PD Ke Provinsi

KABUPATEN PULANG PISAU
BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN

PER RINCIAN OBYEK
SKPD : DINAS KESEHATAN

Kode Rekening : 5.2.21.03.2.15.02
Nama Rekening : Perjalanan Dinas Luar Daerah
Kredit APBD : 5.000.000,-
Tahun Anggaran : 2017
Pengeluaran (Rp)
Nomor BKU
LS UP/GU/TU Jumlah
Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam 0.00 ### 1,595,000.00
rangka Konsultasi Program Kesehatan Lingkungan
ke Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah,
sesuai SPPD Nomor : 378/094/SPT-Kes/V.2017,
tanggal 22 Mei 2017, selama 2 (dua) hari, tanggal
22-23 Mei 2017, an. MAMBA

sesuai SPPD Nomor : 378/094/SPT-Kes/V.2017,
tanggal 22 Mei 2017, selama 2 (dua) hari, tanggal
22-23 Mei 2017, an. ANDREAS GUSTINO CANDRA
GUNA
sesuai SPPD Nomor : 395/094/SPT-Kes/VI.2017,
tanggal 5 Juni 2017, selama 2 (dua) hari, tanggal
05-06 Juni 2017, an. MAMBA
Jumlah Bulan Ini 0.00 ### 5,000,000.00

Jumlah sampai dengan bulan lalu 0.00 0.00 0.00
Jumlah sampai dengan bulan ini 0.00 ### 5,000,000.00
Sisa Rekening Belanja s/d TW II 0.00
Pulang Pisau, Juli 2017
Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Pelaksana Administrasi,
MA'RUP KURKHI, SKM MUJAYATI, AMG

NIP. 19731218 199303 1 007 NIP. 19820927 200901 2 003
Uang transpor Trnport Nginap
hari harian jumlah Lokal PP Jumlah
2 360,000 720,000 180,000 140,000 560,000 1,600,000
2 360,000 720,000 180,000 140,000 560,000 1,600,000
PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
Jl. WAD Duha Komplek Perkantoran Rey 4 Pulang Pisau Kalimantan Tengah 74811
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 378/094/SPT-Kes/II.2018
Dasar : 1. Peraturan Bupati Pulang Pisau Nomor Tahun 2018 tentang

Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil dan
Pegawai Tidak Tetap Dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten
2. Pulang
DPA SKPDPisau.
Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau Nomor :
02 Tahun 2018
MENUGASKAN:
Kepada : 1. Nama : ANDREAS GUSTINO C. G.

NIP : 19810804 200501 1 007
Pangkat/Golonga : Penata Muda Tk. I/III.b
Jabatan : Staf Pelaksana Dinkes Kab. Pulang Pisau
2 Nama : WAHYU HIDAYAT

NIP : 19860927 200903 1 001
Pangkat/Golonga : Penata Muda/III.a
Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Rangka

Kegiatan Verifikasi Desa ODF di wilayah kerja Puskesmas Bukit
Rawi, pada tanggal 1 s/d 2 Februari 2018.
1. Lamanya penugasan selama 2 (dua) hari PP;
2. Melaporkan pelaksanaan tugas kepada Pejabat/Instansi terkait;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Pulang Pisau;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini
Dikeluarkan di : Pulang Pisau

Pada Tanggal : 31 Januari 2018
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau,
dr. MULIYANTO BUDIHARJO,M.Hlth.Sc

NIP. 19610826 199703 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : /094/SPT/Kes/III.2015
Dasar : 1. Peraturan Bupati Pulang Pisau Nomor : 41 Tahun 2014 tentang

2. DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten pulang Pisau Nomor :
MENUGASKAN:
Kepada : Nama : MAMBA

NIP : 19680603 198803 1 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I/III.b
Jabatan : Kasi Pelayanan Medik Dinkes Kab. Pulang Pisau
Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Pemantauan,

1. Lamanya penugasan selama 2 (dua) hari PP;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Sekretaris Daerah Kab.
Pulang Pisau;

Pada Tanggal : 30 Maret 2015
an. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau,

Sekretaris Dinas Kesehatan,
AGUSTINUAH, SE., M.Si

NIP. 19650815 198703 1 018
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : /094/SPT/Kes/III.2015
Dasar : 1. Peraturan Bupati Pulang Pisau Nomor : 41 Tahun 2014 tentang

