 2 1
ringan-sedang
NO URAIAN KEGIATAN
44 S02.51
mengenai pulpa
VII TINDAKAN
3 Premedikasi
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi
NO URAIAN KEGIATAN
Madiun, April 2017

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKe

NIP : 19670701 199102 2 001
>70 TH JMLH JMLH JUMLAH
5-59 TH 60-69 TH
THN
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L B L B L B L B L B L B L
207 0 272 0 479

0 53 0 101 154
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
153 6 172 10 341

1 0 1 0 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
5-59 TH 60-69 TH
THN
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
L RUJUKAN
BALIK
4 0 3 2 9
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 2
12 16 44 21 93
1 1 1 15 12 9 17 53
0 0 0 0 0
2 3 9 12 37 27 55 131
0 0 0 0 0
1 1 10 2 11 1 24
2 1 1
9 3 15 5 32
0 0 0 0 0
2 1 7 1 3
22 3 20 14 59
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
5-59 TH 60-69 TH
THN
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
L RUJUKAN
BALIK
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
80 100 0 0 180
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
140 175 0 0 315
13 17 0 0 30
0 0 0 0 0
33 67 0 0 100
8 24 0 0 32
66 114 0 0 180
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 1
0 0 0 0 0
0 1 0 0 1
5-59 TH 60-69 TH
THN
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
L RUJUKAN
BALIK
0 2 0 0 2
7
angan
, M.MKes
01
Waktu Pelaporan
Kabupaten/Kota
Propinsi
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
I DATA PASIEN
II PENYAKIT
3 B00.2
4 B08.4
dengan ruam
Kandida stomatitis
6 B37.00
pseudomembran akut
7 B37.03
kronik
Gigi sulung tidak tanggal 23 1 24 6 26 20 1 3 1 1 1
9 K00.63
(persistensi)
email
dentin

16 K02.61

17 K02.62
mencapai dentin
21 K03.2 Erosi Gigi
22 K03.6 Endapan (akresi) pada gigi 1
23 K03.7
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
25 K04.00 Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda 2 1 1 2 3 1 2 3 1 3

26 K04.01 Pulpitis 1 1 1 1 1 2 2 1 3 2 3 3 2 2 1
Acute
Reversible pulpitis
32 K05.21 Abses Periodontal 1 1 2 3

33 K05.3 kehilangan jaringan periodontal 2
ringan-sedang
44 S02.51
mengenai pulpa
VII TINDAKAN
3 Premedikasi
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
NO URAIAN KEGIATAN
1-4 TH 5-<6 TH 6-9 TH 10-11 TH 12-14 TH 15-17
c. Reparasi
Formulir
>70 TH JMLH
THN
115
52
53 1
2 1
1 1 1
>70 TH JMLH
THN
2 3 3 1 2 2 1 1 6 6 3 7 11 10 4 2 3 5 1 1 2 1 1 1 1 21 14
2 4 3 4 2 8 2 2 4 6 9 6 4 5 6 28 2 2 8 14 2 2 2 1 6 2 3 4 1 24 37
1 3 1 1 1 4 1 1 5 2 3 1 3 2 1 1 1 4 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 4
1 1 2 4 2 3 4 5 1 3 6 4 2 6 1 3 1 4 4 4 3 5 1 21 12
64
52
15
31
8
122
>70 TH JMLH
THN
Madiun, Maret 2017


NIP : 19670701 199102 2 001
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
150 265
114 166
45 8 107
3 3
2 3
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L
28 32 95
34 75 170
19 7 32
7 2 19
20 19 72
84 148
47 99
27 42
69 100
29 37
195 317
JMLH JMLH JUMLAH
JUMLAH
TOTA RUJUKAN
Pr
L RUJUKAN
BALIK
B L

Gilut Format Agustus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gilut Format Agustus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ......................

.... / 31 Desember ...................... *)

Titik Koordinat Wilayah Kerja

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Luas Bangunan Kondisi Bangunan Puskesmas Kon

No. Nama Puskesmas Rawat Jalan

Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

SUMBER AIR SUMBER LISTRIK AMBU

KONDISI JALAN MENUJU

Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Transportasi yang digunakan Jenis tempat rujukan

Periode/Kondisi Data : ...................... /..................... *)

Set Alat Lain

Karies gigi pada permukaan halus

Karies gigi pada permukaan halus

25 K04.00 Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

31 K05.00 Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32 K05.21 Abses Periodontal

Madiun, April 2017

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes

Karies gigi pada permukaan halus

Karies gigi pada permukaan halus

25 K04.00 Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

31 K05.00 Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32 K05.21 Abses Periodontal

Madiun, April 2017

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes

Karies gigi pada permukaan halus

Karies gigi pada permukaan halus

25 K04.00 Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

31 K05.00 Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32 K05.21 Abses Periodontal

Madiun, April 2017

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes

Karies gigi pada permukaan halus

Karies gigi pada permukaan halus

25 K04.00 Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

31 K05.00 Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32 K05.21 Abses Periodontal

Madiun, April 2017

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes

Karies gigi pada permukaan halus

Karies gigi pada permukaan halus

25 K04.00 Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda 1 3 2 2 1 1 2 1 1 1 1

32 K05.21 Abses Periodontal

Madiun, April 2017

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes

Karies gigi pada permukaan halus

Karies gigi pada permukaan halus

25 K04.00 Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

31 K05.00 Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32 K05.21 Abses Periodontal

Madiun, April 2017

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes

Karies gigi pada permukaan halus

Karies gigi pada permukaan halus

25 K04.00 Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

31 K05.00 Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32 K05.21 Abses Periodontal

Madiun, April 2017

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes

Karies gigi pada permukaan halus