Lampiran Instrumen Pengkajian Data Dasar Komunitas Jadi-1
Lampiran Instrumen Pengkajian Data Dasar Komunitas Jadi-1
Lampiran 13
INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA DASAR
KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DATA UMUM
1) IDENTITAS
No KK :
Nama Kepala keluarga :
Alamat :
RT RW No. Keluraha/Desa
Suku :
Pengumpulan Data :
Tgl Pengumpulan Data :
2) DATA DEMOGRAFI
N Nama Umu Jenis Hub. Pend. Agama Pekerjaa Status
o r Kela dngn Terakhi n Perka
min KK r winan
4) RIWAYAT KEMATIAN
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun
terakhir ?
( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Jika ada, siapa? Tahun
Meninggal pada usia berapa
Penyebab kematiannya . . . . . . . . .
KONDISI JAMBAN
1. Adakah jamban 1. Kondisi jamban keluarga
pembuangan tinja dirumah ( ) bersih
( ) ya ( ) tidak bersih
( ) tidak
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah ada salurran air 1. Saluran air limbah
limbah ( ) terbendung / mampet
( ) ya ( ) lancar
( ) tidak
2. PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan 1. Jenis lembaga pendidikan di wilayah
kesehatan apa yang ini
144
dibutuhkan ( ) Tk / paud
( ) kesehatan ibu dan ( ) SD / MI
anak ( ) SMP / Mts
( ) cara penanggulangan ( ) SMU / SMK / MA
kesehaan ( ) PT
( ) pembinaan kesehatan ( ) lembaga kursus
lansia ( ) tidak ada
( ) pembinaan kesehatan
remaja
( ) lain-lain, tuliskan
3. PELAYANAN KESEHAAN
DAN SOSIAL
1. Jenis sarana pelayaan 1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang
kesehatan yang sering tersedia diwilayah ini
dimanfaatkan keluarga ( ) puskesmas / pustu
( ) puskesma / pustu ( ) rumah sakit
( ) rumah sakit ( ) dokter praktek
( ) dokter praktek ( ) bidan praktek
( ) bidan praktek ( ) perawat klinik
( ) perawat klinik ( ) klinik dokter
( ) klinik dokter ( ) lain-lain
( ) lain-lain
2. Kepuasan keluarga
terhadap pelayanan yang
diberikan sarana kesehatan
terseebut
( ) sangat puas
( ) puas
( ) cukup puas
( ) kurang puas / tidak
puas
Alasan tidak puas :
3. Sumber penyuluhan
kesehatan yang sering
didapatkan oleh keluarga
( ) puskesma / pustu
( ) rumah sakit
( ) dokter praktek
( ) bidan praktek
( ) perawat klinik
( ) klinik dokter
145
( ) lain-lain
4 TRANSPORTASI DAN 1. Obeservasi transportasi
KEAMANAN/KESELAMATAN ( ) Pribadi ( ) Umum
1. Sarana transportasi 2. Sarana pengaman (security) di
keluarga ingkungan ini?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ada ( ) Tidak
2. Adakah sarana
pengalaman kebakaran
untuk rumah
( ) Ya ( ) Tidak
3. Adakah sarana pengaman
(security) di lingkungan
ini?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah keluarga merasa
aman tinggal di ingkungan
ini
( ) Ya ( ) Tidak
5 POLITIK & PEMERINTAH
1. Adakah partai politik yang
menonjol berpengaruh di
wilayah ini
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah masyarakat sering
dilibatkan dalam
pengambilan keputuan
penting tentang layanan
kesehatan di wilayah ini?
( ) Selalu ( ) Kadang
( ) Tidak penah
3. Siapa pengambil
keputusan dalam
masyarakat
( ) Katua RW ( ) Lurah
( ) Toma ( ) Lain-lain
146
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Agama :
Umur : Pendidikan :
Alamat : Jenis Kel. :
Tidak
d. Pernah mangalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Ya
Tidak
e. Riwayat penggunaan NAPZA
Ya
Tidak
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Ya
Tidak
V. PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
Rumah sakit Lain-lain
Puskesmas Dokter Praktik
150
Klinik
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
Ya
Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau?
Ya
Tidak
4. Apakah mempunyai jaminan kesehatan?
Ya Tidak
Jika Ya, berbentuk :
Askes
Lain-lain
Kartu Sehat / BPJS
5. Apakah rutin control setiap bulan ?
Ya
Tidak
Peningkatan :
Hiperkinesia Grimace
Stereotipi Otomatisma
Gaduh, gelisah katatonik Negativitsme
Mannerism Reaksikonversi
Katapleksi Tremor
TIK Verbigerasi
Ekhopraxia Berjalan kaku
Command automatism Komplusif
3. Mood dan Afek
a. Mood
Depresi Khawatir
Ketakutan Anhedonia
Euphoria Kesepian
Lain-lain (Kecemasan)
b. Afek
Sesuai Tidak sesuai
Tumpul/dangkap/datar Labil
6. Proses Pikir
a. Arus Pikir :
Koheren Inkoheren
Sirkumtansial Asosiasi longgar
Tangensial Flight of Idea
Blocking Perseverasi
Logorhoe Neologisme
Clang Association Main kata kata
Afasia Lain lain
b. Isi Pikir
Obsesi Fobia, sebutkan .
......
Ekstasi Waham :
Fantasi ○ Agama
Alienasi ○
Somatik/hipokondria
Pikiran bunuh diri ○ Keberasaran
Preokupasi ○ Kejar / curiga
Pikiran isolasi sosial ○ Nihilistik
Ide yang terkait ○ Dosa
Pikiran rendah diri ○ Sisi pikir
Pesimisme ○ Siar pikir
Pikiran magis ○ Kontrol pikir
Pikiran curga Lain lain :
c. Bentuk pikir :
Realistik
Non realistik
Dereistik
Otistik
2. Upaya apa saja yang telah dilakukan keluarga untuk perawatan dan
pengobatan pasien ODGJ?