FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Handita Diani Ratri

NIM : 182311101032
Tempat Pengkajian : Ruang Gardena RSD dr. Soebandi Jember
Tanggal : 12 November 2018

I. Identitas Klien
Nama : Ny. N No. RM : 23xxxx
Tanggal Lahir : 11-11-1971 Pekerjaan : petani
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Status perkawinan : menikah
Agama : Islam Tanggal MRS :11 Nov 2018 jam: 07:00
Pendidikan : Tanggal pengkajian :12 Nov 2018 jam: 18:00
Alamat :Manggungan, Sumber informasi : pasien, keluarga pasien,
karang bayat, rekam medis
sumber baru

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik:
Cidera otak sedang (COS), Epidural hematoma (EDH)

2. Keluhan utama:
Pasien mengalami penurunan kesadaran

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pada hari Sabtu tanggal 10 November 2018 saat pasien sedang berada di
kebun untuk mencari kayu tiba-tiba pasien kejatuhan kelapa. Kelapa
jatuh dan mengenai kepala pasien. Setelah kepala pasien kejatuhan
kelapa, pasien langsung tidak sadarkan diri. Suami pasien yang
mengetahui bahwa pasien tidak sadarkan diri di kebun langsung
membawa pasien pulang kerumah dengan bantuan tetangga yang tinggal
tidak jauh dari kebun. Setelah di rumah anak pasien memanggil mantri
untuk datang ke rumah pasien. Setelah di periksa mantri menyarankan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 untuk membawa pasien ke RSD dr. Soebandi dengan menggunakan
ambulance desa. Pada hari Minggu tanggal 11 November 2018 pasien
dibawa ke RSD dr. Soebandi. Pasien tiba di IGD RSD dr. Soebandi pada
pukul 07.00 saat di IGD pasien mendapatkan terapi cefriaxone 2x1 g,
ranitidine 2x50 mg, antrain 3x1, kutoin 3x100.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, dan plester.
c. Imunisasi:
Keluarga tidak mengingat riwayat imunisasi yang pernah didapatkan oleh
pasien
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Sebelum sakit, pasien adalah seorang petani yang setiap hari pergi ke
kebun untuk mengurus ladang. Saat di rumah kegiatan pasien adalah
mengerjakan pekerjaan rumah seperti membersihkan rumah dan
memasak.
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien tidak menggunakan obat-obatan apapun. Saat pasien merasa
kurang enak badan pasien akan membeli obat di warung. Pasien baru
pergi ke pusat pelayanan kesehatan saat merasa bahwa sakitnya tidak
kunjung sembuh.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien tidak mengingat riwayat penyakit yang ada pada
keluarganya.
6. Genogram:
Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
// : Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal
serumah

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan
Keluarga berpendapat bahwa sehat merupakan suatu kondisi dimana
seseorang terbebas dari penyakit. Ketika ada anggota keluarga yang sakit
penanganan yang dilakukan oleh keluarga pasien adalah dengan pergi ke
mantri.
Interpretasi :
Pasien memiliki persepsi yang baik terhadap kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum dan saat di rumah sakit)
- Antropometri:
Berat badan pasien : 60 kg
Tinggi badan pasien : 155 cm
Indeks masa tubuh : 25 kg/m²
Interpretasi:
Indeks massa tubuh pasien menunjukkan bahwa pasien mengalami
overweight (25-29.9 kg/m²)
- Biomedical Sign:
Hemoglobin 12,3 gr/dL
Leukosit 8,9 109 /L
Hematokrit 36,1 %
Trombosit 145 109 /L
Glukosa sewaktu 150 mg/dL
Kreatinin serum 1,1 mg/dL
BUN 27 mg/dL
Urea 27 mg/dL
Interpretasi:
Hasil lab menunjukkan bahwa nilai trombosit kurang dari normal
(150-450 109 /L), nilai BUN lebih dari nilai normal (6-20 mg/dL), nilai
urea lebih dari normal (12-43 mg/dL).
- Clinical Sign:
Kulit pasien kering, rambut berwarna hitam dan terdistribusi merata,
membran mukosa kering, kuku berwarna merah muda dan kotor
Interpretasi:
Keadaan kulit pasien yang kering dapat berisiko menimbuklan
terjadinya kerusakan integritas kulit

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 - Diet Pattern:
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi makan 3-4 kali/ hari 3 kali / hari
Kebiasaan makan Nasi, sayur, lauk, dan Makanan cair
buah
Pembatasan makanan Tidak ada Saat pengkajian
pembatasan makanan pasien
mengkonsumsi
makanan cair
Porsi makan Satu piring penuh 270 ml
Minum 3 botol aqua sedang 100 ml/hari
(600 ml) / hari
Interpretasi:
Terdapat penurunan intake makanan pada saat dirumah sakit.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 4-5 kali/ hari Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji 1300 cc
Warna Kuning tidak keruh Kuning
Bau Khas Khas
Karakter Encer Encer
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Kateter
Kemandirian Mandiri Pasien menggunakan
bantuan kateter
untuk buang air kecil
Interpretasi:
Pola eliminasi BAK pasien tidak mengalami gangguan.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3 kali / hari Pada saat pengkajian
pasien mengatakan
belum BAB
Jumlah Tidak terkaji Pasien belum BAB
Warna Kuning kecoklatan Pasien belum BAB
Bau Khas Pasien belum BAB
Karakter Lembek Pasien belum BAB
Alat bantu Tidak menggunakan alat Pasien menggunakan
bantu popok
Kemandirian Mandiri Pasien menggunakan
(mandiri/dibantu) popok untuk
memudahkan saat BAB
Interpretasi:
Pasien mengalami gangguan pola eliminasi BAB

Balance cairan:
Input cairan Output cairan
Air 370 cc Urin 1300 cc
(makanan+minum)
Cairan infus 200 cc Feses 0 cc
Terapi injeksi (2x10)+(2x2)+ Muntah/pendarahan/c 0 cc
(3x5)+(3x10) airan drainage/ cairan
= 69 NGT
Air metabolisme 5 cc/kgBB/hari IWL 15cc/kgBB/hari
= (5x60)/24 = (15x60)/24
= 12,5 cc = 37,5 cc
Total input 651,5 cc Total output 1337,5 cc
Balance cairan = -686,5 cc
Interpretasi:
Pasien mengalami kekurangan volume cairan

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit aktivitas pasien adalah sebagai petani. Setiap hari pasien
pergi ke ladang untuk menyemai rumput-rumput liar, mencari kayu
bakar, dan menanam. Saat di rumah kegiatan pasien adalah
membersihkan rumah, memasak, dan menyiapkan makanan untuk suami
pasien.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas,
3: bantuan alat, 4: mandiri

Pengkajian pasien risiko jatuh

Tanggal 12 Nov 18
Pengkajian Faktor Risiko
Jam 18:00
Riwayat jatuh Ya 25
0
Tidak 0
Diagnosa Ya 15
sekunder (≥ 2 Tidak 15
0
diagnosa medis)
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/ alat penopang 15
0
Tidak ada/ kursi roda/
0
perawat/ tirah baring
Terpasang infus Ya 20
20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
0
Normal/tirah baring/
0
imobilisasi
Status mental Sering lupa akan keterbatasan
15
yang dimiliki
15
Sadar akan kemampuan diri
0
sendiri
Total skor 50

Status Skor ADL

Untuk melakukan aktivitas sehari-hari pasien memerlukan bantuan dari
petugas dan/atau keluarga serta alat. Pada pengkajian risiko jatuh pasien
berada dalam kategori risiko tinggi (≥45)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 Status Oksigenasi:
Pasien dapat bernapas dengan spontan, RR 24 kali/menit, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada gurgling, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan.
Fungsi kardiovaskuler:
Pasien tidak mengalami gangguan pada fungsi kardiovaskuler hal ini
ditandai dengan adanya suara jantung S1 S2 tunggal,
Terapi oksigen:
Pasien tidak mendapatkan terapi oksigen.
Interpretasi:
Dalam melakukan aktivitas pasein memerlukan bantuan dari petugas
dan/atau keluarga, kardiovaskuler pasien normal. Pasien mengalami
gangguan oksigenasi yang ditandai dengan pasien merasa sesak.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 6-8 jam 4-6 jam
Gangguan tidur Tidak ada gangguan Pasien mudah
tidur terbangun
Keadaan bangun Segar Lemas
tidur
Interpretasi:
Pola tidur dan istirahat pada pasien mengalami gangguan.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori:
Tidak terkaji
Fungsi dan keadaan indera:
Fungsi dan keadaan indera pasien tidak mengalami gangguan. Pasien
masih dapat melihat dengan baik, masih dapat merasakan rangsangan
nyeri, dan dapat mendengar pertanyaan dengan baik.
Interpretasi:
Pola kognitif dan perceptual pada pasien tidak mengalami gangguan.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri:
Tidak terkaji

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 Identitas diri:
Pasien adalah seorang petani yang sehari-harinya pergi ke ladang. Pasien
merupakan seorang ibu untuk satu anak perempuan yang didapatkan
dari pernikahan yang terdahulu serta ibu dari satu anak laki-laki yang
didapatkan dari pernikahan yang sekarang. Pasien adalah seorang istri
dari suami yang bekerja sebagai petani juga.
Harga diri:
Tidak terkaji
Ideal diri:
Tidak terkaji
Peran diri:
Sebelum sakit pasien adalah petani yang setiap harinya mengurus ladang
serta seorang istri dan ibu yang setiap harinya membersihkan rumah,
memasak, serta menyiapkan makanan untuk anggota keluarga. Saat sakit
pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai seorang petani, istri,
dan ibu karena keadaan pasien lemah dan harus menjalani perawatan di
rumah sakit.
Interpretasi:
Pasien mengalami gangguan untuk menjalankan peran diri karena
kondisnya yang saat ini sedang sakit.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas:
Tidak terkaji
Fungsi reproduksi:
Pasien memiliki satu orang anak perempuan dari pernikahan sebelumnya
dan satu anak laki-laki dari pernikahan yang sekarang
Interpretasi:
Pasien tidak mengalami gangguan fungsi reproduksi

9. Pola peran & hubungan

Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarganya. Pasien selalu
meceritakan masalahnya kepada keluarganya terutama suami dan anak
perempuannya. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga
besarnya hal ini ditunjukkan dengan keluarga yang kompak bergantian
untuk menjaga pasien.
Interpretasi:
Pasien memiliki peran dan hubungan yang baik dengan keluarganya.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

10. Pola manajemen koping-stress:
Saat sehat pasien rajin melakukan ibadah sholat 5 waktu namun saat di
rumah sakit pasien tidak melakukan sholat. Saat pasien merasakan sakit
yang pasien lakukan adalah menutup mata sambil mengaduh. Keluarga
mengatakan apabila pasien memiliki masalah maka pasien akan bercerita
kepada keluarganya.
Interpretasi:
Pasien memiliki manajemen koping yang adaptif

11. System nilai & keyakinan:

Sebelum sakit pasien menjalankan kewajibannya sebagai umat muslim
dengan menunaikan sholat lima waktu. Pada saat dirumah sakit pesien
mengalami gangguan untuk beribadah.
Interpretasi:
Pasien mengalami gangguan dalam menunaikan ibadah.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Kesadaran pasien delirium (GCS; E=3; V=2; M=6) Pasien tampak cemas,
ekstremitas atas dan bawah pasien terpasang restrain, pada bagian kepala
tampak balutan post operasi, pada punggung kaki sebelah kiri terpasang IV
line

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 150/80 mm/Hg
- Nadi : 76 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
- Suhu : 36,3 C

Interpretasi:
Pasien mengalami hipertensi

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, terdapat balutan post operasi,
keadaan balutan kering dan bersih
Palpasi : -

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 2. Mata:
Inspeksi : terdapat sekret, pupil isokor, sklera tidak ikterik, dapat
membuka mata secara spontan, konjungtiva anemis, reflek pupil
mengecil terhadap cahaya, mata tampak bengkak.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan
3. Telinga:
Inspeksi : telinga tampak simetris, tidak ada benjolan di sekitar
telinga, terdapat serumen, tidak ada pembengkakan pada tulang
mastoid, telinga tampak bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan
4. Hidung:
Inspeksi : hidung simetris, tidak dapat lesi dan benjolan di sekitar
hidung, septum nasi bentuk normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan, tidak ada pembengkakan
polip, tidak ada sinusitis, tidak ada sekret, tidak ada pilek
5. Mulut:
Inspeksi : mulut simetris, mukosa lembab
Palpasi : tidak nyeri tekan dan benjolan
6. Leher:
Inspeksi : leher pasien simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Dada:
Jantung
Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba
Perkusi : suara jantung peka
Auskultasi : S1 S2 tunggal
Paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada jejas, pasien tampak
tidak kesulitan bernafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler dan teratur
Payudara dan Ketiak
Payudara
Inspeksi : bentuk payudara simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Ketiak

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 Inspeksi : tidak ada lesi, kulit ketiak berwarna hitan, ada rambut di
ketiak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Posterior
Inspeksi : bentuk simetris, areola, dan puting susu bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Abdomen:
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak lesi
Auskultasi : peristaltik 5x/menit
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi: Timpani
9. Urogenital:
Inspeksi : pasien menggunakan kateter dan popok
Palpasi : tidah ada benjolan dan nyeri tekan
10. Ekstremitas:
Ekstremitas atas
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada deformitas,
tidak ada peradangan sendi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 4-4
Ekstremitas bawah
Inspeksi : bentuk simetris, punggung kaki sebelah kiri terpasang IV
line, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 4-4
4 4
4 4
11. Kulit dan kuku:
Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang, kulit tampak bersih, persebaran
rambut rata, kering, tidak ada lesi
Palpasi : turgor kulit baik dan tidak nyeri tekan
Kuku
Inspeksi : kuku berwarna merah muda dan kotor
Palpasi : CRT 2 detik
12. Keadaan lokal:
Pasien tampak lemah, cemas, terpasang iv line di punggung kaki
sebelah kiri

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

V. Terapi
Tanggal : 12 November 2018 Jam : 18.00
Infus NaCl 1500 ml/24 jam IV
Injeksi Ceftriaxone 2x10 mg IV (ceftriaxone)
Injeksi Ranitidin 2x 25 mg IV (ranitidin)
Injeksi Antrain 3 x 1000 mg IV (natrium
metamizole)
Injeksi Kutoin 3x100 mg IV (phenytoin)
Infus Manitol 5x100 mg IV

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

Deskripsi Terapi
Jenis Farmako dinamik dan Indikasi dan Kontra Implikasi
No Dosis Rute Efek samping
Terapi farmako kinetik Indikasi keperawatan
1 Ceftriaxone Menghambat sintesis 2x10 IV Indikasi: Gastrointestinal: faeces Memonitor
dinding sel bakteri mg infeksi saluran napas, encer / diare, mual, kemungkinan
sehingga terjadi infeksi THT, infeksi saluran muntah, stomatitis dan terjadinya
kebocoran sel bakteri kemih, sepsis, meningitis, glositis. efek samping
dan bakteri lisis. infeksi tulang, sendi dan Kulit: pruritus, urtikaria,
jaringan lunak, infeksi intra dermatitis alergi, udema,
abdominal. eksantem, eritema
Kontraindikasi: multiforma.
Hipersensitif terhadap
antibiotik cephalosporin,
dan neonatus.
2 Ranitidin Ranitidin menghambat 2x 25 IV Indikasi : Sakit kepala, sulit buang air Memonitor
reseptor H2 secara mg Mengobati tukak lambung besar, diare, mual, nyeri kemungkinan
selektif dan reversible. dan tukak duodenum. perut, gatal-gatal pada kulit terjadinya
Kontraindikasi : efek samping
Reseptor H2 akan
Riwayat alergi terhadap
merangsang sekresi ranitidin, ibu yang sedang
cairan lambung sehingga menyusui, pemberian
pada pemberian ranitidin juga perlu diawasi
ranitidine sekresi cairan pada kondisi gagal ginjal.
lambung dihambat.
3 Antrain Antrain merupakan obat 3x IV Indikasi: Ruam pada kulit, Memonitor
yang mengandung 1000 Nyeri hebat seperti nyeri agranulositosis/pemecahan kemungkinan
Natrium metamizole mg pada pasien postoperasi, sel darah putih non-granul. terjadinya
nyeri kolik. Pada pasien yang efek samping
yang merupakan
Kontraindikasi: mengkonsumsi
turunan dari Nyeri yang disebabkan Chlorpramazine harus

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 metansulfonat yang karena proses peradangan diberikan secara seksama
berasal dari aminoprin. seperti rematik, nyeri karena dapat menimbulkan
Cara kerja natrium pinggang bawah, dan gejala hipotermia.
flu. Wanita hamil dan
metamizole adalah
menyusui, pasien
dengan menghambat bertekanan darah rendah
rangsangan nyeri pada (sistolik < 100 mmHg),
susunan saraf pusat dan pasien bayi di bawah 3
perifer bulan atau bayi dengan
berat badan kurang dari 5
kg, pasien dengan
gangguan ginjal dan hati
berat, serta gangguan
pembekuan darah /
kelainan darah.
4 Kutoin Kutoin adalah golongan 3x100 IV Indikasi: Hipertrofi gusi, Memonitor
hidantoin yang menekan mg Mengontrol grand mal dan pertumbuhan abnormal kemungkinan
penyebab aktivitas psikomotor seizure, rambut, jerawat, ruam, terjadinya
seizure terutama dengan mencegah dan treatment neutropenia, anemia efek samping
menghambat sinapsis seizure yang terjadi selama megaloblastik,
potensial post tetanik atau setelah bedah saraf, osteomalacia,
dan mengeblok parental unutk mengontrol hiperglikemia, ataxia, rasa
propagasi pelepasan status epileptikus tipe pusing
elektrik. Kutoin grand mal.
mungkin juga Kontraindikasi:
menurunkan transpor Hipersensitif terhadp
Na dan mengeblok fenitoin atau golongan
channel Ca pada level hidantoin lain, gangguan
selular untuk blok jantung, sinus
menghasilkan aksi ini. bradikardi

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

5 Manitol Manitol (osmitrol) 5x100 IV Indikasi: Infus maniotol harus segera Memonitor
merupakan 6-karbon mg Manitol digunakan dihentikan jika terdapat kemungkinan
alkohol, yang tergolong misalnya untuk profilaksis tanda-tanda gangguan terjadinya
sebagai obat diuretik gagal ginjal akut, suatu fungsi ginjal yang efek samping
osmotik. Istilah diuretik keadaan yang dapat timbul progresiv, payah jantung,
osmotik terdiri dari dua akibat operasi jantung, luka atau kongesti paru.
kata yaitu diuretik dan traumatik berat, dan Keracunan akut dapat
osmotik. Diuretik ialah menderita ikterus berat. menyertai pada pemberian
obat yang dapat Manitol juga banyak intravena manitol jika
menambah kecepatan digunakan untuk aliran ginjal tidak adekuat.
pembentukan urine menurunkan tekanan
dengan adanya serebrospinal dan tekanan
natriuresis (peningkatan intraokuler, serta pada
pengeluaran natrium) pengelolaan terhadap
dan diuresis reaksi hemolitik transfusi.
(peningkatan Kontraindikasi:
pengeluaran H₂O). Pada penderita payah
Manitol bekerja dengan jantung pemberian manitol
menekan efek osmotik berbahaya, karena volume
cairan tubular, darah yang beredar
menghambat reabsorpsi meningkat sehingga
air, dan menjaga laju memperberat kerja jantung
aliran urin dengan yang telah gagal.
syarat membran normal. Pemberian manitol juga
Hal ini melindungi ginjal dikontraindikasikan pada
dari kerusakan. Manitol penyakit ginjal dengan
juga dapat anuria, kongesti atau udem
meningkatkan aliran paru yang berat, dehidrasi
plasma ginjal yang hebat, dan perdarahan
menyebabkan efek intra kranial, kecuali bila

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 vasodilatasi, sehingga akan dilakukan kraniotomi,
manitol dapat serta pada pasien yang
digunakan untuk hipersensitivitas terhadap
evaluasi oligouria akut manitol
dan keadaan penurunan
pada sebagian fungsi
glomerulus seperti pada
kehilangan cairan tubuh
yang berlebih

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No Jenis Nilai normal Hasil
Pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan Nilai Tanggal Jam
1. Hemoglobin 12.0 – 16.0 gr/dL 12,3 11-11-2018 11:01
2. Leukosit 4.5 – 11.0 109/L 8,9
3. Hematokrit 36 – 46 % 36,1
4. Trombosit 150 – 450 109/L 145
5. Glukosa < 200 mg/dL 150
sewaktu
6. Kreatinin 0,5 – 1.1 mg/dL 1,1
serum
7. BUN 6-20 mg/dL 27
8. Urea 12-43 mg/dL 57

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 Jember, 12 November 2018
Pengambil Data

( Handita Diani Ratri)

NIM. 182311101032

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 ANALISA DATA

Tanggal/Jam : 11 November 2018/ 19:00 WIB

NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &
ETIOLOGI Nama
1 DS: Perubahan sirkulasi Ansietas Ҕ
- CSS Handita
DO: ↓
- Pasien tampak Peningkatan TIK
gelisah ↓
- Pasien tampak Herniasi otak besar
menggerutukkan ↓
gigi Mesensefalon
- Pasien terkadang tertekan
berteriak-teriak ↓
Gangguan
kesadaran
↓
ansietas

