Anatomy Of Small Intestine

 Usus halus terdiri dari duodenum,jejunum,ileum.

 Usus halus merupakan tempat absorpsi utama nutrien
 Memanjang dari ujung pylorus hingga iliocecal junction

DUODENUM
 Merupakan usus yang paling awa, paling pendek (25 cm), paling lebar, dan paling fixed.
 Bentuk : seperti huruf C di kepalanya pancreas
 Duodenum dimulai dari pylorus di sebelah kanan dan berakhir di duodenojejunal junction
di sebelah kiri level L2
 Bagian – bagian duodenum :
o Superior / first part
 Pendek (5cm), di L1 vertebra
 Ada 2 bagian :
1. Intraperitoneal : 2 cm pertama, ada ampulla / duodenal cap, ada
mesentery dan bersifat mobile
2. Retroperitoneal : 3 cm terakhir, tidak ada mesentery, dan
immobile
 Terhubung dengan liver via Hepatoduodenal Ligament dan greater
omentum di anterior
o Descending / second part : di sisi kanan L1-L3
 Terpanjang (7-10 cm)
 Melengkung kebawah di head of pancreas
 Bile+main pancreatic duct akan masuk ke major duodenal papillae di
posterior wall descending part of duodenum
 Entirely Retroperitoneal
o Inferior / horizontal part
 6-8 cm di L3
 Memanjang secara transversal ke sebelah kiri
o Ascending Part of Duodenum
 Memanjang ke atas left side dari aorta
 Membelok / curve anteriorly untuk gabung dengan jejunum di
duodenojejunal flexure
 Di Flexure tsb ada suspensory muscle of duodenum (Ligament of Treitz)
yang merupakan otot skeletal, kontraksinya membuat duodenojejunal
flexure meluas sudutnya dan memudahkan perpindahan intestinal content
ke jejunum
 Vascularization :
o Artery (based on embryological origin  midgut
1. Celiac trunk  Gastroduodenal A.  superior
pancreaticoduodenal A. supply duodenum proximal to the entry
of bile duct
 2. Superior Mesentery A  inferior pancreaticoduodenal A  supply
duodenum distal to the entry of bile duct
o Venous Drainage
1. Superior mesenteric vein
2. Splenic vein
}  ke hepatic portal vein
o Lymph Drainage :
1. Anterior lymphatic vessel, drain into
a. Pancreaticoduodenal artery LN
b. Pyloric LN
2. Posterior lymphatic vessel  ke superior mesenteric LN
o Innervation :
- Vagus Nerve
- Greater and lesser (abdominopelvic) Splanchic nerve
Jejunum and Ileum (small intestine)
Jejunum : titik awal nya dari duodenojejunal junction dan mrp intraperitoneal letaknya di LUQ

Dilanjutkan ileum, yang ileum tsb berakhir di ileocaecal junction (gabungan dari ileum dan cecum).
Panjang keduanya mencapai 6-7 meter. Ileum adanya di RLQ.

Ileum = 2/5 panjang dari small intestine, kalau jejunum = 3/5 panjang dari small intestine.

Arterial supply : superior mesenteric artery (SMA)  ke jejunal arteries Dan ileal arteries.

Arteri-arteri tsb bergabung untuk membentuk loops / arches yang disebut arterial arcades dan
arcades tsb membentuk arteri yang lurus di bagian distal bernama vasa recta:

Venous drainage : jejunum dan ileum di drainase oleh superior mesenteric vein  yang akan ke
splenic vein lalu ke hepatic portal vein

Lymph drainage : specialized lymphatic vessels di intestinal villi yang menyererap/absorb lemak
(disebut lacteals) akan membawa lymph fluid nya ke  lymphatic plexus di dinding dari ileum dan
jejunum  lalu ke lymphatic vessel di mesentery  ke lymph node di mesentery.

Ada 3 lymph node mesentery nya :

1. juxta intestinal LN : dekat dengan intestinal wall

2. mesenteric LN : tersebar di antara arterial arcades

3. Superior Central Nodes : terletak di bagian proximal dari SMA

Dari lymph node di mesentery lymph fluid akan dibawa ke superior mesenteric lymph node.
Sementara, lymphatic vessel dari terminal ileum akan masuk ke ileocolic lymph node.

Innervation of jejunum and ileum :

1. Simpatik : origin di T8-T10 segment dari spinal cord  melalui symphatetic trunks dan
thoracic abdominopelvic (greater,lesser,least) splanchic nerves  superior mesenteric
nerve plexus.
Efek : mengurangi peristaltik dan sekresi, sebagai vasoconstrictor, stopping digestion and
making blood / energy.
2. Parasimpatik : dari posterior vagal trunks  ke myenteric dan submucosal plexus
3. Visceral (afferent) fiber : sensory terhadap cutting,burning. Dan juga sensitif terhadap
distensi, yang akan dipersepsikan menjadi colic / spasmodic abdominal pains / intestinal
cramps.
 Histology of Small Intestine
- Duodenum,jejunum,ileum memiliki karakteristik histologi yang hampir sama
- Layer :
o Mucosa
 Plicae circulares / circular fold (kumpulan Vili, di atas villi ada microvilli)
 Crypt of Lieberkuhn
 Lamina Propria
 Muscularis Mucosae
o SubMucosa
o Muscularis Externa
o Serosa / adventitia
1. MUCOSA
a. Villi :
- mucosal outgrowth yang melapisi seluruh permukaan mucosa yang projeksi
hingga ke lumen usus halus
- Cover : oleh enterocyte (simple columnar epithelium absorptive cell) dan goblet
cell (lebih sedikit)
- Core : loose CT yang memanjang dari lamina propria. Connective tissue tersebut
mengandung fibroblast, smooth muscle fibers, lymphocytes, plasmacells,
fenestrated capillaries dan lacteal (central lymphatic capillaries)
- Intestinal glands / Crypts of lieberkuhn : diantara villi ada crypta, yang dibagian
inferior crypta merupakan intestinal glands
b. Sel-sel epithel pelapis villi dan intestial gland : terdiri dari 5 jenis sel
 Enterocytes :
- Merupakan absorptive columnar cell dengan oval nucleus di bagian basal
- Di bagian apical end nya terdapat struktur-struktur yang menonjol disebut
Brush / Striated Border (of microvilli). Pada Brush border terdapat microvilli
yang dilapisi Glycocalyx.
- Microvilli  tempat dimana nutrien di serap
 Goblet Cells
- Tersebar diantara enterocytes
- Mensekresikan glycoprotein mucin  nanti jadi mucus untuk lubrikasi dan
proteksi intestine
 Paneth Cells
- Located in basal portion dari intestinal crypt
- Merupakan sel exocrine yang mensekresikan Lysoyme, Phospholipase A2,
hydrophobic peptide (yaitu defensin) sebagai innate immunity
 Enteroendocrine Cells
- Mensekresikan hormon Serotonin dan Substance P untuk meningkatkan
motilitas usus
 M Cells / microfold cells
- Meng-endocytosis antigen dan transport antigen ke lymphocyte dan
dendritic cells
2. SUBMUCOSA, mengandung :
a. Larger blood and lymph vessel
b. Submucosal (Meissner) nerve plexus
c. Duodenal Brunner Gland (pada duodenum) : untuk sekresi mukus yang bersifat
basa untuk menetralisir chyme, melindungi epithel dari sifat korosif HCL, dan
untuk menyesuaikan pH yang sesuai dengan Pancreatic Enzyme
d. Di sub mucosa ileum terdapat : Peyer Patches (MALT)
3. MUSCULARIS
a. Internal Circular
b. External Longitudinal }
 diantara keduanya ada Auerbach (mesenteric) plexus
4. SEROSA :
- Tipis
- Dilapisi mesothelium, continue dengan mesentery

Physiology of Small Intestine

Physiology Small intestine terdiri dari :

 Movement / motility
o Segmentation contraction
o Propulsive Contraction
 Secretion
 Digestion
 Absorption

