ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGENASI PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DYPSNOE
DI RUANG MELATI RSUD KOTA SALATIGA

Disusun Oleh :
Fina Fitriana
(P1337420617041)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGENASI PADA
NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DYPSNOE
DI RUANG MELATI RSUD KOTA SALATIGA

Tanggal pengkajian : 23 Juli 2018 Ruang/RS :Melati/RSUD Salatiga

Jam : 10.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 45 Tahun
c. Alamat : Salatiga
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal Masuk : 23 Juli 2018, Jam : 09.00 WIB
g. Diagnosa Medis : Dypsnoe
h. Nomor Register : 18-19-398170

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. S
b. Umur : 49 Tahun
c. Alamat : Salatiga
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan klien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh merasa sesak napas
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 23 Juli 2018 pagi pasien mengeluh nyari dada, sesak napas dan pusing.
Pasien pingsan lalu di bawa ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Kota Salatiga.
Sesampainya di RSUD pasien sadar dengan tingkat kesadaran sedang. Nyeri yang
dirasakan pasien dengan skala 5. Di IGD Pasien diberikan cairan infus RL 20tpm.
Pukul 09.00 pasien dipindahkan ke ruang Melati dan di pasang Oksigen 3 Liter pm.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sesak napas dan nyeri dada sebelumnya.
Saat pasien merasakan sakit pada dadanya pasien biasanya membuat ramuan obat
tradisional dari daun gendis yang direbus lalu diminum. Setelah meminum obat
tradisional tersebut pasien mengatakan sakitnya berangsur-angsur menghilang. Pasien
mengatakan mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan Hipertensi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sesak napas dengan anggota
keluarganya. Pasien mengatakan ada penyakit keturunan Diabetes Mellitus dari ibu
pasien.

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengerti dengan kondisinya saat ini, pasien juga memiliki semangat untuk
sembuh.
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
Sebelum sakit, pasien makan biasanya 2 kali sehari dengan porsi makan sedang.
Saat sakit, pasien makan 1 kali sehari dan pasien tidak menghabiskan jatah makan
yang diberikan oleh ahli gizi, pasien minum sekitar 3-4 gelas perhari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna normal. Pasien BAK
3 kali sehari, warna kuning.
 Saat sakit, pasien BAB 3-4 kali sehari, dengan konsistensi cair (Diare) dan BAK 2
kali sehari dengan warna urin kuning.
Masalah Keperawatan : Kekurangan volume cairan b.d output berlebih
4. Pola Istirahat & Tidur
Sebelum sakit, pasien tidur selama 6-8 jam setiap harinya dan tidak mempunyai
gangguan tidur.
Saat sakit, Pasien tidur kurang lebih 4-6 jam. Pasien merasa tidurnya tidak nyenyak
ketika sesak napas dan pusing datang sewaktu-waktu.
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur berhubungan dengan penyakit terkait.
5. Pola Aktivitas & Latihan
Sebelum sakit, pasien melakukan aktivitas secara normal dan menjalankan aktivitas
sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.
Saat sakit, pasien banyak melakukan aktivitasnya di tempat tidur. Pasien dapat
melakukan aktivitas dasar sehari-harinya seperti BAB, BAK, makan, minum dan lain-
lain dibantu keluarga karena pasien merasa pusing ketika bangun dari tempat tidur.
6. Pola Peran & Hubungan
Pasien berperan sebagai seorang Ibu dan isteri di keluarganya, selama sakit peran
pasien di keluarganya minimal. Hubungan pasien dengan penghuni bangsal sebelah
pasien baik dan tidak terganggu.
7. Pola Persepsi Sensori
Pasien tidak mengalami gangguan pada indera penglihatan, pendengaran, pembauan,
dan pengecapan. Pasien merasakan sakit pada dadanya dan sesak napas serta merasa
pusing dan mual.
8. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan optimis dengan tubuhnya
b. Identitas diri : Pasien mempunyai persepsi diri yang baik
c. Harga diri : Pasien memiliki percaya diri yang positif
d. Ideal diri : Pasien menerima kondisi saat ini dengan baik
9. Pola Seksual & Reproduksi
Pasien berstatus menikah, pasien memiliki suami dan sudah dikaruniai anak
10. Pola Mekanisme Koping
 Pasien merasa khawatir dan takut terhadap penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola Nilai & Kepercayaan
Pasien beragama Islam, melakukan ibadah secara teratur, dan tidak membutuhkan
bimbingan kerohanian.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Data Subjektif
Pasien mengeluh nyeri pada dada, sesak napas, dan pusing
2. Data Objektif
a. Keadaan : Keadaan umum baik
b. Kesadaran : Apatis ( E : 3, V : 4, M : 5, = 12)
c. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 180/100 mmHg
 Nadi : 96 x /menit
 Pernapasan : 22 x/menit
 Suhu : 32 ̊C
d. Kepala : Kepala Pasien normal tidak ada pembengkakan
e. Rambut : Tampak kusam dan kering, berwarna hitam
f. Mata : Normal, simetris, konjungtiva anemis, sklera an isterik, pupil
isokhor
g. Hidung : Normal, simetris, bersih, tidak ada pembengkakan polip, tidak
ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret, dapat menciu bau dengan normal
h. Telinga : Normal, bersih dan tidak ada penumpukan serumen,
pendengarannya masih normal
i. Mulut : Normal, tidak ada sariawan, mukosa lembab, lidah berwarna
pucat, pallatum normal, tidak ada pebesaran tonsil
j. Tenggorokan : Normal, tidak ada nyeri telan
k. Leher : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis
l. Jantung
- Inspeksi : intercosta nampak (Ada kardiomegali)
- Palpasi : inter costa teraba di mid clavicula sinistra 1
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
m. Paru
- Inspeksi : simetris, retraksi dada
- Palpasi : vocal vermitus positif
- Perkusi : suara sonor
- Auskultasi : vesikular
n. Abdomen
- Inspeksi : bentuk perut normal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
- Palpasi : turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri
pada ulu hati
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bissing usus normal 8x/menit
o. Ekstermitas
- Ekstermitas kanan atas : gerakan maksimal dan tidak ada oedema
- Ekstermitas kiri atas : gerakan minimal karena terpasang infus
Asering 20tpm
- Ekstermitas kanan bawah : gerakan minimal ada pembengkakan
- Ekstermitas kanan atas : gerakan minimal ada pembengkakan

p. Kulit
- Warna : kuning langsat
- Turgor : elastis
- CRT : kembali dalam <2 detik
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 23 Juli 2018

PEMERIKSAAN NILAI NILAI RUJUKAN SATUAN METODA

Hematologi
Leukosit 5.54 4.5 – 11 ribu/ul Impedance
Eritrosit 3.62 L:4.50–6.5; W:3.8-5.8 juta/ul Impedance
Hemoglobin 9.8 L:13-18 ; W:11.5-16.5 g/dl Colorimetric
Hematokrit 29.9 L:40-54 ; W:37-47 vol % AC
MCV 82.7 85 – 100 fl AC
MCH 27.1 28 – 31 pg AC
MCHC 32.7 30 – 35 g/dl AC
Trombosit 238 150 – 450 ribu/dl Impedance
Golongan Darah A

Hitung Jenis
Eosinofil 1.2 1–6 %
Basofil 0.8 0.0 – 1.0 %
Limfosit 35.3 20 – 45 % Impedance
Monosit 5.1 2–8 %
Neutrofil 57.6 40 – 75 %

KIMIA
GDS 133 <140 mg/dl GOD-PAP
Ureum 60 10 – 50 mg/dl Modif
Creatinin 2.2 0.6 – 1.1 mg/dl Berhelic
SGOT 29 L: <37 ; W: <31 U/L Jaffe
SGPT 45 L: <42 ; W: <32 U/L IFCC
IFCC
 IMUNO/SEROLOGI
Hbs Ag (Rapid) Negatif Negatif ICT

II. Pemeriksaan Radiologi

Pada tanggal 23 Juli 2018
COR :
CTR > 50% : Ventrikel Dextra/Sinistra membesar
Pulmo :
- Corakan bronchovaskuler meningkat
- Tak tampak bercak-bercak infiltrate pada pulmo Dextra/Sinistra
- Tak tampak massa dan coins lesion pada pulmo Dextra/sinistra
- Tak tampak pleural line di hemithorax Dextra/Sinistra
- Sinus costofrenicus Dextra/Sinistra lancip
- Sinus cardiofrenicus Dextra/Sinistra tumpul
Kesan :
COR : Cardiomegali suspect RVH/LVH
Pulmo : Gambaran bronchitis

G. PROGRAM TERAPI
Farmakologis
Tanggal 23 Juli 2018
Jam
No. Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Pemberian

1. NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi IV -

09.00
2. Ranitidin 2 x 50mg Injeksi IV
21.00
Injeksi Iv
3. Citicoline 1 x 2ml 09.00

4. Furosemide 2 x 10mg Injeksi IV 09.00

 21.00

06.00
Isosorbide Dinitrate
5. 3 x 5mg Oral 12.00
(ISDN)
18.00
6. Amiodarone HCl 1 x 200mg Oral 21.00

7. Alprazolam 1 x 0,5 mg Oral 21.00

Tanggal 24 Juli 2018

Jam
No. Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Pemberian

1. Asering 20 tpm Injeksi IV -

09.00
2. Ranitidin 2 x 50mg Injeksi IV
21.00
09.00
4. Furosemide 2 x 10mg Injeksi IV
21.00
11.00
Ekstra 2 (Kolaborasi
5. Neo Diaform Oral
Tablet dengan tim
medis)
06.00
Isosorbide Dinitrate
6. 3 x 5mg Oral 12.00
(ISDN)
18.00
7. Digoxin 1 x 0,25mg Oral 06.00

8. Amiodarone HCl 1 x 200mg Oral 21.00

9. Ibesartan 1 x 150mg Oral 06.00

10. Alprazolam 1 x 0,5 mg Oral 21.00

11. KSR 1 x 600mg Oral 06.00

 Tanggal 25 Juli 2018
Jam
No. Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Pemberian

1. Ringer Laktat 20 tpm Injeksi IV -

09.00
2. Ranitidin 2 x 50mg Injeksi IV
21.00
09.00
4. Furosemide 2 x 10mg Injeksi IV
21.00
06.00
Isosorbide Dinitrate
5. 3 x 5mg Oral 12.00
(ISDN)
18.00
6. Digoxin 1 x 0,25mg Oral 06.00

7. Amiodarone HCl 1 x 200mg Oral 21.00

8. Ibesartan 1 x 150mg Oral 06.00

9. Alprazolam 1 x 0,5 mg Oral 21.00

10. KSR 1 x 600mg Oral 06.00

11. Imodium 1 x 2mg Oral 12.00

H. ANALISA DAN SINTESIS DATA

Pasien mengatakan bahwa pasien merasa nyeri dada, sesak napas dan pusing serta mual.
Diagnosa medis medis menyatakan bahwa pasien mengalami Dypsnoe. Selain itu pasien
mengatakan saat sesak napas pasien sulit tidur, dan pasien BAB 3-4 kali sehari dengan
konsistensi cair (Diare). Dari data yang diperoleh, dapat disimpukan bahwa diagnosa
keperawatannya yaitu Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolar
kapiler, Kekurangan volume cairan b.d output berlebih, Gangguan pola tidur b.d penyakit
terkait.
III. DAFTAR MASALAH
Tanggal / Masalah Tanggal Ttd
No. Data Fokus
Jam Keperawatan Teratasi Perawat
1. 23 Juli Data Subjektif : Gangguan
2018 - Pasien mengatakan pertukaran gas
nyeri dada dan sesak b.d perubahan
24 Juli napas serta pusing dan membran
2018 mual alveolar

25 Juli Data Objektif :

2018 - TD : 190/100 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Suhu : 32 ̊ C
- RR : 22 x/menit
- Skala nyeri : 5
- Terpasang infus NaCl
0,9% di tangan kanan
- Napas pasien nampak
lebih cepat
- Wajah pasien nampak
pucat
- Terpasang O2 3 Lpm

2. 24 Juli Data Subjektif : Kekurangan

2018 - Pasien mengatakan volume cairan
sakit perut setelah b.d output
25 Juli makan dan sudah BAB berlebih
2018 4 kali

Data Objektif :
- Pasien nampak lemas
 - Pasien nampak pucat
- TD : 160/100 mmHg
- Nadi : 85 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 35,7 ̊ C
- BB : 65 Kg
- TB : 160 cm
- IMT : 25,3
- Terpasang Infus
Asering di tangan
kanan
- Terpasang O2 3 Lpm

3. 23 Juli Data Subjektif : Gangguan pola

2018 - Pasien merasa ketika tidur b.d
sesak napas pasien penyakit
24 Juli sulit tidur terkait
2018
Data Objektif :
25 Juli - Pasien nampak lemas
2018 dan pucat
- Sekitar mata pasien
nampak menghitam
- Kantung mata pasien
nampak membesar
- Mata pasien anemis
- Mata pasien nampak
merah dan sayu
- Terpasang infus
ditangan kanan pasien
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar
- Kekurangan volume cairan b.d output berlebih
- Gangguan pola tidur b.d penyakit terkait

V. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Ttd
No. Tujuan Intervensi Ttd
/ Jam Keperawatan Perawat
23 Juli Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor vital sign
2018 pertukaran tindakan keperawatan 2. Berikan posisi semi
gas b.d selama 3x24 jam fowler
perubahan pasien mampu 3. Kaji / pantau frekuensi
membran mengatasi sesak pernafasan catat rasio
alveolar nafasnya dengan inspirasi dan ekspirasi.
kriteria hasil : 4. Berikan terapi
1. Sesak berkurang oksigen sesuai
2. Nyeri dada program
berkurang 5. Melakukan kolaborasi
3. Tidak lagi team medis
merasa pusing

Kekurangan Setelah dilakukan 1. Jaga intake / asupan

volume cairan tindakan keperawatan yang akurat dan catat
b.d infeksi selama 3x24 jam output pasien
nosokomial pasien mampu 2. Monitor status hidrasi
mengatasi sesak 3. Monitor tanda-tanda
nafasnya dengan vital pasien
kriteria hasil : 4. Kaji lokasi dan luas
1. Diare edema (Jika ada)
berkurang 5. Berikan terapi IV
 2. Kebutuhan seperti yang
cairan ditentukan
terpenuhi 6. Tawari makanan
3. Tidak merasa ringan
lemas karena 7. Kolaborasi dengan tim
kekurangan medis
cairan

Gangguan Setelah dilakukan 1. Jelaskan pentingnya

pola tidur b.d tindakan keperawatan tidur yang adekuat
penyakit 3x24 jam diharapkan 2. Ciptakan lingkungan
terkait gangguan istirahat yang nyaman
dan tidur pasien akan 3. Monitor vital sign
teratasi dengan 4. Monitor kebutuhan
Kriteria Hasil : tidur pasien setiap
1. Jumlah jam tidur hari
pasien dalam 5. Mengajarkan teknik
batas normal 6-8 relaksasi untuk
jam per hari mengurangi
2. Pola dan kulaitas peningkatan
tidur dalam batas 6. Kolaborasi dengan
normal tim medis
3. Perasaan segar
sesudah istirahat /
tidur
VI. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tindakan Ttd

Respon
/ Jam Keperawatan Keperawatan Perawat
23 Juli Melakukan Pengkajian S : Pasien merasakan
2018 DX I nyeri dada, sesak napas,
pusing, dan mual
10.00
O : - TD : 190/100
mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 32 ̊ C
- Kesadaran :
Apatis (GCS : 12)
- Skala nyeri : 5
- Terpasang Infus
NaCl 0,9% di
tangan kanan
- Terpasang O2 3
Lpm
- Napas pasien
nampak tidak
teratur
- Pasien nampak
lemas dan pucat

10.30 DX 1 Mengatur tempat tidur S : Pasien mengatakan

pasien dengan posisi masih sesak napas dan
semi fowler pusing

O : - Pasien nampak
pucat
- Napas pasien
nampak tidak
teratur
- pasien nampak
seperti orang
bingung
- Pasien nampak
nyaman dengan
posisinya

10.45 DX I, Menciptakan S : Pasien mengatakan

DX III Lingkungan yang lingkungan sekitar
nyaman sudah nyaman dan tidak
 bising lagi

O : - Pasien nampak
nyaman dengan
lingkungannya
- Pasien nampak
lemas
- Pasien nampak
pucat dan kelelahan
kurang tidur

11.00 DX II Mengajarkan pasien S : Pasien bersedia

untuk melakukan teknik diajarkan teknok
relaksasi relaksasi

O: Pasien nampak
antusias diajarkan
teknik relaksasi
Pasien nampak pucat
dan lemas

11.20 DX II Menemani pasien untuk S : Pasien mengatakan

melakukan teknik nyeri sudah mulai
relaksasi berkurang

O : Pasien nampak
fokus dengan relaksasi
Skala nyeri 2

11.40 DX III Menganjurkan Pasien S : Pasien mengatakan

untuk memenuhi masih sesak napas dan
kebutuhan tidurnya ingin segera tidur
dengan posisi yang
nyaman

O : - Napas Pasien
nampak masih belum
teratur
- Pasien nampak pucat
- Kantung mata pasien
nampak membesar
dan sekitarnya
menghitam
12.30 DX I, DX III Evaluasi tindakan S : Pasien merasa
mengatur tempat tidur sesaknya sudah mulai
pasien, menciptakan berkurang tetapi masih
lingkungan yang sedikit pusing
nyaman, dan
menganjurkan pasien O : - Pasien nampak
memenuhi kebutuhan dengan posisi yang
tidurnya nyaman
- Pasien nampak
sudah memejamkan
matanya akan tidur
- Napas pasien sudah
berangsur-angsur
mulai teratur

13.00 DX I Memberikan terapi obat S : Pasien mengatakan

ISDN 5mg (Melalui keadaannya sudah
oral) membaik sudah tidak
terlalu sesak

O : - Pasien nampak
lemas dan letih
- Napas pasien
sudah mulai
teratur
- Tidak ada alergi
obat

13.30 DX I, DX II, Monitoring Tanda-tanda TD : 160/110 mmHg

DX II vital Nadi : 87 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 34,8 ̊ C

13.45 DX I Monitoring frekuensi S : : Pasien mengatakan

pernapasan pasien keadaannya sudah
membaik sudah tidak
terlalu sesak

O : - Pasien nampak
lemas dan letih
- Napas pasien
sudah mulai
teratur
 - Pasien nampak
sudah tidak lagi
merasa sesag

14.10 DX III Menciptakan lingkungan S : Pasien mengatakan

yang nyaman sudah merasa nyaman
dengan lingkungan
sekitar

O : Pasien nampak
sudah nyaman dengan
lingkungan dan tidak
ada suara bising yang
mengganggu pasien

14.30 DX II, DX III Menemani pasien untuk S : Pasien mengatakan

melakukan teknik sudah lebih tenang saat
relaksasi melakukan teknik
relaksasi dan nyeri
berkurang

O : Pasien melakukan
teknik relaksasi dengan
baik dan benar
Pasien nampak lebih
tenang
Skala nyeri : 2

14.45 DX III Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan

untuk memenuhi ingin segera tidur dan
kebutuhan tidurnya beristirahat

O : Pasien nampak
lemas dan sudah
memposisikan dirinya
untuk istirahat dan tidur

15.00 DX I, DX III Evaluasi tindakan yang S : Pasien mengatakan

telah dilakukan sudah tidak sesak napas
lagi dan ingin segera
beristirahat dan tidur

O : Pasien nampak
nyaman dengan
lingkungan sekitar, dan
 bersiap untuk tidur
Napas nampak sudah
mulai teratur
Pasien nampak masih
pucat

17.00 DX I, DX II, Monitoring tanda-tanda TD : 200/110 mmHg

DX III vvital Nadi : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 35,4 ̊ C

18.00 DX I Memberikan terapi obat S : Pasien mengatakan

ISDN 5mg (Melalui sesak napas berkurang
Oral)
O : Pasien nampak
masih sedikit pucat
Tidak ada alergi obat
setelah diberikan

19.30 DX I Monitoring pernapasan S : Pasien mengatakan

pasien sudah tidak merasa
sesak napas tapi sedikit
pusing

O : pasien nampak
pernapasannya sudah
mulai teratur
RR : 20 x/ menit

20.00 DX II, DX III Menemani pasien S : Pasien mengatakan

melakukan relaksasi sudah lebih baik dan
napas dalam tenang nyeri berkurang

O : Pasien melakukan
relaksasi dengan baik
dan benar
Pasien nampak tenang
Pasien masih sedikit
pucat
Skala Nyeri : 1

21.00 DX I Memberikan terapi obat S : Pasien mengatakan

- Ranitidine 50mg keadaannya mulai
(Injeksi IV) membaik dan sudah
- Furosemid 10mg tidak merasakan sesak
(Injeksi IV) napas lagi
 - Amiodarone 200mg
(Oral) O : pasien nampak
- Alprazolam 0,5mg tenang
(Oral) Pasien masih sedikit
pucat
Tidak ada alergi obat
setelah dimasukkan

21.30 DX III Monitoring kebutuhan S : Pasien mengatakan

tidur pasien merasa lemas dan
kurang tidur

O : pasien terlihat lemas

Jam tidur pasien 3-4 jam
Mata pasien nampak
merah
Kantung mata pasien
nampak membesar

21.45 DX III Menciptakan lingkungan S : Pasien mengatakan

yang nyaman sudah nyaman dengan
lingkungan sekitar

O : Pasien nampak
sudah nyaman dengan
lingkungan dan tidak
ada suara bising yang
mengganggu pasien

22.00 DX III Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan

untuk memenuhi ingin segera tidur dan
kebutuhan tidurnya beristirahat

O : Pasien nampak
lemas dan sudah
memposisikan dirinya
untuk istirahat dan tidur

22.10 DX I, DX II, Evaluasi tindakan yang S : Pasien mengatakan

DX III telah dilakukan sudah tidak sesak napas
lagi dan ingin segera
beristirahat dan tidur

O : Pasien nampak
nyaman dengan
lingkungan sekitar, dan
 bersiap untuk tidur

23.00 DX I Memberikan O2 4 lpm S : Pasien mengatakan

sesak napas

O : Terpasang O2 4Lpm
Kesadaran apatis
Napas pasien nampak
tidak teratur
Pasien nampak pucat
dan lemas
Terpasang DC

23.15 DX I Menciptakan lingkungan S : Pasien mengatakan

yang nyaman sudah nyaman dengan
lingkungan sekitar

O : Pasien nampak
sudah nyaman dengan
lingkungan dan tidak
ada suara bising yang
mengganggu pasien

23.25 DX I Menemani pasien S : Pasien mengatakan

melakukan relaksasi sudah lebih baik dan
napas dalam tenang serta rasa sesak
berkurang

O : Pasien melakukan
relaksasi dengan baik
dan benar
Pasien nampak tenang
Pasien masih sedikit
pucat
Napas pasien nampak
sudah mulai teratur

23.40 DX III Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan

untuk memenuhi ingin segera tidur dan
kebutuhan tidurnya beristirahat

O : Pasien nampak
lemas dan sudah
memposisikan dirinya
untuk istirahat dan tidur
Napas pasien nampak
 mulai teratur
Pasien nampak tidak
sesak lagi

00.00 DX I, DX III Evaluasi tindakan yang S : Pasien mengatakan

telah dilakukan sudah tidak sesak napas
lagi dan ingin segera
beristirahat dan tidur

O : Pasien nampak
nyaman dengan
lingkungan sekitar, dan
bersiap untuk tidur

24 Juli DX I, DX II, Monitoring tanda-tanda TD :150/90

2018 DX III, vital Nadi: 78x/menit
RR : 24x/menit
05.30 Suhu : 35,7̊ C

06.00 DX I Memberikan Terapi obat S : Pasien mengatakan

- ISDN 5mg (Oral) sudah tidak sesak napas
- Digoxin 0,25mg dan nyeri
(Oral)
- Ibesartan 150mg O : Pasien nampak
(Oral) pucat
- KSR 600mg (Oral) Pasien nampak lemas
Mata pasien nampak
sayu
Tidak ada alergi
terhadap obat yang
diberikan

07.00 DX I Monitoring frekuensi S : Pasien mengatakan

pernapasan pasien keadaannya sudah
membaik sudah tidak
terlalu sesak

O : Pasien nampak
lemas dan letih
Napas pasien sudah
mulai teratur
Pasien nampak sudah
tidak tidak sesak lagi

08.00 DX I, DX III Menciptakan lingkungan S : Pasien mengatakan

yang nyaman sudah nyaman dengan
 lingkungan sekitar

O : Pasien nampak
sudah nyaman dengan
lingkungan dan tidak
ada suara bising yang
mengganggu pasien

08.30 DX I, DX III Menemani pasien untuk S : Pasien mengatakan

melakukan teknik sudah lebih baik dan
relaksasi napas dalam tenang serta rasa sesak
berkurang

O : Pasien melakukan
relaksasi dengan baik
dan benar
Pasien nampak tenang
Pasien masih sedikit
pucat
Napas pasien nampak
sudah mulai teratur

09.00 DX I Memberikan terapi obat S : Pasien sedang

- Ranitidin 50mg istirahat saat sedang
(Injeksi IV) dimasukkan obat
- Furosemide 10mg melalui selang infus
(Injeksi IV)
O: Pasien nampak pucat
dan lemas
Tidak ada alergi
terhadap obat yang
dimasukkan

11.00 DX II Kolaborasi dengan tim S : Pasien mengatakan

medis dengan diare 4 kali setelah
memberikan terapi obat makan dan pasien
Neo Diaform extra 2 merasa pusing serta
tablet mual

O : Pasien nampak
lemas dan pucat
Makanan pasien
nampak sisa sedikit
Tidak ada alergi obat
yang telah diberikan
11.30 DX I, DX III Evaluasi tindakan yang S : Pasien mengatakan
telah diberikan sudah tidak ingin diare
lagi tapi masih merasa
pusing

O : Pasien nampak
lemas dan pucat
Pasien nampak tidak
lagi meringis ingin BAB
Tidak ada alergi obat
yang diberikan

12.00 DX I Memberikan terapi obat S : Pasien mengatakan

- ISDN 5mg (Oral) sudah tidak sesak napas
dan nyeri

O : Pasien nampak
pucat
Pasien nampak lemas
Mata pasien nampak
sayu
Tidak ada alergi
terhadap obat yang
diberikan

12.30 DX I, DX II, Monitoring tanda-tanda TD : 160/100 mmHg

DX III, vital Nadi : 80 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,3 ̊C

13.00 DX I Monitoring frekuensi S : Pasien mengatakan

pernapasan sesak napas dan diare
sudah 2 kali

O : pasien nampak
napasnya tidak teratur
Pasien nampak pucat
dan lemas
Pasien nampak meringis
tidak nyaman

13.10 DX I Memberikan terapi O2 S : Pasien mengatakan

4 Lpm masih sesak napas tapi
sedikit berkurang
 O : Napas pasien masih
terlihat kurang teratur
Pasien nampak lemas
dan pucat
Terpasang O2 4 Lpm

13.20 DX I Mengatur posisi pasien S : Pasien mengatakan

semi fowler sudah nyaman dengan
posisi semi fowler

O : Pasien nampak
sesak napasnya
berkurang
Pasien nampak
napasnya mulai teratur

13.30 DX III Memberikan cairan S : Pasien mengatakan

oralit kepada pasien bersedia untuk diberi
cairan oralit

O : Pasien berantusias
saat diberikan cairan
oralit
Pasien nampak tidak
meringis kesakitan lagi
Pasien nampak lebih
fokus pada dirinya

13.40 DX III Memberikan edukasi S : Pasien mengatakan

kepada pasien dan paham dan mengerti
keluarga untuk makan
makanan yang tidak O : Pasien nampak
mengandung serat sudah paham dan
terlebih dahulu mengerti

14.00 DX I, DX III Menciptakan lingkungan S : Pasien mengatakan

yang nyaman sudah nyaman dengan
lingkungan sekitar

O : Pasien nampak
sudah nyaman dengan
lingkungan dan tidak
ada suara bising yang
mengganggu pasien
14.10 DX I, DX III Menemani pasien untuk S : Pasien mengatakan
relaksasi napas dalam sudah lebih baik dan
tenang serta rasa sesak
berkurang

O : Pasien melakukan
relaksasi dengan baik
dan benar
Pasien nampak tenang
Pasien masih sedikit
pucat
Napas pasien nampak
sudah mulai teratur

14.20 DX III Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan

untuk istirahat ingin segera tidur dan
beristirahat

O : Pasien nampak
lemas dan sudah
memposisikan dirinya
untuk istirahat dan tidur
Napas pasien nampak
mulai teratur
Pasien nampak tidak
sesak lagi

14.30 DX I, DX II, Evaluasi semua tindakan S : Pasien mengatakan

DX III yang telah diberikan perutnya sudah tidak
melilit ingin BAB lagi,
Pasien juga mengatakan
sudah tidak sesak lagi.

O : Pasien nampak
lemas dan pucat
Pasien nampak tidak
lagi meringis tidak
nyaman dan sesak napas
Napas pasien sudah
mulai teratur

17.00 DX I, DX II, Monitoring tanda-tanda TD : 160/100 mmHg

DX III, vital Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
 Suhu : 35,7 ̊ C

18.00 DX I Memberikan terapi obat S : Pasien mengatakan

- ISDN 5mg (Oral) sedikit sedak napas dan
posisinya tidak enak

O : Pasien nampak
napasnya kurang teratur
dan terlihat gelisah
Tidak ada alergi obat
yang diberikan

18.10 DX I Mengatur posisi pasien S : Pasien mengatakan

dengan semi fowler posisinya sudah nyaman

O : Pasien nampak
nyaman dengan
posisinya
Napas pasien nampak
mulai teratur

18.30 DX I Monitoring frekuensi S : Pasien mengatakan

pernapasan masih sedikit sesak
napas tapi sudah merasa
lebih baik dari
sebelumnya

O : napas pasien
nampak kurang teratur
Pasien nampak tenang
dan nyaman
Paien nampak pucat dan
lemas
Terdapat oedema di
tangan kanan

18.45 DX I Menemani pasien untuk S : Pasien mengatakan

relaksasi napas dalam sudah lebih baik dan
tenang serta rasa sesak
berkurang

O : Pasien melakukan
relaksasi dengan baik
dan benar
Pasien nampak tenang
Pasien masih sedikit
 pucat
Napas pasien nampak
sudah mulai teratur

19.00 DX III Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan

untuk istirahat ingin istirahat

O : Pasien nampak
lemas dan pucat
Napas pasien nampak
mulai teratur
Kantung mata pasien
membesar dan mata
pasien merah

19.15 DX I, DX III Evaluasi tindakan yang S : Pasien mengatakan

telah dilakukan sudah tidak sesak napas
lagi dan sudah
merasakan tenang

O : Pasien nampak
tenang dan napasnya
sudah mulai teratur

21.00 DX I Memebrikan terapi obat S : Pasien mengatakan

- Ranitidine 50mg tidak lagi sesak napas
(Injeksi IV)
- Furosemide 10mg O : Pasien nampak
(Injeksi IV) napasnya sudah mulai
- Amiodarole HCl teratur
200mg (Oral) Tidak ada alergi obat
- Alprazolam 0,5mg yang diberikan
(Oral)

21.10 DX III Menciptakan lingkungan S : Pasien mengatakan

yang nyaman sudah nyaman dengan
lingkungan sekitar

O : Pasien nampak
sudah nyaman dengan
lingkungan dan tidak
ada suara bising yang
mengganggu pasien

21.15 DX III Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan

untuk memenuhi ingin segera tidur dan
 kebutuhan tidur beristirahat

O : Pasien nampak
lemas dan sudah
memposisikan dirinya
untuk istirahat dan tidur
Napas pasien nampak
mulai teratur
Pasien nampak tidak
sesak lagi

25 Juli DX I, DX II, Monitoring tanda-tanda TD : 150 / 90 mmHg

2018 DX III, vital Nadi : 76 x/menit
05.30 RR : 20 x /menit
Suhu : 35,5 ̊ C

06.00 DX I Memberikan terapi obat S : Pasien mengatakan

- ISDN 5mg (Oral) sudah tidak sesak napas
- Digoxin 0,25mg
(Oral) O : Pasien nampak
- Ibesartan 150mg pucat
(Oral) Pasien nampak lemas
- KSR 600mg (Oral) Tidak ada alergi
terhadap obat yang
diberikan

08.00 DX I Monitoring frekuensi S : Pasien mengatakan

pernapasan keadaannya sudah
membaik sudah tidak
terlalu sesak

O : Pasien nampak
lemas dan letih
Napas pasien sudah
mulai teratur
Pasien nampak sudah
tidak tidak sesak lagi

08.30 DX II Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan

untuk minum banyak air sudah 3 kali diare

O : pasien nampak
lemas dan pucat
Pasien nampak
dehidrasi, bibir pasien
 nampak kering
Wajah pasien nampak
kelelahan

09.00 DX I Memberikan terapi obat S : Pasien mengatakan

- Ranitidine 50mg tidak lagi sesak napas
(Injeksi IV)
- Furosemide 10mg O : Pasien nampak
(Injeksi IV) napasnya sudah mulai
- Amiodarole HCl teratur
200mg (Oral) Tidak ada alergi obat
- Alprazolam 0,5mg yang diberikan
(Oral)

