BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PERI ANESTESI

A. Pengkajian

Hari/tanggal : Rabu, 19 Desember 2018

Jam : 11.45 WIB

Tempat : IBS RSUD Prof Dr.Margono Soekarjo

Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi

dokumen

Sumber data : Klien, tim kesehatan, status kesehatan klien

Oleh : Ayuningtyas Dian Utami

Rencana tindakan : Laparatomy

Identitas Pasien :

Nama : Ny.S

Umur : 68 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Purbalingga

Pendidikan : SMP

Diagnosa medis : Tumor Pancreas

Berat Badan : 45 kg

Tinggi Badan : 155 cm

No. Rekam Medis : 020788XX

 TAHAP PRE ANESTESI

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan merasa nyeri :
P : Nyeri pada seluruh bagian abdomen
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Seluruh bagian abdomen
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dibawa ke RSUD Prof Dr. Margono karena mengeluhkan
nyeri dan juga begah di seluruh bagian abdomen. Klien mengatakan
bahwa klien sudah seminggu tidak bisa BAB dan baru bisa BAB
sedikit setelah diberikan obat dulcolax supositoria 10 mg. Setelah
diberikan obat suppositoria klien dapat BAB namun hanya keluar
sedikit cair dan berwarna kuning kecoklatan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan dirinya belum penah menderita sakit yang
membuat dirinya di rawat di Rumah Sakit. Klien mengatakan
memiliki riwayat hipertensi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang
mengalami penyakit serupa dengan klien. Tidak ada anggota keluarga
yang mempunyai penyakit menular dan keturunan seperti TBC, asma,
diabetes mellitus, dll.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis (E4,V5,M6)
c. AMPLE
Alergi : Tidak ada
Medication : Amlodipine 5 mg p.o
Post illness :-
Last meal : pukul 04.00 WIB
Environment :-

d. Tanda Vital :
TD : 144/102 mmHg;
N : 92 x/mnt;
RR : 21 x/mnt
e. Pemeriksaan Fisik
 Kepala : bentuk kepala mechochepal, kulit kepala nampak
bersih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor 3/3
 Telinga :bentuk simestris, tidak ada gangguan fungsi
pendengaran tidak
ada nyeri tekan
 Hidung :Simetris, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan
 Mulut : mulut klien bersih, tidak ada gigi palsu, gigi kotor,
mukosa
bibir kering, tidak terdapat stomatitis, skore
mallampati grade 1
 Leher : tidak ada pembesaran tiroid , tidak ada
pembengkakan vena
jugularis, tidak ada nyeri tekan
 Kulit : kering , tidak ada lesi, tidak ada bekas luka, turgor
kulit tidak
elastis
 Dada
 1) Paru-paru
Inspeksi : tidak ada retraksi dada, pergerakan dada kanan
dan
kiri sama, tidak ada lesi
Palpasi : ekspansi dada maksimal, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara dull pada ICS ke1-3 dada sebelah kiri , serta
ICS
1- 4 pada dada kanan. Suara sonor pada ICS ke 4-6
dada kiri dan ICS 5-6 dada kanan
Auskultasi : suara nafas vesikuler
2) Jantung
Inspeksi : simetris, tidak tampak kardiomegali
Palpasi : tidak ada pergeseran ictus cordis, ictus cordis
teraba sama kanan dan kiri
Perkusi : tidak ada pelebaran batas jantung, suara redup
Auskultasi : suara jantung S1, S2, regular tidak ada suara
tambahan

 Abdomen
Inspeksi : ada distensi abdomen
Auskultasi : bising usus 3x/menit
Perkusi : kuadran 1 dan 3 tympani sedangkan kuadran 2 dan
4 dull
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kuadran 2, kuadran 2 dan
4 teraba keras
 Genitalia : terpasang kateter nomor 16 sejak tanggal 17
Desember
2018, jenis kelamin perempuan
 Ekstremitas
1) Atas
 Inspeksi : terpasang infus RL 20 tpm pada tangan sebelah
kiri,
tidak ada edema, tidak ada kelainan jari
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2) Bawah
Inspeksi : tidak ada edema, tidak terdapat bekas luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Pemeriksaan psikologis
Pasien mengatakan sedikit cemas, pasien belum pernah menjalani
pembedahan sebelumnya.
4. Kebutuhan Cairan
a. Monitoring cairan
Kebutuhan cairan pasien selama operasi yang harus terpenuhi
1) Rumus maintenance (M): 2cc x kgBB
2 ml x 45kg = 90 ml
2) Rumus pengganti puasa (PP):
Lama puasa (jam) x maintenance
8 jam x 90 ml = 720 ml
3) Rumus stress operasi (SO):
Jenis operasi (b/s/k) x BB
8 x 90ml = 720 ml

b. Prinsip pemberian cairan durante operasi (Jam I-IV)

1) Jam I : M + ½ PP + SO = 90 ml + 360 ml + 720 ml = 1170 ml
2) Jam II dan III : M + ¼ PP + SO = 90 ml + 180 ml+ 720 ml= 990
ml
3) Jam IV : M + SO = 90 ml + 720 ml = 810 ml

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
17 Desember 2018
Hemoglobin 10.6 g/dL 11.7-15.5
Leukosit 7600 /uL 3600-11000
Hematokrit 35 35-47
Eritrosit 5.1 % 3.8-5.2
Trombosit 575.000 /uL 150.000-
440.000
MCV 70.1 fL 80-100
MCH 21.0 Pg 26-34
MCHC 22.3. % 32-36
Hitung Jenis
Basofil 0.4 % 0-1
Eosinofil 1.8 % 2-4
Limfosit 23.6 % 25-40
Monosit 10.5 % 2-8
Kimia Klinik
Albumin 2.40 g/dL 3,40-5.00
Kimia
14 Desember 2018
Hati
Bilirubin Total 0.44 mg/dL <1.0
Bilirubin Direk 0.13 mg/dL <0.2
Ginjal
Creatinin 0.7 mg/dL 0.6-1.4
Asam Urat 4.3 mg/dL 2.4-5.7
Kimia
13 Desember 2018
Hati
SGPT 8 U/L <31
Hematologi
19 Desember 2018
PT 11.3 detik 9.9-11.8
APTT 37.4 detik 26.4-37.5
Kimia Klinik
Albumin 2.37 g/dL 3.40-5.00

b. Hasil Pemeriksaan EKG 18 Desember 2018

Sinus Tachycardi
c. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen 13 Desember 2018
 Hepar : Bentuk ukuran echoparenkim baik, tak tampak nodul,
vena hepatica dan vena porta baik.
 VF :Sonolusen,dbn
 Lien : Bentuk ukuran echoparenkim normal.
 Pancreas : Tampak lesi hypoechoic, kurang homogen pada proyeksi
Caput Pancreas, ukuran (5,91x5,95x6,05) cm,DD :
 Tumor pada Caput Pancreas
 Tumor para Aorta
 Lymphonodi para Aorta
 Ren Kanan : SPC tak melebar, tak tampak batu, echoparenkim
normal,
 Ren Kiri : SPC tak melebar, tak tampak batu, echoparenkim normal,
 VU :Dinding tak menebal, tak tampak batu
 Udara Gaster Prominent, dinding sebagian tampak menebal, DD :
 Udema Gaster/ Gastritis Akut
 Gastritis Akut
 Udara usus prominent di abdomen atas dan bawah , DD : Gangguan
defekasi.
 Kesimpulan:
1. Udara Gaster Prominent, dinding sebagian tampak menebal, DD :
  Udema Gaster/ Gastritis Akut
 Gastritis Akut
2. Udara usus prominent di abdomen atas dan bawah , DD : Gangguan
defekasi.
3. Tampak lesi hypoechoic, kurang homogen pada proyeksi Caput
Pancreas, ukuran (5,91x5,95x6,05) cm,DD :
 Tumor pada Caput Pancreas
 Tumor para Aorta
 Lymphonodi para Aorta
4. Hepar, VF, Lien, Ren Kanan-kiri , dan VU baik
 Saran : CT scan abdomen

