BAB 42 – ANESTESI OBSTETRIK

KONSEP KUNCI
 Morbiditas yang paling sering terjadi di bidang obstetrik adalah perdarahan berat dan
preeklamsia berat.
 Berdasarkan waktu asupan oral terakhir, seluruh pasien obstetrik dipertimbangkan untuk dalam
keadaan perut penuh dan berisiko mengalami aspirasi pulmonar.
 Hampir seluruh analgesik dan sedatif opioid parenteral dapat melewati plasenta dan
mempengaruhi janin. Teknik anestesi regional lebih dianjurkan untuk manajemen nyeri saat
persalinan.
 Penggunaan anestesi lokal dengan campuran opioid untuk analgesia epidural lumbar selama
persalinan secara signifikan mengurangi kebutuhan obat, dibandingkan dengan penggunaan
tunggal.
 Analgesia selama persalinan membutuhkan blokade neural setinggi sensori T10 – L1 pada kala
satu persalinan dan setinggi sensori T10 – S4 pada kala dua.
 Analgesia epidural lumbar kontinu merupakan teknik yang serba guna dan paling sering
digunakan, karena dapat mengurangi nyeri pada kala satu persalinan sekaligus sebagai
analgesia/anestesi untuk persalinan per vaginam atau seksio sesarea berikutnya.
 Analgesia epidural tidak meningkatkan laju persalinan operatif dan memiliki beberapa efek pada
kemajuan persalinan apabila digunakan campuran antara lokal anestesi dan opioid yang
diencerkan.
 Penempatan jarum epidural atau kateter pada intravaskular atau intratekal yang tidak disengaja
mungkin terjadi, bahkan ketika aspirasi jarum atau kateter tidak mengeluarkan darah atau
cairan serebospinal.
 Hipotensi merupakan efek samping paling umum dari teknik anestesi regional dan dapat diatasi
dengan pemberian bolus fenilefrin intravena (40 – 120 mcg), oksigen tambahan, left uterine
displacement, dan pemberian bolus cairan intravena untuk mencegah fetal compromise.
 Teknik yang menggunakan analgesia dan anestesi kombinasi spinal-epidural (combined spinal-
epidural/CSE) secara khusus berguna bagi pasien dengan nyeri berat pada awal persalinan serta
bagi mereka yang menerima analgesia/anestesi segera sebelum persalinan.
 Anestesi spinal atau epidural lebih disukai daripada anestesi umum untuk seksio sesarea karena
anestesi regional berhubungan dengan fluktuasi hemodinamik yang lebih rendah, resolusi
bertahap dari analgesia selama pemulihan anestetik, dan mortalitas maternal yang lebih
rendah.
 Anestesi epidural kontinu menyediakan kontrol yang lebih baik di sepanjang tingkat sensorik
daripada anestesi spinal “suntikan-tunggal”. Sebaliknya, anestesi spinal memiliki onset yang
lebih cepat dan terprediksi; menghasilkan blokade yang lebih rapat (lebih menyeluruh); dan
mengurangi potensi toksisitas obat sistemik yang serius karena dosis anestetik lokal yang
digunakan lebih kecil.
 Risiko toksisitas sistemik anestetik lokal selama analgesia dan anestesi epidural diminimalisir
dengan pemberian larutan yang diencerkan secara perlahan untuk menguragi nyeri persalinan
dan dengan meningkatkan fraksi dosis total yang digunakan untuk seksio sesarea menjadi 5 mL.
 Perdarahan maternal adalah salah satu morbiditas terkait komplikasi anestesi obstetrik yang
paling sering dan berat. Penyebab perdarahan antepartum meliputi plasenta previa, abrupsio
plasenta, dan ruptur uteri. Penyebab umum perdarahan postpartum meliputi atonia uteri,
retensi plasenta, laserasi obstetrik, inversio uteri, dan penggunaan agen tokolitik sebelum
persalinan.
 Asfiksia intrauterin selama persalinan adalah penyebab paling sering dari depresi neonatal.
Manfaat pemantauan detak jantung janin secara kontinu selama persalinan masih
kontroversial, namun secara rutin digunakan sebagai kombinasi dengan metode surveilans janin
yang lain untuk memandu manajemen klinis ibu yang melahirkan.

Bagian ini berfokus pada praktik anestesi obstetrik. Teknik analgesia dan anestesi selama
persalinan, persalinan per vaginam, dan seksio sesarea dibahas. Bagian ini diakhiri dengan
ulasan resusitasi neonatal.

RISIKO ANESTESTIK PADA PASIEN OBSTETRIK

Walaupun mayoritas wanita usia subur dianggap risiko operasi minimal, kehamilan, faktor
maternal-fetal tertentu, dan kondisi medis sebelumnya secara signifikan meningkatkan risiko
obstetrik dan pembedahan.

Mortalitas Maternal
Mortalitas maternal biasanya didefinisikan sebagai jumlah kematian wanita saat hamil atau
dalam waktu 42 hari setelah terminasi kehamilan tidak termasuk kecelakaan atau penyebab
yang tidak berhubungan. Angka ini sering dikaitkan dengan angka kelahiran hidup. Indeks
mortalitas maternal telah menurun 100 kali lipat sejak tahun 1900. Sepertinya akibat
pelaporan yang lebih baik, angka ini sedikit meningkat di Amerika Serikat dengan 21 kematian
per 100.000 angka kelahiran hidup pada 2010. Rata-rata di dunia adalah 400 kematian per
100.000 kelahiran hidup. Dari kematian maternal di seluruh dunia, 99% terjadi di Afrika, Asia,
Amerika Latin, dan Kepulauan Karibia.
Di Amerika Serikat, risiko kematian keseluruhan lebih besar pada wanita berusia lebih
dari 35 tahun, wanita ras Afrika-Amerika, dan wanita yang tidak menerima perawatan
prenatal. Penyebab utama kematian terkait dengan kelahiran hidup pada 2010 meliputi
penyakit kardiovaskular (14%), kelainan hipertensif kehamilan (11%), infeksi/sepsis (11%),
emboli paru trombotik (6%), emboli cairan amnion (6%), kecelakaan serebrovaskular (5%) dan
komplikasi terkait anestesi (<1%). Dari seluruh kematian maternal, hanya 34% pasien
meninggal dalam waktu 24 jam setelah persalinan, dimana 55% kematian terjadi 1 hingga 42
hari, dan lainnya sebesar 11% kematian terjadi 43 hari hingga 1 tahun. Penyebab langsung
dari kematian maternal lebih menyeluruh dideskripsikan pada data Kanada, dimana
menunjukkan penyebab tambahan yang penting yakni emboli paru dan
preeklampsia/hipertensi yang dipicu kehamilan (pregnancy-induced hypertension/PIH),
emboli cairan amnion dan perdarahan intrakranial.
Morbiditas obstetrik berat mungkin berguna untuk menghitung hasil mortalitas
peripartum daripada mortalitas maternal. Data Amerika Serikat menyatakan insidensi
morbiditas maternal berat sebesar 12 per 1.000 kelahiran, 100 kali lebih banyak daripada
angka mortalitas. Faktor risiko meliputi usia lebih dari 34 tahun, etnis berkulit gelap,
multiparitas, riwayat hipertensi, perdarahan postpartum sebelumnya, dan kelahiran sesar
darurat. Tabel 41 – 1 berisi daftar insidensi penyebab paling umum dari morbiditas berat;
penyakit tromboembolik dieksklusikan karena kesulitan dalam penentuan diagnosis pada
kasus yang tidak fatal. Sejauh ini morbiditas yang paling sering ditemukan dalam obstetrik
adalah perdarahan dan preeklampsia berat.
TABEL 41-1 Insidensi morbiditas obstetrik berat.1,2
Morbiditas Insidensi per 1000
Perdarahan berat 6,7
Preeklampsia berat 3,9
sindrom HELLP3 0,5
Sepsis berat 0,4
Eklampsia 0,2
Ruptur uteri 0,2
1
Data dari Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: Case-
control study. BMJ. 2001 May 5; 32 2(7294):1089-1093.
2
Catatan penyakit tromboembolik dieksklusi
3
Sindrom HELLP terdiri dari hemolisis, peningkatan enzim hepar, dan angka trombosit yang rendah.

Mortalitas Anestetik
Data yang dikumpulkan antara tahun 1985 dan 1990 menunjukkan mortalitas maternal
sebesar 32 kematian per 1.000.000 kelahiran hidup akibat anestesi umum dan 1,9 kematian
per 1.000.000 kelahiran hidup akibat anestesi regional. Data yang lebih baru antara tahun
2006 dan 2010 menunjukkan angka mortalitas maternal akibat anestesi yang lebih rendah
(terhitung 0,9% dari kematian terkait-kehamilan), kemungkinan karena penggunaan anestesi
regional yang lebih besar pada persalinan dan kelahiran sesar. Kebanyakan kematian terjadi
selama atau setelah seksio sesarea. Selain itu, risiko yang merugikan lebih banyak terjadi pada
seksio sesarea darurat daripada elektif.

Klaim Anestesi Obstetrik Tertutup

Perawatan anestesi obstertrik melaporkan hampir 12% klaim basis data terutup dari
American Society of Anesthesiologists (ASA). Perbandingan antara klaim anestesi obstetrik
dari 1990 hingga 2003 dengan klaim sebelum tahun 1990 menunjukkan penurunan kamatian
maternal, begitu juga dengan penurunan kejadian terkait-jalan napas (aspirasi, intubasi sulit,
intubasi esofageal, dan oksigenasi/ventilasi yang tidak adekuat). Meskipun kematian bayi
baru lahir dan kerusakan otak juga menurun selama periode ini, hal tersebut tetap diklaim
menjadi penyebab utama malpraktik anestesi obstetrik. Cedera nervus maternal sering sering
menjadi klaim yang dilaporkan setelah tahun 1990 dibandingkan dengan tahun-tahun
sebelumnya.

Pendekatan Umum untuk Pasien Obstetrik

Seluruh pasien yang memasuki bangsal obstetrik berpotensi membutuhkan pelayanan

anestesi. Pasien yang membutuhkan perawatan anestesi untuk persalinan atau seksio sesarea
seharusnya menjalani evaluasi pra anestesi terfokus sedini mungkin, dimana meliputi riwayat
kesehatan maternal, anestesi, dan riwayat obstetrik terkait-anestesi, tanda vital, penilaian
jalan napas, dan pemeriksaan punggung untuk anestesi regional.
Berdasarkan waktu asupan oral terakhir, seluruh pasien obstetrik dipertimbangkan
untuk dalam keadaan perut penuh dan berisiko mengalami aspirasi pulmonar. Oleh karena
durasi persalinan yang sering berkepanjangan, panduan biasanya memperbolehkan
pemberian sedikit cairan secara oral selama persalinan belum selesai. Periode puasa yang
minimum untuk seksio sesarea elektif masih kontroversial, namun biasanya
direkomendasikan selama 6 jam untuk makan ringan dan 8 jam untuk makan berat.
Pemberian profilaksis antasida (15 – 30 mL dari 0,3 M natrium sitrat per oral) setiap 30 menit
sebelum seksio sesarea dapat membantu mempertahankan pH lambung lebih dari 2,5 dan
menurunkan kemungkinan pneumonitis aspirasi berat. Obat penghambat H-2 (contohnya
ranitidin, 100 – 150 mg per oral atau 50 mg intravena) atau metoklopramid, 10 mg per oral
atau intravena, juga harus dipertimbangkan untuk pasien risiko tinggi dan yang akan
menerima anestesi umum. Penghambat H2 mengurangi volume dan pH lambung namun tidak
berefek pada isi lambung yang telah ada. Metoklopramid mempercepat pengosongan
lambung, mengurangi volume lambung, dan meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian
bawah. Posisi supinasi harus dihindari kecuali terpasang alat left uterine displacement (sudut
> 15o) di panggul kanan.

Anestesi untuk Persalinan per Vaginam

JALUR NYERI SELAMA PERSALINAN

Nyeri persalinan timbul dari kontraksi miometrium melawan resistensi serviks dan perineum,
dilatasi progresif dari serviks dan segmen bawah uterus, dan peregangan serta kompresi
struktur pelvis dan perineum. Ketidaknyamanan selama kala satu persalinan utamanya adalah
nyeri viseral yang dihasilkan dari kontraksi uterus dan dilatasi serviks. Hal ini awalnya terbatas
pada dermatom T11 – T12 selama fase laten, namun akhirnya melibatkan dermatom T10 – L1
seiring persalinan memasuki fase aktif. Serabut aferen viseral berperan dalam nyeri
persalinan, dimulai dari serabut saraf simpatis menuju pleksus uterovaginal, kemudian
melewati pleksus hipogastrikus inferior, sebelum memasuki medula spinalis pada radiks
nervus T10 – L1. Nyeri dirasakan mulai dari abdomen bawah namun meningkat dan menjalar
ke area lumbosakral, gluteal, dan paha seiring kemajuan persalinan. Intersitas nyeri juga
meningkat bersama dilatasi serviks progresif, dan peningkatan intensitas serta kontraksi
uterus. Wanita nulipara biasanya mengalami nyeri yang lebih berat pada kala satu persalinan.
GAMBAR 42-1 Potongan sagital jalan napas orang dewasa (A) dan bayi (B). (Disadur dengan izin dari Snell RS, Katz J. Clinical
Anatomy for Anesthesiologists. New York, NY: Appleton & Lange; 1988.)

Sistem Kardiovaskular
Volume isi sekuncup relatif tetap pada neonatus dan bayi dengan ventrikel kiri yang belum
matang dan tidak lentur. Karena itu, curah jantung sangat sensitif terhadap perubahan denyut
jantung (lihat Bab 20). Meskipun denyut jantung basal lebih besar pada neonatus dan bayi
daripada orang dewasa (Tabel 42-2), pada anak-anak aktivasi sistem saraf parasimpatis,
overdosis anestesi, atau hipoksia dapat dengan cepat memicu bradikardi dan penurunan
curah jantung drastis. Bayi sakit yang menjalani prosedur pembedahan dapat mengalami
episode bradikardi yang dapat menyebabkan hipotensi, asistol, dan kematian intraoperatif.
Sistem saraf simpatis dan refleks baroreseptor tidak sepenuhnya matang. Sistem
kardiovaskular bayi kurang berespon terhadap katekolamin eksogen. Jantung yang belum
matang lebih sensitif terhadap depresi akibat anestesi volatil dan bradikardi akibat induksi
opioid. Bayi kurang mampu merespons hipovolemia dengan vasokonstriksi kompensasi.
Penurunan volume intravaskular pada neonatus dan bayi ditandai dengan hipotensi tanpa
takikardi.
TABEL 42-2 Perubahan tanda vital berdasarkan usia.1
Usia Frekuensi napas Denyut Nadi Tekanan Darah Arteri

Sistolik Diastolik

Neonatus 40 140 65 40
12 bulan 30 120 95 65
3 tahun 25 100 100 70
12 tahun 20 80 110 60
1
Nilai merupakan rerata dari beberapa sumber. Rentang normal dapat menyimpang sebesar 25 – 50%

Regulasi Metabolisme & Suhu

Pasien anak memiliki luas permukaan per kilogram yang lebih besar daripada orang dewasa
(indeks massa tubuh lebih kecil). Metabolisme dan parameter terkait (konsumsi oksigen,
produksi CO2, curah jantung, dan ventilasi alveolar) berkorelasi lebih baik dengan luas
permukaan daripada berat badan. Kulit yang tipis, kadar lemak rendah, dan luas permukaan
yang relatif lebih besar terhadap berat badan meningkatkan kehilangan panas yang lebih
besar ke lingkungan pada neonatus. Kehilangan panas dapat diperparah dengan paparan
lingkungan yang berkepanjangan di ruang operasi yang tidak cukup hangat, pemberian cairan
intravena suhu kamar, dan gas anestesi kering. Terdapat pula efek agen anestesi terhadap
regulasi suhu tubuh (lihat Bab 52). Bahkan hipotermia ringan dapat menyebabkan terlambat
sadar dari anestesi, aritmia jantung, depresi pernapasan, peningkatan resistensi pembuluh
darah paru, dan peningkatan kerentanan terhadap anestesi, penghambatan neuromuskular,
dan agen lainnya. Neonatus menghasilkan panas melalui metabolisme lemak coklat
(nonshivering thermogenesis) dan dengan memindahkan fosforilasi oksidatif hepatik ke jalur
yang lebih termogenik. Namun, metabolisme lemak coklat sangat terbatas pada bayi
prematur dan neonatus yang sakit, yang kekurangan cadangan lemak. Selanjutnya, anestesi
volatil menghambat proses ini.

Fungsi Ginjal & Gastrointestinal

Fungsi ginjal biasanya mendekati nilai normal (dikoreksi berdasarkan ukuran) pada usia 6
bulan, tetapi dapat tertunda sampai anak berusia 2 tahun. Neonatus prematur sering
menunjukkan imaturitas ginjal dengan satu atau lebih tanda berikut: penurunan bersihan
kreatinin, gangguan retensi natrium, gangguan ekskresi glukosa, gangguan reabsorpsi
bikarbonat, penurunan kemampuan dilusi dan berkurangnya kemampuan pembersihan.
Kelainan ini menggarisbawahi pentingnya pemberian cairan yang tepat pada neonatus.
Neonatus juga dapat mengalami refluks gastroesofageal. Hepar yang imatur belum
siap mengkonjugasi obat dan molekul lainnya.

Homeostasis Glukosa
Neonatus relatif mengurangi simpanan glikogen, membuat mereka cenderung mengalami
hipoglikemia. Secara umum, neonatus yang berisiko paling tinggi mengalami hipoglikemia
antara lain prematur atau kecil untuk usia kehamilan, menerima nutrisi parenteral total, atau
memiliki ibu penderita diabetes.

PERBEDAAN FARMAKOLOGI
Dosis obat anak biasanya disesuaikan berdasarkan per kilogram (Tabel 42-3), meskipun ada
anjuran pemakaian dosis allometrik, di mana penyesuaian berat badan tidak dibuat secara
linier. Pada anak usia dini, berat pasien dapat diperkirakan berdasarkan usia dalam tahun:
TABEL 42-3 Dosis obat pediatrik
Obat Komentar Dosis
Asetaminofen Rektal 40 mg/kg
PO 10 – 20 mg/kg
IV (usia > 2 tahun) 15 mg/kg
Maksimal (per hari) 60 mg/kg
Adenosin IV bolus cepat 0,1 mg/kg
Dosis ulangan 0,2 mg/kg
Dosis maksimal 12 mg
Albuterol Nebulisasi 1,25 – 2,5 mg dalam 2 mL saline
Alfentanil Suplemen anestesi (IV) 20 – 25 mcg/kg
Infus rumatan 1 – 3 mcg/kg/menit
Aminoflin Dosis muatan selama 20 menit (IV) 5 – 6 mg/kg
Dosis rumatan (level terapeutik: 10 – 20 mg/mL) 0,5 – 0,9 mg/kg/jam

Amiodaron Dosis muatan (IV) 5 mg/kg

Dosis ulangan (pelan) 5 mg/kg
Infus 5 – 10 mcg/kg/menit
Dosis maksimal 20 mg/kg/hari
Amoksisilin PO 50 mg/kg
Ampisilin IV 50 mg/kg
Ampisilin/sulbaktam IV 25 – 50 mg/kg
Atrakurium Intubasi (IV) 0,5 mg/kg
Atropin IV 0,01 – 0,02 mg/kg
IM 0,02 mg/kg
Dosis minimal 0,1 mg
Premedikasi (PO) 0,03 – 0,05 mg/kg
Bretilium Dosis muatan (IV) 5 mg/kg
Kafein IV 10 mg/kg
Kalsium klorida IV (pelan) 5 – 20 mg/kg
Kalsium glukonas IV (pelan) 15 – 100 mg/kg
Sefazolin IV 25 mg/kg
Sefotaksim IV 25 – 50 mg/kg
Sefotetan IV 20 – 40 mg/kg
Sefoksitin IV 30 – 40 mg/kg
Seftazidim IV 30 – 50 mg/kg
Seftriakson IV 25 – 50 mg/kg
Sefuroksim IV 25 mg/kg
Kloralhidrat PO 25 – 100 mg/kg
Rektal 50 mg/kg
Simetidin IV atau PO 5 – 10 mg/kg
Cisatracurium Intubasi (IV) 0,15 mg/kg
Klindamisin IV 20 mg/kg
Dantrolene Dosis awal (IV) 2,5 mg/kg
Dosis maksimal 10 mg/kg
Pemberian selanjutnya 4 J/kg
Desmopresin IV 0,2 – 0,4 mcg/kg
Deksametason IV 0,1 – 0,5 mg/kg
Dekstrosa IV 0,5 – 1 g/kg
Digoksin IV 0,1 – 0,2 mg/kg
Tiga dosis terbagi selama 24 jam 15 – 30 mcg/kg
Diltiazem IV selama 2 menit 0,25 mg/kg
Difenhidramin IV, IM, atau PO 1 mg/kg
Dobutamin Infus 2 – 20 mcg/kg/menit
Dolasetron IV 0,35 mg/kg
Dopamin Infus 2 – 20 mcg/kg/menit
Droperidol IV 50 – 75 mcg/kg
Edrofonium Tergantung pada derajat paralisis (IV) 0,5 – 1 mg/kg
Efedrin IV 0,1 – 0,3 mg/kg
Epinefrin IV bolus 10 mcg/kg
Dosis endotrakeal 100 mcg/kg
Infus 0,05 – 1 mcg/kg/menit
Epinefrin, 2,25% Nebulisasi 0,05 mL/kg dalam 3 mL saline
rasemat
Esmolol IV bolus 100 – 500 mcg/kg
IV infus 25 – 200 mcg/kg/menit
Famotidin IV 0,15 mg/kg
Fentanil Pereda nyeri (IV) 1 – 2 mcg/kg
Pereda nyeri (intranasal) 2 mcg/kg
Premedikasi (Actiq PO) 10 – 15 mcg/kg
Adjuvan anestesi (IV) 1 – 5 mcg/kg
Infus rumatan 2 – 4 mcg/kg/jam
Anestesi utama 50 – 100 mcg/kg
Flumazenil IV 0,01 mg/kg
Fosfenitoin IV 15 – 20 mg/kg
Furosemid IV 0,2 – 1 mg/kg
Gentamisin IV 2 mg/kg
Glukagon IV 1,5 – 1 mg/kg
Glikopirolat IV 0,01 mg/kg
Granisetron IV 0,04 mg/kg
Heparin IV (bukan untuk operasi jantung) 100 unit/kg
Dosis operasi jantung 300 – 400 unit/kg
Hidrokortison IV 1 mg/kg
Hidromorfon IV 15 – 20 mcg/kg
Ibuprofen PO 4 – 10 mg/kg
Imipenem IV 15 – 25 mg/kg
Inamrinon Muatan (IV) 1,5 mg/kg
Rumatan 5 – 10 mcg/kg/menit
Insulin Infus 0,02 – 0,1 unit/kg/jam
Isoproterenol Infus 0,1 – 1 mcg/kg/jam
Ketamin Induksi (IV) 1 – 2 mg/kg
Induksi (IM) 6 – 10 mg/kg
Induksi (per rektal) 10 mg/kg
Infus rumatan 25 – 75 mcg/kg/menit
Premedikasi (PO) 6 – 10 mg/kg
Sedasi (IV) 1,5 – 1 mg/kg
Ketorolac IV 0,5 – 0,75 mg/kg
Labetalol IV 0,25 mg/kg
Lidokain Muatan 1 mg/kg
Rumatan 20 – 50 mcg/kg/menit
Magnesium sulfat IV (pelan) 25 – 50 mg/kg
Dosis tunggal maksimal 2g
Manitol IV 0,25 – 1 g/kg
KUALITAS PERAWATAN & PENINGKATAN KINERJA
Telah lama diakui bahwa kualitas dan keselamatan berkaitan erat dengan konsistensi
dan pengurangan variasi proses. Gerakan kualitas dan keselamatan dalam kedokteran
berawal dari karya Walter Shewhart dan rekannya W. Edwards Deming, yang mempopulerkan
penggunaan statistik dan diagram control dalam meningkatkan keandalan suatu proses. Di
bidang manufaktur (dimana ide-ide ini awalnya diterapkan), pengurangan tingkat kesalahan
mengurangi frekuensi produk cacat, mengurangi kebutuhan inspeksi produk, dan
meningkatkan kepuasan pelanggan terhadap produk dan produsen. Dalam kedokteran,
mengurangi tingkat kesalahan (untuk semua hal, dari waktu yang tepat dan pemberian
antibiotik profilaksis hingga memastikan “sisi dan lokasi” yang tepat saat operasi atau blok
anestesi regional) mengurangi cedera yang dapat dicegah untuk pasien, mengeliminasi biaya
tambahan akibat kesalahan tersebut, dan meningkatkan kualitas.