10.00 DX I, DX III Menciptakan lingkungan S : Pasien mengatakan

yang nyaman sudah nyaman dengan
lingkungan sekitar

O : Pasien nampak
sudah nyaman dengan
lingkungan dan tidak
ada suara bising yang
mengganggu pasien

10.10 DX I, DX III Menemani pasien untuk S : Pasien mengatakan

melakukan relaksasi sudah lebih baik dan
napas dalam tenang serta tidak
merasakan sesak

O : Pasien melakukan
relaksasi dengan baik
dan benar
Pasien nampak tenang
Pasien masih sedikit
pucat
Napas pasien nampak
teratur

10.30 DX II, DX III Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan

untuk istirahat dan ingin istirahat dan sudah
minum banyak air meminum air putih yang
banyak

O : Pasien nampak
masih pucat tapi bibrnya
sudah tidak kering
 Pasien nampak masih
lemas
10.45 DX I, DX II, Evaluasi tindakan yang S : Pasien merasa sudah
DX III telah diberikan tidak sesak lagi, pasien
juga sudah tidak diare
dan sudahnyaman
dengan lingkungan

O : Pasien nampak
tenang dan nyaman
dengan lingkungan
Pasien nampak ingin
beristirahat dengan
segera
Tidak ada alergi
terhadap obat yang
diberikan
Pasien nampak bibirnya
sudah lembab namun
masih sedikit pucat

12.00 DX I Memberikan terapi obat S : Pasien mengatakan

- ISDN 5mg (Oral) tidak lagi sesak napas
- Imodium 2mg (Oral)
O : Pasien nampak
napasnya sudah mulai
teratur
Tidak ada alergi obat
yang diberikan

12.30 DX I, DX II, Monitoring tanda-tanda TD : 150/100 mmHg

DX III vital Nadi : 78 x /menit
RR : 20 x /menit
Suhu : 36,4 ̊ C

13.00 DX II Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan

untuk minum banyak sudah minum banyak air
cairan agar cairan di dalam
tubuhnya kembali

O : Pasien nampak
masih sedikit pucat
Pasien nampak
berantusias untuk
memenuhi kebutuhan
cairannya kmbali
13.15 DX I, DX III Menciptakan lingkungan S : Pasien mengatakan
yang nyaman sudah nyaman dengan
lingkungan sekitar

O : Pasien nampak
sudah nyaman dengan
lingkungan dan tidak
ada suara bising yang
mengganggu pasien

13.30 DX III Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan

untuk istirahat ingin segera beristirahat

O : Pasien nampak
lemas dan sudah
memposisikan dirinya
untuk istirahat
Napas pasien mulai
teratur
Pasien nampak tidak
sesak

14.00 DX I, DX II, Evaluasi tindakan yang S : Pasien mengatakan

DX III telah diberikan sudah tidak sesak napas
lagi dan sudah
merasakan tenang serta
pasien tidak merasa
diare

O : Pasien nampak
tenang dan napasnya
sudah mulai teratur
Pasien nampak tidak
pucat lagi dan mukosa
bibir tampak lembab

17.00 DX I, DX II, Monitoring tanda-tanda TD : 170/100

DX III, vital Nadi : 85 x/ menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 35,8 ̊ C

18.00 DX I Memberikan terapi obat S : Pasien mengatakan

- ISDN 5mg (Oral) tidak lagi sesak napas
 O : Pasien nampak
napasnya sudah mulai
teratur
Tidak ada alergi obat
yang diberikan

19.00 DX I Monitoring frekuensi S : Pasien mengatakan

pernapasan keadaannya sudah
membaik sudah tidak
terlalu sesak

O : Pasien nampak
lemas dan letih
Napas pasien sudah
mulai teratur
Pasien nampak sudah
tidak tidak sesak lagi
RR : 20 x/menit

19.15 DX III Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan

untuk banyak akan minum banyak air
mengkonsumsi cairan dan makan sesuai
dan makan-makanan anjuran
yang tidak berserat
terlebih dahulu O : Pasien paham
dengan apa yang
dianjurkan
Pasien melakukan
sesuai anjuran

20.00 DX I, DX III Menemani pasien untuk S : Pasien mengatakan

melakukan teknik lebih tenang dan
relaksasi napas dalam nyaman serta relax
agar lebih relax
O : Pasien
melakukannya dengan
baik dan benar
Pasien nampak tenang
dan relax

21.00 DX I Memberikan terapi obat S : Pasien mengatakan

- Ranitidine 50mg tidak lagi sesak napas
(Injeksi IV)
- Furosemide 10mg O : Pasien nampak
(Injeksi IV) napasnya sudah mulai
- Amiodarole HCl teratur
 200mg (Oral) Tidak ada alergi obat
- Alprazolam 0,5mg yang diberikan
(Oral)
21.15 DX III Memciptakan S : Pasien mengatakan
lingkungan yang sudah nyaman dengan
nyaman lingkungan sekitar

O : Pasien nampak
sudah nyaman dengan
lingkungan dan tidak
ada suara bising yang
mengganggu pasien

21.25 DX III Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan

untuk memenuhi ingin segera tidur dan
kebutuhan tidurnya beristirahat

O : Pasien nampak
lemas dan sudah
memposisikan dirinya
untuk istirahat dan tidur
Napas pasien nampak
mulai teratur
Pasien nampak tidak
sesak lagi

21.40 DX I, DX II, Evaluasi tindakan yang S : Pasien merasa tidak

DX III telah diberikan sesak napas lagi dan
sudah tidak merasa
diare lagi. Pasien ingin
segera tidur

O : Pasien nampak
bersiap untuk tidur
Napas pasien nampak
sudah teratur
Pasien tidak lagi
mengeluh sakit perut
karena diare
Tidak ada alergi obat
yang telah diberikan
 VII. EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
Evaluasi