6. Kesimpulan : Status Fisik ASA 2

7. Rencana Anestesi
General anestesi dengan ETT
a. Persiapan pasien
1) Mengecek kelengkapan status pasien
2) Mengklarifikasi pasien puasa dari jam berapa
3) Memposisikan pasien
4) Mengecek TTV
5) Mengklarifikasi riwayat asma, DM, HT dan alergi
b. Pesiapan mesin
1) Mengecek sumber gas apakah sudah terpasang dan tidak ada
kebocoran
2) Mengecek isi volatil agent
3) Mengecek kondisi absorben
4) Mengecek apakah ada kebocoan mesin
c. Persiapan alat :
1) S (Scope) : Laryngoscope dan stesoscope
2) T (Tube) : ETT No 7
3) A (Aiway) : OPA
 4) T (Tape) : Plester ± 20 cm 2 lembar
5) I (Introducer) : Mandring dan stilet
6) C (Conector)
7) S (Suction) : Kanul dan selang suction
d. Persiapan obat
1) Induksi : Propofol 100 mg
2) Analgetik : Fentanyl 100 mcg
3) Pelumpuh otot : Recuronium 35 mg
4) Pre medikasi : Ondansetron 40 mg
5) Emegency :
a) Epinefrin 25 mg
b) Dexametasone 4 mg
c) Atropin 1mg
d) Ephidrine 50 mg
 TAHAP INTRA ANESTESI

1. Jenis Pembedahan : Laparatomi

2. Jenis Anestesi : General anestesi
3. Teknik Anestesi : Intubasi (ETT Oral)
4. Ukuran ETT : ETT Non kingking No. 7
5. Laringioskop :Manchintosh
6. Mulai Anestesi : Pukul 12.15 WIB
7. Mulai Operasi : Pukul 12.30 WIB
8. Posisi : Supinasi
9. Premedikasi : Fentanyl 100 mcg/IV
10. Induksi : Propofol 100 mg/IV
11. Pelumpuh otot : Recuronium 35 mg
12. Medikasi tambahan :
a. Ondansentron 4 mg
b. Asam Traneksamat 500 mg
c. Vit K 2mg
13. Maintanance : Sevoflurane 2 vol%, N20:O2 50:50 (2 lt : 2 lt)
14. Respirasi : kontrol
15. Cairan Durante Operasi : RL 500 ml, Asering 500 ml, Terastach 500
ml
16. Urin output : 100 ml
17. Pemantauan Tekanan Darah dan HR (terlampir)
18. Selesai operasi : 13.50 WIB
19. Selesai anestesi : 14. 00 WIB
20. Pemantauan di IBS

JAM TD N SPO2 RR

12.15 120/70 96 100% 14

12.30 116/69 97 100% 16

JAM TD N SPO2 RR

12.45 115/72 96 100% 18

13.00 118/68 98 100% 18

13.15 128/68 97 100% 18

13.30 117/67 96 100% 18

13.45 118/68 98 100% 18

14.00 120/69 97 100% 18

 TAHAP POST ANESTESI

1. Pasien masuk ruang ICU pukul 14.15 WIB

2. Kesadaran koma (E1M 1V1)
3. Observasi tanda- tanda vital (terlampir)
4. Mual (-), muntah (-), pusing (-), Nyeri (-)
5. Jalan nafas per oral, nafas dibantu terapi, SpO2 100%
6. Suara nafas tambahan ronkhi
7. Posisi pasien pasca anestesi: supinasi
8. Perdarahan 200 cc

Penilaian Aldrete Skore

No Kriteria Skor Hasil

1 Aktivitas motorik :
Mampu 2
menggerakkan 0
empat ekstremitas

Mampu 1
menggerakkan dua
ekstremitas

Tidak mampu 0
menggerakkan
ekstremitas
2 Respirasi :
Mampu napas 2
dalam, batuk dan 1
tangis kuat
1
Sesak atau
 pernapasan terbatas
0
Henti napas
3 Tekana darah :
Berubah sampai 2
20% dari prabedah 2

Berubah 20%-50% 1
dari prabedah

Berubah > 50% 0

dari prabedah
4 Kesadaran :
Sadar baik dan 2 0
orientasi baik

Sadar setelah 1
dipanggil
0
Tak ada tanggapan
terhadap rangsangan
5 Warna kulit : 1
Kemerahan 2
Pucat agak suram 1
Sianosis 0
Total 4
 Pemantauan di ICU
Pasien di ICU dilakukan pemantauan tanda vital dan pengawasan post
operasi apakah ada tanda-tanda perdarahan, perubahan hemodinamik
akibat operasi dan anestesi, keluhan pasien post operasi.
JAM TD N SPO2 RR