Perjalanan Dinas
2. DPA-SKPD Dinas Kesehatan
Bagi Pejabat Negara, Pimpinan
Kabupaten dan Nomor
pulang Pisau Anggota
:
14 Tahun 2015.
MENUGASKAN:
Kepada : Nama : WALOYO, S.ST

NIP : 19820712 200604 1 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda/III.a
Jabatan : Pelaksana Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pisau
Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Pemantauan,

Pengendalian dan Penilaian
1. Lamanya penugasan Kegiatan
selama Program
2 (dua) Pembinaan Kader
hari PP;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Sekretaris Daerah Kab.
Pulang Pisau;
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Pada Tanggal : 30 Maret 2015
an. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau,

Sekretaris Dinas Kesehatan,
AGUSTINUAH, SE., M.Si

NIP. 19650815 198703 1 018
WAHYU HIDAYAT
19860927 200903 1 001
Penata Muda/III.a
Staf Pelaksana Dinkes Kab. Pulang Pisau
s Kab. Pulang Pisau
DINAS KESEHATAN
Jl. WAD Duha, Komplek Perkantoran, Rey 4, Pulang Pisau Kalimantan Tengah 74811 J
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 378/094/SPPD-Kes/II.2018
1. Pejabat yang berwenang memberi peri Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten 1. Pejaba
Pulang Pisau
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan ANDREAS GUSTINO C. G. 2. Nama/
19810804 200501 1 007

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Muda Tk. I/III.b 3. a.
Menurut PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan/Instansi b. Staf Pelaksana Dinkes Kab. Pulang b.
Pisau
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalan c. D c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Verifikasi Desa ODF 4. Maksud
5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum (darat) 5. Angkut

6. a. Tempat berangkat a. Pulang Pisau 6. a.
b. Tempat Tujuan b. Bukit Rawi b.
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari 7. a.
b. Tanggal Berangkat b. 1 Februari 2018 b.
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempatc. 2 Februari 2018 c.
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan 8. P
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran 9. Pembe
a. Instansi a. DPA Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pis a.
b. Kode Kegiatan b. Perjalanan Dinas Luar Daerah b.
c. Kode Rekening Kegiatan c. 5.2.21.03.2.15.02 c.
10. Keterangan Lain-lain 10. Keteran

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pisau

NIP. 19610826 199703 1 002
DINAS KESEHATAN

Pulang Pisau
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan WAHYU HIDAYAT 2. Nama/
19860927 200903 1 001
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Muda/III.a 3. a.
Pisau

b. Tempat Tujuan b. Bukit Rawi b.
b. Tanggal Berangkat b. 1 Februari 2018 b.
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempatc. 2 Februari 2018 c.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
b. Kode Kegiatan b. Perjalanan Dinas Luar Daerah b.
c. Kode Rekening Kegiatan c. 5.2.21.03.2.15.02 c.


NIP. 19610826 199703 1 002
DINAS KESEHATAN

#REF!
Pulang Pisau
19860927 200903 1 001
Pisau

b. Tempat Tujuan b. Bawan-Tangkahen b.
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari 7. a.
b. Tanggal Berangkat b. 7 Maret 2016 b.
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempatc. 8 Maret 2016 c.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
b. Kode Kegiatan b. DPA Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pis b.
c. Kode Rekening Kegiatan c. Perjalanan Dinas Luar Daerah c.

Pada Tanggal : #REF!

NIP. 19610826 199703 1 002
DINAS KESEHATAN

#REF!
Pulang Pisau
19860927 200903 1 001

Pisau

b. Tempat Tujuan b. Jabiren b.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
b. Kode Kegiatan b. DPA Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pis b.
c. Kode Rekening Kegiatan c. DPA Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pis c.


NIP. 19610826 199703 1 002
DINAS KESEHATAN

#REF!
Pulang Pisau
19860927 200903 1 001

Pisau

b. Tempat Tujuan b. Pulang Pisau-Bereng b.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
b. Kode Kegiatan b. b.
c. Kode Rekening Kegiatan c. c.


NIP. 19610826 199703 1 002
DINAS KESEHATAN

#REF!
Pulang Pisau
19860927 200903 1 001

Pisau

b. Tempat Tujuan b. Maliku b.
1. 1.
2. 2.
3. 3.

