Nama : Tn W Alamat : Pesantren, Kediri

Usia : 59 Tahun Pekerjaan : tidak bekerja

JK : Laki-laki
Planning
Summary of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
 ♂/59 tahun  ♂/59 tahun 1. Urolithiasi 1.1 Ureterolithias (-) Infus RL 20 tpm  Keluhan pasien  Menjelaskan pada pasien
 Anamnesis:  Nyeri pinggang s is dextra & Inj Cefoperazone 2x1  VS (TD, Nadi) tentang kondisi pasien saat ini,
 KU: Nyeri Pinggang kiri, tembus sinistra Inj Santagesik 3x1 diagnosis sementara, terapi
 RPS: kebelakang yang akan diberikan, efek
Pro URS, TUL dan DJ stent samping obat, serta
 Nyeri pinggang kiri  Nyeri kolik 2. Hydroneph 2.1 Acute renal (oleh dr Sp.U) komplikasi dan prognosis
sejak 2 minggu, nyeri  Riwayat rosis Failure
hilang timbul, tembus nephrolithiasis Konsul ke dr.Sp.PD Acute  Menjelaskan kepada pasien
dextra dan Renal Failure dan keluarga bahwa
kebelakang dextra 2 th yll
sinistra diperlukan konsul dokter
 Mual (-), muntah(-),  Kurang minum
panas (-)  Aktivitas sehari- bedah urologi untuk tindakan
 Tidak bisa BAK (-) hari<<< pengambilan batu
Nyeri saat BAK (-),  nyeri ketok CVA  Menjelaskan kepada pasien
urin ada darah (-) di kiri untuk minum air yang banyak
 RPD:  leukositosis dan perbanyak aktivitas seperti
 Terdapat batu di ginjal  Azotemia olahraga rutin
kanan 2 th yll (belum  BOF  Terdapat  Menjelaskan kepada pasien
operasi) gambaran opaque untuk tidak mengkonsumsi
 HT (disangkal) pada ureter dextra teh, kopi, makan kacang-
 DM (-) bagian proximal kacangan secara belebihan
 alergi (-) dan ureter sinistra karena bisa memicu timbulnya
 RPK: bagian distal batu
 HT (+)  USG   Menjelaskan kepada pasien
 DM (-) Hydronephrosis bahwa obat Hipertensi harus
 RPSos: berat dextra causa diminum rutin untuk
 Biasanya minum air ± obstruksi post mencegah munculnya
4 gelas perhari. renal komplikasi hipertensi lebih
 Tidak terlalu menyukai Hydronephrosis awal
air putih sedang sinistra
 BAB dan BAK dbN causa batu ureter
 Aktivitas sehari-hari distal ukuran 1,2
tidak banyak cm.
 Pemeriksaan fisik:
 Status generalis  Hidroklorothiazid tab 25mg
3. Hipertensi 3.1 Hipertensi 1-0-0
 KU: baik  ♂/59 tahun stage II
 GCS: 456  TD 160/90 Losartan tab 25mg
 VS: mmHg 1-0-0
  TD 160/90 mmHg  Tidak pernah
 N 84 x/menit minum obat
 RR 20 x/menit  RPD: HT
 T 36,8OC (disangkal)
 K/L:  RPK: HT (+)
 a/i/c/d -/-/-/-
 pembesaran KGB (-)
 Thx:
 Simetris, retraksi (-)
 Fremitus taktil sama
kanan-kiri
 Sonor +/+
 Vesikuler +/+ , Rh -/-,
Wh -/- , S1S2 tunggal,
murmur (-), Gallop (-)
 Abd:
 Cembung
 BU (+) normal
 timpani
 Supel, NT (-), palpasi
ginjal tidak teraba,
nyeri ketok CVA (-/+)
 Ekst:
 HKM, CRT <2detik
 Oedem (-)
 Lab:
 Hb : 11,7
 Hct: 32,5
 WBC: 14.380
 PLT:129.000
 BUN : 30 (<20mg/dl)
 Creatinin : 2,64 (0,5-
1,2 mg/dl)
 Pmx Penunjang:
 BOF  Terdapat
gambaran opaque pada
ureter dextra bagian
proximal dan ureter
sinistra bagian distal
 USG 
- hydronephrosis berat
dextra causa obstruksi
post renal
- hydronephrosis
sedang sinistra causa
batu ureter distal
ukuran 1,2 cm