Edema kronis pada ekstremitas bawah: Konsensus internasional

rekomendasi untuk percobaan penelitian klinis terapi kompresi

Edema kronis adalah kondisi multifaktorial yang mempengaruhi pasien

dengan berbagai penyakit. Meskipun patofisiologi edema bervariasi, terapi
kompresi adalah penyewa dasar perawatan, penting untuk mengurangi
pembengkakan. Uji klinis berbeda atau kurang mengenai protokol spesifik
dan rekomendasi aplikasi untuk bahan kompresi dan metodologi untuk
mengaktifkan kemanjuran yang optimal. Terapi kompresi adalah dasar
modalitas pengobatan untuk edema tungkai kronis; namun, basis bukti
untuk aplikasi, durasi, dan intensitas yang optimal terapi kompresi kurang.
Tujuan dari dokumen ini adalah untuk menyajikan proses internasional
sehari penuh pertemuan kelompok konsensus ahli yang memeriksa saat ini
keadaan ilmu untuk penggunaan terapi kompresi di Indonesia edema kronis.
Kelompok konsensus ahli bertemu di Brighton, Inggris, pada bulan Maret
2010 untuk memeriksa keadaan sains saat ini untuk terapi kompresi pada
edema kronis yang lebih rendah ekstremitas. Diskusi panel dan diskusi
ruang terbuka memeriksa literatur saat ini, pola praktik klinis, bahan umum
dan teknologi yang muncul untuk pengelolaan edema kronis. Dokumen ini
menguraikan usulan agenda penelitian klinis yang berfokus pada terapi
kompresi di Indonesia edema kronis. Percobaan masa depan yang
membandingkan berbagai perangkat kompresi, bahan, tekanan dan
parameter untuk aplikasi diperlukan untuk meningkatkan basis bukti secara
optimal manajemen edema kronis. Ukuran hasil penting dan metode tekanan
dan kuantifikasi edema diuraikan. Percobaan di masa depan dianjurkan
untuk mengoptimalkan kompresi terapi pada edema kronis pada ekstremitas
bawah. Panel ahli internasional mengadakan a konferensi sehari penuh di
Brighton, Inggris, pada Maret 2010, untuk memeriksa keadaan saat ini
praktik klinis dan basis bukti untuk mendukung penggunaan modalitas
kompresi dalam mengelola edema kronis. Panel ahli ini diorganisir oleh

International Compression Club (www.icccompressionclub.com) adalah

entitas yang diakui

dalam memberikan dokumen konsensus berbasis bukti, yang terbaru tentang

kompresi

terapi untuk limfedema terkait kanker payudara.1

Tujuan dari sesi ini adalah untuk memeriksa kesenjangan dalam

literatur saat ini, selidiki kesenjangan di

praktik klinis saat ini dan membuat rekomendasi untuk uji klinis masa depan
yang mungkin lebih lanjut

mengoptimalkan latihan dalam manajemen kompresi

pasien dengan edema kronis.

Tujuan dari dokumen ini adalah untuk menyajikan prasyarat untuk

percobaan klinis di masa depan dalam upaya

untuk menutup celah yang teridentifikasi dan menjawab pertanyaan klinis

penting. Tujuan sekunder dari

dokumen ini untuk menginformasikan industri percobaan

diperlukan untuk memeriksa efektivitas bahan

biasa digunakan untuk mengobati edema kronis. Untuk keperluan dokumen

konsensus ini,

Pertimbangan diberikan hanya pada ekstremitas bawah

edema kronis; didefinisikan sebagai edema persisten, durasi lebih dari tiga
bulan.2

Lingkup masalah klinis

Edema kronis pada ekstremitas bawah adalah kondisi yang sering terjadi.
Tingkat prevalensi adalah

dilaporkan antara 7% dan 20% berdasarkan jenis kelamin.3

Edema kronis lebih menonjol dengan lanjut

usia 2, 3 dan biasanya didokumentasikan dalam hubungan

dengan kondisi seperti gagal ginjal, gagal jantung

insufisiensi vena dan imobilitas yang berkepanjangan.4-7

Namun, karena perbedaan dalam pendidikan, defisit sangat besar

ada di basis pengetahuan penyedia layanan kesehatan yang sering mengelola

kondisi ini.

Diagnosis banding patofisiologi

Edema kronis dapat menjadi manifestasi klinis dari berbagai kondisi medis

seperti; imobilitas, gaya hidup, obesitas dan

kondisi medis yang mendasari jantung lainnya,

paru-paru, ginjal atau hati dan pada akhirnya ditandai oleh

ketidakseimbangan antara ekstravasasi

cairan dari kapiler darah ke jaringan dan

reabsorpsi oleh drainase limfatik.8 Pembengkakan

di ekstremitas bawah sangat mengganggu

sistem tubuh harus bekerja melawan gravitasi yang

lebih lanjut mempersulit pengembalian cairan. Patofisiologi umum dari

edema kronis dan penyebabnya

faktor-faktor tersebut dirangkum dalam Tabel I.

Terlepas dari patogenesisnya, pembengkakan terjadi ketika penyaringan

cairan dari kapiler darah

dan venula melebihi kemampuan sistem limfatik untuk mengeluarkan cairan

ekstravasasi. Di periferal

jaringan seperti dermis, subkutis dan otot,

reabsorpsi cairan vena hanya sementara

ketika kekuatan Starling berubah. Kalau tidak dalam

kondisi normal stabil, cairan jaringan diserap kembali

melalui sistem limfatik.9 Oleh karena itu, setiap edema kronis menunjukkan
kegagalan limfatik.

Konsentrasi protein interstisial dan karenanya tekanan osmotik koloid

interstisial halus

diatur. Massal, daripada konsentrasi protein jaringan, meningkat seiring

dengan kronisnya edema dan memicu perubahan pada jaringan

terkait dengan peradangan dan deposisi kolagen kulit dan lemak. 10, 11
perubahan jaringan tersebut

berdampak pada fungsi pembuluh limfatik dan merusak

efisiensi penyerapan protein dan air

ke dalam limfatik awal.12 Perubahan kronis

mengakibatkan berkurangnya kontraktilitas dan kemampuan memompa
limfatik yang lebih besar berkontribusi pada kemacetan cairan lebih lanjut.

Edema asal patofisiologis apa pun, kapan

kronis, akan menghasilkan keadaan gagal limfatik ini.13 Pada titik akhir
umum ini, kompresi

terapi direkomendasikan berdasarkan pada presentasi ekstremitas dan

perubahan jaringan daripada

tentang penyebab pembengkakan.

Manifestasi pembengkakan dapat dikurangi dengan

elevasi, menggunakan gravitasi untuk membantu cairan kembali ke

trunkus proksimal.14 Ketinggian mengurangi vena

tekanan dan karenanya laju filtrasi dan getah bening

beban berkontribusi pada peningkatan penyerapan cairan

selama periode penyaringan kapiler rendah seperti

dengan ketinggian. Pembengkakan akut pada awalnya dapat dibantu dengan

intervensi farmakologis

diuresis terutama dalam kondisi pembengkakan terkait

untuk kelainan fungsi jantung atau ginjal.15, 16 Jangka panjang

administrasi diuretik dapat, bagaimanapun, menciptakan

ketidakseimbangan mekanisme rennin-angiotensin dan sebenarnya

memperburuk edema kronis

karena asal jantung atau nefrologi. Oleh karena itu, penggunaannya terbatas
dalam mengelola edema kronis.16 Dalam kasus di mana infeksi akut
menyebabkan

peradangan yang signifikan, pembengkakan dapat terjadi. Di

penggunaan antibiotik ini akan menyelesaikan infeksi dan membantu

mengurangi pembengkakan. Akut

edema bersifat sementara dan akan sembuh ketika mekanisme patologis

yang mendasarinya dikurangi.
Kompresi mengurangi filtrasi cairan kapiler dari darah ke jaringan dengan
mengubah Starling

Pasukan. Kompresi dikombinasikan dengan latihan atau

Gerakan meningkatkan drainase getah bening (baik protein interstial dan

penyerapan cairan dari jaringan

untuk limfatik awal dan transportasi dalam awal

limfatik). 17

Perbedaan antara akut dan kronis

edema sering tidak dikenali dalam domain medis dan oleh karena itu edema
kronis sering salah dan buruk didiagnosis dan dikelola.

Ketika edema menjadi kronis terkait

perubahan sirkulasi, limfatik, dan jaringan lunak

membutuhkan manajemen yang lebih cerdik dan komprehensif dengan

terapi kompresi sebagai yang utama

komponen perawatan.18

Tantangan klinis

Edema kronis dikelola dalam berbagai

domain klinis, biasanya berdasarkan etiologi

dari pembengkakan. Sifat yang berbeda dari pendekatan ini cocok untuk
manajemen medis yang tidak memadai. Penyedia medis seringkali tidak

mengenali perlunya intervensi khusus untuk

mengelola edema kronis dan selain dari intervensi farmakologis terapi

kompresi

umumnya diabaikan karena pengetahuan penyedia yang buruk.19 Terapi

kompresi terbukti

modalitas pengobatan yang sangat efektif (Gambar 1)

tetapi membutuhkan penerapan modalitas yang benar berdasarkan tanda dan

gejala edema dan asosiasinya perubahan jaringan terkait. Resep dan aplikasi
yang salah
terapi kompresi lebih lanjut dapat menyulitkan

edema menyebabkan rasa sakit dan ketidaknyamanan yang mengakibatkan

ketidakpatuhan terhadap terapi 19 (Gambar 2). Beberapa

penyedia medis berpengetahuan luas dalam aplikasi yang tepat dari

kompresi yang benar

modalitas terapi sebagai pengetahuan klinis dan

keterampilan relatif terspesialisasi.20, 21

Penilaian efektivitas pengobatan yang sedang berlangsung

diperlukan dan terbaik dicapai melalui interval lanjutan tindak lanjut medis
sering sepanjang

seumur hidup pasien untuk mempertahankan dekongesti

dan cegah pengisian ulang cairan lebih lanjut.22 Bahkan saat

modalitas kompresi cocok dan diresepkan dengan benar, konseling yang

tepat dari penyedia medis memberikan pendidikan yang sesuai dan

pedoman sebaliknya, kepatuhan pasien dapat

menderita.23, 24 Tindak lanjut juga diperlukan untuk penilaian kembali

yang berkelanjutan dari manfaat terapeutik

intervensi.14

Kekurangan dalam literatur saat ini

Saran berbasis bukti untuk intensitas, durasi, dan mode kompresi yang tepat
tidak ditentukan.25-27 Banyak bukti terkini menawarkan

penelitian deskriptif pada penyakit spesifik yang berfokus pada populasi

spesifik seperti insufisiensi vena kronik dan limfedema, daripada berfokus
pada konstruksi yang lebih besar untuk mengobati edema.

Beberapa percobaan telah menilai modalitas kompresi dalam hubungannya

dengan terapi lain seperti mobilitas, terapi limfatik dekongestif (DLT) atau

kebersihan kulit.29-31 Selanjutnya, bahkan lebih sedikit percobaan yang

dilakukan

membandingkan modalitas kompresi yang berbeda antara dan dalam

populasi edema. Tabel II
menyoroti studi kompresi yang menunjukkan

hasil positif melalui pemanfaatan

terapi kompresi. Aplikasi kompresi klinis juga harus dinilai untuk

menentukan

kelayakan mereka, utilitas klinis dan penerimaan yang paling penting bagi
pasien.32-55

Rekomendasi yang tidak memadai, terpisah dan bahkan saling bertentangan

disajikan dalam literatur.

Aplikasi terapi kompresi diketahui

efektif dalam mempromosikan penyembuhan luka

insufisiensi vena; Namun pedoman klinis

untuk aplikasi kompresi tidak jelas dalam

ulasan studi.35-37 Pada individu sehat dan dalam

insufisiensi vena tahap awal lebih rendah

kompresi meningkatkan gejala yang dilaporkan pasien. Edema vena kronis

berkurang

kompresi dalam hubungan dosis-respons

dengan tingkat kompresi yang lebih tinggi menunjukkan

efek yang lebih besar.43 Namun, hubungan ini tidak

terlihat di ekstremitas atas.44

Kompresi secara efektif mengurangi edema di

trombosis vena dalam proksimal akut 30, 45 dan

dapat mencegah sindrom pasca trombotik.46-52 Kondisi pembengkakan

unik lainnya seperti lipoedema,

edema pasca bedah dan edema traumatik merespons kompresi tetapi

parameter untuk intervensi kompresi tetap tidak jelas.

Studi kompresi dalam limfedema fokus terutama pada pengurangan volume

dan menunjukkan efektivitas modalitas kompresi.53 Kehilangan volume di
bawah kompresi inelastik
perban di kaki berkorelasi dengan jatuhnya

tekanan perban dimulai segera setelahnya

aplikasi perban menunjukkan kemanjuran

kompresi inelastik jangka pendek untuk edema tungkai.54 Sementara itu

wajar untuk mempelajari volume tungkai

reduksi sebagai variabel hasil utama untuk menunjukkan kemanjuran

kompresi, pengurangan volume tidak sepenuhnya berkorelasi dengan
peningkatan

kualitas hidup, status mobilitas atau kemampuan fungsional. Tiga domain

berikut mengkarakterisasi

fungsi seorang pasien perlu diperhitungkan

pertimbangan: 1) domain fungsi dan struktur fisik (kekuatan, gerakan, berat,

volume, dll.); 2) domain aktivitas (bangun,

berfungsi sebagai pribadi, aktivitas hidup sehari-hari) dan 3) domain

partisipasi sosial (pekerjaan,

olahraga, dll.) 33, 34, 55-57 Bukti kurang untuk menilai dampak terapi
kompresi pada kualitas hidup (QOL) dan mobilitas fungsional.

Terapi kompresi secara kronis

manajemen edema

Terapi kompresi adalah pengobatan andalan

edema kronis. Penerapan tekanan eksternal

melawan alat bantu jaringan dalam mengurangi filtrasi cairan dari darah dan
selanjutnya meningkatkan cairan

reabsorpsi ke dalam vena (sementara) dan

sirkulasi limfatik.12, 13 Perangkat kompresi

memanfaatkan kekuatan pompa otot yang dihasilkan

dalam peningkatan frekuensi dan amplitudo limfa

kontraksi kolektor.58-60 Selanjutnya, regulasi turun dari sitokin

proinflamasi telah
diidentifikasi dengan terapi kompresi yang konsisten

dan penurunan volume cairan secara keseluruhan.61-63

Intervensi kompresi akan menghilangkan cairan

Namun, karena kemacetan dari jaringan, terapi kompresi tidak sepenuhnya

mengevakuasi protein

konsentrasi di interstitium.12, 64Dengan sisa konsentrasi protein yang

meningkat, tekanan jaringan onkotik di interstitium tetap meningkat

dan dapat melanggengkan pembengkakan tambahan. Oleh karena itu,

kompresi menjadi kebutuhan jangka panjang,

diperlukan untuk mencegah pengisian ulang edema ke dalam

ruang jaringan.

Banyak perangkat kompresi dan modalitas yang ada untuk mengelola

anggota badan yang bengkak termasuk pakaian kompresi dan stocking,
perban kompresi inelastik dan pneumatik intermiten

pompa. Modalitas ini efektif ketika diterapkan pada frekuensi dan durasi
tertentu oleh a

klinisi berpengetahuan luas (Gambar 1).

Kaus kaki kompresi

Indikasi utama untuk kaus kaki kompresi adalah

manajemen jangka panjang edema kronis di

fase pengobatan awal atau terapi pemeliharaan.

