ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DUSTIRA TK.II KOTA CIMAHI

RS. TGL/ NILAI TGL/PARAF NILAI KETERANGAN

DUSTIRA PARAF CI CI
TK II KLINIK AKADEMIK
KOTA
CIMAHI

1. Pengkajian
1) Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 64 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
Tanggal Masuk : 09 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2019
No. Medrec : 044763
Diagnosa Medis : CKD (chronic kidney disease)
Alamat : Cihanjuang Rt/Rw 01/09. Kota Cimahi
2) Identitas Keluarga
Nama : Tn. S
Umur : 74 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : TNI (Pensiun)
Hubungan : Suami
Alamat : Cihanjuang Rt/Rw 01/09. Kota Cimahi
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
1) Keluhan Utama Saat Masuk RS :
Sebelum masuk rumah sakit 4 jam yang lalu pasien mengalami
penurunan kesadaran
2) Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Kesadaran Koma E1 V1 M1= 3 (Koma)
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengalami penurunan kesadaran dan memiliki riwayat penyakit
ginjal kurang lebih sudah 4 bulan dan rutin cuci darah, dan pasien juga
memiliki riwayat penyakit TB Paru sejak awal Februari 2019 hingga
saat ini.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien memiliki riwayat penyakit DM sejak 1993 hingga sekarang.
Dengan GDS mencapai 400 mg/dl, dan memiliki riwayat hepatitis B
hingga sekarang

3. Pengkajian Fisik
a. Kesadaran Umum : Koma
b. GCS : E 1 M 1 V1
c. Orientasi : Tidak Sadar
d. Tanda- tanda Vital :
Tekanan Darah
Sistolik : 100 Heratrate : 101x/m
Diastolik : 70 Respirasi : 12x/m
Suhu : 36,5 Sp02 : 100 %

Nilai CPOT : (diisi kalau ada keluhan nyeri dengan pasien terintubasi)
No Indikator Skala pengukuran Skor Hasil
Penilaian
1 Ekspresi wajah Rileks, netral 0
Tegang 1 0
Meringis 2
2 Gerakan tubuh Tidak bergerak 0
Perlindungan 1 0
Gelisah 2
3 Kesesuaian dengan Dapat mentoleransi 0
ventilasi mekanik Batuk, tapi dapat 1
2
mentoleransi
Fighting ventilator 2
4 Ketegangan otot Rileks 0
Tegang dan kaku 1 1
Sangat tegang /kaku 2
Total skor 3

e. Pemeriksaan Fisik:
1) Sistem Pernafasan
Pernafasan lemah dan di bantu dengan ventilator
 Inspeksi : Irama nafas lambat, bentuk dada
simetris dan pasien terpasang ventilator
  Palpasi : Tidak Terjaki
 Perkusi : Tidak Terkaji
 Auskultrasi : Terdengar suara ronchi karena terdapat
secret pada jalan nafas pasien
2) Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : Terpasang kabel monitor
 Palapasi : Tidak terdapat distensi vena jugularis
dan CRT >2detik
 Perkusi : Tidak Terkaji
 Auskultrasi : Terdapat bunyi lup di ICS 2 kanan dan
dup di ICS 5
3) Sistem Pencernaan
 Inspeksi : Mukosa mulut dan bibir kering
 Palpasi : Palpasi kuadran 1,2,3 dan 4
 Perkusi : Tidak terkaji
 Auskultrasi : Bising usus 7x/menit
4) Sistem Perkemihan
 Terpasang kateter dan warna urin kuning pekat
5) Sistem Intregumen :
a) Pemeriksaan Kulit
Turgor > 2detik kulit kering dan tidak ada lesi serta
tidak ada oedem
b) Pemeriksaan Rambut
Rambut berwarna putih dan hitam, penyebaran merata
dan kebersihan bersih
c) Pemeriksaan Kuku
Kebersihan kuku bersih dan CRT >2detik
6) Sistem Muskuloketal
a) Eskertmitas Atas
 Inspeksi : Tidak ada fraktur dan tidak ada
depormitas
 Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada
oedem
b) Ekstermitas Bawah
 Inspeksi : Tidak ada fraktur dan tidak ada
depormitas
 Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada
oedem
 4. Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,3 11,0- 16,0
Entrosit 3,2 4,0-5,5
Lekosit 23,2 4,0-10,0
Hematokrit 25,7 36,0-48,0
Trombosit 206 150-450

CV, MCH, MCHC

MCV 79,6 75,0-110
MCH 27,2 25,0-32,0
MCHC 34,2 32,0-36,0
RDW 16,5 10,0-16,0

HITUNG JENIS
Besofil 0,3 0,0-1,0
Eosinofil 3,1 1,0-4,0
Netrofil Segmen 77,6 50,0-80,0
Limfosit 11,2 25,0-50,0
Monosit 8,6 4,0-8,0

KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 138 136-145
Kalium 3,90 3,60-5,20
Klorida 99 98-106

FUNGSI HATI
FUNGSI GINJAL
Ureum 159 10-50
Cleatirin 5,5 0,6-1,1

a. Pemeriksaan risiko jatuh dengan Morse scale (sesuai Usia)

No Pengkajian Skala Nilai Ket
Riwayat jatuh : Ya 0 0
Apakah lansia Tidak 25
pernah jatuh dalam
3 bulan terakhir ?
Diagnosa sekunder : Tidak 0 15
Apakah lansia Ya 15
memiliki lebih dari
satu penyakit
Alat bantu jalan : 0
Bedrest/ dibantu 0
perawat
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada 30
benda-benda sekitar
Terapi intervena: Tidak 0 20
Apakah saat ini Ya 20
lansia terpasang
infus ?
Gaya berjalan/ 10
berpindah:
Normal/ bed rest, 0
immobileS
Lemah 10
Gangguan/ tidak 20
normal
Status mental 15
Lansia menyadaro 0
kodisi sendirinua
Lansia mengalama 15
keterbatasan daya
ingat
Total 60
(Resiko
Tinggi)
5. Terapi Medis
a. Ventilator
1) Mode : ASV
2) Triger :3
3) Pressure control : minute volume: 60%
4) FiO2 : 95
5) PEEP : 10
6) RR : 45
7) I:E Rasio : 1:1,7

b. Obat Obatan
Nama Obat Dosis Cara Pemberian
a. Inf Dextrose 10% : 20 25 gram dengan Infus
Tts/m 10 unit insulin

b. Inf/ Drip Noperinefrin 4mg Infus

c. Inf/ Drip Lenovosol 4,5 cc/jam Infus

d. Inj/ Brainact 8Ml (1 amp) IV

e. Inj/ Neurosanbe 3ml(1 amp) IV

f. Inj/ Ceftriaxone 1,0 g ( 1amp) IV

g. Inj/ Meropenem 1 g (amp) IV

6. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : -
DO : Polusi udara, inveksi Bersihan jalan nafas
a. Respirasi : 12x/m virus tidak efekif
b. Irama nafas lambat berhubungan dengan
c. Terdengar suara peningkatan produksi
ronchi karena Virus mengiritasi jalan sekret
terdapat secret nafas
dalam jalan nafas
pasien
d. Pernafasan lemah
dan di bantu dengan Hipersekresi
ventilator lender+Inflamasi

Fungsi Silia menurun

Produksi sekret
meningkat

Mukus kental

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

Peradangan sel-sel hati

Hati membesar
DS: -
DO: Kekurangan volumen
Kekurangan volume
a. Turgor >2detik cairan b.d kehilangan
cairan
b. Mukosa mulut cairan aktif d.d
kering penurunan turogor
c. Kulit kering Kekurangan volume kulit, mukosa mulut
cairan kering dan kulit kering
7. Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efekif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret
2) Kekurangan volumen cairan b.d kehilangan cairan aktif ditandai
dengan penurunan turogor >2detik , mukosa mulut kering dan kulit
kering

8. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Bersihan Setelah 1. Observasi 1. Segabai
jalan nafas dilakukan tanda-tanda indikator
tidak efekif tindakan vital untuk
berhubungan keperawatan 2. Kaji menilai
dengan 3x24 jam pernafasan perkemb
peningkatan jalan nafas : bunyi angan
produksi efektif dengan nafas, 2. Untuk
sekret kriteria hasil : kecepatan, mengeta
a. Respirasi irama, dan hui
: 20x/m kedalaman perkemb
b. Tidak 3. Lakukan angan
terdengar suction pola
suara untuk nafas
ronchi membersih pasien.
c. Tidak kan secret kita
terdapat melalui dapat
sekret mulut mengeta
d. Pernafasa 4. Anjurkan hui
n tidak di pasien sejauh
bantu untuk mana
dengan istirahat perubaha
ventilator dan nafas n kondisi
dalam pasien
5. Monitor
status 3. Mencega
oksigen h
pasien obstruksi
/ aspirasi
dan
mengura
si
penumpu
kan
sekret

2 Kekurangan Setelah 1. Petahankan 1. Mewaspa

volumen dilakukan record atau dai
cairan b.d tindakan pendataan adanya
 kehilangan keperawatan mengenai intake
cairan aktif 3x24 jam intake dan dan
ditandai pasien tidak output output
dengan kekurangan cairan cairan
penurunan volume cairan 2. Mengkaji yan tidak
turogor kulit, dengan tanda-tanda seimbang
mukosa mulut kriteria hasil : dehidrasi 2. Untuk
kering dan a. Turgor 3. timbang BB mengetah
kulit kering tidak setiap hari ui lebih
>2detik 4. beri cairan awal
b. Membran intravena tanda
mukosa 5. anjurkan kli dehidrasi
lembab en 3. Penuruna
c. Kulit untuk meng n BB
lembab konsumsi dapat
cairan per terjadi
oral karena
dengan perla muntah
han 4. Mencega
h
kekurang
an cairan
5. Pemberia
n cairan
sesuai
toleransi
klien

9. Implementasi dan Evaluasi

No DX. Kep Waktu Implementasi Evaluasi TTD
dan dan
Tanggal Nama
Perawat
1 1) Bersihan 11
jalan nafas Maret
tidak efekif 2019
berhubungan
dengan 08.15 1. Mengobservasi S:
peningkatan tanda-tanda vital O:
produksi 08.35 2. Mengkaji TD: 100/80
sekret pernafasan : N: 110
bunyi nafas, R: 12
kecepatan, irama, S: 97
dan kedalaman A: Masalah
belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
 12 1. Menseka Pasien S:
Maret 2. Mengobservasi O:
2019 tanda-tanda vital Pasien tampak
3. Mengkaji bersih
08.00 pernafasan TD: 97/80
08.25 4. Melakukan N: 101
suction untuk R: 12
8.30 membersihkan S: 72
secret melalui A: Masalah
10.00 mulut belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan

2) Kekurangan 11
volumen Maret S:
cairan b.d 2019 O: Pemberian
kehilangan susu dengan
cairan aktif 11.00 1. Memberi susu spuit NGT 50
ditandai melalui selang Cc
dengan NGT A: Masalah
penurunan belum teratasi
turogor kulit, P: Intervensi
mukosa dilanjutkan
mulut kering
dan kulit
kering

12
Maret S:
2019 O:
Bilas lambung
10.45 1. Membilas 200 Cc
lambung pasien Pemberian
12.00 2. Memberi susu susu dengan
melalui selang spuit NGT 50
NGT Cc
A: Masalah
belum teratasi
P:Intervensi
dilanjutkan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN
HEPATITIS B DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DUSTIRA TK.II
KOTA CIMAHI

Nama : Indah Putri Andani

NPM :211116081

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (D-3)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2019