FORMULIR PENDAFTARAN CHEERLEADING & SURAT PERNYATAAN MEDIS

ORION CHEERLEADING CLUB

Nama / Name : _____________________________________

Tanggal Lahir / Birth of Date : _____________________________________

Alamat / Address : _____________________________________

Nama Orang Tua/Wali / Parent’s/Guardian’s Name : ________________________

Alamat Email / Email Address : _____________________________________

Telepon Rumah / Home Phone : _____________________________________

Telepon Selular / Cell Phone : _____________________________________

Saudara Lain dalam Program / Other Siblings in Program : ____________________

Harap sebutkan Masalah Medis / Pribadi / Please state any Medical/Personal Issues :

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Perusahaan Asuransi / Insurance Company : ___________________________

Nomor Polis / Policy Number : ___________________________

Saya orang tua / wali untuk anak yang disebutkan di atas dengan ini
memberikan persetujuan untuk keikutsertaannya dalam setiap dan semua
kegiatan. Saya menanggung semua risiko dan bahaya yang terkait dengan
partisipasi tersebut termasuk transportasi ke dan dari kegiatan: dan saya juga
mengesampingkan, melepaskan, membebaskan, dan setuju untuk tidak
memberatkan Orion Cheerleading Club (OCC) dan Indonesian Cheer Association
(ICA), pihak penyelenggara, sponsor, pengawas, dan peserta, atas segala klaim
yang timbul karena cedera pada anak saya/kami. Saya setuju untuk mematuhi
peraturan dan ketentuan OCC dan ICA.

Page 1/3
Izin Media : Saya memberikan izin untuk memiliki gambar atau video anak
saya yang digunakan di situs web OCC dan ICA, media sosial dan atau materi
promosi.

Saya / Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa Saya (Kami)
adalah orang tua atau wali dari anak tersebut. Saya dengan ini memberikan
izin kepada staf OCC dan ICA, untuk mencari perawatan medis yang sesuai
untuk anak saya jika terjadi kecelakaan, cedera, atau sakit. Saya (Kami) akan
bertanggung jawab atas semua dan semua biaya perawatan medis.

Saya (Kami) yang bertanda tangan di bawah ini untuk diri kami sendiri dan
sebagai wali dari ________________________ (nama anak) memahami bahwa
cheerleading adalah olahraga fisik yang aktif, dan bahwa cedera dapat terjadi,
dan kami dengan ini mengakui bahwa anak kami sehat secara fisik, tidak dalam
perawatan kesehatan apapun, dan mampu berpartisipasi secara mental dalam
kegiatan cheerleading.

Saya / Kami juga mengerti bahwa itu adalah tanggung jawab saya / kami dalam
merawat anak yang disebutkan di atas, dan diyakinkan bahwa ia sepenuhnya
mampu terlibat dalam kegiatan olahraga ini, dan saya / kami yakin bahwa ia
mampu. untuk terlibat dalam olahraga semacam itu.

Dengan menandatangani di bawah ini, Anda menyetujui persetujuan dan

Pengabaian Asuransi.

I the parent/guardian for the above named child hereby give my approval in
his/her participation in any and all activities. I assume all risks and hazard
incidental to such participation including transportation to and from the
activities: and I do waive, release, absolve, indemnify and agree to hold
harmless to Orion Cheerleading Club (OCC) and Indonesian Cheer Association
(ICA), the organizers, sponsors, supervisors, and participants, any claims arising
out of any injury to my/our child. I agree to abide by rules and regulations of
the OCC and ICA.

Page 2/3
Media Release: I give my permission to have any pictures or videos of my child
used on OCC and ICA website, social media and or promotional materials.

I/We the undersigned hereby certify that I (We) are the parent or guardian of
the child. I hereby give permission for the staff of OCC and ICA, to seek
appropriate medical treatment for my child in the event of accident, injury, or
illness. I (We) will be responsible for any and all costs of medical treatment.

I (We) the undersigned for ourselves and as the guardian’s of

________________________ (child’s name) understand that cheerleading is an
active, physical sport, and that injuries can occur, and we hereby acknowledge
that our child is physically fit, not under any health treatments and mentally
capable of participation in cheerleading activities.

I/We also understand that it is my/our responsibility in caring for the child
listed above, and to be assured that he/she is fully capable of engaging in this
sport’s activity, and I/We are confident that he/she is able to engage in such
sport.

By signing below, you agree to the consent and Insurance Waiver.

Orangtua/Wali / Parent/Guardian
Tanda tangan / Signature _______________ Tanggal / Date) _____________

Page 3/3