HEPATITIS

A. DEFINISI
Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang
hati. Hampir semua kasus hepatitis virus akut disebakan oleh salah satu dari lima jenis
yaitu: virus hepatitis A (HAV), virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV),
virus hepatitis D (HDV) dan virus hepatitis E (HEV). Jenis virus lain yang ditularkan
pasca tranfusi seperti virus hepatitis G dan virus virus TT
telahdapatdiidentifikasiakantetapitidakmenyebabkan hepatitis. Semuajenis hepatitis
virus yang menyerangmanusiamerupakan virus RNA kecuali virus hepatitis B, yang
merupakan virus DNA.Walaupun virus- virus tersebutberbedadalamsifat molecular
dan antigen, akantetapisemuajenis virus
tersebutmemperlihatkankesamaandalamperjalananpenyakitnya.
B. ETIOLOGI
Secara umum agen penyebab hepatitis virus dapat diklasifikasikan ke dalam
dua grup yaitu hepatitis dengan transmisi secara enteric dan transmisi melalui darah.
 Transmisi secara enterik
Terdiriatas virus hepatits A (HAV) dan virus hepatitis E (HEV):
 Virus tanpaselubung
 Tahanterhadapcairanempedu
 Ditemukan di tinja
 Tidakdihubungkandenganpenyakithatikronik
 Tidakterjadiviremia yang berkepanjanganataukondisikarier intestinal.

Kemungkinanmunculnyajenis hepatitis virus enteric barudapatterjadi.

VIRUS HEPATITIS A (HAV)

 Digolongkandalampiconavirus, subklasifikasisebagaihepatovirus.
 Diameter 27-28 nm denganbentukkubussinetrik
 Untaitunggal (single stranded), molekul RNA linier 7,5 kb
 Padamanusiaterdiriatassatu serotype, tigaataulebih genotype.
 Mengandunglokasinetralisasiimunodominantunggal
 Mengandungtigaatauempatpolipeptidavirion di kapsomer.
 Replikasi di sitoplasmahepatosit yang terinfeksi, tidakterdapatbukti
yang nyataadanyareplikasi di usus
 Menyebarpada primate non manusiadangalurselmanusia

VIRUS HEPATITIS E (HEV)

 Kemungkinandiklasifikasipada family yang berbedayaitupada virus

yang menyerupai hepatitis E
 Diameter 27-34 mm
 Molekul RNA linier 7,2 kb
  Padamanusiahanyaterdiriatassatu serotype, empatsamapilima genotype
utama.
 LokasinetralisasiImunodominanpada protein structural dikodekanoleh
ORF kedua
 Dapatmenyebarpadaselembrio diploid paru
 Replikasihanyaterjadipadahepatosit.

 Transmisimelaluidarah
Terdiriatas virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis D (HDV), virus hepatitis C
(HCV):
 Virus denganselubung (envelope)
 Rusakbilaterpajancairanempedu / detergen
 Tidakterdapatdalamtinja
 Dihubungkandenganpenyakithatikronik
 Dihubungkandenganviremia yang peristen.

VIRUS HEPATITIS B (HBV)

 Virus DNA hepatotropik, hepadnavidridae

 Terdiriatas 6 genotipe (A sampai H),
terkaitdenganderajatberatnyadanresponsterhadapterapi.
 42 nm partikelsferisdengan:
o Intinukleokapsid, densitas electron, diameter 27 nm
o Selubungluar lipoprotein denganketebalan 7 nm
 Inti HBV mengandung, ds DNA partial (3,2 kb) dan:
o Protei polymerase DNA denganaktivitas reverse trnscriptase
o Antigen hepatitis B core (HbcAg), merupakan protein structural
 Selubung lipoprotein HBV mengandung:
o Antigen permukaan hepatitis B ( HBsAg), dantigaselubung
protein: utama, besardanmenengah
o Lipid minor dankomponenkarbihidrat
o HbsAgdalambentukpartikel non infeksiusdenganbentuksferis
22 nm atau tubular.
 Satu serotype utamadenganbanyak subtype
berdasarkankeanekaragaman protein HbsAg
 Virus HBV mutanmerupakankonsekuensikemamapuan proofreading
yang tebatasdarai reverse transcriptase ataumunculnyaresistensi. Hal
tersebutmeliputi:
o HbeAg negative mutasiprecorelcore
o Mutasi yang diinduksiolehvaksin HBV
o Mutasi YMDD jarenalamivuddin
 Hatimerupakantempatutamareplikasi di sampingtempatlainnya

VIRUS HEPATITIS D (HDV)

  Virus RNA tidaklengkap, memerlukanbantuandari HBV
untukekspesinya, patogenesitastapitodakuntukrepikasi
 Hanyadikenalsatu serotype dengantiga genotype
 Partikelsferis 35-27 nm, diselubungiolehlapisan lipoprotein HBV
(HBsAG) 19 nm strukturmiripinti
 Mengandungsatuanyigen nuclear phosphoprotein (HDV antigen)
o mengikat RNA
o terdiridari 2 isoforms: yang lebihkecilmengandung 195 asam
amino dan yang lebihbesarmengandug 214 asam amino
o antigen HDV yang lebihkecilmengangkut RNA kedalaminti;
merupakanhalesensialuntukreplikasi
o antigen HDV yang besar: menghambatreplikasi HDV RNA
danberperanpadaperakitan HDV
 RNA HDV merupakanuntaitunggal, covalently close dansirkular
 Mengandungkurangdari 1680 nukleotida, merupakangenom RNA
terkecildiantara virus binatang
 Replikasihanyapadahepatosit

VIRUS HEPATITIS C (HCV)

 Selubungglikoprotein virus RNA untaitunggal

 Partikelsferis, intinuklekapsid 33,nm
 Termasukklasifikasiflairidae, gebushepacivirus
 Genome HCV terdiriatas 9400 nukleotida, mengkode protein
besarsekitarresidu 3000 asam amino
o 1/3 bagiandaripoliproteinterdiriatas protein structural
o Protein selubungdapatmenimnulkan antibody netralisasi
o Region hipervariabelterletak di E2
 Hanyaadastau serotype yang adapatdiidentifikasi, terdapatbanyak
genotype dengandistribusi yang bervariasidiseluruhdunia.
C. EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
 Virus hepatitis A (HAV)
 Masainskubasi 15-50 hari (rata-rata 30 hari)
 Distribusidiseluruhdunia; endemisitastinggidinegaraberkembang
 HAV diekskresi di tinjaolehorang yang terinfeksiselama 1-2
minggusebelumdan 1 minggusetelahawitanpenyakit
 Viremiamunculsingkat (tidaklebihdari 3 minggu), kadang-
kadangsampai 90 haripadainfeksi yang membandelatauinfeksi yang
kambuh
 Ekskresifeses yang memanjang (bulanan) dilaporkanpada neonates
yang terinfeksi
  Transmisi enteric (fekal-oral) predominandiantaraanggotakeluarga.
Kejadiamluarbiasadihubungkandengansumberumum yang
digunakanbersama, makananterkontaminasidan air
 Factor resikolain, meliputipaparanpada:
o Pusatperawatansehariuntukbayi tau anakbalita
o Institusiuntuk developmentally disadvantage
o Berpergiankenegaraberkembang
o Perilakuseks oral-anal
o Pemakaianbersamapada IVDU (intravena drug user)
 Takterbuktiadanyapenularan maternal-neonatal
 Prevalensiberkolerasidenganstandarsanitasidanrumahtinggalukuranbes
ar
 Tranmisimelaluitranfusidarahsangatjarang
 Virus hepatitis E (HEV)
 Masa inkubasi rata-rata 40 hari
 Distribusi luas, dalam bentuk epidemi dan endemi
 HEV RNA terdapat di serum dan tinja selama fase akut
 Hepatitis sporadik sering pada dewasa muda di negara sedang
berkembang
 Penyakit epidemi dengan sumber penularan melalui air
 Intrafamilial, kasus sekunder: jarang
 Dilaporkan adanya transmisi maternal-neonatal
 Di negara maju sering berasal dari orang yang kembali pulang setelah
melakukan perjalanan, atau imigran baru dari daerah endemik.
 Viremia yang memanjang atau pengeluaran di tinja merupakan kondisi
yang tidak sering dijumpai
 Zoonosis: babi dan binatang lain
 Virus hepatitis B (HBV)
 Masa inkubasi berkisar dari 15-180 hari (rata-rata 60-60 hari)
 Viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah
infeksi akut
 Sebanyak 1-5% dewasa, 90% neonatus dan 50% bayi akan
berkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia yang presisten
 Infeksi presisten dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis dan
kanker hati
 Distribusi di seluruh dunia: prevalensi karier di USA <1%, d asia 5-
15%.
 HBV ditemukan di darah, semen, sekret servikovaginal, saliva, cairan
tubuh lain.
 Cara transmisi
o Melalui darah : menerima produk darah, IVDU, pasien
hemodialisis, pekerja kesehatan, pekerja yang terpapar darah
 o Transmisi seksual
o Penetrasi jaringan (perkutan) atau permukosa : tertusuk jarum,
penggunaan ulang peralatan medis yang terkontaminasi,
penggunaan bersama pisau cukur dan silet, tato, akupuntur,
tindik, penggunaan sikat gigi bersama
o Transmisi maternal-neonatal, maternal-infant
o Tak ada bkti penyebaran fekal-oral
 Hepatitis virus D (HDV)
 Masa inkubasi diperkirakan 4-7 minggu
 Endemis di Mediterania, semenanjung balkan, bagian Eropa bekas
Rusia.
 Insidensi berkurang dengan adanya peningkatan pemakaian vaksin
 Viremia singkat (infeksi akut) atau memanjang 9infeksi kronik)
 Infeksi HDV hanya terjadi pada individu dengan risiko infeksi HBV
(koinfeksi atau superinfeksi)
a. IVDU
b. Homoseksual atau biseksual
c. Resipien donor darah
d. Pasangan seksual
 Cara penularan
a. Melalui darah
b. Transmisi seksual
c. Penyebaran maternal – neonatal
 Virus hepatitis C (HCV)
 Masa inkubasi 15-160 hari (puncak pada sekitar 50 hari)
 Viremia yang berkepanjangan dan infeksi yang persisten umum
dijumpai (55-85%) . distribusi geografik luas
 Infeksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis,
kanker hati.
 Prevalensi serologi infeksi lampau / infeksi yang berlangsung berkisar
1,8% di USA, sedangkan di Italia dan Jepang dapat mencapai 20%.
 Cara transmisi
o Darah (predominan) : IVDU dan penetrasi jaringan, resepien
produk darah
o Transmisi seksual : efisisiensi rendah, frekuensi rendah
o Maternal-neonatal efisisiensi rendah, frekuensi rendah
o Tak terdapat bukti transmisi fekal-oral.
D. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
 Penyakit hati oleh karena obat atau toksin
 Hepatitis iskemik
 Hepatitis autoimun
 Hepatitis alkoholik
 Obstruksi akut traktus biliaris
Diagnosis secara serologis

1. Transmisi infeksi secara enterik

a. HAV
 IgM anti HAV dapat dideteksi selama fase akut dan 3-6 bulan
setelahnya.
 Anti HAV yang positif tanpa IgM anti HAV mengindikasikan
infeksi lampau
b. HEV
 Belum tersedia pemeriksaan serologi komersial yang telah diseujui
FDA
 IgM dan IgG anti HEV baru dapat dideteksi oleh pemeriksaan
untuk riset
 IgM anti HEV dapat bertahan selama 6 minggu setelah puncak dari
penyakit
 IgG anti HEV dapat tetap terdeteksi selama 20 bulan
2. Infeksi melalui darah
a. HBV
 Diagnosis serologis telah bersedia dengan mendeteksi keberadaan
dari IgM antibodi terhadap antigen core hepatitis (IgM anti HBc
dan HBs Ag)
o Keduanya ada saat gejala muncul
o HbsAg mendahului IgM anti HBc
o HbsAg merupakan petanda yang pertama kali diperiksa
secara rutin
o HbsAg dapat menghilang biasanya dalam beberapa minggu
sampai bulan setelah kemunculannya, sebelum hilangnya
IgM anti HBc
 HbeAg dan HBV DNA
o HBV DNA di serum merupakan pertanda yang pertama
muncul, akan tetapi tidak rutin diperiksa.
o HbeAg biasanya terdeteksi setelah kemunculan HbsAg
o Kedua petanda tersebut menghilang dalam beberapa minggu
atau bulan pada infeksi yang sembuh sendiri. Selanjutnya
akan muncul anti HBs dan anti Hbe menetap.
 IgG anti HBc
o Menggantikan IgM anti HBc pada infeksi yang sembuh.
o Membedakan infeksi lampau atau infeksi yang berlanjut.
o Tidak muncul pada pemberian vaksin HBV
 Antibodi Terhadap HbsAg
o Antibodi terakhir yang muncul
o Merupakan antibody penetral
 o Secara umum mengindikasikan kesembuhan dan kekebalan
terhadap reinfeksi
o Dimunculkan dengan vaksinasi HBV
b. HDV
 Pasien HBsAg positif dengan:
o Anti HDV dan atau HDV RNA sirkulasi (pemeriksaan
belum mendapat persetujuan)
o IgM anti HDV dapat muncul sementara
 Koinfeksi HBV/HDV
o HBsAg Positif
o IgM anti HBc positif
o Anti HDV dan atau HDV RNA
 Superinfeksi HDV
o HBsAg Positif
o IgM anti HBc positif
o Anti HDV dan atau HDV RNA
 Titer anti HDV akan menurun sampai tak terdeteksi dengan adanya
perbaikan infeksi.
c. HCV
 Diagnosis serologis
o Deteksi anti HCV
o Anti HCV dapat dideteksi pada 60% pasien selama fase akut
dari penyakit, 35% sisanya akan terdeteksi pada beberapa
minggu atau bulan kemudian.
o Anti HCV tidak muncul pada <5% pasien yang terinfeksi
(pada pasien HIV, anti HCV tidak muncul dalam persentase
yang lebih besar)
o Secara umum anti HCV akan tetap terdeteksi untuk periode
yang panjang, baik pada pasien yang mengalami
kesembuhan spontan maupun yang berlanjut menjadi
kronik.
 HCV RNA
o Merupakan pertanda yang paling awal muncul pada infeksi
akut Hepatitis C,
o Muncul setelah beberapa minggu infeksi.
o DItemukan juga pada infeksi kronik HCV
E. PENCEGAHAN
Pencegahan Terhadap Infeksi Hepatitis dengan Penularan Secara Enterik
 HAV
Pencegahan dengan imunoprofilaksis
a. Imunoprofilaksis sebelum paparan
1) Vaksin HAV yang dilemahkan
o Efektivitas tinggi ( angka proteksi 94-100%)
 o Sangat imunogenik (hampir 100% pada subyekk sehat)
o Antibodi protektif terbentuk dalam 15 hari pada 85-90% subjek sehat)
o Aman, Toleransi baik
o Efeketifitas proteksi selama 20-50 tahun
2) Dosis dengan jadwal vaksin HAV
o >19 tahun, 2 dosis HAVRIX (1440 Unit Elisa) dengan interval 6-12
bulan.
o Anak > 2 tahun, 3 dosis HAVRIX (360 Unit Elisa) 0,1, dan 6-12 bulan
atau 2 dosis (720 unit Elisa),0,6-12 bulan.
3) Indikasi Vaksinasi
o Pengunjung ke daerah risiko tinggi
o Homoseksual dan biseksual
o IVDU
o Anak dan dewasa muda pada daerah yang pernah mengalami kejadian
luar biasa luas
o Anak pada dimana nagka kejadian HAV lebih tinggi dari angka
nasional
o Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronik
o Pekerja laboratorium yang menangani HAV
o Pramusaji dan pekerja pada bagian pembuangan air.
b. Imunoprofilaksis pasca paparan
o Keberhasilan vaksin HAV pada pasca paparan belum jelas
o Keberhasilan immunoglobulin sudah nyata akan tetapi tidak sempurna
o Dosis dan jadwal pemberian immunoglobulin:
 Dosis 0,02 ml/kg, suntikan pada deltoid sesegera mungkin setelah
paparan
 Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan
 Indikasi: kontak erat dan kontak dalam rumah tangga dengan
infeksi HAV akut.
 HEV
Kemunculan IgG anti HEV pada kontak dengan pasien hepatitis E dapat
bersifat proteksi, akan tetapi efektifitas dari immunoglobulin yang
mengandung anti HEV masih belum jelas.

 Pencegahan pada infeksi yang ditularkan melalui darah HBV

Dasar utama imunoprofilaksis adalah pemberian vaksin hepatitis B sebelum
paparan.
1. Imunoprofilaksis vaksin hepatitis B sebelum paparan
a. Vaksin Rekombinan Ragi
 Mengandung HBsAg sebagai imunogen
 Sangat imunogenik, menginduksi konsentrasi proteksi anti HBsAg
pada>95% pasien dewasa muda sehat setelah pemberian komplit 3
dosis.
  Efektifitas sebesar 85-95% dalam mencegah infeksi HBV.
 Booster tidak direkomendasikan walaupun setelah 15 tahun
imunisasi awal.
 Booster hanya untuk individu dengan imunokompromais jika titer
dibawah 10mU/mL
 Peran imunoterapi untuk pasien hepatitis B kronik sedang dalam
penelitian.
b. Dosis dan Jadwal vaksinasi HBV. Pemberian IM (deltoid) dosis
dewasa untuk dewasa, untuk bayi, anak sampai umur 19 tahun dengan
dosis anak (1/2 dosis dewasa), diulang pada 1 dan 6 bulan kemudian.
c. Indikasi
 Imunisasi universal untuk bayi baru lahir
 Vaksinasi Catch up untuk anak sampai umur 19 tahun bila belum di
vaksinasi.
 Grup resiko tinggi:
1) Pasangasn dan anggota keluarga yang kontak dengan karier
hepatitis B.
2) Pekerja kesehatan dan pekerja yang terpapar darah,
3) IVDU
4) Homoseksual dan biseksual pria
5) Individu dengan banyak pasangan seksual
6) Resipien Transfusi darah
7) Pasien Hemodialisis
8) Sesama Narapidana
9) Individu dengan penyakit yang sudah ada Misal Hepatitis B
kronik.
2. Imunoprofilaksis pasca paparan dengan vaksin Hepatitis B dan
immunoglobulin hepatitis B (HBIG).
 Kontak seksual dengan individu yang terinfeksi hepatitis akut
1) Dosis 0,04-0,07 mL/kg HBIG sesegera mungkin setelah paparan
2) Vaksin HBV pertama diberikan pada saat atau hari yang sama
pada deltoid sisi lain
3) Vaksin kedua dan ketiga diberikan 1 dan 6 bulan kemudian.
 Neonatus dari ibu yang diketahui mengidap HBsAg Positif
1) Setengah milliliter HBIG diberikan dalam waktu 12 jam setelah
lahir di bagian anterolateral otot paha atas
2) Vaksin HBV dengan dosis 5-10 mikrogram, diberikan dalam
waktu 12 jam pada sisi lain, diulang dalam 1-6 bulan.
 Efektivitas perlindungan melampaui 95%
 Vaksin kombinasi untuk perlindungan dari hepatitis A dan B
Vaksin kombinasi (Twinrix-GlaxoSmithKline®) mengandung 20ug protein
HbsAg (engerix B®) dan >720 unit elisa hepatitis A vierus yang dilemahkan
 (havrix®) memberikan proteksi ganda dengan pemberian suntikan 3 kali
berjarakn 0,1 dan 6 bulan.
Diindikasikan untuk individu dengan risiko baik terhadap infeksi HAV
maupun HBV
F. PENGOBATAN
1. Infeksi yang sembuh spontan
a. Rawat jalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan
menyebabkan dehidrasi
b. Mempertahakan asupan kalori dan cairan yang adekuat
 Tidak ada rekomendasi diet khusus
 Makan pagi dengan porsi yang cukup besar merupakan makanan
yang paling baik ditoleransi
 Menghindari konsumsi alkohol selama fase akut
c. Aktivitas fisis yang berlebihan dan berkepanjangan harus dihindari
d. Pembatasan aktivitas sehari-hari tergantung dari derajat kelelahan dan malaise
e. Tidak ada pengobatan spesifik untuk hepatitis A, E, D. Pemberian interferon-
alfa pada hepatitis C akut dapat menurunkan risiko kejadian infeksi kronik.
Peran lamivudin atau adefovir pada hepatitis B akut masih belum jelas.
Kortikosteroid tidak bermanfaat.
f. Obat-obat yang tidak perlu harus dihentikan.
2. Gagal hati akut
a. Perawatan di RS
 Segera setelah diagnosis ditegakkan
 Penanganan terbaik dapat dilakukan pada RS yang menyediakan
program transplantasi hati.
b. Belum ada terapi yang terbukti efektif
c. Tujuan
 Sementara menunggu perbaikan infeksi spontan dan perbaikan fungsi
hati dilakukan monitoring kontinu dan terapi suportif
 Pengenalan dini dan erapi terhadap komplikasi yang mengancam
nyawa
 Mempertahankan fungsi vital
 Persiapan transplantasi bila tak terdapat perbaikan
d. Angka survival mencapai 65-67% bila dilakukan transplantasi dini
3. Hepatitis kolestatis
a. Perjalan penyakit dapat dipersingkat dengan pemberian jangka pendek
prednison atau asam ursodioksikolat. Hasil penelitian masih belum tersedian.
b. Pruritus dapat dikontrol dengan kolestiramin
4. Hepatitis relaps. Penanganan serupa dengan hepatitis yang sembuh spontan.

G. PATOGENESIS
a. HAV
 Diawali dengan masuk nya virus kedalam saluran pencernaan,kemudian
masuk kealiran darah menuju hati(vena porta), lalu menginvasi ke sel parenkim
hati. Di sel parenkim hativirus mengalami replikasi yang menyebabkan sel
parenkim hati menjadi rusak. Setelah itu virus akan keluar dan menginvasi sel
parenkim yang lain atau masuk kedalam ductus biliarisyang akan dieksresikan
bersama feses. Sel parenkim yang telah rusak akan merangsang reaksi inflamasi
yang ditandai dengan adanya agregasi makrofag, pembesaran sel kupfer yang
akan menekan ductus biliaris sehingga aliran bilirubin direk terhambat, kemudian
terjadi penurunan eksresi bilirubin ke usus. Keadaan ini menimbulkan
ketidakseimbangan antara uptake dan ekskresi bilirubin dari sel hati sehingga
bilirubin yang telah mengalami proses konjugasi (direk) akan terus menumpuk
dalam sel hati yang akan menyebabkan reflux (aliran kembali keatas) ke
pembuluh darah sehingga akan bermanifestasi kuning pada jaringan kulit terutama
pada sklera kadang disertai rasa gatal dan air kencing seperti teh pekat akibat
partikel bilirubin direk berukuran kecil sehingga dapat masuk ke ginjal dan di
eksresikan melalui urin.
Akibat bilirubin direk yang kurang dalam usus mengakibatkan gangguan
dalam produksi asam empedu (produksi sedikit) sehingga proses pencernaan
lemak terganggu (lemak bertahan dalam lambung dengan waktu yang cukup lama)
yang menyebabkan regangan pada lambung sehingga merangsang saraf simpatis
dan saraf parasimpatis mengakibatkan teraktifasi nya pusat muntah yang berada di
medula oblongata yang menyebabkan timbulnya gejala mual, muntah dan
menurun nya nafsu makan. (Kumar,2007) Menurut IPD (2009), patogenesis
hepatitis A yaitu HAV masuk ke hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah,
menuju hepatosit, dan melakukan replikasi di hepatosit yang melibatkan RNA-
dependent polymerase. Dari hepar HAV dieliminasi melalui sinusoid, kanalikuli,
masuk ke dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis maupun laboratoris.
b. HBV
Virus hepatitis B (VHB) masuk ke dalam tubuh secara parenteral. Dari
peredaran darah partikel dan maasuk ke dalam hati dan terjadi proses replikasi
virus. Selanjutnya sel-sel hati akan memproduksi dan mensekresi partikel Dane
utuh, partikel HbsAg bentuk bulat dan tubuler, dan HbsAg yang tidak ikut
membentuk partikel virus. VHB merangsang respons imun tubuh, yang pertama
kali dirangsang adalah respons imun spesifik (innate immune response) karena
dapat terangsang dalam waktu pendek, dalam beberapa menit sampai beberapa
jam. Proses eliminasi nonspesifik ini tejadi tanpa restriksi HLA, yaitu dengan
memanfaatkan sel-sel NK dan NK-T.
Untuk proses eradikasi VHB lebih lanjut diperlukan respons imun spesifik,
yaitu dengan mengaktifasi sel limfosit T dan sel limfosit B. Aktivasi sel T CD8+
terjadi setelah kontak reseptor sel T tersebut dengan kompleks peptida VHB-MHC
kelas I yang ada pada permukaan dinding sel hati dan pada permukaan dinding
APC dan dibantu rangsangan sel T CD4+ yang sebelumnya sudah mengalami
kontak dengan kompleks peptida VHB-MHC kelas II pada dinding APC. Peptida
VHB yang ditampilkan pada permukaan dinding sel hati dan menjadi antigen
 sasaran respons imun adalah peptida kapsid yaitu HbcAg atau HbeAg. Sel T
CD8+ selanjutnya akan mengeliminasi virus yang ada didalam sel hati yang
terinfeksi. Proses eliminasi tersebut bisa terjadi dalam bentuk nekrosis sel hati
yang akan menyebabkan meningkatnya ALT atau mekanisme sitolitik. Di
samping itu dapat juga terjadi eliminasi virus intrasel tanpa kerusakan sel hati
yang terinfeksi melalui aktivitas IFNγ dan TNFα yang dihasilkan oleh sel T CD8+
(mekanisme nonsitolitik).
Aktivasi sel limfosit B dengan bantuan sel CD4+ akan menyebabkan produksi
antibodi antara lain anti-HBs, anti-HBc, anti-Hbe. Fungsi anti-HBs adalah
netralisasi partikel VHB bebas dan mencegah masuknya virus kedalam sel.
Dengan demikian anti-HBs akan mencegah penyebaran virus dari sel ke sel.
Infeksi kronik VHB bukan disebabkan gangguan produksi anti-HBs. Buktinya
pada pasien Hepatitis B kronik ternyata dapat ditemkan adanya anti-HBs
bersembunyi dalam kompleks dengan HbsAg.
Bila proses eliminasi virus berlangsung efisien maka infeksi VHB dapat
diakhiri, sedangkan bila proses tersebut kurang efisien maka terjadi infeksi VHB
yang menetap. Proses eliminasi VHB oleh respons imun yang tidak efisien dapat
disebabkan oleh faktor virus ataupun faktor pejamu. Faktor Virus, antara lain :
Terjadinya imunotoleransi terhadap produk VHB, hambatan terhadap CTL yang
berfungsi melakukan lisis sel-sel terinfeksi, terjadinya mutan VHB yang tidak
memproduksi HbeAg, integrasi genom VHB dala genom sel hati. Faktor Pejamu,
antara lain : Faktor genetik, kurangnya IFN, adanya antibodi terhadap antigen
nukleokapsid, kelainan fungsi limfosit, respons antiidiotipe, faktor kelamin atau
hormonal.
Salah satu contoh peran imunoterapi terhadap produk VHB dalam persistensi
VHB adalah mekanisme persistensi infeksi VHB pada neonatus yang dilahirkan
oleh ibu HbsAg dan HbeAg positif. Diduga persistensi tersebut disebabkan
adanya imunotoleransi terhadap HbeAg yang masuk ke dalam tubuh janin
mendahului invasi VHB, sedangkan persistensi pada usia dewasa diduga
disebabkan oleh kelelahan sel T karena tingginya konsentrasi partikel virus.
Persistensi infeksi VHB dapat disebabkan karena mutasi pada daerah precore dari
DNA yang menyebabkan tidak dapat diproduksinya HbeAg. Tidak adanya HbeAg
pada mutan tersebut akan menghambat eliminasi sel yang terinfeksi VHB.
c. HCV
Studi mengenai mekanisme kerusakan sel hati karena VHC masih
sulitdilakukan karena terbatasnya kultur sel untuk VHC dan tidak adanya hewan
model kecuali simpanse yang dilindungi. Kerusakan sel hati akibat VHC
atau partikel virus secara langsung masih belumjelas. Namun beberapa buktimenu
njukan adanya mekanisme imunologis yang menyebabkan kerusakan
selsel hati. Protein core misalnya ditenggarai dapat menimbulkan reaksi pelepasan
radikal oksigen pada mitokondria. Selain itu, protein ini diketahui pula
mempengaruhi proses signaling dalam inti sel terutama berkaitan
dengan penekanan regulasi imunologik dan apoptosis, adanya bukti bukti inimeny
ebabkan kontroversi apakah VHC bersifat sitotoksik atau tidak,
 terus berlangsungReaksi cytokine T cell (CTL) spesifik yang kuat diperlukan untu
k terjadinya eliminasi menyeluruh VHC pada infeksi akut. Pada infeksi
kronik,reaksi CTL yang relative lemah masih mampu merusak sel sel hati danmeli
batkan proses inflamasi di hati tetapi tidak bias menghilangkan virusmaupun
menekan evolusi genetic VHC sehingga kerusakan sel hati
berjalanterus menerus. Kemampuan CTL tersebut dihubungkan dengan aktivasili
mfosit sel T helper (TH) spesifik VHC. Adanya pergeseran dominasiaktivitas Th1
menjadi Th2 berakibat pada reaksi toleransi dan melemahnyarespon CTL.Reaksi
yang dilibatkan melaluai sitokin sitokin pro-inflamasi sepertiTNF-α, TGF-β1,
akan menyebabkan reksutmen sel sel inflamasi lainnya danmenyebabkan aktivitas
sel sel Stelata diruang disse hati. Sel-sel yang khas iniyang sebelumnya dalam
keadaan “tenang” (quicent) kemudian berpoliferasidan menjadi aktif menjadi sel-
sel miofibroblast, yang
dapat menghasilkanmatriks kolagen sehingga terjadi fibrosis dan berperan aktif da
lammenghasilkan sitokin-sitokin pro-inflamasi. Mekanisme ini dapat timbul
terusmenerus karena reaksi inflamasi yang terjadi tidak berhenti
sehingga fibrosissemakin lama semakin banyak dan sel sel yang ada semakin
sedikit. Proses inidapat menimbulkan kerusakan hati lanjut dan sirosi hatiPada
gambaran histopatologis hepatitis kronik dapat ditemukan prosesinflamasi berupa
neksosis gergit, maupun lobular, disertai dengan fibrosis didaerah portal yang
lebih lanjut dapat masuk ke lobules hati (fibrosis septal)dan kemudian dapat
menyebabkan nekrosis dan fibrosis jembatan (bridging
fibrosis/nekrosis) gambaran yang khas untuk infeksi VHC adalah agregatlimfosit
di lobules hati namun tidak didapatkan pada semua kasus inflamasiakibat
VHCGambaran histopatologis pada infeksi kronik VHC sangat berperandalam
proses keberhasilan terapi dan prognosis. Secara histopatologis
dapatdilakukan scoring untuk inflamasi dan fibrosis dihati sehingga memudahkan
untuk keputusan terapi, evaluasi pasien maupun komunikasi antara ahli patologi. S
aat ini sistem scoring yang mempunyai variasi intra daninteroobserver yang baik
diantaranya adalah METAVIR dan ISHAK.

H.