KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENGAJUAN JUDUL & PEMBIMBING SKRIPSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................
NIM : ..................................................................
Tempat tanggal lahir : ..................................................................
Program Studi : ..................................................................
Fakultas : ..................................................................
Jlh SKS lulus : ..................................................................
IPK : ..................................................................
No Handphone : ..................................................................
No Handphone ortu : ..................................................................
mengajukan judul skripsi sebagai berikut:

.....................................................................................................
.....................................................................................................

Dosen yang bersedia sebagai calon DPU & DPA skripsi dengan judul skripsi tersebut di atas
adalah :

Nama/NIP sebagai Tanda tangan

Kesediaan membimbing
Pembimbing I
(DPU)
Pembimbing II
(DPA)

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui Jember, ...........................

Komisi Bimbingan, Mahasiswa,

( ........................................ ) ( ....................................)
NIP. NIM.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENGALIHAN PEMBIMBING SKRIPSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................
NIM : .......................................................
Tempat tanggal lahir : .......................................................
Program Studi : .......................................................
Fakultas : .......................................................
Jlh SKS lulus : .......................................................
IPK : .......................................................

Dosen yang bersedia sebagai DPU & DPA Pengalihan skripsi mahasiswa tersebut diatas
adalah :
Nama/NIP Tanda sebagai Nama/NIP Tanda pengalihan
tangan tangan
Pembimbing I Pembimbing
(DPU) I (DPU)
Pembimbing II Pembimbing
(DPA) II (DPA)

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui Jember, .........................

Komisi Bimbingan, Mahasiswa,

( ........................................ ) ( ....................................)
NIP. NIM.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

BUKTI KEHADIRAN MENGIKUTI SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR

Nama / NIM : ....................................................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Judul Tugas Akhir : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
TTD DPU/DPA
Tanggal Nama/NIM
No Judul Tugas Akhir
/Penguji
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Mengetahui,
Ketua Komisi Bimbingan

(……………………………………………)
NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

SURAT PERMOHONAN IJIN

Yth. Koord. Tata Usaha
u.p. Kasi Pendidikan
PSIK Universitas Jember

Dengan ini, saya mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember:
Nama : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
Judul Tugas Akhir : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………..

Mengajukan dengan hormat permohonan pembuatan surat pengantar untuk keperluan

………………………………………..tugas akhir, yang akan dilaksanakan
di…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, ……………………………...
Menyutujui, Mahasiswa,
Dosen Pembimbing Utama

(………………………………….) (……………………………………..)
NIP. NIM.

Mengetahui,
Komisi Bimbingan

(………………………………………..)
NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

FORM PENDAFTARAN SEMINAR PROPOSAL

Yth. Koord. Tata Usaha

u.p Kasi Pendidikan
PSIK Universitas Jember

Dengan ini saya mahasiswa PSIK Universitas Jember:

Nama : ...............................................................
NIM : ...............................................................
Judul Tugas Akhir : ...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
mengajukan dengan hormat permohonan untuk melaksanakan Seminar Proposal yang akan
saya laksanakan pada:

hari/tanggal : ...............................................................
pukul : ...............................................................
tempat : ...............................................................

telah konfirmasi dan mendapatkan persetujuan dari :

Nama/NIP Sebagai Tanda tangan

DPU

DPA

Penguji I

Penguji II

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui Jember, ...............................

Komisi bimbingan, Mahasiswa,

( ........................................ ) ( ........................................)
NIP. NIM.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

FORM PENDAFTARAN UJIAN TUGAS AKHIR

Yth. Koord. Tata Usaha

u.p Kasi Pendidikan
PSIK Universitas Jember

Dengan ini saya mahasiswa PSIK Universitas Jember:

Nama : ...............................................................
NIM : ...............................................................
Judul Tugas Akhir : ...............................................................

...............................................................
...............................................................

mengajukan dengan hormat permohonan untuk melaksanakan Ujian Tugas Akhir yang akan
saya laksanakan pada:

hari/tanggal : ...............................................................
pukul : ...............................................................
tempat : ...............................................................

telah konfirmasi dan mendapatkan persetujuan dari :

Nama/NIP Sebagai Tanda tangan

DPU

DPA

Penguji I

Penguji II

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui Jember, ...............................