2 DS: Peningkatan TIK Defisit perawatan Ҕ

- ↓ diri: makan Handita
DO: Herniasi otak besar
- Pasien mengalami ↓
penurunan Mesensefalon
kesadaran tertekan
- Pasien tidak bisa ↓
melakukan Gangguan
aktivitas sehari- kesadaran
hari dengan ↓
mandiri Defisit perawatan
- Pasien diri: makan
memerlukan
bantuan dari
petugas atau
keluarga untuk
melakukan ADL
3 DS: Trauma kepala Risiko Ҕ
- ↓ ketidakefektifan Handita
DO: Terputusnya perfusi jaringan
- GCS 326 kontinuitas jaringan otak
- Pasien memiliki kulit, otot, dan
riwayar benturan vaskuler
pada kepala ↓
- Pasien mengalami Gangguan suplai
cidera otak sedang darah
- Hasil CT Scan ↓
menunjukkan Iskemia

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 pasien mengalami ↓
epidural Hipoksia jaringan
hematoma ↓
- TD: 150/80 Risiko
mmHg. Nadi: 76 ketidakefektifan
kali/menit; RR: 24 perfusi jaringan
kali/menit; Suhu: otak
36,3°C
4 DS: Perubahan sirkulasi Risiko jatuh Ҕ
- CSS Handita
DO: ↓
- GCS 326 Peningkatan TIK
- Pasien gelisah ↓
- Pasien dalam Herniasi otak besar
keadaan pasca ↓
operasi Mesensefalon
- Hasil pengkajian tertekan
risiko jatuh ↓
menunjukkan Gangguan
pasien berada kesadaran
dalam kategori ↓
rsiko tinggi Risiko jatuh

5 DS: Perubahan sirkulasi Risiko kerusakan Ҕ

- CSS integritas kulit Handita
DO: ↓
- Pasien mengalami Peningkatan TIK
penurunan ↓
kesadaran Herniasi otak besar
- Pasien menjalani ↓
tirah baring Mesensefalon
- Kulit pasien terasa tertekan
kering ↓
- Intake nutrisi Gangguan
tidak adekuat kesadaran
karena pasien ↓
hanya makan Menjalani tirah
sedikit baring
↓
Kesulitan untuk
miring kanan dan
kiri
↓
Risiko kerusakan
integritas kulit

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

TANGGAL
NO DIAGNOSA
PERUMUSAN
Ansietas berhubungan dengan konfusi ditandai
12
dengan pasien tampak gelisah, pasien tampak
1 November
menggerutukkan gigi, pasien terkadang berteriak-
2018
teriak
Defisit perawatan diri: makan berhubungan
dengan kelemahan ditandai dengan pasien
mengalami penurunan kesadaran, pasien tidak 12
2 bisa melaukan aktivitas sehari-hari dengan November
mandiri, pasien memerlukan bantuan dari 2018
petugas atau keluarga untuk melakukan ADL

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

berhubungan dengan cedera otak ditandai dengan
pasien megalami penurunan kesadaran, GCS 326,
12
kepala pasien mengalami benturan, pasien
3 November
mengalami COS, hasil CT Scan menunjukkan
2018
pasien mengalami epidural hematom, TD: 150/80
mmHg, nadi 76 kali/menit; RR 24 kali/menit,
suhu 36,3°C
Risiko jatuh berhubungan dengan periode
pemulihan pasca operasi ditandai dengan pasien
12
mengalami penurunan kesadaran, pasien gelisah,
4 November
GCS 326, hasil pengkajian risiko jatuh
2018
menunjukkan pasien berada dalam kategori risiko
tinggi
Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan
12
dengan gaya hidup kurang gerak ditandai dengan
5 November
pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien
2018
menjalani tirah baring, kulit pasien kering

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Terapi relaksasi (6040)
menunjukkan hasil: a. Bantu pasien mengambil posisi nyaman
b. Berikan relaksasi kepada pasien
Status Pernafasan: Tingkat kecemasan (1211) c. Observasi perilaku yang menunjukkan
Tujuan relaksasi (bernafas dalam, menguap,
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 pernafasan perut, bayangan yang
Tidak dapat √ menenangkan)
1 2 d. Minta pasien untuk rileks dan
beristirahat
Merenas –remas √ menikmati sensasi yang terjadi
2 2 e. Evaluasi dan dokumentasikan respon
tangan
3 Perasaan gelisah 1 √ terhadap terapi relaksasi
4 Otot tegang 1 √
5 Peningkatan TD 1 √
6 Fatigue 2 √
7 Gangguan tidur 2 √
Perubahan pola √
8 2
makan
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

2 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: feeding (1050)
diri: makan menunjukkan hasil: a. Identifikasi diet yang telah diresepkan
b. Identifikasi reflek menelan
Status nutrisi: intake makanan dan cairan (1008) c. Pertahakan posisi, pastikan kepala dan
No Tujuan leher dalam keadaan fleksu
Indikator Awal
1 2 3 4 5 d. Bantu pasien untuk makan
1. Intake makanan oral 2 √ e. Sediakan sedotan
2. Intake cairan oral 2 √ f. Motivasi keluarga untuk membantu
Keterangan: pasien makan
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Kurang adekuat
4. Cukup adekuat
5. Adekuat
3 Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Monitor tekanan intra kranial
ketidakefektifan menunjukkan hasil: (TIK) (2590)
perfusi jaringan otak g. Letakkan kepala dan leher pasien
Perfusi jaringan serebral (0406) dalam posisi netral, hindari fleksi
No Tujuan pinggang yang berlebihan
Indikator Awal
1 2 3 4 5 h. Periksa klien untuk adanya gejala kaku
1. Tekanan darah sistolik 2 √ kuduk
2. Tekanan darah diastolik 2 √
3. Kegelisahan 1 √ NIC: Manajemen edema serebral (2540)
4. Penurunan tingkat 2 √ a. Monitor tanda-tanda vital
kesadaran b. Monitor adanya kebingungan,
Keterangan: perubahan pikiran, keluhan pusing,
1. Berat dan pingsan
2. Besar c. Monitor pernafasa frekuensi, irama,
3. Sedang kedalaman pernafasan PaO2, PCO2,

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 4. Ringan PH, bikarbonat
5. Tidak ada d. Hindari fleksi leher, atau fleksi
ekstrem pada lutut/ panggul posisikan
tinggi kepala tempat tidur 30 derajat
atau lebih
e. Lakukan latihan ROM pasif
f. Monitor intake dan output
g. Pertahankan suhu normal
NIC: Monitor neurologi (2620)
a. Monitor tingkat kesadaran
b. Monitor kecenderungan Skala Koma
Gasglow
4 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Pencegahan jatuh (6490)
menunjukkan hasil: a. Identifikasi kekurangan baik kognitif
maupun fisik dari pasien yang
Neurological status: central motor control (0911) meningkatkan potensi jatuh pada
No Tujuan lingkungan tertentu
Indikator Awal
1 2 3 4 5 b. Identifikasi perilaku dan faktor yang
1. Gerakan involunter 1 √ mempengaruhi resiko jatuh
Keterangan: c. Identfikais karakterisstik dari
1. Berat lingkungan yang mungkin
2. Besar meningkatkan potensi jatuh
3. Sedang d. Ciptakan lingkungan yang aman
4. Ringan
5. Tidak ada

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

5 Risiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Manajemen Tekanan (3500)
integritas kulit menunjukkan hasil: a. Monitor area kulit dari adanya
kemerahan dan adanya pecah-pecah;
Hidrasi (0602) b. Berikan pijatan punggung atau leher
No Tujuan dengan cara yang tepat
Indikator Awal
1 2 3 4 5 NIC: Pencegahan luka tekan (3540)
1. Intake cairan 2 √ a. Lembabkan kulit yang pecah-pecah
2 Peningkatan kadar BUN 2 √
Keterangan:
1. Berat
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal: Senin / 12 November 2018

No Dx. WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
4 14.00 Memasang restrain pada pasien H
3 14.05 Memonitor tingkat kesadaran H S : Pasien mengalami penurunan kesadaran
3 14.10 Memonitor tanda-tanda vital H O : - Ekstremitas atas dan bawah pasien telah
5 14.15 Memonitor area kulit H terpasang restrain
1 14.17 Membantu pasien mengambil posisi H - GCS 123
nyaman - TD 150/80 mmHg, Nadi 76 kali/menit, RR
2 14.20 Mempertahankan posisi kepala dan leher H 24 kali/menit, suhu 36,3°C
dalam keadaan fleksi - Kulit pasien terasa kering
3 14.22 Memeriksa gejala kaku kuduk H - Posisi pasien yang awalnya terlalu turun
2 16.00 Membantu pasien makan melalui NGT H kebawah telah diposisikan agak naik
3 17.00 Melakukan ROM passive H - Posisi head up 30°
1 17.30 Memberikan foot massage kepada pasien H - Diet pasien berupa makanan cair telah
1 17.45 Mengobservasi perilaku yang H dimasukkan melalui NGT
menunjukkan relaksasi - Saat dilakukan ROM passive diketahui
4 17.47 Memasang pengaman tempat tidur H bahwa pasien tidak mengalami kekakuan
5 18.00 Menganjurkan keluarga untuk H sendi
mengoleskan baby oil kepada pasien H - Pasien tampak lebih tenang saat diberi
agar kulit pasien tidak kering pijat kaki
- Keluarga mengoleskan baby oil pada
tangan, kaki, dan punggung pasien
A : Masalah ansietas, defisit perawatan diri:
makan, risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak, risiko jatuh, dan risiko
Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018
 kerusakan integritas kulit masih ada dan
intervensi masih efektif
P : Lanjutkan intervensi

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal: Selasa / 13 November 2018

No Dx. WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
3 07.30 Memonitor tingkat kesadaran H
3 08.00 Memonitor tanda-tanda vital H S : Pasien terus menenerus mencai anaknya, saat
5 08.05 Memonitor area kulit H ditanya mengapa pasien mencari anaknya
1 09.00 Membantu pasien mengambil posisi H pasien tidak menjawab dan tetap bertanya
nyaman dimana anaknya
2 09.05 Mempertahankan posisi kepala dan leher H O : - GCS 446
dalam keadaan fleksi - TD 150/100 mmHg. Nadi 76 kali/menit,
3 09.08 Memeriksa gejala kaku kuduk H RR 20 kali/menit, Suhu 36,4°C
3 11.00 Melakukan ROM passive H - Kulit pasien terasa lembab
1 11.15 Memberikan foot massage kepada pasien H - Posisi head up 30°
1 11.30 Mengobservasi perilaku yang H - Pasien tidak mengalami kaku kuduk
menunjukkan relaksasi - Rentang gerak bebas
4 11.33 Memasang pengaman tempat tidur H - Pasien tampak rileks saat diberi pijat
2 12.15 Memotivasi keluarga untuk membantu H - Selama dipijat pasien tertidur
pasien makan H - NGT pasien telah terlepas
- Pasien mampu makan peroral
- Keluarga membantu menyuapi pasien
- Pasien masih terpasang restrain
- Pengaman tempat tidur pasien terpasang
dengan baik
A : Masalah ansietas, defisit perawatan diri:
makan, risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak, risiko jatuh, dan risiko
Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018
 kerusakan integritas kulit masih ada dan
intervensi masih efektif
P : Lanjutkan intervensi

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal: Rabu / 14 November 2018

No Dx. WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
3 07.30 Memonitor tingkat kesadaran H
3 08.00 Memonitor tanda-tanda vital H S : Pasien mengatakan merasa mual
5 08.05 Memonitor area kulit H O : - GCS 456
1 09.00 Membantu pasien mengambil posisi H - TD 140/90 mmHg. Nadi 90 kali/menit, RR
nyaman 20 kali/menit, Suhu 36°C
2 09.05 Mempertahankan posisi kepala dan leher H - Kulit pasien terasa lembab
dalam keadaan fleksi - Posisi head up 45°
3 09.08 Memeriksa gejala kaku kuduk H - Pasien tidak mengalami kaku kuduk
3 11.00 Melakukan ROM passive H - Rentang gerak bebas
1 11.30 Mengobservasi perilaku yang H - Pasien tampak rileks, tidak gelisah
menunjukkan relaksasi H - Pasien hanya makan 3 sendok
4 11.33 Memasang pengaman tempat tidur - Keluarga membantu menyuapi pasien
2 12.15 Memotivasi keluarga untuk membantu H - Pasien sudah tidak terpasang restrain
pasien makan H - Pengaman tempat tidur pasien terpasang
H dengan baik
- Pasien dapat miring kanan-miring kiri
secara mandiri walaupun harus pelan-
pelan
A : Masalah ansietas, risiko jatuh, dan risiko
kerusakan integritas kulit telah teratasi.
P : Lanjutkan intervensi untuk defisit perawatan
diri: makan dan risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak.
Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018
 Tambahan intervensi: sarankan pasien untuk
makan sedikit-sedikit namun sering

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018