SURAT PERNYATAAN

SIAP LULUS DAN SIAP TIDAK LULUS

SIAP JADI DAN SIAP TIDAK JADI PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Siti Rohmah Safitri

Pekerjaan : Mengurus rumah tangga

Tempat/tanggal lahir : Rembang,24 januari 1993

Agama : Islam

Alamat : Ds.jeruk rt05/rw02 kec.pancur kab.rembang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap lulus dan siap tidak lulus, serta
saya siap jadi dan siap tidak jadi perangkat desa.

Apabila dikemudian hari ternyta saya membuat gaduh/membuat onar,atau menyampaikan

isu/berita yang tidak benar ,terkait dengan tidak lulus ujian atau terkait dengan tidak bisa jadi
perangkat desa,saya bersedia ditindak sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakn seperlunya.

Dibuat di ; Jeruk

Pada tanggal ; 13 november 2017