Komisi Bimbingan, Mahasiswa,

( ........................................ ) ( ........................................)
NIP. NIM.
 PENILAIAN BIMBINGAN PROPOSAL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama :
NIP :

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi .........................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

No. Aspek yang Dinilai Nilai (0-4) Bobot Total nilai (NxB)
1. Menunjukkan text book (copy) yang menjadi
30
referensi atau sumber referensi yang lain, min 5
2. Mengikuti saran/masukan pembimbing 20
3. Melakukan kontrak waktu untuk bimbingan 10
4. Menghormati pembimbing 10
5. Jujur 15
6. Berkonsultasi secara ajeg 15

TOTAL 100

Nilai yang diperoleh = Total Nilai (NxB) x 100

400

= .....................................

Jember, ...........................................................
Penilai,

(......................................................................)
NIP.
 REKAP PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Hasil Penilaian:

No Penilai Nilai (N) Bobot (B) NxB

1. Penguji I 20 %

2. Penguji II 20 %

2. DPU 35 %

3. DPA 25 %

Total Nilai

Nilai Akhir :

DPU, DPA,

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(..............................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENILAIAN BIMBINGAN LAPORAN HASIL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama :
NIP :

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Nilai (0- Total nilai

No. Aspek yang Dinilai Bobot
4) (NxB)
1. Keaslian data (tidak ada manipulasi data) 30
2. Mengikuti saran/ masukan pembimbing 15
3. Melakukan kontrak waktu untuk bimbingan 10
4. Menghormati pembimbing 10
5. Jujur 15
6. Berkonsultasi secara ajeg 10
7. Mematuhi SOP (alur penelitian) sesuai buku 10
pedoman
TOTAL 100

Nilai yang diperoleh = Total Nilai (NxB) x 100

400

= .....................................

Jember, ...........................................................
Penilai,

(......................................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

REKAP PENILAIAN SIDANG HASIL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi : ..........................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................................................................
...........................................................................................................

No Penilai Nilai (N) Bobot (B) NxB

1. Penguji I 20 %

2. Penguji II 20 %

2. DPU 35 %

3. DPA 25 %

Total Nilai

Nilai Akhir :

DPU, DPA,

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(..............................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

NILAI AKHIR SIDANG HASIL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Hasil Penilaian:

No Penilaian Nilai (N) Bobot (B) NxB

1. Seminar Proposal 40 %

2. Sidang Hasil 60 %

Total Nilai

Keputusan Nilai :

coret yang tidak perlu

Hasil Akhir : Lulus / Tidak Lulus

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(...................................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PERNYATAAN UJI KOMPETENSI PENGGUNAAN SOP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
sebagai penguji KOMPETENSI penggunaan SOP

Telah melakukan uji penggunaan SOP .……………………………., yang dilakukan oleh:

Nama :
NIM :
Yang mengadakan penelitian dengan judul
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...

Setelah dilakukan uji kemampuan penggunaan SOP…………………, maka dinyatakan

memenuhi syarat untuk menggunakan SOP tersebut dalam proses penelitian. Demikian surat
pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jember, 20
Penguji SOP

( )
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

FORM KELENGKAPAN SEMINAR PROPOSAL

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
No Persyaratan Ada Tidak ada Keterangan
1. Bukti SKS yang sudah ditempuh
2. Bukti oponen 1 kali
3. Bukti hadir seminar 3 kali
4. Bukti konsultasi minimal 3 kali
5. Bukti Acc seminar dari DPU &
DPA
6. Bukti telah melakukan studi
pendahuluan/ rekomendasi dari
DPU kalau sudah melakukan studi
pendahuluan

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(...................................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

FORM KELENGKAPAN SIDANG AKHIR

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
No Persyaratan Ada Tidak ada Keterangan
1. Bukti Transkrip nilai (semua nilai
harus sudah keluar)
2. Bukti konsultasi minimal 3 kali
3. Bukti Acc sidang dari DPU & DPA
4. Bukti telah melakukan penelitian/
rekomendasi dari DPU kalau sudah
melakukan penelitian

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(...................................................................)
NIP.