Movement / Motility :
1. Segmentation:
- Mechanism : kontraksi nya membagi usus halus menjadi bersegmen-segmen seperti
rantai sosis.
- Function : mixing chyme dengan enzim-enzim digesti
- Frekuensi maximum:
i.Duodenum : 12 x/mnt
ii.Terminal ileum : 8-9 kali permenit
- Regulasi : di picu oleh distensi lumen, dilemahkan oleh blockage dari Enteric Nervous
System
2. Propulsive :
- Mechanism : gerakan peristatik lambat yang mendorong makanan dari distal pylorus
hingga ileocaecal valve. Kecepatan rata-rata nya 1 cm/mnt. Butuh 3-5 jam untuk
membawa chyme dari pylorus ke ileocaecal valve.
- Function : mendorong makanan dari distal pylorus ke ileocaecal valve, dan
menyebarkan chyme ke seluruh intestinal mukosa (untuk memudahkan absorpsi)
 - Regulation :
i. Ditingkatkan oleh : gastroenteric reflex (distensi dari lambung dan aktivasi
saraf myenteric plexus), hormon gastrin, CCK,insulin,motilin,dan serotonin
ii. Yang menurunkan peristaltik : secretin dan glukagon,
iii. PS : ada yang namanya gastroileal reflex yaitu makanan akan tertahan di
depan ileocecal valve selama beberapa jam hingga ada makanan yang
masuk lagi ke usus.
- Peristaltic Rush : ketika ada iritasi usus, contoh pada infectious diarrhea, dapat
membuat gerakan peristaltik menjadi cepat dan lambat.

INTESTINAL SECRETION :
1. Brunner’S gland :
- Letak gland : Ada di submucosa dari bagian awal duodenum, utamanya diantara pylorus
dan ampulla of vater
- Fungsi : mensekresikan alkaline mucus untuk menetralisir chyme
- Regulation :
a. Promote :
1) Tactile or irritating stimuli
2) Vagal Stimulation
3) GI hormone (secretin)
b. Inhibit : symphatetic stimulation
2. Crypts of Lieberkuhn :
- Letak : di seluruh permukaan small intestine, di antara intestinal villi
- Fungsi : menghasilkan digestive juice yang mengandung mucus, digestive hormone,
phospholipase A2, dll. Macam hormon :
a. Peptidases : mengubah peptida menjadi asam amino
b. Disaccharidases (sucrase,maltase,lactase,alpha dextrinase) : mengubah
monosakarida menjadi disakarida
c. Intestinal Lipase : fats  glycerol and Fatty acid

DIGESTION :
A. CARBOHYDRATE :
1. Pancreatic enzyme : Polysaccharide  disaccharides
2. Disaccharidases : Disaccharides  monosaccharides
B. PROTEIN :
1. Pancreatic tripsin, chymotripsin, carboxypeptidases : mengubah polipeptida
menjadi peptida
2. Peptidase : mengubah peptida menjadi asam amino
C. LIPID :
1. Pancreatic Lipase : Emulsified fat  Fatty acid + monoglycerol
2. Intestinal Lipase

ABSORPTION :
1. Air / water : Difusi (osmosis) melalui transcellular dan paracellular pathway
2. Natrium : absorpsi di bagian apical dan basolateral dari enterocytes absorptive cells,
a. Apical: bisa dengan 2 cara
 i. Paracellular Pathway difusi passive melalui tight junction
ii. Transcellular pathway : dibantu oleh
1. Na+ channel
2. Carrier Protein
a. Na+ - glucose Co transport
b. Na+ - AA (asam amino) co transport
c. Na+ - H+ exchanger
b. Basolateral : transport aktif dari
Na-K ATPase yang energinya dari
hasil katalisasi oleh enzim ATPase.
Mekanismenya : active
transport (Na+-K+ ATPase)
sehingga Na+ keluar dari
enterocytes menuju
interstitial fluid  Na+
intrasel berkurang 
sementara Na+ di chyme
lebih banyak dari pada
Na+ intracell  Na+
masuk ke dalam
enterocytes

Na+ dapat diserap bersama dengan Chloride (Na+

menarik Cl- juga)

3. Klorin ( Cl-) :
a. Apical : difusi melalui
i. Na+ yang turut menarik Cl-
ii. Cl—- HCO3- Exchanger
b. Basolateral : Cl- Channel

4. Karbohidrat :
a. Glucose dan galactose :
i. Apical : oleh Na+ - Glucose co transporter dengan SGLT1
ii. Basolateral : difusi terfasilitasi oleh GLUT2
b. Fructose : Difusi terfasilitasi (bareng dengan Na+)  dengan SGLT1
5. Protein : dengan Na+ - AA / peptides co transporter
6. Lipid : fatty acid dan Monoglycerol yang telah di emulsifikasi oleh bile acid (micelles) akan
berdifusi secara pasif ke dalam enterocyte. Lalu didalam enterocyte akan dibentuk TG baru
lalu akan ber-exocytosis dari enterocyte dan masuk ke sistem limfatik
 Microbiology
 Mikroorganisme penyebab diare terdiri dari virus,bakteri,protozoa,dan helminth,
 Virus :
o Rotavirus : penyebab utama diare pada anak usia 0-23 bulan
o Adenovirus
o AstroVirus
o Colicivirus
 Bakteri :
o Enterobacteriaceae :
 E.coli
 Shigella = Penyebab utama diare pada anak usia 24-59 bulan
 Salmonella
o Non- EnteroBacteriaceae :
 Vibrio Cholera
 Campylobacter Jejuni
 Protozoa : Entamoeba Histolytica, Balatidium Coli
 Helminth : Ascaris, strongyloides

Microbiological Aspects of Rotavirus

 Family : Reoviridae.
 Ada 4 reoviridae yang bisa menginfeksi manusia yaitu
o Rotavirus, o Coltivirus, dan
o Orthoreovirus, o orbivirus.
 Structure :
o Double Stranded RNA (dsRNA)
 6 structural (VP1 –VP4, VP6-VP7)
 6 Non-Structural (NSP1-NSP6) , ps : NSP-4 merupakan viral enterotoxin yang
menginduksi sekresi pada usus.
o Double Capsid
 Outer :
 VP-4 forms spike viral attachment
 VP-7 forms capsid layer, viral attachment and entry
 Inner : VP 1,2,3,6. Dengan VP 6 terdapat 7 variasi yaitu A-G (Vpa-VPg). Variasi ini
membagi rotavirus menjadi 5 spesies (A-E) dan 2 spesies tentative (F-G) dan spesies
VPA lah yang paling banyak menginfeksi manusia.
 Pathogenesis :
o Transmisi : Fecal-Oral
o Site Of Infection : duodenum, proximal jejunum
o Incubation Period : 1-3 hari
o Mechanism :
  Cell Destruction : rotavirus menginfeksi Villi (enterocytes), dan bermultiplikasi di
sitoplasma enterocytes dan menghancurkan transport mechanismnya. Setelah banyak
bermultiplikasi, sel akan enterocyte akan hancur, lalu rotavirus baru akan keluar dan
menginfeksi sel-sel lain di usus. karena enterocyte banyak yang mati sel mati
diganti sel yang belum mature dan belum bisa menghasilkan enzim produksi enzim
digesti (dissacharidases) menurun  malabsorption  hyperosmotic lumen  osmotic
diarrhea
 Rotavirus akan mensekresikan NSP4 (enterotoxin yang menginduksi sekresi cairan dan
elektrolit ke lumen usus)  banyak cairan dan elektrolit yang tersekresi disebut
secretory diarrhea
 Diagnosis :
o Symptom : watery diarrhea, fever, abdominal pain, vomiting, dehydration
o Lab : stool specimen
 Direct exam (electron microscopy)
 ELISA : detect an antibody titer rise
 Virus culture
 PCR (polymerase chain reaction)

Clinical Science : Diarrhea

 Definisi : diare adalah buang air besar dengan konsistensi yang lebih lunak/cair dengan atau
tanpa darah yang terjadi dengan frekuensi ≥ 3x dalam 24 jam
 Epidemiology :
o WHO , 2017 : diare menjadi penyebab kematian nomor 2 pada anak usia < 5 tahun
o Riskesdas 2013 : Jawa Barat menjadi peringkat pertama dalam penemuan kasus diare di
Faskes
 Etiologi :
o Infeksi : lebih lengkap di bagian microbiology
- Bakteri : shigella (penyebab utama diare pada anak usia 24-50 mo)
- Virus : Rotavirus (penyebab utama diare pada anak usia 0-23 bulan)
o Alergi : protein susu sapi
o Intoleransi : karbohidrat
o Malabsorpsi : karbohidrat,lemak,protein
o Keracunan makanan
o Toksin Mikroorganisme : clostridium perfringens, staphylococcus aureus
o Zat kimia beracun
o Immunodeficiency
 Klasifikasi :
o Berdasarkan Durasi :
- Acute : berlangsung < 14 hari
- Chronic : ≥ 14 hari karena infeksi
- Persisten : ≥ 14 hari karena non-infeksi
 o Berdasarkan Mekanisme :
- Secretory Diarrhea : biasanya karena ada toxic (cholera, ETEC,salmonella, shigella,
campylobacter). Toxic ini mengaktivasi enzim adenylate cyclase (ATP  CAMP) ,
Sehingga intraseluler CAMP meningkat dan terakumulasi  menyebabkan sekresi
aktif air, ion Klorida, natrium,kalium,bikarbonat ke dalam lumen usus.
- Osmotic Diarrhea : terjadi karena tekanan osmotik yang tingg dalam lumen usus
sehingga menarik cairan dari intrasellular ke dalam lumen usus dan menimbulkan
watery diarrhea. Paling sering disebabkan oleh lactose intolerance.
- Invasive Diarrhea :
 adalah diare yang terjadi akibat invasi mikroorganisme ke dalam mukosa
usus sehingga terjadi kerusakan mukosa usus.
 Etiologi :
o Virus : rotavirus
o Bakteri : shigella, salmonella, campylobacter, EIEC
o Parasit : amoeba
 Dapat terjadi dalam 2 bentuk :
o Diare Non-Dysenteriform : diare tidak berdarah, biasanya karena
rotavirus
 Sesudah masuk ke saluran cerna, virus berkembang biak, dan
masuk ke apikal usus halus menyebabkan kerusakan pada bagian
apikal dari villi yang selanjutnya diganti oleh bagian kripta yang
imatur dan belum dapat menghasilkan enzim laktase. Sehingga
terjadi lactose intolerance. Defiesiensi enzim laktase akan terjadi
akumulasi laktosa dalam lumen menimbulkan osmotic pressure
yang tinggi pada lumen (menarik air)  sehingga terjadi diare.
o Diare dysenteriform : berupa diare berdarah yang biasanya disebabkan
oleh Shigella, salmonella, EIEC.
 Patfis pada shigella : shigella mengeluarkan enterotoksin yang
merangsang enzim Adenylate cyclase aktif (ATP diubah jadi
CAMP)  menjadi diare sekretorik, lalu karena peristaltik akan
sampai ke kolonn dan melakukan invasi membentuk mikroulkus
yang disertai dengan serbuan sel-sel PMN dan menimbulkan BAB
berdarah.
 Diagnosis :
o Anamnesis :
- Lama diare,frekuensi,volume,konsistensi feses, warna,bau
- Ada atau tidak lendir / darah
- Bila ada muntah :volume dan frekuensi muntah
- Jumlah / frekuensi Buang Air Kecil
- Makanan dan minuman yang diminum selama diare
- Gejala lain (panas, kejang,batuk,pilek,campak)
- Tindakan yang telah dilakukan, riwayat pengobatan, riwayat imunisasi
o Pemeriksaan Fisik : Berat badan,tanda vital, tanda dehidrasi dan asidosis metabolik,ruam
perianal
- Look :
  General condition  Restless and irritable
 Lethargic /  Sunken eyes
unsconciousness  Thirsty test / tes haus
- Feel : skin pinch (normal : kembali cepat < 2 detik)
o Laboratorium
- Feses Rutin berupa makroskopik (warna,konsistensi,darah,lendir,nanah) dan
mikroskopik (eritrosit,leukosit,telur cacing,amoeba,lemak).
- Pada dehidrasi berat disertai pemeriksaan :
 CBC
 Elektrolit
 Blood gas analysis (liat ada asidosis metabolik/tidak)

Secretory diarrhea
Invasive diarrhea (rotavirus induced diarrhea) :