Penyakit limfoma Hodgkin

Pathogenesis

Penyakit Hodgkin adalah suatu limfoma maligna dengan adanya sel-sel reed
Stenberg. Tampaknya sel RS yang khas terebut dan sel-sel mononuclear abnormal
yang terkait bersifat neoplastic sedangkan sel-sel inflamasi yang menyertai bersifat
reaktif. Studi penataan ulang gen immunoglobulin menunjukkan bahwa sel RS
berasal dari jalur imfoid B dan sel tersebut sering kali berasal dari sel B dengan gen
immunoglobulin “lumpuh” yang disebabkan oleh lokasi didapat yang mencegah
terjadinya sintesis immunoglobulin lengkap. Genom virus Epstein Bar telah
terdeteksi pada 50% atau lebih kasus pada jaroinga Hodkin, tetapi peranannya daam
pathogenesis belum jelas.

Gambaran klinis

Penyakit ini dapat terjadi pada berbagai usia tetapi jarang pada anak-anak, dan
insidensi puncaknya adalah pada decade 3 dan pada orang tua. Di negara maju, rasio
kasus dewasa muda terhadap anak dan rasio penyakit sclerosis nodular terhadap jenis
lain meningkat. Terdapat dominasi pria sebesar hampir 2 : 1. Gejala-gejala di bawah
ini sering ditemukan.

1. Sebagaian besar pasien datang dengan pembesaran kelenjar getah bening

superficial yang tidak nyeri tekan, asimetris, padat, berbatas tegas dan kenyal.
Kelenjar getah bening leher terkena pada 60-70% pasien, kelenjar aksilla pada
10-15% dan inguinal pada 6-12%
2. Pada 50 % pasien, terjadi splenomegaly klinis selama perjalanan penyakit.
Pembesaran limpa jarang bersifat massif. Hati juga mungkin membesar
karena adanya keterlibatan hati.
3. Pada saat berobat, ditemukan keterlibatan mediastinum pada 6-11% pasien.
Ini adalah suatu gambaran tipe sclerosis nodular, khususnya muda.
 4. Pada sekitar 10 % pasien, penyakit Hodgkin kulit terjadi sebagai komplikasi
lanjut. Organ-organ lain mungkin juga terkena misalnya sumsum tulang,
saluran gastrointestinal, tulang, paru, medulla spinalis atau otak bahkan pada
saat presentasi, tetapi hal ini jarang terjadi.
5. Gejal-gejala konstitusional menonjol pada penderita pnnyakit yang tersebar
luas. Dapat ditemukan hal berikut :
a. Demam terjadi pada sekitar 30% pasien, dan bersifat kontinyu atau siklik.
b. Pruritus, seringkali berat pada sekitar 25% kasus.
c. Terjadi nyeri yang diinduksi alcohol di daerah timbulnya penyakit
d. Penurunan berat badan, berkeringat sangat banyak pada malam hari,
kelelahan, fatigue, anorexia dan kakeksia.

Diagnosis dan klasifikasi histologi

Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan histologic kelenjar getah bening yang

dieksisi, sel RS poliploid berinti lebih dari satu yang khas penting untuk penegakan
diagnosis. Klasifikasi histologic dibag menjadi lima tipe dan masing masing
mempunyai prognosis yang berbeda. Sclerosis nodular dan selulitas campuran lebih
sering ditemukan.
Klasifikasi Stadium

Kriteria klasifikasi stadium klinis, memakai patokan yang ditentukan Ann Arbor
tahun 1971 sebagai berikut :

STADIUM LINGKUP TERKENA

I Mengenai satu regio kelenjar limfe (I) atau satu lokasi ekstranodi
(IE).
II Mengnai 2 regio lebih kelenjar limfe, tapi semuanya masih di
sautu sisi diafragma (II), atau selain itu juga terdapat invasi organ
ekstranodi terlokalisasi di sisi yang sama (IIE).
III Terdapat invasi regio kelenjar limfe di atas dan bawah diafragma
(III), dapat disertai invasi organ ekstranodi terlokalisasi (IIIE)
atau disertai invasi limpa (IIIS) atau keduanya terkena (IIIES).
IV Invasi jaringan atau organ ekstranodi difus atau diseminata, tak
peduli ada atau tidak ada invasi kelenjar limfe.

Keterangan :

A : tanpa simtom B

B : terdapat simtom B (demam ≥ 38o C, keringat malam atau dalam 6 bulan

berat badan turun lebih dari 10% tanpa etiologi lain yang dapat menjelaskan)

E : satu organ ekstranodal di area dekat kelenjar limfe

X : terdapat massa besar (bulky disease), yaitu di atas bidang T5-6 massa
supradiafragma melebihi 1/3 diameter toraks atau diameter massa melebihi 10
cm.
Penatalaksanaan

1. Radioterapi
Penderita penyakit Hodgkin stadium 1 dan 2a dapat disembuhkan hanya
dengan pemberian radio terapi. Dosis sebesar 4000 rad (40 gy) mampu
menghancurkan jaringan Hodgkin kelenjar getah bening pada sekitar 80%
pasien tersebut. Radioterapi juga berperan dalam pengbatan massa tumor
besar misalnya tumor mediastinum pada penyakit sclerosis nodular atau
deposit rangka, kelenjar getah bening atau jaringan yang nyeri.

