NAMA FASKES :
ALAMAT FASKES :
PRIMER
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :
DIAGNOSA :
PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
LKBP 7 Persetujuan operasi dan tindakan
Persetujuan anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk
darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko
tinggi
ASESMEN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
MPLK Kelengkapan Identifikasi Pasien
8.4.3.
LKBP Anamnesis/Allo anamnesis
7.2.1.