STATUS KHUSUS ONCOLOGI - UROLOGI

No. Komputer : 1067754

Nama : Hairul bin Mahasan L/P No. Register : 109002087

Suku bangsa : Sumatera
Umur : 60 thn Tgl lahir : 1-1-1958 Tgl Masuk : 20-1-2019

Pekerjaan : Petani Tgl. Pulang : 26-1-2019

Status perkawinan : Kawin / Belum kawin / Janda / Duda
Alamat tetap : Tgl Meninggal :
Alamat : Dusun I, Penukal, Muara Enim No. Telepon :
Datang pertama kali di UGD / Poli Tgl : Lama rawat :6 hari

Datang : Tanpa surat pengantar

Dengan surat pengantar dari : dr. umum / dr. spesialis

Diagnosa akhir : Stadium I / II / III / IV

Grade I / II / III / IV

I. KELUHAN UTAMA ( bila penderita dirawat dihitung sejak tanggal masuk, bila tidak dirawat dihitung sejak
tanggal kunjungan pertama kali )
- Kencing darah ( + ) lamanya : 1 hari bulan
- Tumor ( ) lamanya : hari bulan
- Nyeri pinggang ( ) lamanya : hari bulan
- Disuria ( ) lamanya : hari bulan
- Retensi urine ( + ) lamanya : 1 hari bulan
- Lain – lain ( ) Yaitu : Sulit BAK
lamanya : 1 Tahun
Riwayat batu ( - / + ) Lokasi : ginjal / ureter / buli- buli / urethra Tindakan :
Kapan :
Tanggal :
- Riwayat operasi urologi :
Jenis :
Dimana :

II. PEMERIKSAAN FISIK

T : N : BB : 48 TB : 160 cm Karnofsky :
KU : Baik ( + ) Sedang ( ) Jelek ( ) Jelek sekali ( )
Abdomen : Massa (- / + ) Jelaskan :

Ginjal Kanan Kiri

- Massa -/ + -/+
- Ukuran …….. x …….cm …….. x …….cm
- Padat ( ) ( )
- Kistik ( ) ( )
- Mobil ( ) ( )
- Fixed ( ) ( )
- Nyeri tekan ( ) ( )

Buli – buli Kosong ( ) Massa ( )

Penuh

Penis - Sirkumsisi -/+

- Normal / Tumor : …….. x …….cm Lokasi : ………………………………………………………..
- Kelainan lain : ………………………………………………………………………………………………………………..
 - Kanan - Ukuran: …….. x …….. cm, konsistensi : kenyal / padat, hydrocele : - / +
- Kiri - Ukuran : …….. x …….. cm, konsistensi : kenyal / padat, hydrocele : - / +
KELENJAR
- Inguinal kanan - Ukuran : …….. x …….. cm, terfikir : - / +
- Inguinal kiri - Ukuran : …….. x …….. cm, terfikir : - / +

PARAAORTA - / + :
SUPRAKLAVIKULA: - / + Lokasi : Ukuran : …….. x …….. cm
COLOR DUBUR :
Berat prostat : gr
Permukaan : Rata / Berbenjol ( kanan / kiri / keduanya )
Konsistensi : Lunak / Kenyal / Keras ( kanan / kiri / keduanya )
Nyeri tekan : - /+

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Tanggal :
- Hb : g % Leko : Trombo : LED :
- Dif :
S Creat : Ureum : Kreatinin :
- Gula Darah : N: PP :
- Urin : Sedimen - Ery : Leko :
Kultur - -/+ : Bakteri :
Sitologi - Klas I / II / III / IV grade : I / II / III
- Tumor marker :
- PAP :
- Acid phospatase :
- α Fetoprotein :
- β hCG :
- Lain – lain :
- PSA ( Metode ) : Tanggal : Dengan kateter sejak tgl :
Tanpa kateter :
- CEA :

IV. PEMERIKSAAN RONTGEN

1. X – Thorax : Tgl : No. :
Hasil :

2. BNO / IVP : Fungsi ginjal kanan : Baik / Lambat / Afungsi

Kiri : Baik / Lambat / Afungsi
Hidronefrosis kanan : - / + grade I / II / III / IV
Kiri : - / + grade I / II / III / IV
Batu : Lokasi : Ukuran : …….. x …….. mm
Sol : - / + Lokasi :
Divertikel : - / +

3. USG : Ginjal - Massa - / + Lokasi :

Padat / Cair Ukuran : …….. x …….. mm
Prostat - ( Transcrectal / Transabdominal )
Lesi - / + Hypochoic / Hyperchoic
Lokasi : Ukuran …….. x …….. mm
Volume prostat : cc
Testis : Massa - / +
Padat / Cair : Ukuran …….. x …….. mm

4. Lymfografi - / + : Hasil :
5. CT Scan - / + : Hasil :
6. MRI : Hasil :
7. BONE SCAN : Hasil :
V. TINDAKAN

1. Biopsi / Cystoscopy : Tgl : No :

Hasil :
2. PA : Tgl : 30-1-2019 No. :
Hasil :
3. Operasi : Tgl : 21-1-2019 Jenis operasi : TURP
Hasil : susp Ca Prostat
4. PA : Tgl : No. :
Hasil :
5. Radioterapi : Dosis : Rad :
Tgl : s/c :
6. Sistostatika : Tunggal / Kombinasi : ke I / II / III / IV / V / VI
Nama :
Efek samping : Mual / Muntah / Diare / Leko / Trombo
Alopesia / Pendarahan
Dll :
7. Hormonal : Jenis : Operatif / Medika mentosa ( nama / dosis ……………..)
Radiocastrain
8. Terapi lain

VI. DIAGNOSA

Akhir : susp Ca Prostat

Stadium :
T :
N :
M :

VII. RESUME TERAPI DEFINITIF

-TUR (+ )
-Operasi ( )
-Radiasi ( )
- Sistostatika ( )
- Hormonal ( )
- lain – lain :
-Menolak terapi lain :

VIII. KEADAAN UMUM WAKTU KRS

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………...

IX. FOLLOW UP / KONTROLE

Pedoman untuk semua kasus oncologi – urologi

1. Internal : Tahun I : Setiap 3 bulan
Tahun II : Setiap 4 bulan
Tahun III : Setiap 5 bulan
2. Tempat kontrole : Kamar cystoscopy
3. Hari : Senin, Rabu, Jumat
4. Jam : 13.00 – 14.00
5. Oleh : Residen urologi yang bertugas dan harus lapor ke dr.
6. Tujuan : Menilai performace status dan menilai TNM & Response / Residif
Performance status Swiss Cooperative Group Karnofsky

O Able to carryon normal actifity 100 Normal, nor calaine, neovidence of discase
90 Able to carry on normal activit, minor signs of symptoms
of discase
1. Patient able to live at home with 80 Normal Actifitywith efort, some sign of tomour
Tolerable manifestation symptomsof discase
70 Care for self, unable to carry on normal or to do active work
2. Patient with disabling tumour manifistation 60 Requires occasional assisteance but is ableton care for mose
But less than 50% of time in of his res reed
bed 50 Requires considerable assistance and frequence medical care
3. Patient sevelery disable and more than 40 Disable, requeresspecial care and pf time in bed, but able to
than stan up assistence
30 Severely disable : Hospitalization is inoicated, althoung
Death Not imminent
4. Patient very sich and bedridden 20 Very sick : Hospitalization necessary, active supportive
Treatment is neccessary
10 Moribound, fatal processes progressing rafidly
5. Dead 5 Dead

6. Setiap penderita yang KRS langsung didaftarkan, ke kamar cystoscopy untuk diberi hari kontrole

FOLLOW UP

- Kamis : Performance status

- Laborat : Lab, sesuai protocol
- X- Ray : Bone Scan / CT – Scan / MRI / USG sesuai protocol
- Response : Sesuai protocol
- Rekurensi : Klinis / Imaging / Laboratorium / tumor marker

Dokter ruangan
Nama dan Tanda tangan

(dr. Halbana Al Maududy )