SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya pihak ke 1 :

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah menjual satu bidang tanah tegal , seluas : .............
Yang bertempat di ................................, seharga : ..............
Adapun batas-batasnya
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Kepada saudara pihak kedua II / pembeli
Nama :
Jenis kelamin :
Tempat tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai mana mestinya dan agar bisa di
pergunakan sebagai mana mestinya
Yang membuat pernyataan
Pihak ke II Pihak ke I

( ) ( )
Saksi – saksi
1.
2.
3.