Kaus kaki dapat diindikasikan untuk profilaksis pada kelompok pasien yang
berisiko tinggi mengalami edema.65,

66 Kaus kaki mungkin bukan kompresi yang optimal

intervensi selama pengobatan dekongestif

fase sebagai modalitas yang lebih dinamis dan dapat disesuaikan

diperlukan untuk mengakomodasi perubahan anggota badan

terutama jika ekstremitasnya cacat. Namun, dalam upaya melestarikan

sumber daya, beberapa pusat
mengakomodasi secara bertahap volume tungkai menurun

dengan terus mengadaptasi garmen menggunakan mesin jahit.67 Ini hanya

disarankan dalam kondisi di mana revisi dapat diawasi secara ketat.
Pendekatan alternatif untuk mengakomodasi

pengurangan volume ekstremitas adalah untuk memesan stocking baru

dalam ukuran semakin menurun sebagai anggota badan

decongest. Ini mungkin memadai untuk yang lebih kecil

anggota badan yang hanya membutuhkan satu modifikasi dalam ukuran,

tetapi bisa menjadi sumber daya intensif dengan banyak

dekongesti ekstremitas.

Penggunaan kaus kaki kompresi harus dipertimbangkan

secara keseluruhan dalam uji klinis. Pertimbangan khusus meliputi; tekanan

garmen, kekakuan, jenis

dari menenun, tingkat kenyamanan, kemudahan penggunaan, pembelian

pasien, pertimbangan fungsional dan persepsi.

Ini semua adalah hambatan potensial untuk dipakai dan

kepatuhan dengan kaus kaki kompresi. Namun,

ketika faktor-faktor ini dipertimbangkan dan upaya

dibuat untuk memberikan dampak positif bagi mereka

ditingkatkan sebagaimana kepatuhan dan kepuasan pasien.23

Perban kompresi

Mengobati bentuk edema kronis yang parah membutuhkan pembalut

kompresi multi-layer. Itu

kompleks perban terdiri dari berbagai bahan yang diterapkan pada lapisan
yang tumpang tindih dengan konsisten

ketegangan dan metodologi.68, 69 Tekanan dihasilkan terhadap anggota

badan berdasarkan tingkat ketegangan

di lapisan perban, jari-jari anggota badan dan

sifat elastis dari bahan yang diterapkan.

Kebutuhan yang melekat untuk membedakan setiap balutan

kompleks membuat komparabilitas dan ekstrapolabilitas antara sistem

perban yang berbeda menjadi sulit.

Dalam konteks uji klinis, nomenklatur yang umum dan mekanisme yang
umum digunakan

Dianjurkan untuk mengukur tekanan di berbagai aplikasi perban. ICC, di

masa lalu

dokumen konsensus, yang diusulkan sederhana dan

skema mnemonik konsisten untuk membandingkan berbagai jenis aplikasi

kompresi. Ini adalah

sistem P-La-C-E: 69

P: tekanan diberikan saat perban diterapkan;

La: jumlah lapisan yang diterapkan;

C: komponen yang digunakan dalam komplek perban;

E: properti elastis dari komponen tunggal.

Tekanan, diukur pada distal lebih rendah

kaki bisa ringan (> 20 mmHg), sedang (20-40)

mmHg), kuat (40-60 mmHg) atau sangat kuat

(> 60 mmHg) .69 Ini akan tergantung pada ketegangan selama aplikasi, jari-
jari segmen tungkai

dan pada jumlah lapisan yang diterapkan. Memvariasikan

bahan yang digunakan di komplek perban (mis.,

perlindungan padding, busa layering dll) pengaruh

tekanan, kekakuan dan kinerja keseluruhan

dari perban terakhir.70

Ketika perban digunakan dalam uji coba, disarankan untuk menggambarkan

empat kriteria utama ini kapan

mendefinisikan sifat perban kompresi

kompleks diterapkan pada anggota gerak. Yang paling penting

parameter yang menentukan "dosis" kompresi

terapi tentu saja tekanan yang diberikan

perban yang selalu harus diukur.71

Perangkat kompresi pneumatik

Kompresi pneumatik intermiten (IPC)

perangkat efektif ketika digunakan sebagai bagian dari terapi multi-

modalitas. Uji coba untuk penggunaan optimal adalah

didefinisikan dengan buruk 25, 27 tetapi beberapa obat kronis

edema dapat diantisipasi saat menggunakan IPC untuk

edema vena kronis, dan limfedema. IPC

penggunaan juga ditunjukkan dengan pasien tidak bergerak di

siapa perangkat pneumatik memberikan ritmis

pemijatan yang sebagian dapat menggantikan aktivitas pompa otot yang

kurang.72 IPC meningkatkan aliran arteri dan juga dapat dengan aman dan
efektif

digunakan pada pasien dengan penyakit arteri. Konstruksi uji coba klinis
dan metodologi

Percobaan efikasi kompresi memerlukan general

metode standar untuk mengukur bermakna

mengubah anggota tubuh dari waktu ke waktu. Standarisasi protokol,

terlepas dari konstruk studi yang dipilih, sangat penting untuk memastikan
hasil yang valid.

Studi harus didukung secara tepat

pada populasi dan pilih variabel. Disarankan periode cuci 2-3 minggu
sebelum

pendaftaran pasien dalam percobaan edema untuk meniadakan

potensi bias yang dapat diperkenalkan secara akut

kondisi atau modalitas pengobatan lain yang sedang berlangsung.

Tindakan harus distandarisasi dan diselesaikan pada periode waktu yang
ditentukan, secara berkelanjutan

mode interval. Langkah-langkah serial lebih disukai

untuk langkah-langkah pra-intervensi / pasca-intervensi, karena perubahan

yang diukur dari waktu ke waktu berkontribusi

untuk memahami efektivitas intervensi kompresi, tingkat dekongestasi

berakhir

waktu, perubahan tekanan antarmuka dan keuntungan fungsional

bersamaan. Penilaian akhir

membandingkan perangkat kompresi harus dipertimbangkan

perubahan variabel hasil menggunakan jelas

satuan waktu dan pengukuran yang ditentukan. Ini

variabel yang berarti meningkatkan kemampuan untuk meramalkan hasil

percobaan ke pengaturan klinis. Metodologi buta direkomendasikan untuk
entri data

untuk mengurangi bias pengukur. Selanjutnya, upaya harus

dibuat untuk mendokumentasikan waktu hari ketika semua

pengukuran dilakukan.

Uji klinis harus secara optimal mengikuti kohort

selama periode waktu yang panjang. Sebagai contoh,

kriteria saat ini dari kelompok Cochrane menunjukkan bahwa uji klinis
berjalan minimal 24

bulan dalam durasi untuk secara optimal mengurangi bias dalam

ulasan sistematis.74 Namun, untuk menilai kemanjuran terapi kompresi

berbeda

perangkat dan berbagai data hasil material yang diperoleh selama periode
waktu yang lebih singkat adalah bernilai sementara.

Pengukuran edema

Penilaian volumetrik
Penilaian volumetrik ekstremitas lengkap diperlukan untuk mengukur
volume edema dan untuk memantau

berubah seiring waktu. Diperlukan alat yang valid, tetapi

salah satu yang juga memiliki utilitas klinis yang baik lebih disukai.75
Terlepas dari alat pengukuran standardisasi metodologi adalah yang
terpenting

pentingnya. Teknik pengukuran

pilihan juga harus menunjukkan efisiensi klinis

dan setuju dengan pasien. Pada pasien dengan

unilateral membengkak jumlah edema bisa

ditentukan dengan menilai volume tungkai penuh

baik ekstremitas dan membandingkan perbedaannya

antara keduanya. Kontralateral yang tidak terpengaruh

ekstremitas kemudian berfungsi sebagai mekanisme kontrol yang

memungkinkan kuantifikasi perubahan volume ekstremitas

yang berhubungan dengan antropometrik normal

perubahan tubuh yang bertentangan dengan pengurangan volume.

Ketika edema melibatkan volume tungkai kedua kaki

harus dikuantifikasi untuk setiap kaki secara independen.

Perubahan yang berarti diukur setelah waktu yang singkat

periode kompresi adalah ukuran yang valid untuk pengurangan volume.