TUGAS

(METODOLOGI KEPERAWATAN)
FORMAT PENGKAJIAN
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Metodologi Keperawatan
Dosen Pengampu : Ambarwati, Ns.,M.Si.Med

Disusun Oleh :

Nama : Ainun Mufidah (20181360)

Kelas : 1A

Prodi : D3 Keperawatan

AKADEMI KEPERAWATAN KRIDA HUSADA KUDUS

 Jl. Lingkar Raya Kudus-Pati Km.5 Jepang Mejobo Kudus
Telp. (0291)4248655

e-Mail: akperkridahusada@yahoo.co.id Website www.akperkridahusada.ac.id

1. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 3 Maret 2019 pukul 11.00 WIB. Di Rumah Ny. P
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Umur : 60 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : Jawa
Alamat : Desa Blimbing Kidul
Diagnosa Penyakit: Hipertensi

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Blimbing kidul
Hubungan dengan pasien : Suami
Pekerjaan : Buruh
III. FORMAT PENGKAJIAN

Tgl/Jam MRS : 03-03-2019/15.00 WIB

Ruang :-

No. Register :-

Dx.Medis : Hipertensi

Tgl.Pengkajian : 03-03-2019/15.00 WIB

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan Nyeri Kepala
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan mengeluh kepalanya sakit seperti tertusuk-tusuk. Setelah makan
jeroan ayam dan sate kambing. Pasien biasanya mengkonsumsi obat-obatan herbal
untuk menurunkan tekanan darahnya dan mengurangi rasa nyeri pada kepalanya.
Kemudian pada tanggal 03 maret 2019 pasien mendapatkan TTV, TD : 150/100
mmHg, Nadi : 89 x/menit, RR : 22x/menit, S : 37°c. kemudian pasien mengerti
makanan apa yang harus di jauhi yang bisa menyebabkan tingginya tekanan darah.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.
Pasien mengatakan nyeri kepala tetapi sudah lama sekali dengan mengalami penyakit
hipertensi. Pasien mengatakan mengalami sakit hipertensi seperti ini sudah 10 tahun
dan sering mengkonsumsi obat-obatan herbal/ warung.
D. KEADAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Pasien mengatakan keadaan lingkungan disekitar rumahnya bersih. Rumah pasien
dekat dengan sawah.
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang memiliki penyakit Hipertensi.

3. POLA FUNGSI KESEHATAN

A. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

Sebelum Sakit Selama Sakit

Pasien mengatakan bisa beraktifitas Pasien Mengatakan tidak bisa beraktifitas
seperti biasanya seperti biasanya karena merasa sakit
kepalanya

B. Pola nutrisi dan metabolisme

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Frekuensi 3-4 X Sehari 3 X Sehari
 2 Jenis Nasi, Lauk, Cemilan (Siap Nasi, Lauk,
saji), Air Putih Sayur, Buah, Air
Putih
3 Porsi 1 Porsi Habis ½ Porsi

Total Konsumsi 2000 Kkal/ Hari 1000 Kkal/Hari

4 Keluhan Tidak Ada Setelah Makan
siap saji, kepala
Sakit

C. Pola eliminasi
No Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Frekuensi 5-6 x/hari 5-7 x/hari

2 Pancaran Kuat lemah lancer

3 Warna kuning pucat kuning pucat

Perasaan Setelah Bak lega kurang lega

4 Bau Amoniak Amoniak

Jumlah ±250 cc sekali BAK ±100 cc sekali

BAK
5. Total produksi urin ±1500 — 2000 cc / hari ±1000 — 1500
cc / hari

D. Pola Aktivitas
 No Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Mobilitas Rutin Bekerja, melakukan semua Bekerja,
aktifitas ibu rumah tangga melakukan
setengah
aktifitas ibu
rumah tangga
2 Mandi Mandiri Mandiri
3 Berpakaian Mandiri Mandiri
4 Toileting Mandiri Mandiri
5 Waktu Senggang Melakukan aktifitas di rumah Istirahat
6 Makan Dan Minum Mandiri Mandiri

E. Pola istirahat-tidur
No Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Jumlah Jam Tidur Siang 15-30 menit 1 jam
2 Jumlah Jam Tidur 6-7 jam 6-7 jam
Malam
3 Pengantar Tidur Tidak ada Tidak ada
4 Gangguan Tidur Tidak ada Mudah
terbangun
5 Perasaan Waktu Nyaman Sakit di kepala
Bangun

F. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klien mengerti yang dijelaskan oleh perawat.
G. Pola konsep diri
Klien berharap cepat sembuh agar bisa melakukan aktivitas dengan lancar
H. Pola mekanisme koping
Klien berhubungan baik dengan keluarga, selalu cerita apabila ada masalah.
I. Pola nilai dan kepercayaan
No Keterangan Sebelum sakit Selama sakit

1 Nilai khusus Tidak ada Rasa sakit datang

 secara tiba-tiba,
harus lebih waspadai
2 Praktik ibadah Shalat, zakat dan Shalat dan puasa
puasa rutin

4. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Kesehatan Umum
Tingkat kesadaran composmentis.
Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 37°c
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 89 kali/menit
Pernafasan : 22 kali/menit
Skala nyeri :6
TB : 160 cm
BB sebelum sakit : 60 Kg
BB sesudah sakit : 52 Kg
BB Ideal : 55 Kg
Status Gizi
RBW/BBR : 100%
BMI/IMT : 21,09 (normal)
IBW/BBI : 63,74 (kurang gizi sedang)
Pengkajian Nyeri :
P : Saat beraktifitas
Q : Seperti di tusuk- tusuk atau cekot-cekot
R : di bagian kepala
S : Skala nyeri 6
T : Sewaktu-waktu

1. Kepala
Kepala I : mesochepal, rambut bersih, tidak ada lesi, penyebaran rambut merata, beruban.

Kepala P : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

2. Mata
Mata I : Simetris, pupil isokor, seklera ikterik, kornea agak keruh.

Mata P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi.

3. Hidung : bersih, lubang simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
4. Mulut : bersih, pengebaran gigi merata, tidak ada pembesaran kelenjar tonsil, dan tidak
ada stomatitis
5. Telinga : simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan.
6. Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dalam leher, dan tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
7. Dada : bentuk dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi.
A. Paru-paru
Inspeksi : Pengembangan paru saat bernafas normal
Palpasi : Vocal fremitus antara kanan dan kiri sama
Perkusi : Resonan di seluruh lapang paru.
Auskultasi : Suara vesikuler, tidak ada suara tambahan
B. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak Nampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : Resonan, bunyi normal

8. Abdomen : I : Paru datar, tidak ada lesi

A : Terdengar bunyi peristaltik usus hiperaktif 18x/menit
Pe : Timpani
Pa : Tidak ada nyeri tekan

9. Ektremitas

tidak ada lesi , kekuatan otot 5 terpasang infuse, kekuatan 5

kekuatan otot 5, tidak ada Edema kekuatan otot 5, tidak ada Edema

10. Genetalia dan anus : bersih, tidak terpasang dower kateter.

11. Pemeriksaan neurologis
a. Membuka mata dengan spontan
b. Respon verbal/ bicara : baik, dapat menjawab kalimat dengan baik, siapa dia,
Dimana dia, dan kapan
c. Respon Motorik/ gerakan : Mengetahui lokasi nyeri
12. Psykososial
Pasien tenang, berusaha dan berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
 ANALISIS DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. P DX : Hipertensi

Umur : 60 tahun

Data Fokus Problem Etiologi Diagnosa

Keperawatan

DS : Pasien mengatakan Nyeri Akut Agens Cidera Nyeri akut

sakit/ nyeri pada bagian Biologis berhubungan
kepala dengan Agens
P : Saat beraktifitas Cidera Biologis
Q : Seperti di tusuk- tusuk ditandai dengan
atau cekot-cekot
Hipertensi
R : di bagian kepala
( Kode : 00132 )
S : Skala nyeri 6
T : Sewaktu-waktu
DO : Pasien mengalami
Hipertensi
TD : 150/100 mmHg
N : 89x/menit
RR : 22x/menit
S : 37°c
Data yang ditambahkan :
• perubahan selera makan
• ekspresi wajah nyeri
• melindungi area nyeri
•sikap tubuh melindungi
• keluhan tentang
intensitas menggunakan
standar skala nyeri

DS : Pasien sebelumnya Defisiensi Kurang informasi Defisiensi

tidak mengetahui tekanan Pengetahuan pengetahuan
darah yang terlalu tinggi berhubungan
DO : Pasien ingin tahu dengan kurangnya
cara mengobati penyakit informasi ditandai
yang di derita dengan hipertensi
Data yang ditambahkan : ( Kode : 00126 )
• kurang pengetahuan