Strategi untuk Mengurangi Kesalahan Kinerja

Dalam manufaktur dan kedokteran, ada kecenderungan alami untuk berasumsi
bahwa kesalahan dapat dicegah dengan pendidikan yang lebih baik, kinerja yang lebih baik,
atau manajemen individu pekerja yang lebih baik. Dengan kata lain, ada kecenderungan untuk
melihat kesalahan sebagai kegagalan individu yang dilakukan oleh pekerja, bukan sebagai
kegagalan sistem atau proses. Ini dicontohkan oleh apa yang disebut “analisis akar
penyebab”. Namun sering ada beberapa faktor, bukan satu “akar penyebab”, yang mengarah
pada kegagalan sistem. Seperti yang pertama kali dinyatakan oleh Arthur Jones dan kemudian
dipopulerkan oleh Paul Batalden, “Semua organisasi dirancang dengan sempurna untuk
mendapatkan hasil yang mereka dapatkan!” “Kecelakaan” termasuk hasil yang dia bicarakan!
Oleh karena itu, dalam mengambil sudut pandang organisasi atau sistem (sebagaimana
disarankan oleh Deming) untuk mengurangi kesalahan, seseorang mengubah sistem atau
proses sehingga kemungkinan kesalahan acak lebih kecil. Contoh luar biasa dari ini adalah
adopsi dari “protocol universal” sebelum prosedur invasive. Kepatuhan pada protocol ini
memastikan prosedur yang dilakukan dengan benar pada bagian yang benar dari pasien yang
benar oleh dokter yang benar, dimana pasien telah memberikan persetujuan, bahwa semua
peralatan dan gambar yang diperlukan tersedia, dan bahwa (jika perlu) antibiotic profilaksis
yang benar diberikan pada waktu yang tepat.
 GAMBAR 2-1 Bank silinder H oksigen yang dihubungkan oleh manifold.

Sistem penyimpanan oksigen cair (Gambar 2-2) lebih ekonomis untuk rumah sakit
besar. Oksigen cair harus disimpan jauh di bawah suhu kritisnya yaitu -119OC karena gas dapat
dicairkan dengan tekanan hanya jika disimpan di bawah suhu kritisnya. Rumah sakit besar
mungkin memiliki persediaan oksigen cair lebih kecil atau bank silinder gas terkompresi yang
dapat menyediakan kebutuhan oksigen satu hari sebagai cadangan. Untuk mencegah
kegagalan sistem gas rumah sakit, ahli anestesi harus selalu memiliki persediaan darurat
suplai oksigen yang tersedia selama anestesi (silinder E).
 GAMBAR 2-2 Tangki penyimpanan oksigen cair dengan tangki candangan oksigen pada latar belakangnya.

Sebagian besar mesin anestesi mengakomodasi silinder E oksigen (Tabel 2-1). Seiring
dengan ekspansi oksigen, tekanan silinder turun setara dengan isinya. Tekanan 1000 psig
menunjukkan silinder E yang kira-kira setengah penuh dan mewakili 330 L oksigen pada
tekanan atmosfer dan suhu 20OC. Jika oksigen habis pada kecepatan 3 L/menit, silinder yang
setengah penuh akan kosong dalam 110 menit. Tekanan silinder oksigen harus dipantau
sebelum digunakan dan secara berkala selama penggunaan. Mesin anestesi biasanya juga
mengakomodasi silinder E untuk udara medis dan nitrogen oksida, dan mungkin menerima
silinder helium. Gas medis terkompresi menggunakan sistem keamanan indeks pin (pin index
safety system) untuk silinder-silinder ini untuk mencegah persilangan (crossover) dan koneksi
untuk jenis gas yang berbeda yang tidak disengaja. Sebagai fitur keselamatan, silinder E
oksigen memiliki “sumbat” yang dibuat dari Wood’s metal. Campuran metalurgi ini memiliki
titik leleh rendah, yang memungkinkan disipasi tekanan pada kebakaran yang mungkin bisa
memanaskan silinder sampai ke titik ledakan. "Katup" keringanan tekanan ini dirancang untuk
ruptur pada 3300 psig, jauh di bawah tekanan di mana dinding silinder E harus mampu
bertahan (lebih dari 5000 psig), mencegah “pengisian berlebih (overfilling)” dari silinder.
TABEL 2-1 Karakteristik silinder gas medis.
Gas Kapasitas Kapasitas Tekanan1 Warna (AS) Warna Bentuk
1 1
Silinder E Silinder H (psig pada (Internasional)
(L) (L) 20oC)
O2 625-700 6000-8000 1800-2200 Hijau Putih Gas
Udara 625-700 6000-8000 1800-2200 Kuning Putih dan hitam Gas
N2O 1590 15.900 745 Biru Biru Cair
N2 625-700 6000-8000 1800-2200 Hitam Hitam Gas
1
Bergantung pada pabrik.

Nitrogen Oksida
Nitrogen oksida hampir selalu disimpan oleh rumah sakit dalam silinder H besar yang
dihubungkan oleh manifold dengan fitur crossover otomatis. Simpanan nitrogen oksida cair
dalam jumlah besar ekonomis hanya pada institusi yang sangat besar.
Karena suhu kritis nitrogen oksida (36,5 ° C) berada di atas suhu kamar, nitrogen
oksida dapat disimpan tetap dalam keadaan cair tanpa sistem pendinginan yang rumit. Jika
nitrogen oksida terlikuifikasi naik di atas suhu kritisnya, ia akan kembali ke fase gasnya. Karena
nitrogen oksida bukanlah gas ideal dan mudah terkompresi, transformasi menjadi fase gas ini
tidak disertai dengan kenaikan tekanan tangki yang besar. Meskipun demikian, seperti halnya
silinder oksigen, semua tabung silinder E nitrogen oksida dilengkapi dengan sumbat logam
Wood untuk mencegah ledakan di bawah kondisi tekanan gas yang tinggi secara tidak terduga
(misalnya, overfilling yang tidak disengaja atau terutama selama kebakaran).
Meskipun gangguan pasokan biasanya tidak bersifat katastrofik, kebanyakan mesin
anestesi memiliki cadangan silinder E nitrogen oksida. Karena silinder yang lebih kecil ini juga
mengandung nitrogen oksida dalam keadaan cairnya, volume yang tersisa dalam silinder tidak
proporsional terhadap tekanan silinder. Pada saat nitrogen oksida cair dikeluarkan dan
tekanan tangki mulai turun, hanya sekitar 400 L nitrogen oksida yang tersisa. Jika oksida cair
disimpan pada suhu konstan (20OC), nitrogen oksida akan menguap pada tingkat yang sama
dengan nitrogen oksida yang dikonsumsi dan akan mempertahankan tekanan konstan (745
psig) sampai cairan habis.
Satu-satunya cara yang dapat diandalkan untuk menentukan volume residual nitrogen
oksida adalah menimbang silinder. Untuk alasan ini, bobot tara (tare weight - TW), atau berat
kosong, dari ssilinder yang mengandung gas terkompresi terlikuifikasi (misalnya, nitrogen
oksida) sering diberi cap pada bahu silinder. Alat pengukur tekanan silinder nitrogen oksida
tidak boleh melebihi 745 psig pada suhu 20OC. Pembacaan yang lebih tinggi menyiratkan
kerusakan alat pengukur, overfill tangki (isi cairan), atau silinder yang mengandung gas selain
nitrogen oksida.
Karena energi dikonsumsi dalam konversi cairan ke gas (panas laten penguapan),
nitrogen oksida cair mendingin selama proses ini. Penurunan suhu menghasilkan tekanan uap
yang lebih rendah dan tekanan silinder yang lebih rendah. Pendinginan sangat terasa pada
laju aliran tinggi sehingga seringkali terdapat bekuan pada tangki, dan regulator tekanan
dapat membeku pada keadaan seperti itu.

Gas Medis
Penggunaan udara menjadi lebih sering terjadi dalam anestesiologi karena popularitas
nitrogen oksida dan konsentrasi oksigen dalam jumlah tinggi yang tidak diperlukan telah
menurun. Udara silinder adalah derajat medis dan diperoleh dengan memadukan oksigen dan
nitrogen. Udara dehumidifikasi (tapi tidak steril) diberikan ke sistem saluran pipa rumah sakit
oleh pompa kompresi. Saluran masuk (inlet) pompa ini harus jauh dari ventilasi dan mesin
exhaust vakum untuk meminimalisir kontaminasi. Karena suhu kritis udara adalah -140,6OC,
gas ini ada sebagai gas dalam silinder yang tekanannya jatuh sebanding dengan
kandungannya.

Nitrogen
Meskipun nitrogen yang dikompresi tidak diberikan kepada pasien, namun dapat digunakan
untuk mengemudikan beberapa peralatan ruang operasi, seperti gergaji, drill, dan peralatan
bedah. Sistem pasokan nitrogen menggabungkan penggunaan silinder H yang dihubungkan
oleh manifold atau sistem dinding yang disuplai oleh suplai pusat yang diatur oleh kompresor.

Vakum
Pusat sistem vakum rumah sakit biasanya terdiri dari pompa hisap (suction) independen,
masing-masing mampu menangani kebutuhan puncak. Perangkap di setiap lokasi pengguna
mencegah kontaminasi sistem dengan benda asing. Sistem vakum bedah medis dapat
digunakan untuk pembuangan limbah gas anestesi (waste anesthetic gas disposal - WAGD)
selama hal ini tidak mempengaruhi kinerja sistem. Outlet WAGD dapat memasukan
penggunaan regulator suction dengan indikator float yang harus dipertahankan antara tanda
yang telah ditentukan. Suction berlebih dapat menyebabkan ventilasi pasien yang tidak
adekuat, dan tingkat suction yang tidak memadai dapat menyebabkan kegagalan untuk
mengevakuasi limbah gas anestesi. Wadah dan tabung WAGD biasanya berwarna lavender.

Karbon Dioksida
Banyak prosedur operasi dilakukan dengan teknik laparoskopi atau dibantu robot yang
memerlukan insufflasi rongga tubuh dengan karbon dioksida, sebuah gas tidak berbau, tidak
berwarna, tidak mudah terbakar dan sedikit asam. Silinder besar yang mengandung karbon
dioksida, seperti silinder M atau silinder LK, sering ditemukan di ruang operasi; silinder-
silinder ini berbagi ukuran orifisium dan benang dengan tabung oksigen yang sama dan dapat
secara tidak sengaja tertukar.

PENGHANTARAN GAS MEDIS

Gas medis dihantarkan dari sumber pasokan utama mereka ke ruang operasi melalui jaringan
pipa yang diberi ukuran sedemikian rupa sehingga penurunan tekanan di seluruh sistem tidak
pernah melebihi 5 psig. Pipa gas biasanya terbuat dari pipa tembaga tanpa kabel dengan
menggunakan teknik pengelasan khusus. Kontaminasi internal pipa oleh debu, minyak, atau
air harus dihindari. Sistem penghantaran gas rumah sakit tampak di ruang operasi sebagai
hose drops, kolom gas, atau lengan artikulasi yang rumit (Gambar 2-3). Perlengkapan ruang
operasi, termasuk mesin anestesi, berhubungan dengan outlet sistem pipa ini dengan selang
berkode warna. Mekanisme quick-coupler, yang bervariasi dalam desain dengan produsen
berbeda, menghubungkan salah satu ujung selang ke outlet gas yang sesuai. Ujung satunya
menghubungkan mesin anestesi melalui sistem pengaman indeks diameter yang tidak dapat
dipertukarkan yang mencegah pelekatan selang yang salah.
GAMBAR 2-3 Contoh umum dari A: kolom gas, B: hose drops langit-langit, dan C: lengan yang berartikulasi. Satu
ujung selang berkode warna dihubungkan dengan sistem suplai gas medis rumah sakit dengan mekanisme quick-
coupler. Ujung lainnya terhubung ke mesin anestesi melalui sistem keamanan indeks diameter.

Silinder E oksigen, nitrogen oksida, dan udara menempel langsung ke mesin anestesi.
Untuk mencegah pelekatan silinder yang salah, produsen silinder telah mengadopsi sistem
keamanan indeks pin (pin index safety system). Setiap silinder gas (ukuran A-E) memiliki dua
lubang pada katup silindernya yang cocok dengan pin yang sesuai pada kuk (yoke) mesin
anestesi (Gambar 2-4). Posisi relatif dari pin dan lubang unik untuk setiap gas. Beberapa
pencuci ditempatkan di antara silinder dan kuk, yang mencegah kontak pin dan lubang, telah
secara tidak sengaja mengalahkan sistem ini dan maka dari itu tidak boleh digunakan. Sistem
pengaman indeks pin juga tidak efektif jika pin kuk rusak atau silinder terisi dengan gas yang
salah.

GAMBAR 2-4 Pin index safety system menghubungkan antara mesin anestesi dan silinder gas.
 Berfungsinya sumber pasokan dan sistem pipa gas medis terus dipantau oleh sistem
alarm pusat dan daerah. Lampu indikator dan sinyal yang terdengar memperingatkan
perubahan ke sumber gas sekunder dan yang tinggi secara abnormal (misalnya, kerusakan
fungsi regulator tekanan) atau rendah (misalnya, deplesi suplai) (Gambar 2-5).

GAMBAR 2-5 Contoh panel alarm master yang memonitor tekanan saluran gas.

Mesin anestesi dan analiser gas anestesi modern terus menerus mengukur fraksi
oksigen terinspirasi (FiO2). Analiser memiliki pengaturan ambang untuk FiO2 minimal yang
bervariasi namun harus dikonfigurasi untuk mencegah penonaktifan alarm ini. Pemantauan
FiO2 tidak mencerminkan konsentrasi oksigen distal terhadap port pemantauan dan tidak
boleh digunakan untuk referensi konsentrasi oksigen di dalam perangkat distal seperti tabung
endotrakeal. Karena pertukaran, laju aliran, dan shunting gas, perbedaan yang mencolok
dapat terjadi antara konsentrasi FiO2 yang diindikasikan dan konsentrasi oksigen sebenarnya
pada tingkat jaringan.

Faktor Lingkungan Pada Ruang Operasi

TEMPERATUR
Suhu di sebagian besar ruang operasi terasa dingin dan tidak nyaman bagi banyak pasien
sadar dan kadang-kadang, untuk ahli anestesi. Namun, perawat scrub dan ahli bedah berdiri
dalam pakaian bedah selama berjam-jam di bawah lampu ruang operasi yang panas. Sebagai
prinsip umum, kenyamanan personil ruang operasi harus direkonsiliasi dengan perawatan
pasien, dan pada pasien dewasa suhu harus dipertahankan antara 68 OF (20OC) dan 75OF
(24OC). Hipotermia telah dikaitkan dengan infeksi luka, gangguan koagulasi, kehilangan darah
intraoperatif yang lebih besar, dan rawat inap yang berkepanjangan (lihat Bab 52).

KELEMBABAN
Dalam beberapa dekade terakhir, muatan listrik statis adalah sumber pengapian yang ditakuti
di ruang operasi yang terisi dengan uap anestesi yang mudah terbakar. Sekarang kontrol
kelembaban lebih relevan dengan praktik pengendalian infeksi. Tingkat kelembaban optimal
di ruang operasi harus dijaga antara 20% dan 60%. Di bawah kisaran ini udara kering
memfasilitasi mobilitas partikel udara, yang bisa menjadi vektor infeksi. Pada kelembaban
tinggi, kelembaban dapat mempengaruhi integritas perangkat penghalang seperti kain steril
dan duk.

VENTILASI
Laju aliran udara ruang operasi yang tinggi mengurangi kontaminasi di tempat operasi.
Kecepatan aliran ini, biasanya dicapai dengan memadukan hingga 80% udara di sirkulasi
dengan udara segar, direkayasa dalam cara untuk mengurangi aliran turbulen dan menjadi
searah. Meskipun resirkulasi menghemat biaya energi yang terkait dengan pemanasan dan
pendinginan udara, hal ini tidak sesuai untuk WAGD. Oleh karena itu, sistem pemulungan gas
anestesi yang terpisah harus selalu melengkapi ruang operasi ventilasi. Ruang operasi harus
mempertahankan tekanan yang sedikit positif untuk mengusir gas yang lolos dari pemulungan
dan harus dirancang agar udara segar dihantarkan melalui, atau dekat, langit-langit dan udara
yang kembali ditangani pada, atau dekat, lantai. Pertimbangan ventilasi harus harus ditujukan
baik pada perubahan kualitas dan volume udara. National Fire Protection Agency (NFPA)
merekomendasikan 20 pertukaran volume udara per jam untuk mengurangi risiko stagnasi
dan pertumbuhan bakteri. Kualitas udara harus dipertahankan dengan penyaringan udara
yang memadai dengan menggunakan filter 90%, didefinisikan secara sederhana sebagai salah
satu yang menyaring 90% partikel yang ada. Walaupun filter high-efficiency particulate (HEPA)
sering digunakan, namun tidak diharuskan oleh standar pengendalian teknik atau infeksi.

BISING
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa paparan terhadap kebisingan dapat
berdampak buruk pada fungsi kognitif manusia, dan paparan yang berkepanjangan dapat
menimbulkan gangguan pendengaran. Kebisingan ruang operasi telah diukur pada 70-80
desibel (dB) dengan puncak suara sering melebihi 80 dB. Sebagai referensi, jika suara bicara
harus dinaikkan di atas tingkat percakapan, maka kebisingan ambien diperkirakan mencapai
80 dB. Tingkat kebisingan di ruang operasi mendekati time-weighted average (TWA) untuk itu
Occupational Safety and Helath Administration (OSHA) mengharuskan perlindungan
pendengaran. Pahat udara ortopedi dan drill bedah saraf dapat mendekati tingkat kebisingan
125 dB, tingkat di mana sebagian besar subyek manusia mulai mengalami rasa sakit.

RADIASI PENGION
Penyedia anestesi terpapar pada radiasi sebagai komponen baik dari pencitraan diagnostik
atau terapi radiasi; contoh meliputi fluoroskopi, akselerator linier, computed tomography,
terapi sinar terarah, terapi proton, dan radiografi diagnostik. Efek radiasi pada manusia diukur
dengan satuan dosis yang diabsorbsi seperti gray (Gy) dan rad, atau satuan dosis yang setara
seperti Sievert (Sv) dan Roentgen setara pada pria (Roentgen equivalent in man - REM). Organ
sensitif radiasi seperti mata, tiroid, dan gonad harus dilindungi, begitu juga dengan darah,
sumsum tulang belakang, dan janin. Tingkat radiasi harus dipantau jika individu terpapar lebih
dari 40 REM, dan metode pengukuran yang paling umum adalah dengan film badge. Paparan
seumur hidup dapat ditabulasikan oleh database pemakai film badge yang diperlukan.
Prinsip dasar keselamatan radiasi adalah menjaga paparan "as low as reasonably
practical (serendah yang secara praktis masuk akal)" (ALARP). Prinsip ALARP
mengoptimalisasi proteksi dari paparan radiasi dengan penggunaan waktu, jarak, dan perisai.
Lama waktu pemaparan biasanya tidak menjadi masalah untuk radiografi sederhana seperti
film dada tapi dapat berarti dalam prosedur fluoroskopi seperti yang biasa dilakukan selama
radiologi atau pulmonologi intervensi, penggunaan c-arm, dan pusat diagnostik
gastroenterologi. Paparan dapat dikurangi ke pemberi dengan meningkatkan jarak antara
sinar dan pemberi. Paparan radiasi jarak jauh mengikuti hukum kuadrat terbalik. Sebagai
ilustrasi, intensitas diwakili sebagai 1/d2 (di mana d = jarak) sehingga 100 milirad (mrads) pada
1 inci akan menjadi 0,01 mrads pada 100 inci. Perisai adalah bentuk proteksi radiasi yang
paling dapat diandalkan; perisai pribadi umumnya berada dalam bentuk apron timbal, kerah
tiroid, dan kacamata. Perisai fisik biasanya dimasukkan ke dalam pakaian radiologis dan bisa
sesederhana seperti dinding untuk berdiri di belakang atau perisai bertimbal bergulir untuk
ditempatkan antara balok dan penyedia. Meski kebanyakan fasilitas paling modern didesain
dalam cara yang sangat aman, penyedia tetap dapat terpapar pada radiasi hambur karena
partikel atom dipentalkan dari perisai. Untuk alasan ini proteksi radiasi harus dipasang
kapanpun radiasi pengion digunakan.
Karena penggunaan perisai yang andal telah meningkat, insidensi penyakit organ
sensitif terkait radiasi telah menurun, kecuali katarak yang diinduksi radiasi. Karena kacamata
pelindung belum digunakan secara konsisten pada derajat yang sama seperti jenis
perlindungan pribadi lainnya, katarak yang diinduksi radiasi meningkat di antara karyawan
yang bekerja di bagian radiologi intervensi. Ahli anestesi yang bekerja di lingkungan ini harus
mempertimbangkan penggunaan googles atau kacamata timbal untuk mengurangi risiko
masalah-masalah seperti itu.

KEAMANAN LISTRIK
RISIKO SENGATAN LISTRIK
Penggunaan alat bantu medis elektronik menempatkan pasien dan personil rumah sakit
terhadap risiko kejutan dan sengatan listrik. Ahli anestesi harus memiliki pemahaman tentang
bahaya listrik dan pencegahannya.
Kontak tubuh dengan dua bahan konduktif pada potensial tegangan yang berbeda
dapat melengkapi sirkuit dan menyebabkan sengatan listrik. Biasanya, satu titik paparan
adalah konduktor 110-V atau 240-V yang hidup, dengan sirkuit dilengkapi melalui kontak di
tanah. Misalnya, orang yang berdiri di atas tanah hanya perlu mengontak satu konduktor
hidup untuk menyelesaikan sirkuit dan menerima kejutan. Konduktor hidup bisa berupa
bingkai monitor pasien yang telah mengalami kesalahan pada sisi panas saluran listrik. Sirkuit
menjadi lengkap antara kabel listrik (yang terhubung ke tanah di transformer pole-top
perusahaan peralatan) melalui korban dan kembali ke tanah (Gambar 2-6). Efek fisiologis arus
listrik tergantung pada lokasi, durasi, frekuensi, dan besar (lebih akuratnya, densitas arus)
kejutan.
GAMBAR 2-6 Kondisi dari kebanyakan kejutan listrik. Seseorang yang tidak sengaja berdiri di tanah secara simultan
mengontak kawat panas dari layanan listrik, biasanya melalui peralatan rusak yang memberikan jalur yang menghubungkan
kawat panas terhadap permukaan konduktif yang terpapar. Loop listrik lengkap berasal dengan transfomator kutub kedua
(sumber tegangan) dan meluas melewati kawat panas, korban dan kontak korban dengan tanah, bumi itu sendiri, ground
rod netral pada jalur masuk layanan, dan kembali ke transfomator melalui kawat netral (atau tanah). (Dimodifikasi dengan
izin dari Bruner J, Leonard PF. Electricity, Safety, and the Patient. St Louis, MO: Mosby Year Book; 1989.)

Kebocoran arus ada di semua peralatan listrik sebagai akibat dari kopling kapasitif,
induksi antara komponen listrik internal, atau kerusakan insulasi. Arus dapat mengalir sebagai
hasil kopling kapasitif antara dua benda konduktif (misalnya papan sirkuit dan casingnya)
meskipun tidak terhubung secara fisik. Beberapa monitor terisolasi ganda untuk mengurangi
efek kopling kapasitif. Monitor lain dirancang untuk dihubungkan ke tanah dengan impedansi
rendah (safety ground wire) yang seharusnya mengalihkan arus dari seseorang yang
menyentuh kotak instrumen. Besarnya kebocoran tersebut biasanya tidak dapat disentuh (<1
mA, dan jauh di bawah ambang fibrilasi 100 mA). Bagaimanapun, jika arus ini melewati
resistensi tinggi yang ada pada kulit, dan diterapkan langsung ke jantung (mikrosyok), arus
serendah 100 μA bisa berakibat fatal. Kebocoran maksimum yang diizinkan pada peralatan
kamar operasi adalah 10 μA.
 Cardiac pacing wires dan kateter pemantauan invasif memberikan jalur konduktif
langsung ke miokardium. Pada kenyataannya, darah dan larutan garam dapat berfungsi
sebagai konduktor elektrik. Jumlah arus yang dibutuhkan untuk menghasilkan fibrilasi
bergantung pada waktu kejutan relatif terhadap periode rentannya repolarisasi jantung
(gelombang T pada elektrokardiogram). Bahkan perbedaan kecil dalam potensial antara
hubungan tanah dari dua outlet listrik pada ruang operasi yang sama dapat menempatkan
pasien pada risiko mikroelektrokusi.

PROTEKSI DARI KEJUTAN ELEKTRIK

Kebanyakan pasien tersengat listrik yang disebabkan oleh aliran arus dari konduktor hidup
dari sirkuit grounded melalui badan dan kembali ke tanah (Gambar 2-6). Hal ini dapat dicegah
jika semua yang ada di ruang operasi terletak di dataran kecuali pasien. Walaupun peletakan
pasien langsung di tanah harus dihindari, isolasi sempurna pasien tidaklah layak untuk
dilakukan selama pembedahan. Sebaliknya, suplai daya ruang operasi dapat diisolasi dari
bumi oleh transformer isolasi (Gambar 2-7).

GAMBAR 2-7 Diagram sirkuit transformator dan monitor isolasi.

Tidak seperti transformator pole top perusahaan, kabel sekunder dari transformator
isolasi tidak tersambung ke bumi dan menyediakan dua jalur voltase hidup untuk
perlengkapan ruang operasi. Casing peralatan – tapi bukan sirkuit listrik – tersamung dengan
tanah melalui bilah terpanjang dari plug tiga cabang (safety ground). Apabila kawat listrik
kemudian tidak sengaja terhubung dengan pasien yang menginjak tanah, arus tidak akan
mengalir melalui pasien karena tidak ada rangkaian tertutup yang kembali ke koil sekunder
(Gambar 2-8).

GAMBAR 2-8 Meskipun seseorang terhubung ke tanah, tidak ada kejutan yang dihasilkan dari kontak dengan satu kabel dari
sirkuit yang terisolasi. Individu berada dalam kontak simultan dengan dua sumber tegangan terpisah tetapi tidak menutup
sirkuit listrik dengan sumber manapun. (Dimodifikasi dengan izin dari Bruner J, Leonard PF. Electricity, Safety, and the
Patient. St Louis, MO: Mosby Year Book; 1989.)

Tentu saja, jika kedua kabel listrik dihubungkan, sirkuit akan sempurna dan kejutan
listrik mungkin terjadi. Selain itu, jika salah satu saluran listrik bersentuhan dengan tanah
melalui sebuah kesalahan, kontak dengan kabel listrik lainnya akan melengkapi rangkaian
melalui pasien yang berada di tanah. Untuk mengurangi kemungkinan dua kesalahan yang
ada bersamaan, monitor saluran isolasi (line isolation monitor) mengukur potensial aliran
arus dari suplai daya yang terisolasi ke tanah (Gambar 2-9). Pada dasarnya, monitor saluran
isolasi menentukan derajat isolasi antara kedua kabel daya dan tanah dan memprediksi
jumlah arus yang bisa mengalir jika sirkuit pendek kedua akan dikembangkan. Alarm
diaktifkan jika arus tinggi yang tidak dapat diterima ke tanah menjadi mungkin (biasanya 2
mA atau 5 mA), tapi daya tidak terganggu kecuali ground-fault circuit interrupter juga
diaktifkan. Hal yang terakhir, sebuah fitur dari kamar mandi dan dapur rumah, biasanya tidak
dipasang di lokasi seperti ruang operasi, di mana terhentinya sistem pendukung kehidupan
(misalnya, mesin bypass kardiopulmoner) lebih berbahaya daripada risiko sengatan listrik.
Alarm dari monitor saluran isolasi hanya menunjukkan bahwa suplai daya sebagian telah
dikembalikan ke sistem grounded. Dengan kata lain, sementara monitor saluran isolasi
memperingatkan adanya satu kesalahan (antara saluran kabel listrik dan tanah), diperlukan
dua kesalahan agar terjadi kejutan. Karena monitor saluran isolasi memperingatkan ketika
jumlah kebocoran arus melebihi ambang batas yang ditetapkan, peralatan yang terakhir
ditambahkan biasanya rusak; namun, jika benda ini mendukung kehidupan, peralatan lain
dapat dikeluarkan dari sirkuit untuk mengevaluasi apakah benda keselamatan hidup ini
benar-benar salah.

GAMBAR 2-9 Monitor saluran isolasi.

Bahkan sirkuit listrik yang terisolasi tidak memberikan perlindungan lengkap dari arus
kecil yang mampu menyebabkan fibrilasi mikrosyok. Selanjutnya, monitor saluran isolasi tidak
dapat mendeteksi semua kesalahan, seperti kawat ground keamanan yang rusak di dalam
peralatan. Namun, terdapat desain peralatan yang menurunkan kemungkinan
mikroelektrokusi. Desain ini meliputi insulasi ganda chassis dan casing, suplai daya baterai
ungrounded, dan isolasi pasien dari peralatan yang terhubung dengan tanah dengan
menggunakan optical coupling atau transfomator.
Pada edisi terakhir U.S. NFPA 99 Health Care Facilities Code, sistem pembangunan yang
dibutuhkan suatu fasilitas – termasuk sistem listrik – didasarkan pada penilaian risiko yang
dilakukan oleh personel fasilitas dengan masukan dari pemberi layanan kesehatan. Tingkat
risiko dikategorikan dalam tingkatan sebagai berikut:
Kategori 1 – Sistem fasilitas di mana kegagalan dari peralatan atau sistem tersebut mungkin
menyebabkan cedera mayor atau kematian pada pasien atau pemberi perawatan
Kategori 2 – Sistem fasilitas di mana kegagalan dari peralatan mungkin menyebabkan cedera
minor pada pasien atau pemberi perawatan
Kategori 3 – Sistem fasilitas di mana kegagalan dari peralatan tidak mungkin menyebabkan
cedera pada pasien atau pemberi perawatan, namun dapat menimbulkan
ketidaknyamanan pada pasien
Kategori 4 – Sistem fasilitas di mana kegagalan dari peralatan tidak menimbulkan dampak
apapun pada pasien
Lokasi dan sistem kategori 1 akan miemiliki jumlah terbesar reliabilitas dan redundansi;
kategori yang lebih kecil akan memiliki persyaratan yang lebih tidak ketat. Seluruh kode di
bawah NFPA 99 edisi 2012 akan ditentukan oleh kategori penilaian risiko. Di bawah kode
listrik, ruangan operasi didefinisikan sebagai lokasi basah yang memerlukan sistem listrik yang
menurunkan risiko bahaya kejutan listrik. Apabila ruang operasi digunakan untuk prosedur
tanpa paparan cairan, seperti ruangan yang digunakan untuk pemasangan akses sentral atau
prosedur mata, fasilitas dapat melakukan penilaian risiko dan mengklasifikasi ulang ruang
operasi sebagai area yang tidak basah.

DIATERMI PEMBEDAHAN (ELEKTROKAUTER, ELECTROSURGERY)

Electrosurgical units (ESU) menghasilkan arus listrik berfrekuensi sangat tinggi (ultrahigh)
yang mengalir dari elektroda aktif kecil (ujung kauter) melalui pasien dan keluar melalui
elektroda lempeng besar (dispersal pad, atau elektroda balik/return electrode). Kerapatan
arus tinggi di ujung kauter mampu melakukan koagulasi jaringan atau pemotongan,
tergantung pada bentuk gelombang listrik. Fibrilasi ventrikel dicegah dengan penggunaan
listrik frekuensi sangat tinggi (ultrahigh) (0,1-3 MHz) dibandingkan dengan kekuatan saluran
(50-60 Hz). Luas permukaan yang besar dari elektroda balik dengan impedansi rendah
menghindari luka bakar pada titik keluar arus dengan memberikan kerapatan arus yang
rendah (konsep keluar secara teknis salah, karena arusnya mengalir secara bergantian bukan
langsung). Tingkat daya tinggi dari ESU (hingga 400 W) dapat menyebabkan kopling induktif
dengan kabel monitor, yang menyebabkan gangguan listrik.
Malfungsi dispersal pad dapat terjadi akibat pemutusan dari ESU, kontak pasien yang
tidak memadai, atau gel konduktif yang tidak mencukupi. Dalam situasi ini, arus akan
menemukan tempat lain untuk keluar (misalnya, bantalan elektrokardiogram atau bagian
logam dari meja operasi), yang dapat menyebabkan luka bakar (Gambar 2-10). Tindakan
pencegahan untuk mencegah luka bakar diatermi mencakup penempatan elektroda yang
tepat, menghindari protesa prostesis dan protuberensia tulang, dan eliminasi kontak pasien
dengan tanah. Aliran arus melalui jantung dapat menyebabkan malfungsi pacemaker jantung
implan atau defibrillator kardioverter. Risiko ini dapat diminimalisir dengan menempatkan
elektroda sedekat mungkin dengan lapang bedah dan sejauh mungkin dari peralatan implant
jantung.

GAMBAR 2-10 Luka bakar electrosurgical. Apabila jalur yang dimaksudkan terganggu, sirkuit dapat dilengkapi
melalui rute lain. Karena arus berfrekuensi tinggi, konduktor yang dapat dikenali tidaklah penting; kapasitansi
dapat melengkapi gap pada sirkuit. Arus yang mengalir melalui pasien ke kontak area kecil dapat menimbulkan
luka bakar. (Duk penutup kaki tidak akan memberikan proteksi pada situasi yang digambarkan). Keluaran
electrosurgical unit (ESU) yang terisolasi lebih kurang mungkin menimbulkan luka bakar pada titik ektopik
dibandingkan dengan ground-referenced ESU. Ground-referenced dalam konteks ini berlaku untuk keluaran ESU
dan tidak memiliki kaitan apapun dengan sistem daya terisolasi versus grounded. (Dimodifikasi dengan izin dari
Bruner J, Leonard PF. Electricity, Safety, and the Patient. St Louis, MO: Mosby Year Book; 1989.)
 ESU yang lebih baru diisolasi dari tanah menggunakan prinsip yang sama seperti suplai
daya terisolasi (keluaran terisolasi versus ground-referenced unit). Karena lapisan
perlindungan kedua ini memberi ESU dengan suplai daya terisolasi mereka sendiri, monitor
saluran isolasi ruang operasi mungkin tidak mendeteksi adanya kesalahan listrik. Meskipun
beberapa ESU mampu mendeteksi kontak yang buruk antara elektroda balik dan pasien
dengan memantau impedansi, banyak unit yang lebih tua memicu alarm hanya jika elektroda
balik dicabut dari mesin. Elektroda bipolar membatasi propagasi arus ke beberapa milimeter,
sehingga menghilangkan kebutuhan elektroda balik. Karena interferensi pacemaker dan
elektrokardiogram mungkin terjadi, denyut atau suara jantung harus dipantau secara ketat
saat digunakan ESU apapun. Alat defibrilasi kardioversi implan otomatis mungkin perlu untuk
ditangguhkan jika ESU monopolar digunakan, dan setiap peralatan jantung yang diimplantasi
harus diperiksa setelah penggunaan ESU monopolar.

Kebakaran & Cedera Termal Saat Operasi

PENCEGAHAN & PERSIAPAN KEBAKARAN
Kebakaran saat prosedur operasi relatif jarang terjadi, dengan insidensi sekitar 1: 87.000
kasus, yang mendekati tingkat insidensi kejadian lain seperti tertinggalnya benda asing
setelah operasi dan operasi di tempat yang salah. Hampir semua kebakaran saat operasi bisa
dicegah (Gambar 2-11). Tidak seperti komplikasi medis, kebakaran adalah produk dari sifat
fisik dan kimia sederhana. Terjadinya hal ini dijamin karena adanya kombinasi faktor yang
tepat, namun bisa dieliminasi hampir seluruhnya dengan memahami prinsip dasar risiko
kebakaran. Faktor risiko kebakaran saat bedah yang paling umum berkaitan dengan
penghantaran terbuka oksigen.
GAMBAR 2-11 Algoritma Pencegahan Kebakaran di Ruang Operasi. (©Anesthesia Patient Safety Foundation. Digunakan
dengan izin).

Situasi yang diklasifikasikan sebagai risiko tinggi untuk kebakaran saat prosedur operasi
adalah yang melibatkan sumber api yang terletak di dekat pengoksidasi. Kombinasi kimia
sederhana yang dibutuhkan untuk setiap kebakaran biasanya disebut sebagai trias kebakaran
atau segitiga kebakaran. Trias ini terdiri dari bahan bakar, oksidator, dan sumber pengapian
(panas). Tabel 2-2 mencantumkan kontributor potensial untuk kebakaran dan ledakan di
ruang operasi. Kebakaran saat prosedur operasi dapat dikelola dan mungkin dihindari
sepenuhnya dengan melibatkan pendidikan, latihan kebakaran, persiapan, pencegahan, dan
respon ke dalam program pendidikan yang diberikan kepada personil ruang operasi.
TABEL 2-2 Kontributor potensial terhadap kebakaran dan ledakan di ruang operasi.
Agen mudah terbakar (bahan bakar)
Larutan, aerosol, dan salep
Alkohol
Klorheksidin
Benzoin
Mastisol
Aseton
Produk petroleum
Penutup pembedahan (kertas dan kain)
Gaun bedah
Spons dan paket bedah
Benang dan pisau bedah
Produk plastik/polivinil klorida/lateks
Selang endotrakea
Masker
Kanula
Selang
Gas usus
Rambut
Gas yang mendukung kombustio (pengoksidasi)
Oksigen
Nitrogen oksida
Sumber api (panas)
Laser
Unit electrosurgical
Sumber lampu serat optik (ujung distal)
Bor dan burr
Defibrilator eksternal

Untuk pemberi anestesi, pendidikan pencegahan kebakaran harus menempatkan

penekanan berat pada risiko terkait dengan penghantaran oksigen secara terbuka. The
Anesthesia Patient Safety Foundation telah mengembangkan sebuah video pengajaran dan
modul pembelajaran online yang menyediakan pendidikan keselamatan kebakaran dari
perspektif pemberi anestesi.
 Latihan kebakaran di ruang operasi meningkatkan kesadaran akan bahaya kebakaran
yang terkait dengan prosedur pembedahan. Berbeda dengan latihan kebakaran khas
institusional, latihan ini harus spesifik terhadap ruang operasi dan harus memberi penekanan
lebih besar pada risiko tertentu yang terkait dengan pengaturan itu. Misalnya, pertimbangan
harus diberikan pada evakuasi vertikal dan horizontal pasien bedah, pergerakan pasien yang
memerlukan bantuan ventilasi, dan situasi unik seperti pengaturan posisi pronasi atau lateral
dan pergerakan pasien yang mungkin terfiksir pada pin bedah saraf.
Persiapan untuk kebakaran saat bedah dapat dimasukkan ke dalam proses time-out dari
protokol universal. Anggota tim harus diperkenalkan dan peran spesifik jika terjadi kebakaran
disepakati. Benda yang dibutuhkan untuk mengelola api dengan benar dapat disusun atau
diidentifikasi terlebih dahulu (misalnya, memastikan selang endotrakea yang tepat untuk
pasien yang menjalani operasi laser; memiliki air atau larutan garam yang siap di lapang
bedah; identifikasi lokasi alat pemadam kebakaran, katup pemutus gas, dan rute
penyelamatan). Poster atau lembar kerja untuk menstandarisasi persiapan mungkin
bermanfaat.
Mencegah kebakaran yang mengerikan di ruang operasi dimulai dengan komunikasi
yang baik di antara semua anggota tim bedah. Aspek berbeda dari trias kebakaran biasanya
berada di bawah domain anggota tim bedah tertentu. Bahan bakar seperti larutan berbasis
alkohol, penghilang perekat, dan duk serta handuk bedah biasanya dikendalikan oleh
perawat. Sumber pengapian seperti elektrokauter, laser, bor, burr, dan sumber cahaya untuk
lampu kepala dan laparoskopi biasanya dikendalikan oleh ahli bedah. Pemberi anestesi
mempertahankan kontrol konsentrasi oksidator oksigen dan nitrogen oksida. Komunikasi
antar personel dicontohkan saat seorang ahli bedah memverifikasi konsentrasi oksigen
sebelum menggunakan kauter, atau ketika pemberi anestesi meminta sirkulator ruang
operasi untuk mengangkat duk agar tidak terjadi akumulasi oksigen dalam kasus bedah yang
melibatkan penghantaran oksigen melalui nasal kanul.
Pemberian oksigen dalam konsentrasi lebih dari 30% harus dipandu oleh gambaran
klinis pasien dan tidak semata-mata oleh protokol atau kebiasaan. Peningkatan aliran oksigen
yang dihantarkan melalui nasal kanul atau masker wajah berpotensi membahayakan. Jika
kadar oksigen yang meningkat diperlukan, khususnya ketika titik operasi di atas level xiphoid,
maka jalan napas harus diamankan dengan selang endotrakea atau alat supraglotis.
 Bila lokasi operasi berada di atau di dekat jalan napas dan terdapat tabung yang mudah
terbakar, konsentrasi oksigen harus dikurangi untuk jangka waktu yang cukup sebelum
penggunaan perangkat pengapian (misalnya, laser atau kauterisasi) untuk memungkinkan
pengurangan konsentrasi oksigen pada titik operasi. Pembedahan laser jalan napas harus
memasukkan baik ventilasi jet tanpa selang endotrakeal atau selang endotrakea pelindung
yang sesuai yang spesifik untuk panjang gelombang laser. Tindakan pencegahan untuk kasus
laser diuraikan di bawah ini.
Preparat kulit berbasis alkohol sangat mudah terbakar dan membutuhkan waktu
pengeringan yang memadai. Penggenangan larutan harus dihindari. Swab dari larutan
berbasis alkohol yang telah terisi sebelumnya dan banyak harus digunakan dengan hati-hati
di kepala atau leher untuk menghindari kejenuhan yang berlebih dari produk dan
berlebihannya limbah yang mudah terbakar. Sisipan kertas di produk adalah sumber
informasi yang baik tentang preparat ini. Kasa dan spons bedah harus dibasahi dengan air
atau larutan garam steril jika digunakan di dekat sumber pengapian.
Jika terjadi kebakaran di ruang operasi, penting untuk menentukan apakah api terletak
pada pasien, di jalan napas, atau di tempat lain di ruang operasi. Untuk kebakaran yang
terjadi di jalan napas, penghantaran gas segar ke pasien harus dihentikan. Cara efektif untuk
menghentikan gas segar ke pasien dapat dilakukan dengan mematikan flowmeters,
melepaskan sirkuit dari mesin, atau melepaskan sirkuit dari selang endotrakea. Selang
endotrakea harus dilepas dan baik air atau larutan garam steril harus dituangkan ke jalan
napas untuk memadamkan bara api. Urutan penghentian aliran gas dan pelepasan selang
endotrakea saat kebakaran terjadi di jalan napas tidak sepenting memastikan kedua tindakan
dilakukan dengan cepat. Seringkali kedua tugas itu bisa diselesaikan pada saat bersamaan dan
bahkan oleh individu yang sama. Jika dilakukan oleh anggota tim yang berbeda, personil harus
bertindak tanpa menunggu urutan kejadian yang telah ditentukan. Setelah tindakan ini
dilakukan, ventilasi dapat dilanjutkan, sebaiknya menggunakan udara ruang dan menghindari
gas yang diperkaya dengan oksigen atau nitrogen. Selang harus diperiksa untuk adanya
potongan yang hilang. Jalan napas harus dibuat kembali dan, jika diindikasikan, diperiksa
dengan bronkoskopi fiberoptik. Terapi untuk inhalasi asap dan transfer ke pusat luka bakar
harus dipertimbangkan.
Untuk kebakaran pada pasien, aliran gas pengoksidasi harus dihentikan, duk bedah
dilepas, dan api dipadamkan dengan air atau sesuatu. Pasien harus dinilai apakah mengalami
cedera atau tidak. Jika api tidak segera padam dengan usaha pertama, maka pemadam api
karbon dioksida (CO2) dapat digunakan. Tindakan lebih lanjut mungkin termasuk evakuasi
pasien dan aktivasi alarm pull station terdekat. Seperti disebutkan sebelumnya, sebelum
keadaan darurat yang sebenarnya, lokasi alat pemadam kebakaran, pintu keluar darurat, dan
katup pemutusan gas harus ditetapkan oleh ahli anestesi.
Kebakaran yang mengakibatkan cedera yang memerlukan perawatan medis atau
kematian harus dilaporkan ke petugas pemadam kebakaran, yang memiliki yurisdiksi atas
fasilitas tersebut. Penyedia harus mendapatkan keakraban dasar dengan standar pelaporan
lokal, yang dapat bervariasi sesuai dengan lokasi.
Kasus di mana penghantaran oksigen tambahan digunakan dan titik bedah berada di
atas xiphoid membentuk skenario yang paling sering dilaporkan untuk kebakaran bedah.
Seringkali, wajah atau jalan nafas terlibat, mengakibatkan luka yang mengancam jiwa atau
cedera yang mengganggu karakter wajah secara berat. Kebakaran ini hampir selalu dapat
dihindari dengan menghilangkan penghantaran oksigen secara terbuka.

PEMADAM API
Untuk kebakaran yang tidak terhalang oleh upaya awal, atau kebakaran dengan evakuasi yang
mungkin terhalang oleh lokasi atau intensitas api, penggunaan alat pemadam api portabel
diperlukan. Pemadam CO2 aman untuk kebakaran pada pasien di ruang operasi. CO2 mudah
menghilang, tidak beracun, dan saat digunakan dalam api yang sebenarnya tidak mungkin
mengakibatkan luka termal. FE-36, produk DuPont yang berharga lebih mahal, juga dapat
digunakan.
Alat pemadam kebakaran bernilai “A” mengandung air, membuat penggunaannya di
ruang operasi bermasalah karena banyaknya peralatan listrik. Pemadam api water mist (kabut
air) bernilai “AC” sangat bagus tapi membutuhkan waktu dan volume kabut yang cukup
banyak dalam beberapa kali upaya untuk memadamkan api. Selain itu, perangkat-perangkat
ini berukuran besar dan sulit untuk bermanuver. Keduanya dapat dibuat murah dalam sebuah
alat pemadam nonferromagnetik, menjadikan mereka pilihan terbaik untuk mengatasi
kebakaran yang melibatkan peralatan magnetic resonance imaging. Alat pemadam halon,
meskipun sangat efektif, telah dihapus karena kekhawatiran tentang penipisan lapisan ozon
dan karena atmosfer hipoksik yang dihasilkan untuk penyelamat. Halotron adalah pemadam
api jenis halon yang mungkin memiliki efek lebih sedikit pada lapisan ozon.

KEAMANAN LASER
Laser biasanya digunakan di ruang operasi dan area prosedur. Saat laser digunakan di saluran
napas atau untuk prosedur yang melibatkan leher dan wajah, kasus ini harus dianggap
berisiko tinggi untuk terjadinya kebakaran saat bedah dan dikelola seperti yang telah dibahas
sebelumnya. Jenis laser (CO2, neodymium yttrium aluminium garnet [NG: YAG], atau
potassium titanyl phosphate [KTP]), panjang gelombang, dan panjang fokus merupakan
pertimbangan penting untuk operasi laser medis yang aman. Tanpa informasi penting ini,
personil ruang operasi tidak dapat melindungi diri mereka atau pasien dengan baik dari
bahaya. Sebelum memulai operasi laser, perangkat laser harus berada di ruang operasi, tanda
peringatan harus dipasang di pintu, dan kacamata pelindung harus dikeluarkan. Penyedia
anestesi harus memastikan bahwa tanda dan kacamata peringatan sesuai dengan pelabelan
pada perangkat karena proteksi spesifik terhadap jenis laser. Standar dari The American
National Standards Institute (ANSI) menentukan bahwa perangkat kacamata dan laser harus
diberi label untuk panjang gelombang yang dipancarkan atau proteksi yang ditawarkan.
Beberapa laser oftalmologi dan laser pemindai vaskuler memiliki panjang fokus pendek
sehingga kacamata pelindung tidak diperlukan. Untuk perangkat lain, kacamata pelindung
harus dipakai oleh personil setiap saat selama penggunaan laser, dan pelindung mata berupa
kacamata atau penutup mata pelindung harus digunakan pada pasien.
Pemilihan selang endotrakea laser harus didasarkan pada jenis laser dan panjang
gelombang. Sisipan dan pelabelan produk untuk setiap jenis selang harus dibandingkan
dengan jenis laser yang digunakan. Selang berdiameter kurang dari 4,0 mm tidak kompatibel
dengan laser Nd: YAG atau argon, dan selang yang kompatibel dengan ND: YAG tidak tersedia
dalam ukuran setengah. Upaya untuk membungkus selang endotrakea konvensional dengan
foil harus dihindari. Metode kuno yang tidak disetujui oleh produsen maupun U.S. Food and
Drug Administration ini cenderung melanggar atau membongkar, dan tidak memberikan
perlindungan lengkap terhadap penetrasi laser. Sebagai alternatif, ventilasi jet tanpa selang
endotrakea dapat menawarkan penurunan risiko kebakaran saluran napas.
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA: MENCIPTAKAN BUDAYA KEAMANAN
DI RUANG OPERASI
Manajemen sumber daya manusia (SDM) dikembangkan di industri penerbangan untuk
mempromosikan kerja sama dalam tim dan untuk memungkinkan personil melakukan
intervensi atau meminta penyelidikan atas situasi yang dianggap tidak aman. Terdiri dari tujuh
prinsip, tujuannya adalah untuk menghindari kesalahan yang disebabkan oleh tindakan
manusia. Dalam model penerbangan, SDM memberi wewenang kepada awak pesawat untuk
mempertanyakan situasi yang jatuh di luar jangkauan praktik normal. Sebelum implementasi
manajemen SDM, anggota kru lain yang kapten punya sedikit atau tanpa masukan pada
operasi pesawat terbang Setelah manajemen SDM diluncurkan, siapa pun yang
mengidentifikasi masalah keamanan dapat mengambil langkah untuk memastikan
penyelesaian situasi yang memadai. Manfaat metode ini di ruang operasi sudah jelas,
mengingat potensi kesalahan mematikan yang akan dibuat.
Tujuh prinsip manajemen SDM adalah (1) kemampuan beradaptasi/fleksibilitas, (2)
ketegasan, (3) komunikasi, (4) pengambilan keputusan, (5) kepemimpinan, (6) analisis, dan
(7) kesadaran situasional. Kemampuan beradaptasi/fleksibilitas mengacu pada kemampuan
untuk mengubah tindakan saat informasi baru tersedia. Misalnya, jika pembuluh darah utama
secara tidak sengaja terpotong saat prosedur rutin, ahli anestesi harus menyadari bahwa
rencana anestesi telah berubah dan resusitasi volume harus dilakukan bahkan dengan adanya
kondisi medis yang biasanya mengkontraindikasikan pemberian cairan bervolume besar.
Ketegasan adalah kemauan dan kesiapan untuk secara aktif berpartisipasi, menyatakan,
dan mempertahankan suatu posisi sampai diyakinkan oleh fakta bahwa pilihan lain lebih baik;
hal ini membutuhkan inisiatif dan keberanian untuk bertindak. Misalnya, jika seorang ahli
bedah senior dan yang dihormati memberi tahu ahli anestesi bahwa stenosis aorta pasien
tidak menjadi masalah karena ini adalah kondisi kronis dan prosedurnya akan relatif cepat,
ahli anestesi harus berespon dengan menyuarakan kekhawatiran tentang manajemen pasien
dan tidak boleh melanjutkan sampai rencana anestesi dan bedah yang aman telah disepakati.
Komunikasi didefinisikan hanya sebagai pengiriman dan penerimaan informasi,
instruksi, atau perintah yang jelas dan akurat, dan memberikan umpan balik yang berguna.
Komunikasi adalah proses dua arah dan harus dilanjutkan secara berkelanjutan.
 Pengambilan keputusan adalah kemampuan untuk menggunakan penilaian logis dan
menyuarakan penilaian untuk membuat keputusan berdasarkan informasi yang ada. Proses
pengambilan keputusan dilibatkan ketika seorang klinisi yang kurang berpengalaman mencari
saran dari dokter yang lebih berpengalaman atau ketika seseorang menolak keputusan klinis
penting karena kelelahan. Pengambilan keputusan yang baik didasarkan pada realisasi
keterbatasan pribadi.
Kepemimpinan adalah kemampuan untuk mengarahkan dan mengkoordinasikan
kegiatan anggota kru lainnya dan untuk mendorong kru untuk bekerja sama sebagai satu tim.
Analisis mengacu pada kemampuan untuk mengembangkan rencana jangka pendek, jangka
panjang, danrencana cadangan, serta untuk mengkoordinasikan, mengalokasikan, dan
memantau awak dan sumber daya ruang operasi.
Prinsip terakhir dan terpenting adalah kesadaran situasional; artinya, keakuratan
persepsi seseorang terhadap lingkungan saat ini tercermin pada realitas. Di ruang operasi,
kurangnya kesadaran situasional dapat menghabiskan menit-menit berharga, seperti saat
pembacaan dari monitor (misalnya, kapnograf atau artery line) tiba-tiba berubah dan
operator memusatkan perhatian pada monitor dan bukan pada pasien, yang mungkin
memiliki emboli. Seseorang harus memutuskan apakah monitor benar dan pasiennya sakit
kritis atau monitor salah dan pasiennya berada dalam kondisi baik. Metode pemecahan
masalah yang digunakan harus mempertimbangkan kedua kemungkinan namun
mengeliminasi satu secara cepat. Dalam skenario ini, penglihatan terowongan bisa
mengakibatkan bencana. Selanjutnya, jika sampling line terlepas dan kapnograf
mengindikasikan CO2 akhir tidal yang rendah, temuan ini tidak mengeksklusi kemungkinan
bahwa pada saat bersamaan embol paru mungkin terjadi, mengakibatkan penurunan CO2
akhir tidal.
Jika semua anggota tim ruang operasi menerapkan tujuh prinsip ini, masalah yang
timbul dari faktor manusia hampir dapat dieliminasi seluruhnya. Budaya keselamatan juga
harus ada jika ruang operasi akan dijadikan tempat yang lebih aman. Tujuh prinsip ini tidak
berguna bila diterapkan pada lingkungan ruang operasi yang supresif. Siapa pun yang memiliki
kepedulian harus mampu berbicara tanpa rasa takut akan reperkusi. Bab 59 memberikan
diskusi lebih jauh dari hal-hal ini dan isu-isu lain terkait keselamatan pasien.
PERAN LEMBAGA AKREDITASI & BADAN REGULASI
Di Amerika Serikat, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) mendorong banyak
kebijakan dan prosedur yang dimandatkan untuk dilakukan oleh fasilitas. Usaha untuk
menurunkan klaim yang menipu dan disparitas dalam tingkat perawatan termasuk keharusan
sertifikasi dari lembaga akreditasi seperti Joint Commission, Det Norske
Veritas/Germanischer Lloyd, dan lainnya.
Agen akreditasi ini memeriksa proses dan prosedur dan juga memastikan fasilitas
memiliki kebijakan yang sesuai dan bahwa kebijakan ini benar-benar dipatuhi. Prosesnya
mungkin melibatkan studi mandiri yang diajukan oleh fasilitas dan juga kunjungan lapangan
yang dilakukan oleh tim dari berbagai profesional medis yang memeriksa fasilitas, mengamati
operasi, dan membandingkan observasi dengan kebijakan dan studi mandiri.
Akreditor menggunakan undang-undang, kode, dan standar untuk menentukan apakah
suatu fasilitas melaksanakan perawatan sesuai dengan praktik terbaik saat ini. Penyedia
anestesi harus diberi tahu bahwa pedoman, rekomendasi, dan nasihat biasanya tidak boleh
digunakan oleh akreditor untuk menentukan praktik terbaik. Rekomendasi, nasihat, dan
pedoman membawa tingkat bukti yang lebih rendah daripada standar, dan seringkali
merupakan pendapat yang berpendidikan. Banyak lembaga akreditasi mempertahankan
kebijakan yang melarang penggunaan apa pun selain standar atau kode untuk menentukan
akreditasi. Fasilitas harus diingatkan bahwa kadang-kadang pengunjung tempat dapat
mengeluarkan kutipan secara tidak benar berdasarkan opini ini. Semua agen akreditasi
mempertahankan proses banding untuk kutipan, dan jika kutipan yang tampaknya tidak
beralasan dikeluarkan, administrator fasilitas mungkin ingin mempertimbangkan opsi ini.
Pengunjung tempat sering mengutip ahli anestesi untuk kereta anestesi yang tidak
terkunci dan mengenakan pakaian tertentu yang dianggap sebagai risiko infeksi. Namun,
kutipan ini sering dikeluarkan tanpa dasar. Berkenaan dengan kereta yang terkunci, penilaian
yang lebih tepat adalah apakah kereta anestesi aman. Karena sebagian besar kamar operasi
berada dalam ruangan yang dikendalikan akses, area ini dianggap sebagai area yang aman,
dan selama ruang operasi tidak dibiarkan tanpa pengawasan, skenario ini harus sesuai dengan
masalah keamanan terkait obat-obatan.
Mengenai pakaian ruang operasi, pengunjung tempat dapat merujuk rekomendasi
Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) untuk pakaian ruang operasi, yang
membatasi pemakaian scrub dan jaket pribadi dan mengharuskan pakaian bedah dicuci di
fasilitas perawatan kesehatan. Namun, rekomendasi semacam itu hanyalah pendapat
profesional karena kurangnya bukti klinis. Jika studi yang tersedia menunjukkan hubungan
langsung antara pencucian di rumah sakit dan tingkat infeksi di titik pembedahan, maka hal
ini akan menjadi standar yang didukung oleh bukti dan bukan hanya rekomendasi. Organisasi
seperti American Society of Anesthesiologists (ASA) dan American College of Surgeons (ACS)
memiliki pernyataan posisional dan komite yang fokus untuk membantu klarifikasi ketika
mengakreditasi kutipan yang berkonflik dengan bukti klinis (atau ketiadaan bukti).
Kode dan peraturan bukanlah subyek terhadap pendapat seperti itu, dan kutipan
akreditasi yang berdasarkan konflik dengan kode atau peraturan biasanya valid. Namun, kode
dan peraturan secara teratur menjalani peninjauan ulang dan revisi, dan pengawas akreditasi
situs mungkin tidak menggunakan versi terbaru sebagai referensi.
Keselamatan paling baik didorong oleh budaya, dan upaya untuk mengatur perilaku
aman dengan hanya membuat kebijakan harus dihindari. Dengan asumsi bahwa petugas
kesehatan tidak berusaha untuk melakukan tindakan berbahaya, tetapi justru membantu
orang lain, banyak kesalahan atau pelanggaran keamanan kemungkinan disebabkan oleh
faktor-faktor seperti teknik yang buruk, tekanan produksi, proses yang tidak konsisten, atau
kombinasi dari semuanya ini. Perbaikan dan pemeriksaan desain serta perbaikan kesalahan
sistem jauh lebih efektif dalam mempromosikan keselamatan pasien dan tim ruang operasi
daripada membuat kebijakan.

DESAIN RUANG OPERASI DI MASA DEPAN

Teknologi Safety Interlock
Meskipun kesadaran tinggi akan faktor keamanan dan peningkatan upaya pendidikan di
antara personil ruang operasi, bahaya bagi pasien masih terjadi pada kecepatan yang
kebanyakan industri dan publik nilai sangat tinggi dan tidak dapat diterima. Demikian pula,
meski ada ancaman pemotongan pembayaran, penilaian publik terhadap petugas medis dan
sistem rumah sakit, situs web penyedia rating, dan konsekuensi hukuman legal, faktor
manusia yang mengakibatkan kesalahan medis belum sepenuhnya dihapuskan. Di masa
depan, desain yang direkayasa untuk keselamatan dapat membantu dalam menurunkan
kesalahan medis. Salah satu area pengembangan adalah penggunaan perangkat interlock di
ruang operasi. Perangkat interlock adalah hanya sebuah perangkat yang tidak dapat
dioperasikan sampai urutan kejadian yang didefinisikan terjadi. Petugas anestesi
menggunakan teknologi interlock dengan alat penguap anestesi yang mencegah penggunaan
lebih dari satu alat penguap pada saat itu. Perluasan teknologi ini dapat mencegah pelepasan
obat dari alat pengeluaran otomatis sampai barcode dipindai dari gelang lengan pasien di
rumah sakit atau, setidaknya, alergi obat pasien telah dimasukkan ke dalam mesin database.
Aplikasi lain mungkin termasuk perangkat electrosurgical atau laser yang tidak dapat
digunakan saat kadar FiO2 lebih tinggi dari 30%, sehingga meminimalisir risiko kebakaran.
Demikian juga, komputer, monitor, dan perangkat lainnya dapat dirancang agar tidak bisa
dioperasi sampai identifikasi pasien dikonfirmasi.

Desain Alur Kerja

Mengkoordinasikan kegiatan personil bedah, penyedia anestesi, dan perawat di ruang
operasi sangat penting untuk menjalankan rangkaian operasi sehari-hari. Direktur klinis di
fasilitas mulai dari satu atau dua ruang suite hingga pusat-pusat multiruang harus
mengakomodasi prosedur operasi dari jangka waktu yang bervariasi, memerlukan berbagai
tingkat keterampilan dan efisiensi bedah, sementara memungkinkan operasi yang tiba-tiba,
tidak terencana, atau darurat. Kebutuhan untuk memantau alur kerja dan menganalisa data
untuk mengoptimalkan penjadwalan dan kepegawaian mendorong pengembangan sistem
software yang mengantisipasi dan mencatat waktu kejadian operasi; sistem ini terus-menerus
disempurnakan.
Suite bedah juga dirancang untuk memperbaiki alur kerja dengan memasukkan area
induksi terpisah untuk mengurangi waktu non pembedahan yang dihabiskan di ruang operasi.
Beberapa model tersedia untuk desain dan penempatan staf ruang induksi. Meski tidak
umum di Amerika Serikat, ruang induksi sudah lama digunakan di Inggris.
Salah satu model ruang induksi menggunakan tim anestesi rotasi. Satu tim ditugaskan
ke pasien pertama hari itu; tim kedua menginduksi anestesi untuk pasien berikutnya di daerah
yang berdekatan sementara ruang operasi sedang diserahterimakan. Tim kedua akan terus
merawat pasien tersebut setelah transfer ke ruang operasi, meninggalkan tim pertama yang
tersedia untuk menginduksi anestesi pada pasien ketiga saat ruang operasi sedang
diserahterimakan. Keuntungan dari model ini adalah kelangsungan perawatan; kerugiannya
adalah kebutuhan dua tim anestesi untuk setiap ruang operasi.
Model lain menggunakan tim induksi dan anestesi yang terpisah. Tim induksi
menginduksi anestesi untuk semua pasien pada hari tertentu dan kemudian melakukan
transfer perawatan ke tim anestesi, yang ditugaskan ke ruang operasi individual. Keuntungan
dari model ini adalah pengurangan personel anestesi ke kamar induksi; kelemahannya
meliputi kegagalan untuk mempertahankan keberlanjutan perawatan dan masalah
kepegawaian yang terjadi saat beberapa pasien harus menjalani induksi secara bersamaan.
Model ini dapat memanfaatkan ruang induksi terpisah yang berdekatan dengan masing-
masing ruang operasi atau satu ruang induksi umum yang melayani beberapa ruang operasi.
Model terakhir menggunakan beberapa ruang operasi yang dikelola, salah satunya
dibiarkan tetap terbuka. Setelah pasien pertama hari itu dipindahkan ke ruang awal, pasien
berikutnya selalu lanjut ke ruang terbuka, sehingga mengeliminasi proses menunggu untuk
penyerahan ruangan dan kesiapan personil. Semua model ini berasumsi bahwa peningkatan
biaya untuk mempertahankan personil anestesi tambahan dapat dibenarkan oleh
peningkatan produktivitas bedah.

Metodologi Lean
Banyak rumah sakit sedang mengeksplorasi metode dari penerapan metodologi lean ke
lingkungan bedah. Sistem pemeriksaan lean berusaha untuk menemukan dan menghilangkan
pemborosan dan kegiatan duplikat. Perusahaan yang paling terkenal untuk menerapkan
metodologi lean adalah Toyota, yang telah memberi merk sebuah sistem lean, Toyota
Production System (TPS), yang banyak sistem perawatan kesehatan gabungkan ke dalam
pengaturan perioperatif mereka. TPS berpusat pada tiga konsep: muda, muri, dan mura.
Muda (dari bahasa Jepang untuk "limbah") dibuat oleh muri dan mura. Muri adalah limbah
yang diciptakan oleh beban yang berlebihan dan tekanan produksi, dan mura adalah limbah
yang dihasilkan oleh pola kerja yang tidak merata atau kurangnya penyamarataan beban.
TPS juga memasukkan sebuah set dari lima proses, disebut sebagai 5S, ke dalam usaha
pengembangan. Proses-proses kunci ini, yang dimulai dengan huruf “S” pada bahasa asli
Jepang, telah diterjemahkan menjadi kata-kata S bersinonim dalam bahasa inggris.
 Sort – Eliminasi kelebihan, buang benda yang tidak digunakan, buang barang yang tidak
diperlukan atau diinginkan.
 Set in order – Susun benda yang digunakan untuk pemilihan yang mudah dan dalam cara
yang terorganisir. Buat alur kerja yang lebih mudah dan natural.
 Shine – Tempat kerja haruslah bersih.
 Standardize – Tempat kerja harus serupa dan variabilitas harus dikurangi atau dieliminasi.
Setiap proses harus memiliki standar.
 Sustain – Kerja harus didorong oleh tujuan; tidak ada seseorang yang harus diberitahu
untuk bekerja, namun seluruh orang seharusnya bekerja tanpa bertanya.
Dengan eliminasi limbah dan aplikasi metode 5S, operasi harian harus menjadi lebih
aman, terstandarisasi, dan lebih efisien.

Radio Frequency Identification (RFID)

Teknologi identifikasi frekuensi radio (radio frequency identification - RFID) memanfaatkan
chip dengan pemancar kecil yang sinyalnya dibaca oleh pembaca; setiap chip menghasilkan
sinyal yang unik. Teknologi ini memiliki banyak aplikasi potensial di lingkungan perioperatif.
Menggunakan RFID pada lencana identifikasi (ID) karyawan dapat memungkinkan ruang
kontrol bedah untuk melacak perawat, tim bedah, dan petugas anestesi, yang menghindarkan
kebutuhan akan sistem paging dan telepon untuk membangun lokasi personil utama.
Memasukkan teknologi pada pita ID pasien dan bangsal rumah sakit dilacak melalui
keseluruhan fasilitas. Kemampuan untuk memproyeksikan sinyal identifikasi ke sistem rumah
sakit akan menawarkan derajat keamanan tambahan untuk pasien yang tidak dapat
berkomunikasi dengan personil rumah sakit. Akhirnya, RFID dapat dimasukkan ke dalam
instrumen dan sponge bedah, memungkinkan hitungan bedah dilakukan dengan
mengidentifikasi benda-benda saat mereka dioperkan di dalam dan di luar lapang bedah. Jika
jumlahnya tidak sesuai, sebuah tongkat kemudian dapat diletakkan di atas pasien untuk
skrining benda-benda yang tertinggal.

DISKUSI KASUS
Monitoring Perawatan Anestesi Termonitor dengan Suplementasi Oksigen
Anda diminta untuk memberikan perawatan anestesi yang dimonitor untuk pasien yang
menjalani pengangkatan lesi di pipi. Pasien tersebut sangatlah obesitas dan memiliki riwayat
apnea tidur. Dia menyatakan, "Ini mengganggu saya ketika orang-orang bekerja di wajah saya,"
dan menunjukkan bahwa dia tidak ingin mengingat apapun tentang operasi tersebut. Dokter
bedah memastikan bahwa prosedur tidak akan berlangsung lebih dari 5 menit. Pasangan pasien
mengatakan bahwa mereka berasal dari luar kota dan telah membuat rencana penerbangan
untuk segera pulang segera setelah prosedur tersebut dilakukan.

Apa ciri dari kasus ini yang menunjukkan risiko tinggi untuk kebakaran saat pembedahan?
Pasien dengan riwayat klinis apnea tidur obstruktif biasanya memiliki sensitivitas terhadap
obat penenang, terutama opioid. Pemberian opioid bahkan dalam dosis kecil dapat menyebabkan
obstruksi saluran napas bagian atas dan hipoventilasi, mengakibatkan hiperkapnia dan hipoksemia.
Pada pasien obesitas, obstruksi saluran napas atas, hipoventilasi, dan penurunan kapasitas
cadangan fungsional dapat menyebabkan desaturasi oksigen yang cepat. Kebanyakan pemberi
anestesi berespon dengan meningkatkan jumlah tambahan oksigen yang dihantarkan melalui
masker wajah dan nasal kanul. Penghantaran oksigen secara terbuka dalam konsentrasi lebih dari
30% adalah salah satu elemen dari trias kebakaran. Pertimbangan lainnya adalah lokasi anatomis
prosedur. Lokasi di atas prosesus xiphoid pada pasien ini akan menempatkan sumber api (apabila
digunakan) dalam jarak yang dekat terhadap penghantaran terbuka pengoksidasi.

Apa cara paling aman untuk melanjutkan prosedur?

Ada tiga strategi yang dapat diterapkan untuk meningkatkan keamanan dalam skenario ini:
hindari suplementasi oksigen, amankan jalan napas dengan selang endotrakea atau perangkat
supraglotis, atau hindari penggunaan sumber pengapian.

Adakah kekhawatiran terkait pengelolaan jalan napas atau pemilihan perangkat penghantaran?
Seperti yang dibahas sebelumnya, pasien cenderung menampakkan perubahan saluran napas yang
terkait dengan apnea tidur obstruktif dan obesitas. Pemilihan alat penghantaran harus
mempertimbangkan kebutuhan untuk mencegah penghantaran oksigen secara terbuka.

Bagaimana lamanya prosedur mempengaruhi pengelolaan anestesi?

Berbicara secara praktis, jika pasien memerlukan prosedur yang panjang, anestesi lokal
mungkin hilang; dosis kumulatif narkotika yang diberikan mungkin mengeksaserbasi apnea tidur
 obstruktif pasien dan meningkatkan waktu pemulihan. Selain itu, eksisi bedah yang lebih kompleks
dapat menyebabkan pendarahan yang membutuhkan penggunaan kauterifikasi.

Apakah harapan pasien untuk keluar dari rumah sakit segera setelah prosedur mempengaruhi
rencana anestesi anda?
Harapan masa pemulihan yang dipercepat mungkin tidak layak jika pasien memerlukan anestesi
umum atau sejumlah besar opioid. American Society of Anesthesiologists (ASA) telah menerbitkan
sebuah saran praktik yang memberikan arahan untuk penilaian postoperatif yang aman dan
pelepasan pasien dengan apnea tidur obstruktif. Lihat www.asahq.org.

Bagaimana jika ahli bedah berpikir rencanamu "berlebihan"?

Cara pertama dan paling efektif untuk resolusi konflik adalah mengkomunikasikan kekhawatiran
spesifik anda kepada ahli bedah. Jika hal ini gagal, prosedur tidak boleh diijinkan untuk dilanjutkan
selama ada anggota tim yang memiliki masalah keamanan yang sah. Banyak panduan dan nasihat
keamanan terkait ASA juga didukung oleh organisasi profesional lainnya seperti American College
of Surgeons (ACS). Ahli anestesi juga harus terbiasa dengan metode penyelesaian sengketa dari
fasilitas sebelum sebuah peristiwa terjadi.

BACAAN YANG DISARANKAN

Dorsch JA, Dorsch SE. Understanding Anesthesia Equipment. Edisi ke-5. Philadelphia, PA: Williams & Wilkins;
2008. A detailed discussion of compressed gases and medical gas delivery systems.
Macdonald MR, Wong A, Walker P, Crysdale WS. Electrocautery-induced ignition of tonsillar packing. J
Otolaryngol. 1994;23:426. An examination of factors that can decrease the risk of airway fire including
lower oxygen concentration (using a cuffed tracheal tube), completely soaked tonsil packs, and avoidance
of contact between electrocautery and bismuth subgallate.
National Fire Protection Association (NFPA): Standard for Health Care Facilities. Quincy, MA: NFPA; 2002. An
updated version of NFPA 99 standards.

WEB SITE
American National Standards Institute adalah sumber referensi untuk standar laser dan banyak standar protektif
yang dibuat lainnya. http://www.ansi.org
Anesthesia Patient Safety Foundation menyediakan sumber dan newsletter yang mendiskusikan isu keamanan
penting dalam anestesi. Web site ini juga mengandung link untuk melihat atau meminta video Prevention
and Management of Operating Room Fires, yang merupakan sumber yang sangat baik untuk memperoleh
informasi mengenai risiko dan pencegahan kebakaran saat bedah. http://www.apsf.org
Web site The American Society of Anesthesiologists (ASA) mengandung parameter dan nasihat praktik ASA.
Banyak yang terpusat di sekitar isu keselamatan pasien dan seluruhnya dapat diprint untuk ditinjau ulang.
http://www.asahq.org
Compressed Gas Association dan web sitenya didedikasikan untuk pengembangan dan promosi standar
keamanan dan praktik aman dalam industri gas industrial. http://www.cganet.com
ECRI (dahulu the Emergency Care Research Institute) adalah lembaga penelitian layanan kesehatan non-profit
independen yang berfokus pada teknologi layanan kesehatan, risiko dan manajemen kualitas layanan
kesehatan, dan manajemen lingkungan layanan kesehatan. http://www.ecri.org
U.S. Food and Drug Administration (FDA) memiliki web site yang luas yang membahas banyak kategori luas. Dua
divisi utama membahas keselamatan pasien: Center for Devices and Radiological Health (CDRH), yang
meregulasi dan mengevaluasi peralatan medis, dan Center for Drug Evaluation and Research (CDER), yang
meregulasi dan mengevaluasi obat-obatan. http://www.fda.org
National Fire Protection Association (NPFA) memiliki web site dengan katalog publikasi pada isu keamanan api,
listrik, dan bangunan. Beberapa area memerlukan subskripsi untuk akses. http://www.nfpa.org
Patient Safety Authority menyimpan data yang diperoleh dari pelaporan wajib insiden bahaya atau mendekati
bahaya di negara bagian Pennsylvania. Beberapa data seperti data kebakaran saat bedah dapat
diekstrapolasi untuk menentukan kemungkinan insidensi untuk seluruh Amerika Serikat.
http://patientsafetyauthority.org
Web site Virtual Anesthesia Machine memiliki banyak modul interaktif untuk memfasilitasi pemahaman dari
banyak proses dan peralatan. SItus ini, yang mengandung ilustrasi dan animasi grafis berkualitas tinggi,
membutuhkan registrasi gratis. http://vam.anest.ufl.edu/
Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) telah membuat program edukasi,
Fundamental Use of Surgical Energy (FUSE) yang merupakan program edukasional dan sertifikasi untuk
seluruh personel bedah. Kandungan edukasional (sampai 2018) tersedia tanpa biaya, dan sertifikasi serta
proses pendidikan yang berkelanjutan tersedia untuk biaya yang masuk akal. Pelatihan meliputi seluruh
jenis unit bedah listrik di ruang operasi dan membuat rekomendasi untuk penggunaan unit yang tepat
dan langkah-langkah keamanan. http://www.fuseprogram.org/