Failure Mode Effect Analysis (FMEA) Gawat Darurat

UPTD Puskesmas Rawat Inap Simpang Tiga Kota Pekanbaru

1 2 3
Penerimaan Identifikasi Pasien Pemeriksaan
Pasien Pasien

a. Pencocokan a. Anamnesa a. Anamnesa

identitas pasien
dengan identitas b. Vital Sign b. Pemeriksaan
pasien pada rekam fisik
medis

6 5 4
Pembuatan Resep Penegakkan Pemeriksaan
Pasien Diagnosa Penunjang 4

a. Pencocokan a.Pengumpulan a.Pemeriksaan

identitas hasil pemeriksaan Laboratorium.
pasien pada pasien
rekam medis b.Kelengkapan alat
dengan b.Analisa hasil emergensi.
identitas pemeriksaan
pasien pada pasien c.Kelengkapan obat
kertas resep emergensi.
c.Pengambilan
b. Pengisian tindakan
kelengkapan selanjutnya
resep

7
Penyerahan
7
Resep Pasien

a.Petugas menjelaskan
jenis obat dan aturan
pemakaian.
Untuk menganalisa kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek
kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number (RPN)

Modus Kemungkinan Penyebab Efek Kegagalan S O D RPN

kegagalan kegagalan
1.a Kegagalan -Petugas tidak -Tertukarnya lembar 3 2 3 18
pencocokan mencocokkan rekam medis.
identitas kembali identitas -Memperlambat layanan.
pasien pasien dengan
dengan identitas pasien
identitas pada rekam
pasien pada medis.
rekam medis -Tulisan pada
rekam medis
kurang jelas.
2.b Kegagalan -Petugas kurang -Hasil pemeriksaan yang 3 3 3 27
dalam teliti pada saat tidak akurat.
pengukuran pengukuran.
vital sign -Tidak adanya
perencanaan
pemeliharaan
alat.
3.a Kegagalan -Petugas kurang -Informasi yang didapat 3 3 3 27
anamnesa menggali kurang untuk
pada pasien keluhan pasien menegakkan diagnosa.

3.b Kegagalan -Petugas -Hasil pemeriksaan fisik 3 3 3 27

dalam terburu-buru yang kurang untuk
pemeriksaan dalam menegakkan diagnosa.
fisik melakukan
pemeriksaan
fisik
-Pasien tidak
kooperatif
4.a Kegagalan -Masih -Memperlambat layanan. 3 5 3 45
dalam menggunakan
pemeriksaan alat manual.
laboratorium.
4.b Kegagalan -Petugas belum -Petugas tidak maksimal 5 2 5 50
dalam merekap dalam melakukan
kelengkapan kebutuhan alat tindakan emergensi.
alat emergensi emergensi.
-Petugas belum
mengajukan
kebutuhan alat
emergensi.
4.c Kegagalan - Petugas belum -Petugas tidak maksimal 5 3 3 45
dalam merekap dalam pelayanan
kelengkapan kebutuhan obat terhadap pasien.
obat emergensi.
emergensi -Petugas belum
mengajukan
kebutuhan obat
emergensi.
5.a Kegagalan Petugas tidak Pengulangan 3 3 4 36
pengumpulan mencatat hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan di
pemeriksaan. rekam medis.
5.b Kegagalan Kurangnya Diagnosa yang 5 2 5 50
dalam analisa pengetahuan ditegakkan kurang tepat.
hasil dalam
pemeriksaan menganalisa
pasien hasil
pemeriksaan
pasien.
5.c Kegagalan Kurangnya Memperlambat proses 5 2 5 50
dalam pengetahuan tindakan yang lebih baik.
mengambil dan
tindakan keterampilan
selanjutnya petugas.
6.a Kegagalan Kurangnya Kesalahan petugas 5 2 4 40
mencocokkan ketelitian dalam memberikan obat.
identitas petugas dalam
pasien pada mencocokkan
rekam medis identitas pasien.
dengan
identitas
pasien pada
kertas resep
6.b Kegagalan Kurangnya Kesalahan petugas 5 2 4 40
dalam ketelitian dalam pemberian jumlah
pengisian petugas dalam obat dan aturan
kelengkapan mengisi pemakaian obat.
resep kelengkapan
resep.
7 Kegagalan Petugas tidak -Pasien tidak mengerti 4 3 4 48
petugas dalam memberikan jenis obat dan aturan
menjelaskan penjelasan pemakaiannya.
jenis obat dan tentang jenis -Memperlambat proses
aturan obat dan aturan penyampaian.
pemakaian. pemakaiannya.
 MENETAPKAN CUT OFF POINT DENGAN PARETO

Failure Mode RPN (Risk Kumulatif % Kumulatif Keterangan

Priorty
Number)
Modus 4.b 50 50 9,94%
Modus 5.b 50 100 19,88%
Modus 5.c 50 150 29,82%
Modus 7 48 198 39,36%
Modus 4.a 45 243 48,31%
Modus 4.c 45 288 57,25%
Modus 5.a 36 324 64,41%
Modus 6.a 40 364 72,36%
Modus 6.b 40 404 80,32% Cut of point
Modus 2.b 27 431 85,68%
Modus 3.a 27 458 91,05%
Modus 4.a 27 485 96,42%
Modus 1.a 18 503 100%

Melakukan Tindak Lanjut

Failure Kemungkinan Analisa Rencana Tindak Penanggung

mode kegagalan Lanjut jawab
1.a Kegagalan -Petugas tidak -Petugas mencocokkan Pj IGD
pencocokan mencocokkan terlebih dahulu identitas
identitas kembali pada rekam medis
pasien identitas pasien sebelum melakukan
dengan dengan identitas pemeriksaan.
identitas pasien pada -Petugas loket
pasien pada rekam medis. menuliskan identitas
rekam medis -Tulisan pada dengan tulisan yang
rekam medis jelas.
kurang jelas.
2.b Kegagalan -Petugas kurang -Petugas melakukan Pj IGD
dalam teliti pada saat pengukuran vital sign
pengukuran pengukuran. dengan teliti.
vital sign -Tidak adanya -Dibuat perencanaan
perencanaan pemeliharaan alat secara
pemeliharaan alat. berkala.
3.a Kegagalan -Petugas kurang -Petugas lebih menggali Pj IGD
anamnesa menggali keluhan lagi keluhan pasien.
pada pasien pasien.
3.b Kegagalan -Petugas - Petugas melakukan Pj IGD
dalam terburu-buru pemeriksaan fisik lebih
pemeriksaan dalam teliti.
fisik. melakukan -Petugas mengharapkan
pemeriksaan pasien untuk lebih
fisik kooperatif dalam
-Pasien tidak melakukan pemeriksaan.
kooperatif.
4.a Kegagalan - Masih - Pengusulan pengadaan Pj IGD
dalam menggunakan alat semiautomatic dan
pemeriksaan alat manual. automatic.
laboratorium.
4.b Kegagalan Petugas belum -Petugas merekap Pj IGD
dalam merekap kebutuhan alat emergensi .
kelengkapan kebutuhan alat -Petugas melakukan
alat emergensi emergensi. pengusulan pengadaan
- -Petugas belum alat emergensi
mengajukan
kebutuhan alat
4.c Kegagalan Petugas belum -Petugas merekap Pj IGD
dalam merekap kebutuhan obat
kelengkapan kebutuhan obat emergensi.
obat emergensi emergensi. -Petugas melakukan
- -Petugas belum pengusulan pengadaan
mengajukan obat emergensi.
kebutuhan obat
emergensi.
5.a Kegagalan - Petugas tidak -Petugas mencatatkan Pj IGD
pengumpulan mencatat hasil hasil pemeriksaan di rekam
hasil pemeriksaan di medis pasien.
pemeriksaan rekam medis.
5.b Kegagalan - Kurangnya -Petugas mengikuti Pj IGD
dalam analisa pengetahuan pelatihan dan seminar.
hasil dalam
pemeriksaan menganalisa hasil
pasien pemeriksaan
pasien.
5.c Kegagalan - Kurangnya -Petugas mengikuti Pj IGD
dalam pengetahuan dan pelatihan dan seminar.
mengambil keterampilan
tindakan petugas.
selanjutnya
6.a Kegagalan - Kurangnya -Petugas mencocokkan Pj IGD
mencocokkan ketelitian petugas kembali identitas pasien
identitas pasien dalam dengan identitas pada
pada rekam mencocokkan kertas resep sebelum
medis dengan identitas pasien. diberikan kepada pasien.
identitas pasien
pada kertas
resep
6.b Kegagalan Kurangnya -Petugas mengisi resep Pj IGD
dalam ketelitian petugas dengan lengkap.
pengisian dalam mengisi
kelengkapan kelengkapan
resep resep.
7 Kegagalan - Petugas tidak -Petugas menjelaskan Pj IGD
petugas dalam memberikan tentang jenis obat dan
menjelaskan penjelasan aturan pemakaiannya
jenis obat dan tentang jenis obat kepada pasien.
aturan dan aturan
pemakaian. pemakaiannya
 Penanggung Jawab Poli Ketua Manajemen Mutu

(dr. Dian Hardiani ) (dr. Syofyan)

NIP. 19760216 200701 2 007 NIP. 19610301 199903 1 002

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Simpang Tiga

( dr. Leny Marzal )

NIP. 19730801 200604 2 021