FORMULIR PERSETUJUAN RESPONDEN SURVEY

(Informed Consent)

Kami adalah mahasiswa semester 5 S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan

Masyarakat Universitas Airlangga. Survey ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan proses belajar mengajar mata kuliah Ekonomi Kesehatan.
Tujuan survey ini adalah untuk mengetahui tingkat kepuasan pengunjung poli anak
Rumah Sakit Universitas Airlangga. Untuk keperluan tersebut kami mohon kesediaan saudara/i
untuk menjadi partisipan dalam survey ini. Selanjutnya kami mohon kesediaan saudara/i untuk
mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika saudara/i bersedia, silahkan
menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan saudara/i.
Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang
diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Saudara/i berhak untuk ikut atau tidak ikut
berpartisipan tanpa ada sanksi dan konsekuensi buruk dikemudian hari. Jika ada hal yang kurang
dipahami saudara/i dapat bertanya langsung kepada peneliti.
Atas perhatian dan kesediaan saudara/i menjadi partisipan dalam penelitian ini kami
ucapkan terima kasih.
Surabaya, September 2017
Ketua Kelompok Peneliti Responden

(Dzul Fahmi Afriyanto ) ( )

 KUISIONER UTILITY PELAYANAN KESEHATAN

POLI ANAK RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

A. Identitas Responden
Petunjuk: Mohon mengisi identitas di bawah ini dengan sebenar-benarnya dan
sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki serta memberi tanda (√) pada tempat
yang telah disediakan

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki 􀀀
Perempuan 􀀀
4. Pendidikan terakhir :
􀀀 Tidak Sekolah 􀀀 SLTA
􀀀 SD 􀀀 Diploma
􀀀 SLTP 􀀀 Sarjana
5. Pekerjaan :
􀀀 Pelajar 􀀀 Pegawai swasta 􀀀 Ibu rumah tangga
􀀀 Mahasiswa 􀀀 Wiraswasta 􀀀 Pensiunan
􀀀 PNS/TNI/POLRI 􀀀 BUMN 􀀀 Lainnya:…………..
6. Alamat :
 B. Survey Utility
Petunjuk: Mohon memberi tanda (√) pada kolom dibawah ini sesuai dengan persepsi Anda
terhadap pelayanan kesehatan yang telah diterima

Ket. Skala: TP = Tidak Puas; KP = Kurang Puas; P = Puas; SP = Sangat Puas;

KP TP P SP
No Pernyataan

Performance
1 Tenaga medis memberikan pelayanan sesuai dengan keinginan
dan kebutuhan pasien
2 Tenaga medis memiliki kompetensi yang tepat dalam
mendiagnosa dan memberikan solusi medis yang diperlukan
3 Rumah sakit dapat mengakomodir kebutuhan pasien dalam
melakukan proses administrasi dengan sistem online (misal
melalui telepon, website, SMS)
4 Tenaga medis dapat membantu dengan baik setiap
permasalahan pasien
Features
5 Rumah sakit memiliki papan petunjuk yang jelas dan mudah
ditemukan dalam memberikan arahan kepada pasien
6 Rumah sakit memiliki ruang tunggu, kamar perawatan, tempat
tidur, peralatan medis, obat-obatan, WC serta sanitasi yang
memadai
7 Rumah sakit memiliki peralatan yang lengkap
8 Tempat tidur poli anak telah disiapkan dalam keadaan rapi,
bersih dan siap pakai.
Reliability
9 Tenaga medis terampil dalam mendiagnosis penyakit pasien
dan menemukan solusinya
10 Tenaga medis dapat dengan akurat mendiagnosis penyakit
 pasien dan menemukan solusinya
11 Tenaga medis memberikan pelayanan teliti dan tepat waktu
12 Tenaga medis dan petugas lainnya memebantu jika ada
permasalahan pasien
13 Prosedur penerimaan pasien dilayani
secara cepat dan tidak berbelit-belit.
14 Dokter datang tepat waktu
15 Perawat melaporkan segala detail
perubahan pasien kepada dokter
sewaktu melakukan kunjungan
Kesesuaian dengan spesifikasi
16 Tenaga medis dapat menggunakan perangkat teknologi dengan
baik, tepat dan muthakhir dalam menangani pasien
17 Prosedur pelayanan medis emergensi dapat langsung dilakukan
(tanpa perlu melakukan perjanjian)

18 Tenaga medis bersedia menerima dan melayani seluruh pasien

dengan baik tanpa melihat dan membedakan latar belakang
ekonomi pasien
19 Tenaga medis memberikan informasi kepada pasien sebelum
pelayanan diberikan
20 Tenaga medis menerangkan tindakan yang akan dilakukan
21 Tenaga medis memberitahu jenis penyakit, cara perawatan dan
minum obat secara lengkap
Daya Tahan
22 Obat yang disediakan tidak kadaluarsa
Serviceability
23 Tenaga medis mendengarkan dengan sungguh-sungguh
keluhan tentang penyakit yang pasien derita serta memberikan
jalan keluar dalam konsultasi
24 Tenaga medis mendengarkan dengan sungguh-sungguh
 keluhan tentang penyakit yang pasien derita serta memberikan
jalan keluar dalam konsultasi
25 Tenaga medis selalu mengkomunikasikan informasi medis
yang mudah dipahami oleh pasien
26 Tenaga medis bersedia menjawab pertanyaan yang diberikan
oleh pasien sehingga dapat tercipta interaksi dua arah
27 Tenaga medis dapat diminta bantuan kehadirannya dengan
mudah atau dengan mudah dapat dihubungi (misal melalui
sms/telepon) dalam menangani keluhan pasien
28 Rumah sakit dapat menyediakan seluruh layanan yang
diperlukan dan dimilikinya untuk menangani keluhan pasien

29 Tenaga medis melayani dengan sikap meyakinkan dan sopan

sehingga pasien merasa aman dan nyaman
30 Tenaga medis bersifat cekatan serta menghargai pasien
Estetika
31 Bangunan rumah sakit terlihat indah, bersih dan nyaman
32 Tenaga medis berpenampilan rapi dan bersih
Perceived Quality
33 Rumah sakit menyediakan tenaga medis yang tanggap
melayani pasien (misal (waktu tunggu, kemudahan dalam
merubah perjanjian)
34 Rumah sakit dapat memberikan informasi medis pasien
terintegrasi (resume medis yang lengkap misal untuk rujukan
ke rumah sakit lain yang mencakup tindakan medis, hasil lab,
dsb)
35 Rumah sakit dapat memberikan layanan yang terjangkau
kepada pasien
36 Rumah sakit memberikan garansi kepada pasien jika terjadi
suatu masalah yang ditimbulkan dari tindakan medis yang
dilakukan
37 Rumah sakit telah terakreditasi oleh Kemenkes atau memiliki
sertifikat ISO
38 Tenaga medis memiliki kompetensi dan sertifikat yang sesuai
dengan bidang yang digeluti
39 Rumah sakit menyediakan peralatan medis dan obat-obatan
yang lengkap sesuai dengan standar yang berlaku
40 Rumah sakit memiliki catatan medis pasien yang detil dan
terintegrasi