Nama Puskesmas
Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama klien Penanggung jawab biaya
Alamat Rumah & Telp Diagnosa Medik
Agama & Suku Dokter Penanggung jawab
MENGETAHUI :
Nama Pembimbing Tanggal/ Tandatangan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Puskesmas
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Nama Puskesmas
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat