SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SUCIANI

Tempat/Tanggal Lahir : Madatte/ 10 Mei 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Nomor KTP : 7604045005870009
Alamat : Jl. Gatot Subroto Lr. 3 No. 2 Manding
Kel. Madatte Kec. Polewali Kab. Polewali Mandar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah “diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri” atau “tidak
dengan hormat” sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat”
sebagai Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/ PNS/ TNI/ POLRI;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Majene atau Wilayah
lain yang ditentukan pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Polewali Mandar, 21 September 2014

Yang Membuat Pernyataan

(SUCIANI)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah pelamar CPNS Pemerintah Kabupaten
Majene Tahun 2014

Nama Lengkap : SUCIANI

Tempat/Tanggal Lahir : Madatte/ 10 Mei 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Nomor KTP : 7604045005870009
Alamat : Jl. Gatot Subroto Lr. 3 No. 2 Manding
Kel. Madatte Kec. Polewali Kab. Polewali Mandar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Apabila saya dinyatakan lulus dan
diangkat menjadi CPNS Pemerintah Kabupaten Majene, saya tidak akan mengajukan
mutasi/ pindah unit kerja baik dalam Lingkup. Pemkab. Majene maupun keluar wilayah
Kab. Majene minimal 10 (Sepuluh) tahun sejak saya diangkat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Polewali Mandar, 21 September 2014

Yang Membuat Pernyataan

(SUCIANI)