FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal lahir : Umur: ......................Tahun
......./......./.........

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin
Kateter
Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
Allert Verbal P1 P2 P3 Trauma Non
Pain Unrespon MerahKuning Hijau Hitam Trauma
Dx Medis :
 Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke

RS

Durasi
Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi :

Tanda vital : Tensi HR : x/ RR Suhu :

: mmHg menit : x/menit ...........C.
Lokasi :...........
AIRWAY CIRCULATION
Paten Obstruksi Irama jantung : reguler ireguler
Tindakan Akral : HKM dingin basah Pucat
Membran mukosa Sianosis Jaundice
Normal
BREATHING CRT : < 2 Dtk > 2Dtk
Pergerakan dada : simetris asimetri, Turgor kulit : Baik sedang jelek
Irama pernapasan : Reguler Ireguler Edema :
Suara napas tambahan :
SPO2 ......
Perdarahan :

DISABILITY GCS : E............. V............. M............

Fraktur : Tidak ada ada
Lokasi total ...........
Paralisis : tidak ada ada
Lokasi :
...............................................................

C. Secondary Survey

Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria
 D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik Gula darah
Acak
Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG
BUN Kreatinin Foto Thorak

Lain – lain ..................................................................

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI PINDAH LAIN LAIN
E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Masalah Tindakan Evaluasi

Waktu
Keperawatan keperawatan (SOAP)
Masalah Bebaskan jalan
Kolaboratif napas (alat, posisi)
PK :
Peningkatan TIK Berikan oksigen
PK : (Alat, aliran)
Hiperglikemia
PK : Posisikan pasien
Hipoglikemia dengan
PK : Sepsis .
PK : Pasang jalur
Hipervolemia intravena pada
PK : hipovolemia
PK : Penurunan Berikan cairan
curah jantung (jenis/ jumlah)
PK : Pulmonary
edema Pasang monitor
 PK : Hipoksemia jantung
PK : Asidosis
metab Observasi tanda –
PK : Perdarahan tanda vital
GI tr
PK : Kejang
PK :
..........................

Masalah Aktual
Bersihan jalan
napas
Kerusakan
pertukaran gas
Pola napas tidak
efektif
Resiko aspirasi
Penurunan perfusi
jaringan
Nyeri akut
Kerusakan
integritas kulit
Retensi urin akut
 Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................

Garut,
Perawat
.............................................
G. Penatalaksanaan Komprehensif

Waktu Tindakan Rasional Evaluasi

kolaborasi
 PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT

A. Data Pasien

1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial

2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien
3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey

1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke
instalasi gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan ,
tahun dan jam
2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD
seperti : berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat
4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien
sebelum datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah
5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU
a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi
b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat
mengeluarkan suara secara verbal
c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan
yang telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang
nyeri . (INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT
DARURAT)
6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan
memilih salah satu yaitu :
 P1 : Merah :
P2 : Kuning :
P3: Hijau :
Hitam :

7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah
termasuk trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma
(Ketoasidosis, CVA , dll)
8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat
pasien meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :
a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit
kepala, sesak napas
b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai
dirasakan pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll
c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan
pasien. Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di
dada bawah.
d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri
dada dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain
lain
e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang
dirasakan pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan
seperti diremas, mulas” dll
f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan
gejala yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk
membungkuk”, “ sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi”
dll
g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah
dilakukan pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke
rumah sakit, misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual
bebas” dll.
h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.
9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien
sebelum dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya
dengan keadaan yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA,
maka kaji apakah ada riwayat hipertensi? “
10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan
lain – lain.
11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya
12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring,
gargling, crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah
dilakukan untuk membebaskan jalan napas.
13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi :
Pergerakan dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi,
wheezing, crackels, saturasi oksigen
14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama
jantung apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor
kulit, edema (gambarkan dengan skema), perdarahan
15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai
secondary survey yaitu pada
a. Kepala leher
b. Thoraks
c. Abdomen
d. Genitourinaria
2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau
gangguan fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang

dilakukan lalu tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.
Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD
diantaranya

a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa

d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)

e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi

f. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi

Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –

obatan yang diberikan, dosis obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom
sebelah kiri, (2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi