Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN

PUSKESMAS PAGAR GADING


Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

SURAT KETERANGAN MEDIS

Yang Bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
No. BPJS :
Jenis Kelamin :
Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan

Anda mungkin juga menyukai