Format Pengkajian Askeb Komunitas

1. Pasangan Usia Subur

a. Apakah di dalam anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1) Tidak 2) Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1) Tidak 2) Ya
c. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai adalah
1) IUD 2) Suntik 3) Pil 4) Susuk
5) Kondom 6) Tubektomi 7) Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1) Dilarang suami 2) Agama 3) Tidak tahu
4) Lain-lain, sebutkan……….
e. Informasi KB diperoleh dari.....................................
f. Persepsi ibu tentang KB:
1) Pengertian KB : ..................................................................................
2) Tujuan KB :...................................................................................
3) Efek samping jenis kontrasepsi yang digunakan : ................................
................................................................................................................

2. Ibu Menyusui

a. Apakah di dalam keluarga ada ibu nifas

1) Tidak 2) Ya
b. Apakah ada kelainan saat masa nifas
1) Tidak 2) Ya
c. Tempat periksa saat masa nifas
1) Dokter 2) Bidan 3) Perawat 4) Dukun
b. Apakah ibu meneteki anaknya
1) Tidak 2) Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1) < 1 bulan 2) 1 – 4 bulan 3) 5 – 12 bulan
4) > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1) Pekerjaan 2) Tidak tahu 3) Penyakit
4) Lain-lain, sebutkan………
e. Selama meneteki, ibu makan berapa kali
1) < 3 kali 2) > 3 kali
f. Pantangan makanan saat meneteki
1) Tidak 2) Ya
g. Alasan pantang makanan
 1) Adat 2) Orang tua 3) Alergi
4) Lain-lain, sebutkan………

h. Pengetahuan ibu tentang manfaat meneteki:

1) Bagi Bayi : ...............................................................................................
2) Bagi Ibu :................................................................................................