Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Pendidikan : Agama : Alamat : No. Telp./HP : Nama Jabatan yang dilamar :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Bersedia ditempatkan di Organisasi Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat. 2. Selama bertugas saya tidak akan menuntut untuk pindah dengan alasan apapun minimal selama 10 (sepuluh) tahun sejak ditetapkan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Provinsi Kalimantan Barat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat yang berwenang.