2. Kemoterapi
Kemoterapi siklik digunakan untuk penyakit stadium 3 dan 4 dan juga
untuk pasien-pasien yang mempunyai penyakit dengan massa besar, gejal-
gejal tipe b atau telah mngalami relaps setelah radioterapi awal.
Kombinasi Adriamycin, Bleomycin, vinblastine, dan dakarbzin sekarang
ini paling banyak digunakan.
 Kasus relaps
Pasien diobati dengan kemoterapi kombinasi alternative terhadap regimen
awal dan jikka perlu dengan radioterapi di tempat dengan massa yang
besar.

Prognosis
Harapan hidup 5 tahun rata-rata berkisar dari 50% sampai lebih dari 90%
tergantung pada usia, stadium, dan histologi.

Penyakit limfoma Non Hodgkin

Limfoma Non Hodgkin (LNH) merupakan sekumpulan besar keganasan primer

kelenjar getah bening, yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T, dan terkadang
sel NK. Saat ini terdapat 36 entitas penyakit yang dikategorikan sebagai LNH dalam
klasifikasi WHO. LNH merupakan keadaan klinis yang kompleks dan bervariasi
dalam hal patobiologi maupun perjalanan penyakit. Insidennya berkisar 63.190 kasus
pada tahun 2007 di AS dan merupakan penyebab kematian utama pada kanker pada
pria usia 20-39 tahun.
Di Indonesia, LNH bersama-sama dengan limfoma Hodgkin dan leukemia
menduduki urutan peringkat keganasan ke-6.

MANIFESTASI KLINIS
Gejala yang sering ditemukan pada penderita limfoma pada umumnya non-spesifik,
diantaranya:
• Penurunan berat badan >10% dalam 6 bulan
• Demam 38oC >1 minggu tanpa sebab yang jelas
• Keringat malam banyak
• Cepat lelah
• Penurunan nafsu makan
• Pembesaran kelenjar getah bening yang terlibat

Dapat pula ditemukan adanya benjolan yang tidak nyeri di leher, ketiak atau
pangkal paha (terutama bila berukuran di atas 2 cm); atau sesak napas akibat
pembesaran kelenjar getah bening mediastinum maupun splenomegali. Tiga gejala
pertama harus diwaspadai karena terkait dengan prognosis yang kurang baik, begitu
pula bila terdapatnya Bulky Disease (KGB berukuran > 6-10 cm atau mediastinum
>33% rongga toraks). Menurut Lymphoma International Prognostic Index, temuan
klinis yang mempengaruhi prognosis penderita LNH adalah usia >60 tahun,
keterlibatan kedua sisi diafragma atau organ ekstra nodal (Ann Arbor III/IV) dan
multifokalitas (>4 lokasi).

PROSEDUR DIAGNOSTIK
Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis Umum:
• Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) atau organ
• Malaise umum
• Berat badan menurun 10% dalam waktu 3 bulan
• Demam tinggi 38°C selama 1 minggu tanpa sebab
• Keringat malam
• Keluhan anemia (lemas, pusing, jantung berdebar)
• Penggunaan obat-obatan tertentu Khusus: Penyakit autoimun (SLE,
Sjorgen,Rheuma) Kelainan Darah
• Penyakit Infeksi (Toxoplasma, Mononukleosis, Tuberkulosis, Lues, dsb)
2. Pemeriksaan Fisik
• Pembesaran KGB
• Kelainan/pembesaran organ
• Performance status: ECOG atau WHO/karnofsky
3. Pemeriksaan Diagnostik
A. Biopsi:
1. Biopsi KGB dilakukan cukup pada 1 kelenjar yang paling representatif,
superfisial, dan perifer. Jika terdapat kelenjar superfisial/perifer yang paling
representatif, maka tidak perlu biopsi intraabdominal atau intratorakal.
Spesimen kelenjar diperiksa:
a. Rutin: Histopatologi (sesuai kriteria REAL-WHO)
b. Khusus : Imunohistokimia
2. Diagnosis harus ditegakkan berdasarkan histopatologi dan tidak cukup hanya
dengan sitologi. Pada kondisi tertentu dimana KGB sulit dibiopsi, maka
kombinasi core biopsy FNAB bersama-sama dengan teknik lain (IHK,
Flowcytometri dan lain-lain) mungkin mencukupi untuk diagnosis
3. Tidak diperlukan penentuan stadium dengan laparotomi

B. Laboratorium:
1. Rutin Hematologi:
• Darah Perifer Lengkap (DPL) : Hb, Ht, leukosit, trombosit, LED, hitung jenis
• Gambaran Darah Tepi (GDT) : morfologi sel darah
 Analisis urin : urin lengkap
2. Kimia klinik:
• SGOT, SGPT, Bilirubin (total/direk/indirek), LDH, protein total, albumin-
globulin
• Alkali fosfatase, asam urat, ureum, kreatinin
• Gula Darah Sewaktu
• Elektrolit: Na, K, Cl, Ca, P
• HIV, TBC, Hepatitis C (anti HCV, HBsAg)
3. Khusus
• Gamma GT
• Serum Protein Elektroforesis (SPE)
• Imunoelektroforesa (IEP)
• Tes Coomb
• B2 mikroglobulin
C. Aspirasi Sumsum Tulang (BMP) dan biopsi sumsum tulang dari 2 sisi spina illiaca
dengan hasil spesimen 1-2 cm
D. Radiologi
Untuk pemeriksaan rutin/standard dilakukan pemeriksaan CT Scan
thorak/abdomen. Bila hal ini tidak memungkinkan, evaluasi sekurang-kurangnya
dapat dilakukan dengan : Toraks foto PA dan Lateral dan USG seluruh abdomen.
E. Konsultasi THT
Bila Cincin Waldeyer terkena dilakukan laringoskopi.
F. Cairan tubuh lain (Cairan pleura, cairan asites, cairan liquor serebrospinal) Jika
dilakukan pungsi/aspirasi diperiksa sitologi dengan cara cytospin, disamping
pemeriksaan rutin lainnya.
G. Imunofenotyping
Minimal dilakukan pemeriksaan imunohitstokimia (IHK) untuk CD 20 dan akan
lebih ideal bila ditambahkan dengan pemeriksaan CD45, CD3 dan CD56 dengan
format pelaporan sesuai dengan kriteria WHO (kuantitatif).
H. Konsultasi jantung
Menggunakan echogardiogram untuk melihat fungsi jantung

KLASIFIKASI STADIUM DAN HISTOLOGIK

KLASIFIKASI STADIUM
Penetapan stadium penyakit harus dilakukan sebelum pengobatan dan setiap lokasi
jangkitan harus didata dengan cermat baik jumlah dan ukurannya serta digambar
 secara skematis. Hal ini penting dalam menilai hasil pengobatan. Disepakati
menggunakan system staging menurut Ann-Arborr

Keterangan :
A : Tanpa gejala konstitusional
B : Dengan gejala konstitusional
E : Keterlibatan ekstranodal

TATALAKSANA
Pilihan terapi bergantung pada beberapa hal, antara lain: tipe
limfoma (jenis histologi), stadium, sifat tumor (indolen/progresif),
usia, dan keadaan umum pasien.

A. LNH INDOLEN STADIUM I DAN II

Radioterapi memperpanjang disease free survival pada beberapa pasien. Standar
pilihan terapi :
1. Iradiasi
2. Kemoterapi + radiasi
3. Extended (regional) iradiasi
4. Kemoterapi (terutama pada stadium ≥2 menurut kriteria GELF)
5. Kombinasi kemoterapi dan imunoterapi

B. LNH INDOLEN STADIUM II, III, IV

Standar pilihan terapi
1. Tanpa terapi
2. Rituximab dapat diberikan sebagai kombinasi terapi lini pertama yaitu R-CVP.
Pada kondisi dimana Rituximab tidak dapat diberikan maka kemoterapi kombinasi
merupakan pilihan pertama misalnya : COPP, CHOP dan FND.
3. Purine nucleoside analogs (Fludarabin) pada LNH primer
4. Alkylating agent oral (dengan/tanpa steroid), bila kemoterapi kombinasi tidak
dapat diberikan/ditoleransi ( (cyclofosfamid, chlorambucil)
5. Rituximab maintenance dapat dipertimbangkan
6. Kemoterapi intensif ± Total Body irradiation (TBI) diikuti dengan stem cell resque
dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu
7. Raditerapi paliatif, diberikan pada tumor yang besar (bulky) untuk mengurangi
nyeri/obstruksi.

C. LNH INDOLEN RELAPS

Standar pilihan terapi
1. Radiasi paliatif
2. Kemoterapi
3. Transplantasi sumsum tulang
Daftar pustaka
 A.V. Hoffbrand, J.E. Petit, P.A.H. Moss. 2005, Kapita Selekta Hematologi Edisi 4.
Jakarta : EGC
 (Komite Nasional penanggulangan kanker.2015.Panduan Nasional
Penanganan Kanker Limfoma Non Hodgkin.Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia