ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

“A”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HAEMORAGIC (SNH)

DI BANGSAL WIJAYA KUSUSMA RSUD WATES

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Praktik Klinik

Keperawatan Medikal Bedah I

Disusun oleh :

Ayuningtyas Dian Utami P07120215010

Veni Rachmatunisa P07120215040

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn.A”DENGAN DIAGNOSA

MEDISSTROKE NON HEMORAGIC (SNH)
DI BANGSAL WIJAYA KUSUMA
RSUD WATES

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Laboratorium Klinik Keperawatan

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah I

Disusun Oleh :

Ayuningtyas Dian Utami P07120215010

Veni Rachmatunisa P07120215040

Telah mendapat persetujuan pada tanggal Juli 2017

Oleh :

Mengetahui,
Pembimbing Lapangan Pembimbing Pendidikan

Wiwin Irmasari, Amd. Kep Dra. Ni Ketut Mendri, S.Kep, Ns, M.Sc
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis
mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak (Sudoyo Arul). Istilah
stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum.
B. Etiologi
Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu : stroke iskemik stroke hemoragik.
a. Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% srtroke
adalah stroke iskemik.
1. Stroke trombotik : proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
2. Stroke embolik : Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
3. Hipoperfusion Sistemik : berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena
adanya gangguan denyut jantung.
b. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnyapembuluh darah otak.
Hampir 70 % stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.
Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu :
1. Hemoragik Intraserebral : perdarahan yang terjadi di dalam jaringan otak.
2. Hemoragik Subarkanoid : perdarahan yang terjadi pada ruang subarkanoid (ruang
sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
Faktor-faktor yang menyebabkan stroke :
1. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)
 Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita.
 Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
 Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.
2. Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
 Hipertensi
 Penyakit jantung
 Kolesterol tinggi
 Obesitas
 Diabetes melitus
  Polisetemia
 Stress Emosional
3. Kebiasaan Hidup
 Merokok
 Peminum Alkohol
 Obat-obatan terlarang
 Aktivitas yang tidak sehat : Kurang olahraga, makanan berkolesterol.
C. Manifestasi Klinis
1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan
2. Tiba-tiba hilang rasa peka
3. Bicara cedera atau pelo
4. Gangguan bicara dan bahasa
5. Gangguan pengelihatan
6. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun
11. Proses kencing terganggu
12. Gangguan fungsi otak
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi Serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari perdarahanseperti aneurisma
atau malformasi vaskuler.
2. Lumbal pungsi, CT Scan, EEG, Magnetic Imaging Resnance (MRI)
3. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)
E. Penatalaksanaan
 Stadium Hiperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan dan
merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan
jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2 L/menit dan
 cairan kristaloid/koloid; hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam H2O.
Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto toraks, darah perifer
lengkap dan jumlah trombosit protrombin time/INR, APTT, glukosa darah, kimia
darah (termasuk elektrolit) ; jika hipoksia dilakukan analisis gas darah. Tindakan
lain di Instalasi Rawat Darurat adalah memberikan dukungan mental kepada pasien
serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang.
 Stadium Akut
Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun penyulit.
Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara, dan psikologis serta telaah
sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada keluarga
pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga serta tata
cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.
1. Stroke Iskemik
 Terapi umum : Letakkan kepala pasien pada posisi 30o, kepala dan
dada pada satu bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi
dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya,
bebaskan jalan napas, berikan oksigen 1-2 liter/menit. Sampai
didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukanintubasi.
 Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari
penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya
dengan kateter intermiten).
 Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid
1500-2000 ml dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan
mengandung glukosa atau salin isotonik. Pemberian nutrisi per oral
hanya jika fungsi menelannya baik; jika didapatkan gangguan
menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui selang
nasogastrik.kadar gula darah > 150 mg% harus dikoreksi sampai
kadar gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena
kontinu selama 2-3 hari pertama.
 Hipoglikemia (kadar gula darah <60mg % atau > 80 mg% dengan
gejala) diatasi segera dengan dekstrosa 40% iv sampai kembali
normal dan harus dicari penyebabnya.
 Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-
obatan sesuai gejala.
  Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan
sistolik ≥220 mmHg, diastolik ≥120 mmHg, Mean Arterial Blood
Preassure (MAP) ≥ 130 mmHg (pada dua kali pengukuran dengan
selang waktu 30 menit), atau didapatkan infark miokard akut, gagal
jantung kongestif serta gagal ginjal. Penurunan tekanan darah
maksimal adalah 20%, dan obat yang direkomendasikan : natrium
nitroprusid, penyekat reseptor alfa –beta, penyekat ACE atau
antagonis kalsium.
 Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan penyekat sistolik ≤ 90 mmHg,
diastolik ≤ 70 mmHg , diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam,
dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dan 500 mL selama 8 jam atau
sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum terkoreksi, yaitu tekanan
darah sistolik masih < 90 mmHg , dapat diberi dopamin 2-20
μg/kg/menit sampai tekanan darah sistolik ≥110 mmHg.
 Jika kejang diberi diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama 3
menit, maksimal 100 mg/hari; dilanjutkan pemberian antikovlusan
per oral (fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2
minggu , diberikan antikovlusan per oral jangka panjang. Jika
didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol bolus
intravena 0,25 sampai 1 g/kg BB per 30 menit, dan jika dicurigai
fenomena rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan
0,25g/ kg BB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus
dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternatif,
dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid.
 Terapi khusus : Ditunjukkan untuk reperfusi dengan pemberian
antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan
dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen
Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau
pirasetam (jika didapatkan afasia).
2. Stroke Hemoragik
 Terapi umum : Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika
volume hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan
hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk. Tekanan
darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20
 % bila tekanan sistolik > 120 mmHg, diastolik > 130 mmHg, dan
volume hematoma bertambah.
 Bila terdapat gagal jantung, tekanan harus segera diturunkan dengan
labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg
(pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg ; enalapril iv
0,625-1,25 mg per 6 jam ; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral.
 Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat posisi kepala
dinaikkan 30o , posisi kepala dan dada di satu bidang , pemberian
manitol dan hiperventilasi (Pco, 20-35 mmHg). Penatalaksanaan
umum sama dengan stroke iskemik, tukak lambung diatasi dengan
antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton;
komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati
dengan antibiotik spektrum luas.
 Terapi khusus : Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang
bersifat vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan
letak perdarahan yaitu pada pasie yang kondisinya kian memburuk
dengan serebelum berdiameter > 3 cm, hidrosefalus akut akibat
perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting,
dan perdarahan lobar > 60 mL dengan tanda peningkatan tekanan
intrakranial dan ancaman herniasi. Pada perdarahan subarkanoid,
dapat digunakan antagonis Kalsium (nimodipin) atau tindakan
bedah (ilegasi,embolisasi, ekstirpasi maupun gamma knife) jika
penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena
(arteriovenous malformation, AVM).

 Stadium Subakut
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi wicara ,
dan bladder training(termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan penyakit yang
panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusu intensif pasca stroke di rumagh sakit
dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti,memahami dan melaksanakan
program preventif primer dan sekunder. Terapi fase subakut antara lain :
1. Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya
2. Penatalaksanaan komplikasi
 3. Restorasi / rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien) yaitu fisioterapi, terapi
wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi.
4. Prevensi sekunder
5. Edukasi keluarga dan discharge planning
F. Komplikasi
1. Dini (0-48 jam pertama)
Edema serebri. Defisitr neurologis cenderung memberat, dapat
mengakibatkanpeningkatan TIK, herniasi, dan akhirnya menimbulkan kematian.
Infark miokard. Penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.
2. Jangka pendek (1-14 hari)
Pneumonia akibat immobilisasi lama
Infark miokard
Emboli paru. Cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, sering kali terjadi dada.
Stroke rekuren : dapat yterjadi pada setiap saat.
3. Jangka panjang (> 14 hari)
Stroke rekuren
Infark miokard
Gangguan vaskuler lain : penyakit vesikuler perifer
G. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena
gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting
terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada
area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti
thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas
akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang cerebral. Perubahan disebabkan oleh
anoksia serebral dapat revensibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible
dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebtal dapat terjadi oleh karena gangguan
yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest ( Smeltzer, 2002 ).
H. Pathway
I. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
6) Pola-Pola Kebiasaan
a) Pola nutrisi
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada
fase akut. Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan,
disfagia
b) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
c) Pola aktivitas dan istirahat
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.
 Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri
otot
d) Pola kebersihan diri
Biasanya klien mengalami defisit perawatan diri karena mengalami keterbatasan
gerak.
e) Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran
untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
f) Pola konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
g) Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan
pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang
sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses
berpikir.
h) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
7) Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
2) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
2. Pemeriksaan integumen
1) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga
dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena
klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu
2) Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
3) Rambut: umumnya tidak ada kelainan
4) Pemeriksaan kepala dan leher
5) Kepala: bentuk normocephalik
6) Muka: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
7) Leher: kaku kuduk jarang terjadi
3. Pemeriksaan dada
 Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing
ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan
refleks batuk dan menelan.
4. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang
terdapat kembung.
5. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
6. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

a. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.
b. Hambatan mobilitas fisik yang berhuhbungan dengan hemiparese/hemiplegia,
kelemahan neuromuskular pada ekstremitas.
c. Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan penurunan luas lapang
pandang, penurunan sensasi rasa (panas, dingin).
d. Risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring yang
lama.
e. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuscular,
menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol/koordinasi otot.
f. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan
pada area bicara pada hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau
oral, dan kelemahan secara umum.
g. Risiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan
dengan kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.
h. Risiko infeksi yang berhubungan dengan sistem pertahanan primer (cedera
pada jaringan pari, penurunan aktivitas silia), malnutrisi, tindakan invasive.
3. Intervensi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif NOC : NIC :
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,  Circulation status 1. Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb,  Neurologic status 2. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan  Tissue Prefusion : cerebral kesimetrisan dan reaksi
transport O2, gangguan aliran arteri dan Setelah dilakukan asuhan 3. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
vena keperawatan selama … x …. Jam nyeri kepala
diharapkan ketidakefektifan perfusi 4. Monitor level kebingungan dan orientasi
DO jaringan cerebral teratasi dengan 5. Monitor tonus otot pergerakan
a. Gangguan status mental kriteria hasil: 6. Monitor tekanan intrkranial dan respon
b. Perubahan perilaku a. Tekanan systole dan diastole nerologis
c. Perubahan respon motorik dalam rentang yang diharapkan 7. Catat perubahan pasien dalam merespon
d. Perubahan reaksi pupil b. Tidak ada ortostatikhipertensi stimulus
e. Kesulitan menelan c. Komunikasi jelas 8. Monitor status cairan
f. Kelemahan atau paralisis ekstrermitas d. Menunjukkan konsentrasi dan 9. Pertahankan parameter hemodinamik
g. Abnormalitas bicara orientasi 10. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi
e. Pupil seimbang dan reaktif pasien dan order medis
f. Bebas dari aktivitas kejang
g. Tidak mengalami nyeri kepala
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan : a. Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
a. Gangguan metabolisme sel b. Mobility Level 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
b. Keterlembatan perkembangan c. Self care : ADLs dan lihat respon pasien saat latihan
c. Pengobatan d. Transfer performance 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
d. Kurang support lingkungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
e. Keterbatasan ketahan kardiovaskuler selama … x … jam diharapkan 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
f. Kehilangan integritas struktur tulang gangguan mobilitas fisik teratasi berjalan dan cegah terhadap cedera
g. Terapi pembatasan gerak dengan kriteria hasil: 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
h. Kurang pengetahuan tentang a. Klien meningkat dalam aktivitas tentang teknik ambulasi
kegunaan pergerakan fisik fisik 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
i. Indeks massa tubuh diatas 75 tahun b. Mengerti tujuan dari 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
percentil sesuai dengan usia peningkatan mobilitas secara mandiri sesuai kemampuan
j. Kerusakan persepsi sensori c. Memverbalisasikan perasaan 7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
k. Tidak nyaman, nyeri dalam meningkatkan kekuatan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
l. Kerusakan muskuloskeletal dan dan kemampuan berpindah 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
neuromuskuler d. Memperagakan penggunaan alat 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
m. Intoleransi aktivitas/penurunan Bantu untuk mobilisasi (walker) berikan bantuan jika diperlukan
kekuatan dan stamina
 n. Depresi mood atau cemas
o. Kerusakan kognitif
p. Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
q. Keengganan untuk memulai gerak
r. Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
s. Malnutrisi selektif atau umum
DO:
a. Penurunan waktu reaksi
b. Kesulitan merubah posisi
c. Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
d. Keterbatasan motorik kasar dan
halus
e. Keterbatasan ROM
f. Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
g. Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
h. Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :
berhubungan dengan: a. Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia membranes Wound care
(ekskresi dan sekresi tubuh, b. Wound healing : primary and 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
medikasi), defisit cairan, secondary intention yang longgar
kerusakan mobilitas fisik, Setelah dilakukan asuhan 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
keterbatasan pengetahuan, keperawatan selama … x … 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
faktor mekanik (tekanan, diharapkan kerusakan integritas dua jam sekali
gesekan),kurangnya nutrisi, jaringan pasien teratasi dengan kriteria 4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
 radiasi, faktor suhu (suhu yang hasil: 5. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
ekstrim) a. Perfusi jaringan normal daerah yang tertekan
DO : b. Tidak ada tanda-tanda infeksi 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
a. Kerusakan jaringan (membran c. Ketebalan dan tekstur jaringan 7. Monitor status nutrisi pasien
mukosa, integumen, subkutan) normal 8. Memandikan pasien dengan sabun dan air
d. Menunjukkan pemahaman dalam hangat
proses perbaikan kulit dan 9. Kaji lingkungan dan peralatan yang
mencegah terjadinya cidera menyebabkan tekanan
berulang 10. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
e. Menunjukkan terjadinya proses luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
penyembuhan luka jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
11. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
12. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
13. Cegah kontaminasi feses dan urin
14. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
15. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
16. Hindari kerutan pada tempat tidur
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : penurunan Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
atau kurangnya motivasi, (ADLs) 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan
hambatan lingkungan, Setelah dilakukan asuhan keperawatan diri yang mandiri.
kerusakan muskuloskeletal, selama … x …. Jam diharapkan defisit 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
kerusakan neuromuskular, nyeri, perawatan diri teratas dengan kriteria bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
kerusakan persepsi/ kognitif, hasil: berhias, toileting dan makan.
kecemasan, kelemahan dan a. Klien terbebas dari bau badan 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu
kelelahan. b. Menyatakan kenyamanan terhadap secara utuh untuk melakukan self-care.
DO : kemampuan untuk melakukan 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas
ketidakmampuan untuk mandi, ADLs sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
ketidakmampuan untuk c. Dapat melakukan ADLS dengan yang dimiliki.
berpakaian, ketidakmampuan bantuan 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri,
untuk makan, ketidakmampuan tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
untuk toileting melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
 melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC: NIC
dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of 1. Kaji adanya alergi makanan
Berhubungan dengan : nutrient 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Ketidakmampuan untuk b. Nutritional Status : food and Fluid menentukan jumlah kalori dan nutrisi
memasukkan atau mencerna Intake yang dibutuhkan pasien
nutrisi oleh karena faktor c. Weight Control 3. Yakinkan diet yang dimakan
biologis, psikologis atau Setelah dilakukan asuhan keperawatan mengandung tinggi serat untuk
ekonomi. selama … x … jam diharapkan nutrisi mencegah konstipasi
DS: kurang teratasi dengan indikator: 4. Ajarkan pasien bagaimana membuat
a. Nyeri abdomen a. Albumin serum catatan makanan harian.
 b. Muntah b. Pre albumin serum 5. Monitor adanya penurunan BB dan
c. Kejang perut c. Hematokrit gula darah
d. Rasa penuh tiba-tiba setelah d. Hemoglobin 6. Monitor lingkungan selama makan
makan e. Total iron binding capacity 7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
DO: f. Jumlah limfosit tidak selama jam makan
a. Diare 8. Monitor turgor kulit
b. Rontok rambut yang berlebih 9. Monitor kekeringan, rambut kusam,
c. Kurang nafsu makan total protein, Hb dan kadar Ht
d. Bising usus berlebih 10. Monitor mual dan muntah
e. Konjungtiva pucat 11. Monitor pucat, kemerahan, dan
f. Denyut nadi lemah kekeringan jaringan konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi
13. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
14. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang adekuat dapat dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
16. Kelola pemberan anti emetik:.....
 17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
19. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
a. Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : b. Knowledge : Infection control 2. Batasi pengunjung bila perlu
a. Prosedur Infasif
1. Risk control 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
b. Kerusakan jaringan dan Setelah dilakukan asuhan tindakan keperawatan
peningkatan paparan lingkungan keperawatan selama … x … jam 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
c. Malnutrisi diharapkan pasien tidak pelindung
d. Peningkatan paparan lingkungan mengalami infeksi dengan 5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
patogen kriteria hasil: dengan petunjuk umum
e. Imonusupresi a. Klien bebas dari tanda dan 6. Gunakan kateter intermiten untuk
f. Tidak adekuat pertahanan gejala infeksi menurunkan infeksi kandung kencing
sekunder (penurunan Hb, b. Menunjukkan kemampuan 7. Tingkatkan intake nutrisi
Leukopenia, penekanan respon untuk mencegah timbulnya 8. Berikan terapi antibiotik:............................
inflamasi) infeksi 9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
g. Penyakit kronik c. Jumlah leukosit dalam batas dan lokal
h. Imunosupresi normal 10. Pertahankan teknik isolasi k/p
i. Malnutrisi d. Menunjukkan perilaku hidup 11. Inspeksi kulit dan membran mukosa
j. Pertahan primer tidak adekuat sehat terhadap kemerahan, panas, drainase
(kerusakan kulit, trauma e. Status imun, gastrointestinal, 12. Monitor adanya luka
jaringan, gangguan peristaltik) genitourinaria dalam batas 13. Dorong masukan cairan
normal 14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif Amin Huda dan Kusuma Hardhi.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta. Mediaction
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Dewanto, George. 2009. Panduan Praktis Diagnosa & Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta:
EGC