DX I DX II DX III
23 Juli S : Pasien mengatakan nyeri Hari pertama pasien belum S: pasien mengatakan sulit
2018 dada dan sesak napas mengalami keluhan diare tidur ketika sesak napas
dengan diagnosa
O : - Terpasang infus RL 20 Kekurangan volume cairan O : Terpasang infus RL 20
tpm di tangan kanan b.d infeksi nosokomial. tpm di tangan kanan
- Terpasang O2 3Lpm Masalah timbul pada hari - Terpasang O2 3Lpm
- Kesadaran Apatis (E : 3, V berikutnya - Kesadaran Apatis (E : 3, V
: 4, M : 5, = 12) : 4, M : 5, = 12)
- Tekanan Darah : 180/100 - Tekanan Darah : 180/100
mmHg mmHg
- Nadi : 96 x /menit - Nadi : 96 x /menit
- RR : 22 x/menit - RR : 22 x/menit
- Suhu : 32 ̊C - Suhu : 32 ̊C
- Napas pasien nampak tidak - Napas pasien nampak
teratur tidak teratur
- Pasien nampak lemas dan - Pasien nampak lemas dan
pucat pucat
- Mata pasien nampak
A : Masalah belum teratasi merah
- Kantung mata pasien
P : - Lanjutkan intervensi nampak membesar
- Monitoring frekuensi
pernapasan A : Masalah belum teratasi
- Monitoring tanda-tanda
vital P : Lanjutkan intervensi
- Berikan tindakan sesuai - Monitoring tanda-tanda
anjuran dokter vital
- Atur posisi pasien Semi - Ciptakan lingkungan yang
fowler nyaman
- Latih pasien teknik
relaksasi napas dalam

24 Juli S : Pasien mengatakan sesak S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan sulit

2018 napas, mual dan pusing diare sudah 4 kali setelah tidur ketika sesak napas dan
makan tidak nyaman ketika diare
O : - Terpasang infus
Asering 20 tpm di tangan O : - Pasien nampak lemas O : - Terpasang infus
kanan dan pucat Asering 20 tpm di tangan
- Terpasang O2 3Lpm -Mukosa bibir pasien kanan
 - Terdapat bekas nampak kering - Terpasang O2 3Lpm
pengambilan sample darah -Pasien berbaring di- Terdapat bekas
di tangan kiri tempat tidur pengambilan sample darah
- Terdapat oedema di kedua -Terpasang DC di tangan kiri
kakinya -Terdapat bekas- Terdapat oedema di kedua
- Terpasang DC pengambilan darah di kakinya
- TD :150/90 tangan kiri - Terpasang DC
- Nadi: 78x/menit - TD :150/90 - TD :150/90
- RR : 24x/menit - Nadi: 78x/menit - Nadi: 78x/menit
- Suhu : 35,7̊ C - RR : 24x/menit - RR : 24x/menit
- Napas pasien nampak tidak - Suhu : 35,7̊ C - Suhu : 35,7̊ C
teratur -Terdapat oedema di kedua - Pasien nampak lemas dan
- Pasien nampak lemas dan kakinya pucat
pucat - Mata pasien nampak
A : Masalah belum teratasi merah
A : Masalah belum teratasi - Kantung mata pasien
P : - Lanjutkan intervensi nampak membesar
P : - Lanjutkan intervensi -Kolaborasi dengan tim
- Monitoring frekuensi medis A : Masalah belum teratasi
pernapasan -Berikan Neo Diaform
- Monitoring tanda-tanda extra 2 tablet P : Lanjutkan intervensi
vital -Monitoring tanda-tanda - Monitoring tanda-tanda
- Berikan tindakan sesuai vital vital
anjuran dokter - Ciptakan lingkungan yang
- Atur posisi pasien Semi nyaman
fowler - Latih pasien teknik
relaksasi napas dalam

25 Juli S : Pasien mengatakan sesak S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan

2018 napas sudah berkurang dan diare sudah 3 kali kebutuhan tidurnya cukup
sudah lebih baik dari terpenuhi, pasien
sebelumnya O : - Pasien nampak lemas mengatakan tidurnya sudah
dan pucat nyenyak karena tidak sesak
O : - Terpasang infus -Mukosa bibir pasien napas lagi
Asering 20 tpm di tangan nampak kering
kanan -Pasien berbaring di O : - Terpasang infus
- Terpasang O2 3Lpm tempat tidur Asering 20 tpm di tangan
- Terdapat bekas -Terpasang DC kanan
pengambilan sample darah -Terdapat bekas - Terpasang O2 3Lpm
di tangan kiri pengambilan darah di - Terdapat bekas
- Terpasang DC tangan kiri pengambilan sample darah
- TD : 160/100 - TD :160/100 di tangan kiri
- Nadi: 85x/menit - Nadi: 85x/menit - Terpasang DC
- RR : 22x/menit - RR : 22x/menit - TD :160/100
- Suhu : 36,3̊ C - Suhu : 36,3̊ C - Nadi: 85x/menit
- Napas pasien nampak - RR : 22x/menit
 sudah teratur - Suhu : 36,3̊
- Pasien nampak masih A : Masalah belum teratasi - Mata pasien sudah tidak
lemas dan pucat merah lagi, tapi kantung
P : - Lanjutkan intervensi matanya masih tampak
A : Masalah sudah teratasi -Kolaborasi dengan tim membesar
medis
P : - Intervensi pemberian -Berikan cairan olarit A : Masalah sudah teratasi
O2 3Lpm masih dilanjutkan -Anjurkan pasien
karena anjuran dari dokter mengkonsumsi banyak P : Intervensi dihentikan
cairan
-Monitoring tanda-tanda
vital