Ruang BEM IKM FKUI, Gedung C Lantai 4

Rumpun ilmu kesehatan

Universitas Indonesia
Depok 16424
Indonesia

Hal : Letter of Agreement ______,___________2017

Liga Medika 2017

Melalui surat ini, Saya selaku penanggung jawab mahasiswa/i dari:

Institusi : ________________________________________________________________
Jurusan : ________________________________________________________________

menjamin para perwakilan institusi sebagaimana telah disebutkan di atas untuk menjaga
kelakuan baik selama berpartisipasi dalam Liga Medika 2017 yang diselenggarakan oleh
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Adapun apabila kemudian terdapat
mahasiswa/i dari institusi kami yang bertindak melakukan kekerasan selama pelaksanaan
kegiatan Liga Medika 2017, Saya bersedia untuk bertanggung jawab secara penuh serta
bersedia untuk mematuhi seluruh peraturan dan konsekuensinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Penanggung jawab

(materai 6000)

( ________________ )
Penanggung Jawab Kemahasiswaan