YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI D.III KEBIDANAN
Jl. TGH. Ali Batu Lingkar Selatan Mataram, Telp/Fax. 0370 6161271, 6161261

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal pengkajian : 8 Maret 2019

Pukul :14.00
Tempat pengkajian : Ruang VK Puskesmas Kediri
No rekam medik :

DATA SUBYEKTIF
A. Identitas
Nama pasien : Ny “H” Nama suami : Tn “M”
Umur : 26 Tahun Umur : 27 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Sasak/Indonesia Suku /bangsa : Sasak/Indonesia
Pendidikan : SMU Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Petani
Alamat : Nyiur Gading Alamat : Nyiur Gading
Tgl/jam MRS : 08 Maret 2019/ 12.30 Wita.

B. Keluhan utama / alasan kunjungan

Ibu hamil 9bulan mengeluh perut terasa sakit pinggang menjalar ke perut bagian
bawah dan keluar lender berampur darah
C. Riwayat keluhan utama
Ibu hamil 9 bulan datang ke poskesdes Motong Are pukul dengan keluhan
sakit pinggang menjalar ke perut bagian bawah sejak tanggal 7 Maret pukul
15.00 wita, keluar lender bercampur darah, tidak ada pengeluaran air ketuban,
gerakan janin masih terasa, pada pukul 10.00 wita di pimpin persalinan selama
2 jam tetapi tidak ada kemajuan dan di lakukan tindakan pemasangan infuse
RL 28tpm, lalu ibu di rujuk ke Puskesmas Kediri dengan Kala II lama.
D. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 Tahun Disminorhe : Tidak ada
Siklus : 28 Hari Flour albus : Kadang-Kadang
Lama : 7 Hari HPHT : 02-6-2018
E. Status perkawinan
Berapa kali menikah : 1 kali/ sah
Umur pertama kali menikah
Suami : 26 Tahun Istri : 25 Tahun
Lama : 1 tahun

F. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, anak yang lalu

Perka Keha
U Penyulit
winan milan JP Tempat Penolong BB JK Usia Ket
K
no no
H B N
1 Ini - - - - - - - - - - -

G. Riwayat Kontrasepsi
 Jenis kontrasepsi :Belum pernah
Lama :-
Alasan mengganti :-
Efek samping :-
Keluhan :-
Alasan berhenti :-

H. Riwayat kehamilan sekarang

Usia Kehamilan : 39-40 minggu
Gerakan Janin : Masih terasa/aktif
ANC : 9 kali di posyandu
Tanda bahaya/penyulit : Tidak ada
Obat /jamu yang dikonsumsi : .Fe dan SF
Imunisasi TT : TT2
Perawatan payudara : Tidak pernah
Senam hamil : Tidak pernah
Kekhawatiran khusus : Ibu mengatakan merasa khawatir pada
saat persalinan
Kepercayaan selama hamil : Tidak ada
Rencana KB :Suntik

I. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat keturunan kembar : Tidak
Penyakit menular/keturunan : Tidak ada
J. Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit menular/keturunan : Tidak ada
K. Riwayat kebutuhan fisiologis
1. Nutrisi
Makan Terakhir Hari/ Tgl : 08/03/2019
Jam :12:00 Wita

Komposisi : Nasi, sayuran, dan lauk pauk

Porsi : 1 piring
Frekuensi : 1 kali
Masalah : Tidak ada
Minum Terakhir Hari/ Tgl : 08/03/2019
Jam : 12:45 Wita
Komposisi : Air putih
Frekuensi : 200 ml
Masalah : Tidak ada
2. Eliminasi
BAB Terakhir Hari/ Tgl : 08/03/2019
Jam : 06:00 Wita
Frekuensi : 1 Kali
Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning
Masalah : Tidak ada
BAK Terakhir Hari/ Tgl : 08/03/2019
Jam : 11:00 Wita
Frekuensi : 2-3 kali
Warna : Kuning
Masalah : Tidak ada
 3. Personal hygiene
Mandi : 2 kali
Keramas : 2 kali
Ganti pakaian : 2 kali
Ganti pakaian dalam : 3 kali

L. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Komunikasi
Nonverbal : lancar
Verbal : sasak
Keadaan emosional : baik
Hubungan dengan keluarga : akrab
Hubungan dengan orang lain : akrab
Proses berfikir : terarah
Ibadah/ spiritual : patuh
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : sangat baik
Dukungan keluarga : keluarga sangat mendukung
Pengambil keputusan dalam keluarga : suami
Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : Tidak ada

DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Komunikasi nonverbal : Compasmentis
3. Kesadaran :
4. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg (berbaring, duduk, berdiri)
Nadi : 80 kali/menit (teratur/tidak teratur)
Pernafasan : 20 kali / permenit
Suhu : 36,5 0C (aksila, oral, rektal)
Berat badan saat ini : 60 Kg
Berat badan sebelum hamil: 38 Kg
Tinggi badan : 143 cm
LILA : 25 cm
HPL : 09-03-2019
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi : bersih, tidak ada ketombe, rambut tidak rontok
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan .
2. Wajah
Inspeksi : Simetris, tidak odema
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Mata
Inspeksi : konjungtiva merah muda, sklera putih
4. Telinga
Inspeksi : bersih tidak ada kotoran
5. Hidung
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada polip
Palpasi : tidak ada benjolan
6. Mulut dan gigi
Inspeksi : tidak ada stomatitis, tidak ada gingivitis, tidak ada
karies gigi
 7. Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid,dan limfe.
8. Payudara
Inspeksi : simetris, putting menonjol, hiperpigmentasi pada
areolla
Palpasi :tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan .
9. Abdomen
Inspeksi : terdapat linea nigra dan striae livida, tidak ada bekas
oprasi
Palpasi :
Leopold I : TFU : 29cm, teraba bokong pada fundus

Leopold II : teraba punggung janin pada perut ibu sebelah kiri

Leopold III : sudah masuk PAP
Leopold IV : Kepala masuk PAP 4/5
TBJ : 2,790 gr
Auskultasi : 136x/menit
Kontraksi : 4x10~40
10. Genetalia
Kebersihan vulva : bersih,
Portio : terbuka
Uteri : normal
VT Ø : VTØ 10cm, eff 100%, ketuban (-), teraba kepala
dengan UUK depan, kepala di bawah HIII, ttb bagian kecil janin dan tali
pusat
11. Ekstremitas atas dan bawah : simetris, tidak odema,tidak ada varises

C. Pemeriksaan penunjang : Tanggal 23/01/2019 Jam : 10.00 wita

Laboraturium : HB 14,9 gr/dl, protein urine (-)

ANALISA :
Diagnosa Kebidanan
Ibu : Ny “H” 26 tahun G1P0A0H0 UK 39-40 minggu KU ibu
baik dengan inpartu kala II lama
Janin : T/H/IU preskep di H lll keadaan janin baik

PLANNING :
Hari/Tanggal : 8 Maret 2019
Waktu : 15.00
1. Pantau tetesan infuse RL 20tpm
2. Berikan support mental pada ibu dan jelaskan keadaannya
3. Observasi keadaan umum dan vital sign
4. Observasi kemajuan persalinan (DJJ, his, kontraksi tiap 30menit, dan
penurunan kepala 15menit)
5. Sarankan ibu untuk bernapas panjang saat kotraksi, untuk mengurangi
rasa sakit .
6. Lihat tanda-tanda persalinan kala II
7. Konsul dokter : pimpin persalinan dengan vacum ekstraksi
8. Informed consent
9. Siapkan alat dan obat-obatan
 10. Mengisi partograf

IMPLEMENTASI :
1. Memantau tetesan infuse RL 20ptm
2. Memberikan support mental pada ibu dan menjelaskan keadaannya bahwa
peralinannya lama karena ibu tidak bisa mengedan dengan baik
3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan vital sign
4. Mengobservasi kemajuan persalinan (DJJ, his, kontraksi tiap 30menit, dan
penurunan kepala tiap 15menit)
5. Menyarakan ibu bernapas panjang saat his
6. Melihat tanda-tanda persalinan
7. Ibu mengatakan merasakan ingin BAB
8. Memantau kemajuan persalinan menggunakan partograf.
9. Menjelaskan kepada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan member semangat pada pasien untuk meneran secara benar
10. Membimbing pasien agar dapat meneran dengan benar dan efektif
11. Membantu pasien agar mengambil posisi nyaman sesuai dengan pilihannya
(kecuali posisi berbaring telentang dalam waktu yang lama)
12. Menganjurkan pasien untuk beristirahat saat tidak ada kontraksi
13. Menganjurkan kepada keluarga untuk member semangat pada pasien
14. Menilai DJJ setiap kontraksi selesai.

Tabel Observasi
Tgl/ TTV His DJJ Keluhan Pengeluar Ket
Hari TD N S Fre Lam Inten +/ Fre an
k a s - k
14.0 110/7 8 36, 4 40 10 + 14 - Lendir
0 0 0 5 0 bercampu
r darah
4 40 10 + Ibu ingin
14.3 110/7 8 14 BAB
0 0 0 0
4 40 10 + -

15.0 110/8 8 14
0 0 2 4 40 10 + 0 Ibu Pukul
merasa 15.40
lelah dan bayi
15.3 110/8 8 14 mengant lahir
0 0 0 0 uk dengan
vacuum
ekstraks
i tidak
langsun
g
menangi
s, jk :
laki-laki,
bb :
 3200, pb
: 50cm,
lika :
32cm,
cacat
bawaan
(-)

Tabel Observasi Kala IV

Jam TD Nadi Suhu Kandung

Waktu TFU Kontraksi Perdarahan
Ke (mmHg) (x/menit) (0C) Kemih
15.55 110/70 80 36,5 2jr Baik Kosong ± 10 cc
bp
16.10 110/70 80 2jr Baik Kosong ± 10 cc
I bp
16.25 110/70 80 2jr Baik Kosong ± 10 cc
bp
16.40 110/70 80 2jr Baik Kosong ± 10 cc
 bp
17.10 120/80 80 36,5 3jr Baik Kosong ± 15 cc
bp
II
17.40 120/80 80 3jr Baik Kosong ± 15 cc
bp

CATATAN PERKEMBANGAN (bila dilakukan perawatan, menggunakan catatan

perkembangan)
CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/TANGGAL CATATAN PERKEMBANNGAN
1. 9 maret 2019 S : ibu mengatakan telah melahirkan bayi
keduanya dan merasa nyeri luka jahitan

O : TD : 120/80 mmhg, N : 80X/menit, RR :

20X/menit, S : 36,5C, TFU : 3jari dibawah pusat,
kontraksi baik, perdarahan :30cc

A : Ny “H” 26 tahun G1P0A0H0 UK 39-40

minggu KU ibu baik dengan 2 jam postpartum

P : KIE :
1. Personal hygine,
2. Memasangkan pasien sabuk dan
memindahkan ke ruang nifas
3. Mengajarkan ibu cara perawatan perenium
yaitu membersihkan menggunakan air
biasa tidak menggunakan air hangat serta
tetap menggunakan sabun
4. Memberitahuan ibu untuk pemenuhan
nutrisi dan tidak ada makanan pantangan
5. Mengajarkan ibu IMD
 Dilampirkan lembar PARTOGRAF

Bidan Pendamping,
Mahasiswa,

(___________________________)
(__________________________)

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan, Pembimbing

Lahan Praktik

(___________________________)
(__________________________)