I.

Karakteristik Keluarga
1. Nama Kepala Rumah Tangga :............................................
2. Desa :............................................
3. Dusun :............................................
4. RW / RT :............................................
5. Jumlah Anggota Rumah Tangga :............................................
6. Apakah memiliki anggota keluarga yang masih beumur 0-11 bulan??
1. Ya 2. Tidak

II. Persalinan Oleh Nakes

1. Apakah saat ibu melahirkan, bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
1. Ya 2. Tidak

III. ASI Ekslusif

1. Apakah selama 6 bulan bayi di keluarga anda diberikan ASI tanpa makanan pendamping
ASI?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah berencana untuk memberikan ASI tanpa makanan pendamping ASI pada bayi
selama 6 bulan?
1. Ya 2. Tidak
IV. Penimbangan Balita Ke Posyandu
1. Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan penimbangan di posyandu?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah selama bayi usia 0 - 11 bulan mendapatkan imunisasi lengkap???
1.Ya. 2. Tidak

V. Observasi
NO. OBYEK INDIKATOR JAWAB
PENGAMATAN
1. Sumber Air bersih untuk a. PDAM
kebutuhan sehari hari b. Penampungan air hujan
c. Sumur
d. Sungai
 e. Lain-lain ……

2. Sumber Air bersih untuk a. PDAM

kebutuhan konsumsi b. Penampungan air hujan
c. Sumur
d. Sungai
e. Lain-lain ……

3. Jentik Nyamuk a. ada

b. tidak ada
4. Kepemilikan Jamban a. ada
b. tidak
5. Tempat penampungan a. Terbuka
air
b. Tertutup
6. Sampah yang dapat a. ada
menampung air
b. tidak
VI. Konsumsi Buah Dan Sayur
1. Apakah anda rutin mengkonsumsi Buah dan sayur?
1. Ya 2. Tidak

VII. Cuci Tangan Pakai Sabun

1. Apakah anda selalu mencuci tangan pakai sabun ketika sebelum makan dan sesudah buang
air?

1. Ya 2. Tidak

VIII. Aktivitas Fisik

1. Berapa kali anda melakukan olahraga dalam satu minggu? . . . . . . . . . . . . . . .

2. Aktivitas Olahraga seperti apa yang anda lakukan? . . . . . . . . . . . . . . .

3. Berapa lama aktivitas olahraga tersebut setiap minggunya? . . . . . . . . . . . . . . .

IX. Prilaku Merokok

1. Apakah saudara merokok?

1. Ya (setiap hari,sering, kadang2) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)

2. Apakah biasa merokok di dalam rumah ketika bersama anggota rumah tangga lain?

1. Ya 2. Tidak

3. Berapa lama sudah mulai merokok . . . . . . . . . . . . . . .Tahun

X.Hipertensi

1. Apakah saudara pernah di diagnosis menderita tekanan darah tinggi / Hipertensi?

1.Ya 2. Tidak

2. a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?

1. Ya. 2. Tidak

b. Hasil pengukuran Tekanan Darah

1.sistolik (mmhg)

2. Diastolik (mmhg)

XI. Gangguan jiwa

1. Apakah ada keluarga yang didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (skizoprenia)?

1. Ya. 2.Tidak

2. Jika YA, apakah slma ini penderita minum obat gangguan jiwa secara teratur??

1. Ya. 2. Tidak