14.15 120/68 96 100% 14

14.30 122/75 97 100% 16

14.45 120/78 96 100% 16

B. Analisa Data
No. Tgl/Jam Data Masalah Etiologi
1. 19/12/18 Pre Anestesi Cemas Kurang
11.45 S : Pasien mengatakan pengetahuan
WIB belum tahu tentang masalah
proses/akibat anestesi pembiusan/
O: operasi
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak
takut
2. 19/12/18 Intra Anestesi Pola nafas Disfungsi
12.45 S:- tidak efektif neuromuskular
WIB O: dampak
- penurunan sekunder obat
ventilasi pelumpuh otot
- RR : 18 x/menit pernapasan/
- terpasang ETT obat general
- pasien di anestesi.
 berikan muscle
relaxan
Rocuronium 35
mg
3. 19/12/18 S:- Resiko Vasodilatasi
12.50 O: gangguan pembuluh
WIB - N : 96x/menit keseimbangan darah dampak
- RR : 18 x/menit cairan dan obat anestesi
- akral dingin elektrolit
- bibir tampak
kering
4. 18/12/18 Post Anestesi Bersihan Mukus
14.00 S:- jalan nafas banyak,
WIB O: tidak efektif sekresi
- nafas spontan tertahan efek
- terdengar suara dari obat
ronchi. general
anestesi

C. Diagnosa Keperawatan
1. Cemas b.d kurang pengetahuan masalah pembiusan/ operasi ditandai
dengan pasien tampak gelisah, pasien tampak takut, pasien
mengatakan belum tahu tentang proses/akibat anestesi
2. Pola nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler dampak sekunder
obat pelumpuh otot pernapasan/ obat general anestesi di tandai dengan
penurunan ventilasi, RR : 18 x/menit, terpasang ETT, pasien di berikan
muscle relaxan Rocuronium 35 mg
3. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d vasodilatasi
pembuluh darah dampak obat anestesi di tandai dengan N: 96x/menit,
RR: 18x/menit, akral dingin, bibir tampak kering.
4. Bersihan napas tidak efektif b..d mukus banyak tertahan efek dari obat
general anestesi di tandai dengan napas spontan, terdengar suara
ronchi.
 D. Rencana dan Implementasi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Pre Anestesi Setelah dilakukan asuhan keperawatan cemas  Kaji tingkat kecemasan
Cemas b/d kurang berkurang/hilang dengan kriteria hasil:  Orientasikan dengan tim anestesi/kamar
pengetahuan  Pasien menyatakan tahu tentang proses operasi
masalah pembiusan/ kerja obat anestesi/pembiusan  Jelaskan jenis prosedur tindakan anestesi
operasi  Pasien menyatakan siap dilakukan yang akan dilakukan
pembiusan  Beri dorongan pasien untuk mengungkapkan
 Pasien mengkomunikasikan perasaan perasaan
negatif secara tepat  Dampingi pasien untuk mengurangi cemas
 Pasien tampak tenang dan kooperatif  Ajarkan teknik relaksasi
 TTV normal  Kolaborasi untuk pemberian obat penenang
2. Intra Anestesi Setelah selesai tindakan anestesi/ pembiusan  Bersihkan sekret pada jalan
Pola nafas tidak pola napas pasien menjadi efektif atau normal nafas:hidung,oral,trachea (ETT)
efektif b/d disfungsi di tandai dengan:  Jaga jalan nafas
neuromuskuler  Frekuensi nafas normal  Pasang peralatan oksigen
dampak sekunder  Irama nafas sesuai yang diharapkan  Beri suplai oksigen 2-3 l/mnt
 obat pelumpuh otot  Bernafas mudah, tidak didapatkan nafas  Monitor aliran oksigen
pernapasan/ obat pendek  Monitor ritme, irama, kedalaman dan usaha
general anestesi.  Auskultasi vokal sesuai yang respirasi
diharapkan  Monitor pola nafas tachipnea,apnea
 Monitor tanda hipoventilasi
3. Resiko gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan  Kaji tingkat kekurangan volume cairan.
keseimbangan keseimbangan cairan dalam ruangan intrasel  Kolaborasi untuk pemberian cairan dan
cairan dan elektrolit dan ekstrasel tubuh tercukupi dengan kriteria elektrolit.
b/d vasodilatasi hasil:  Monitor masukan dan keluaran cairan dan
pembuluh darah  Akral kulit hangat elektrolit.
obat anestesi  Haemodinamik normal  Monitor haemodinamik.
 Masukan cairan dan keluaran cairan  Monitor perdarahan.
seimbang
4. Post Anestesi Setelah pasien sadar dari efek anestesi umum  Atur posisi pasien
Bersihan napas tidak bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria  Pantau tanda-tanda ketidakefektifan dan pola
efektif b/d mukus hasil : nafas
banyak tertahan efek  Pola nafas normal: frekuensi  Pantau respirasi dan status oksigin
dari obat general kedalaman, dan irama  Buka jalan nafas
 anestesi  Suara napas bersih  Bersihkan sekresi
 Tidak sianosis  Auskultasi suara nafas

E. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal, Diagnosa Implementasi Evalusi

waktu
19/12/2018 Pre Anestesi  Mengorientasikan dengan tim S : Pasien mengatakan siap dilakukan
11.55 WIB Cemas b.d kurang anestesi/kamar operasi pembiusan
pengetahuan masalah  Menjelaskan jenis prosedur O : Pasien tampak lebih tenang
pembiusan/operasi tindakan anestesi yang akan A : Cemas teratasi
dilakukan P : Monitor TTV
 Memberi dorongan pasien untuk
mengungkapkan perasaan
 Mendampingi pasien untuk
mengurangi cemas
 Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
19/12/2018 Intra Anestesi  Menjaga jalan nafas S:-
12.30 WIB Pola nafas tidak  Memasang peralatan oksigen O:
efektif b.d disfungsi  Memberikan suplai oksigen 2  Pola nafas efektif
neuromuskuler lt/mnt  TD : 116/69 mmHg
dampak sekunder obat  Memonitor aliran oksigen  RR : 16 x/menit
pelumpuh otot  Memonitor ritme, irama,  N : 97x/menit
pernapasan/ obat kedalaman dan usaha respirasi A : Pola nafas tidak efektif teratasi
general anestesi.  Memonitor pola nafas P:
 jaga jalan napas
 monitor pola nafas
 monitor oksigenasi
19/12/2018 Resiko gangguan  Mengkaji tingkat kekurangan S : -
13.00 WIB keseimbangan cairan volume cairan. O:
dan elektrolit b.d  Berkolaborasi untuk pemberian  akral dingin
vasodilatasi pembuluh cairan dan elektrolit.  cairan masuk : RL 500 ml, Asering 500
darah obat anestesi  Memonitor masukan dan keluaran ml, Terastach 500
cairan dan elektrolit.  cairan keluar :
 Memonitor haemodinamik. perdarahan : 200ml
  Memonitor perdarahan urin output : 100ml
 RR : 18x/menit
 TD : 118/68 mmHg
 N : 98x/menit
A: Resiko gangguan keseimbangan dan
elektrolit teratasi sebagian.
P:
 Kolaborasi untuk pemberian cairan dan
elektrolit.
 Monitor masukan dan keluaran cairan
dan elektrolit.
 Monitor haemodinamik
19/12/2018 Post Anestesi  Atur posisi pasien S:-
14.15 WIB Bersihan napas tidak  Pantau tanda-tanda ketidak O :
efektif b.dmukus efektifan dan pola nafas  suara nafas bersih
banyak tertahan efek  Pantau respirasi dan status  jalan nafas efektif.
dari obat general oksigen  nafas spontan
anestesi  Buka jalan nafas  tidak terjadi sianosis
 Bersihkan sekresi  TD : 120/68 mmHg
 Auskultasi suara nafas  N : 96x/menit
 RR : 14x/menit
A : Bersihan nafas tidak efektif teratasi
P : Lanjut monitor secara intensif di ruang
ICU.