Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
No. Telp./HP :
Nama Jabatan yang dilamar :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :


1. Bersedia ditempatkan di Organisasi Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi
Kalimantan Barat.
2. Selama bertugas saya tidak akan menuntut untuk pindah dengan alasan apapun minimal
selama 10 (sepuluh) tahun sejak ditetapkan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Provinsi Kalimantan Barat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut
berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pejabat yang berwenang.

Pontianak, Januari 2019


Yang membuat pernyataan,

( )

Menyetujui,
Orang Tua

( )

Anda mungkin juga menyukai