NIP. 19610826 199703 1 002

DINAS KESEHATAN

#REF!
Pulang Pisau
19860927 200903 1 001

Pisau

b. Tempat Tujuan b. Pangkoh b.
1. 1.
2. 2.
3. 3.

NIP. 19610826 199703 1 002

DINAS KESEHATAN

#REF!
Pulang Pisau
19860927 200903 1 001

Pisau

b. Tempat Tujuan b. Bahaur Hilir-Bahaur Tengah b.
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari 7. a.
1. 1.
2. 2.
3. 3.


NIP. 19610826 199703 1 002
DINAS KESEHATAN Sebangau
Jl. WAD Duha, Komplek Perkantoran, Rey 4, Pulang Pisau Kalimantan Tengah 74811

Pejabat yang berwenang memberi peri Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Pulang Pisau
Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan ANDREAS GUSTINO C. G.
19810804 200501 1 007

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Muda Tk. I/III.b
b. Jabatan/Instansi b. Staf Pelaksana Dinkes Kab. Pulang
Pisau
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalan c. E
Pengecekan Ulang Aset yang telah

Maksud Perjalanan Dinas
diinventarisasi
Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum (darat dan air)

a. Tempat berangkat a. Pulang Pisau
b. Tempat Tujuan b. Sebangau
a. Lama Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari
b. Tanggal Berangkat b. 1 Februari 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempatc. 2 Februari 2018
Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DPA Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pis
b. Kode Kegiatan b. Pertemuan Penyegaran Kader
c. Kode Rekening Kegiatan c. 5.2.19.11.2.15.01
Keterangan Lain-lain

an. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pisau

Sekretaris Dinas,
AGUSTINUAH, SE. M.Si

NIP. 19650815198703 1 018
DINAS KESEHATAN Bukit Rawi



Pulang Pisau
Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan ANDREAS GUSTINO C. G.
19810804 200501 1 007
a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Muda Tk. I/III.b
Pisau
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalan c. E
Pengecekan Ulang Aset yang telah

Maksud Perjalanan Dinas
diinventarisasi
Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum (darat dan air)

b. Tempat Tujuan b. Bukit Rawi
a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari
b. Tanggal Berangkat b. 1 Februari 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempatc. 2 Februari 2018
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran
b. Kode Kegiatan b. Pertemuan Penyegaran Kader
c. Kode Rekening Kegiatan c. 5.2.19.11.2.15.01


Sekretaris Dinas,
NIP. 19650815198703 1 018
DINAS KESEHATAN

#REF!

Pulang Pisau
Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan WAHYU HIDAYAT
19860927 200903 1 001
a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Muda/III.a
Pisau
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalan c. D
Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Verifikasi Desa ODF
Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum (darat)

b. Tempat Tujuan b. Bawan-Tangkahen
b. Tanggal Berangkat b. 7 Maret 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempatc. 8 Maret 2016
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran
b. Kode Kegiatan b. DPA Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pis
c. Kode Rekening Kegiatan c. Pertemuan Penyegaran Kader


Sekretaris Dinas,
NIP. 19650815198703 1 018
DINAS KESEHATAN

#REF!

Pulang Pisau
19860927 200903 1 001

Pisau

b. Tempat Tujuan b. Jabiren
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran
c. Kode Rekening Kegiatan c. DPA Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pis


Sekretaris Dinas,

NIP. 19650815198703 1 018
DINAS KESEHATAN

#REF!

Pulang Pisau
19860927 200903 1 001

Pisau

b. Tempat Tujuan b. Pulang Pisau-Bereng
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran

Sekretaris Dinas,

NIP. 19650815198703 1 018
DINAS KESEHATAN

#REF!

Pulang Pisau
19860927 200903 1 001

Pisau

b. Tempat Tujuan b. Maliku
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran

Sekretaris Dinas,

NIP. 19650815198703 1 018

DINAS KESEHATAN

#REF!

Pulang Pisau
19860927 200903 1 001

Pisau

b. Tempat Tujuan b. Pangkoh
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran

Sekretaris Dinas,

NIP. 19650815198703 1 018

DINAS KESEHATAN

#REF!

Pulang Pisau
19860927 200903 1 001

Pisau

b. Tempat Tujuan b. Bahaur Hilir-Bahaur Tengah
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran


Sekretaris Dinas,

NIP. 19650815198703 1 018
ebangau
ukit Rawi
I Berangkat dari: Pulang Pisau
(Tempat kedudukan)
Ke : Palangka Raya
Pada tanggal : 29 Mei 2017

NIP. 19610826 199703 1 002
II Tiba di : Palangka Raya Berangkat dari: Palangka Raya
Pada Tanggal : 29 Mei 2017 Ke : Pulang Pisau
Kasi Kesling dan Kesjaor Dinas Kesehatan Kasi Kesling dan Kesjaor Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Tengah, Provinsi Kalimantan Tengah,
MARTHINUS IZAAK, SKM., M. Kes MARTHINUS IZAAK, SKM., M. Kes

NIP. 19610302 198903 1 007 NIP. 19610302 198903 1 007
III Tiba di : 30 Mei 2017 Berangkat dari: 30 Mei 2017
Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Ke : Pulang Pisau
Pada tanggal : 28 Maret 2015
Kepala UPT Puskesmas Sebangau Kepala UPT Puskesmas Sebangau
MARJANI, SKM MARJANI, SKM

NIP.19670620198802 1 002 NIP.19670620198802 1 002
IV Tiba di : Berangkat dari:
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V. Tiba di : Pulang Pisau Telah diperiksa dengan keterangan

bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : 30 Mei 2017
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pisau PPK-SKPD Dinas Kesehatan

Kabupaten Pulang Pisau,
dr. MULIYANTO BUDIHARJO,M.Hlth.Sc HENDRAWAN

NIP. 19610826 199703 1 002 NIP. 19780214 199702 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat keslahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran
Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor : 113/PMK.05/2012.
I Berangkat dari: Pulang Pisau
Ke : Sebangau

Sekretaris Dinas,

NIP. 19650815198703 1 018
II Tiba di : Sebangau Berangkat dari: Sebangau
Pada Tanggal : 29 Mei 2017 Ke : Pulang Pisau

NIP. 19670620 198802 1 002 NIP. 19670620 198802 1 002
III Tiba di : 30 Mei 2017 Berangkat dari: 30 Mei 2017
Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Ke : Pulang Pisau
Pada tanggal : 28 Maret 2015

NIP.19670620198802 1 002 NIP.19670620198802 1 002
IV Tiba di : Berangkat dari:
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V. Tiba di : Pulang Pisau Telah diperiksa dengan keterangan

bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : 30 Mei 2017
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
an. Kepala Dinas Kesehatan Kb. Pulang Pisau PPK-SKPD Dinas Kesehatan
Sekretaris Dinas, Kabupaten Pulang Pisau,
AGUSTINUAH, SE. M.Si AGUSTINUAH, SE., M.Si

NIP. 19650815198703 1 018 NIP. 19650815 198703 1 018
VI. Pejabat
Catatan yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Lain-lain
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab
VII. berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
seba
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANDREAS GUSTINO C. G.
NIP : 19810804 200501 1 007
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/III.b
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :

378/094/SPT-Kes/V.2017, Tanggal : 22 Mei 2017, dengan ini kami/saya
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini
yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti resmi pengeluarannya,
meliputi :
No Uraian Jumlah (Rp) Keterangan
1 Biaya Transportasi Pulang Pisau-

Palangka Raya (PP) Rp. 140,000 Rp. 140,000
2 Penginapan
1 malam x Rp. ### Rp. 415,000
JUMLAH Rp. 555,000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan

untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran dan tidak
sesuai kenyataan riil nya, kami/saya bersedia untuk
menyetorkannya ke Rekening Kas Umum Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pulang Pisau, 23 Mei 2017
Mengetahui / Menyetujui : Pelaksana SPPD,

Pengguna Anggaran SKPD,
dr. MULIYANTO BUDIHARJO,M.Hlth.Sc ANDREAS GUSTINO C. G.

NIP. 19610826 199703 1 002 NIP. 19810804 200501 1 0
Bra
Nama : WAHYU HIDAYAT
NIP : 19860927 200903 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda/III.a

378/094/SPT-Kes/V.2017, Tanggal : 22 Mei 2017, dengan ini kami/saya
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini
yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti resmi pengeluarannya,
meliputi :
No Uraian Jumlah (Rp) Keterangan

Palangka Raya (PP) Rp. 140,000 Rp. 140,000
2 Penginapan
1 malam x Rp. ### Rp. 415,000
JUMLAH Rp. 555,000


Pulang Pisau, 23 Mei 2017

dr. MULIYANTO BUDIHARJO,M.Hlth.Sc WAHYU HIDAYAT

NIP. 19610826 199703 1 002 NIP. 19860927 200903 1 0
BWN T
Nama : DODI SAPUTRA
NIP : 19860814 201001 1 011
Jabatan : Pengurus Barang Dinkes Kab. Pulang Pisau

149/094/SPPD/Kes-PP/III.2016 Tanggal :biaya
1. Biaya transport pegawai dan/atau 2 Maret 2016, dengan
penginapan ini ini
dibawah
kami/saya
yang menyatakan dengan bukti-bukti
sesungguhnya bahwa :
No tidak dapat Uraian
diperoleh resmi pengeluarannya,
Jumlah (Rp) Keterangan
meliputi :
1 Biaya Transport ke Bawan-

Tangkahen
Tangkahen (PP) Rp. 300,000 Rp. 300,000
2 Penginapan
1 malam x Rp. 65,000 Rp. 65,000 tidak
diinapkan
JUMLAH Rp. 365,000


Pulang Pisau, 8 Maret 2014

dr. MULIYANTO BUDIHARJO,M.Hlth.Sc DODI SAPUTRA

NIP. 19610826 199703 1 002 NIP. 19860814 201001 1 0
BH
Nama : DODI SAPUTRA
NIP : 19860814 201001 1 011

penginapan ini ini
dibawah
kami/saya
meliputi :
1 Biaya Transport ke Bahaur Hilir-

Bahaur
Tengah (PP) Rp. 300,000 Rp. 300,000
2 Penginapan
diinapkan
JUMLAH Rp. 365,000




NIP. 19610826 199703 1 002 NIP. 19860814 201001 1 0
JB
Nama : DODI SAPUTRA
NIP : 19860814 201001 1 011

penginapan ini ini
dibawah
kami/saya
yang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
diperoleh bukti-bukti resmi pengeluarannya,
meliputi :

Jabiren (PP) Rp. 100,000 Rp. 100,000
2 Penginapan
diinapkan
JUMLAH Rp. 165,000



NIP. 19610826 199703 1 002 NIP. 19860814 201001 1 0
PP-B
Nama : DODI SAPUTRA
NIP : 19860814 201001 1 011

penginapan ini ini
dibawah
kami/saya
yang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
diperoleh bukti-bukti resmi pengeluarannya,
meliputi :
1 Biaya Transport ke Pulang Pisau-

Bereng (PP) Rp. - Rp. -
2 Penginapan
diinapkan
JUMLAH Rp. 65,000



NIP. 19610826 199703 1 002 NIP. 19860814 201001 1 0
ML
Nama : DODI SAPUTRA
NIP : 19860814 201001 1 011

penginapan ini ini
dibawah
kami/saya
meliputi :

Maliku (PP) Rp. 100,000 Rp. 100,000
2 Penginapan
diinapkan
JUMLAH Rp. 165,000




NIP. 19610826 199703 1 002 NIP. 19860814 201001 1 0
PNG
Nama : DODI SAPUTRA
NIP : 19860814 201001 1 011

penginapan ini ini
dibawah
kami/saya
meliputi :

Pangkoh (PP) Rp. 200,000 Rp. 200,000
2 Penginapan
diinapkan
JUMLAH Rp. 265,000




NIP. 19610826 199703 1 002 NIP. 19860814 201001 1 0
sebangau
Brawi
BWN TNGKHN
`
BH-BT
JBR
PP-BRG
MLKU
PNGKH
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 378/094/SPPD-Kes/V.2017

Tanggal : 31 Januari 2018
NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1. Uang Harian org x 2 hr x Rp. 360,000 Rp. 720,000

2. Biaya Transport Pulang Pisau-
Palangka Raya (PP) 1 org x Rp. 140,000 Rp. 140,000
3. Biaya Airport Taxi.*
4. Biaya Penginapan.* g x 1 mlm x Rp. 415,000 Rp. 415,000
5. Bantuan Transport.* org x 1 hr x Rp. 90,000 Rp. 90,000
6. Sewa Kendaraan dalam kota bagi Pejabat Negara.*
JUMLAH Rp. 1,365,000

Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah
*) Bukti pengeluaran yang sah sesuai biaya riil terlampir (at cost)
Pulang Pisau, Juni 2017
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 1,365,000 Rp. 1,365,000
Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,
M. YUSUPHAN, S. Farm., Apt MAMBA

NIP. 19901004 201101 1 001 NIP. 19680603 198803 1 006
MENGETAHUI :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
MA'RUP KURKHI, SKM

NIP. 19731218 199303 1 007
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,365,000

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
HENDRAWAN
NIP. 19780214 199702 1 001

1. Uang Harian org x 2 hr x Rp. 360,000 Rp. 720,000

2. Biaya Transport Pulang Pisau-
Palangka Raya (PP) 1 org x Rp. 140,000 Rp. 140,000
4. Biaya Penginapan.* g x 1 mlm x Rp. 415,000 Rp. 415,000
5. Bantuan Transport.* org x 1 hr x Rp. 90,000 Rp. 90,000

Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah

Rp. 1,365,000 Rp. 1,365,000
Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,
ARIFIN WAHYU HIDAYAT

NIP. 19800605 200801 1 026 NIP. 19860927 200903 1 001
MENGETAHUI :
MA'RUP KURKHI, SKM

NIP. 19731218 199303 1 007

HENDRAWAN
NIP. 19780214 199702 1 001

1. Uang Harian 1 org x 2 hr x R 360,000 Rp. 720,000

2. Biaya Transport atau Sewa Kendaraan Umum/
Carter (rombongan).*
4. Biaya Penginapan.* 1 org x lm x Rp. 65,000 Rp. 65,000
5. Bantuan Transport.*
JUMLAH 785,000
Terbilang : Tujuh Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Rp. 785,000 Rp. 785,000
Bendahara pengeluaran, Yang Menerima,
ELINA, Amd SEFERIDA, S.ST

NIP. 19760924 201001 2 007 NIP. 19840919 200604 2 007
MENGETAHUI :
dr. FRANS H SURENTU

NIP. 140 346 245
Ditetapkan sejumlah : Rp. 785,000


NIP. 19650815198703 1 018
Lampiran SPPD Nomor : SPPD SENDIRI

1. Uang Harian 1 org x 2 hr x R 360,000 Rp. 720,000

2. Biaya Transport atau Sewa Kendaraan Umum/
Carter (rombongan).*
4. Biaya Penginapan.* 1 org x lm x Rp. 138,000 Rp. 138,000
5. Bantuan Transport.* PP x 1 org x Rp 500,000 Rp. 500,000

Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Rupiah

Rp. 1,358,000 Rp. 1,358,000
Bendahara pengeluaran, Yang Menerima,
ELINA, Amd dr. FRANS H SURENTU

NIP. 19760924 201001 2 007 NIP. 140 346 245
MENGETAHUI :
dr. FRANS H SURENTU

NIP. 140 346 245


NIP. 19650815198703 1 018
STAF 1
STAF 2
STAF 3
dr. FRANS
PAKTA INTEGRITAS

Nama : ###
NIP : ###
Jabatan : #REF!
Dalam rangka melaksanakan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Nomor : 149/094/SPPD/Kes-PP/III.2016 Tanggal : 1 Maret 2016, dengan
ini kami/saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dalam rangka

pelaksanaan perjalanan dinas tersebut diatas benar dan sesuai
dengan riil dilapangan.
2. Apabila dikemudian hari ternyata biaya transport pegawai
dan/atau biaya penginapan dalam rangka pelaksanaan perjalanan
dinas tidak benar atau fiktif maka saya bersedia bertanggung
jawab sepenuhnya dan bersedia untuk mengembalikan dan
menyetorkan ke Rekening Kas Umum Daerah.
Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

Pelaksana SPPD,
#REF!
NIP. #REF!
PAKTA INTEGRITAS

Nama : ###
NIP : ###
Jabatan : #REF!



Pelaksana SPPD,
#REF!
NIP. #REF!
PAKTA INTEGRITAS

Nama : ###
NIP : ###
Jabatan : #REF!



Pelaksana SPPD,
#REF!
NIP. #REF!
PAKTA INTEGRITAS

Nama : dr. FRANS H SURENTU
NIP : Err:509
Jabatan : Err:509

Nomor : 151/094/SPPD/Kes-PP/III.2015 Tanggal : 30 Maret 2015,
dengan ini kami/saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


Pelaksana SPPD,
dr. FRANS H SURENTU

Err:509
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pulang Pisau
di-
Tempat
Berdasarkan SPPD :
Nomor : 378/094/SPPD-Kes/V.2017
1. Nama yang diperintahkan : 1. ANDREAS GUSTINO C. G.
2. WAHYU HIDAYAT
3.###
4.###
5. -
2. Tempat Tujuan Perjalanan Dina: Bukit Rawi

3. Lama Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari
a. Tanggal Berangkat : 1 Februari 2018
b. Tanggal Kembali : 2 Februari 2018
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Verifikasi Desa ODF
5. Hasil Kunjungan :
1. mendapatkan informasi beberapa kebijakan Kesling
2. mendapatkan modul/materi tentang Gambaran Penyehatan
Lingkungan se-Kalteng
3. memperoleh informasi tentang desa ODF
4. memperoleh informasi tentang Laik Sehat
Yang Membuat Laporan :
1. ANDREAS GUSTINO C. G............................
2. WAHYU HIDAYAT ............................

3. ###
Total Uang Jlm Nginap Total Biaya Biaya
Org Hari Uang Harian Biaya Nginap
harian (malam) Nginap Transport
1 2 360,000 720,000 1 415,000 415,000 70,000

1 2 360,000 720,000 1 415,000 415,000 70,000
- 2 360,000 - 1 415,000 - 70,000
Total Uang Jlm Nginap Total Biaya Biaya

Org Hari Uang Harian Biaya Nginap
harian (malam) Nginap Transport
1 2 360,000 720,000 1 560,000 560,000 70,000

- 2 360,000 - 1 150,000 - 70,000
- 2 360,000 - 1 415,000 - 70,000
Jumlah Total Transport Jumlah
Transpot Transport Lokal Total
2 140,000 90,000 1,365,000

2 140,000 90,000 1,365,000
2 - - -
-
2,730,000
1,365,000
Jumlah Total Transport Jumlah

Transpot Transport Lokal Total
4,240,000
2 140,000 90,000 1,510,000
2 - - -
2 - - -
-
1,510,000

PD Ke Provinsi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PD Ke Provinsi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KABUPATEN PULANG PISAU

BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN

SKPD : DINAS KESEHATAN

Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam 0.00 ### 1,595,000.00

Jumlah Bulan Ini 0.00 ### 5,000,000.00

Pulang Pisau, Juli 2017

MA'RUP KURKHI, SKM MUJAYATI, AMG

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : 1. Peraturan Bupati Pulang Pisau Nomor Tahun 2018 tentang

Kepada : 1. Nama : ANDREAS GUSTINO C. G.

2 Nama : WAHYU HIDAYAT

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Rangka

Dikeluarkan di : Pulang Pisau

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau,

dr. MULIYANTO BUDIHARJO,M.Hlth.Sc

Dasar : 1. Peraturan Bupati Pulang Pisau Nomor : 41 Tahun 2014 tentang

Kepada : Nama : MAMBA

Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Pemantauan,

Dikeluarkan di : Pulang Pisau

an. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau,

AGUSTINUAH, SE., M.Si

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

Dasar : 1. Peraturan Bupati Pulang Pisau Nomor : 41 Tahun 2014 tentang

Kepada : Nama : WALOYO, S.ST

Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Pemantauan,

Dikeluarkan di : Pulang Pisau

an. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau,

AGUSTINUAH, SE., M.Si

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

19810804 200501 1 007

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalan c. D c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Verifikasi Desa ODF 4. Maksud

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum (darat) 5. Angkut

Dikeluarkan di : Pulang Pisau

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pisau

dr. MULIYANTO BUDIHARJO,M.Hlth.Sc

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalan c. D c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Verifikasi Desa ODF 4. Maksud

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum (darat) 5. Angkut

Dikeluarkan di : Pulang Pisau

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pisau

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalan c. D c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Verifikasi Desa ODF 4. Maksud

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum (darat) 5. Angkut

Dikeluarkan di : Pulang Pisau

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pisau

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

19860927 200903 1 001

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalan c. D c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Verifikasi Desa ODF 4. Maksud

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum (darat) 5. Angkut

Dikeluarkan di : Pulang Pisau

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pisau

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

19860927 200903 1 001

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalan c. D c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Verifikasi Desa ODF 4. Maksud

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum (darat) 5. Angkut