RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny.W DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DI IGD RS TUGUREJO SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan IX

DISUSUN OLEH:

DIANI NOVIANTI P1337420618114

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2019

1
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny.W DENGAN PENUCONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DI IGD RS TUGUREJO SEMARANG

Nama Mahasiswa : Diani Novianti

Ruang/ Bangsal : IGD RS TUGUREJO SEMARANG
Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2019
Pukul : 16.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny.W
2. Umur : 76 tahun
3. Tgl. MRS : 16 Januari 2019
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Diagnosa : CHF
6. Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pendidikan : SD
9. Alamat : Semarang
10. Penanggung jawab : Anak
11. Cara masuk : Datang pukul 16.00 pada tanggal 16 Januari 2019 diantar
keluarga menggunakan mobil pribadi dengan kondisi sesak nafas dan bengkak pada
kedua kaki

B. TRIAGE
1. Riwayat Sebelum Sakit
1) Penyakit yang pernah diderita : keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat
dengan kondisi yang sama
2) Kebiasaan berobat : Keluarga klien mengatakan jika sedang sakit, pergi ke puskesmas
dekat rumah untuk memeriksakan kondisinya.
3) Alergi : keluarga klien mengatakan tidak alergi obat apapun.

2
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama MRS : keluarga klien mengatakan Ny.W mengeluh sesak nafas
sejak 2 hari yang lalu
2) Tanda-tanda vital :
TD : 149/96 mmHg
S : 36,50C
N : 120 x/mnt
SpO2 : 89%
RR : 28 x/mnt
3) TB dan BB
TB : 160 cm
BB : 58 kg
IMT : 22,7
C. PENGKAJIAN
1. PENGKAJIAN PRIMER
a. Status jalan napas (Airway)
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas.
b. Status pernapasan (Breathing)
Frekuensi nafas 28x/menit, pernapasan cuping hidung, retraksi dada, suara nafas vesikuler,
SPO2 89%.
c. Status Sirkulasi
Klien lemah, TD : 149/96 mmHg, frekuensi nadi 86x/menit, akral dingin, CRT > 2 detik,
terdapat pitting edema pada kedua kaki dan edema pulmo sehingga klien sesak napas.
d. Disability
Keadaan umum baik, kesadaran pasien composmentis, GCS = E4M5V6, ekstremitas :
Kekuatan otot :

Atas 5 5
Bawah 5 5

3
 Rentang gerak :

Atas bebas bebas

Bawah bebas bebas

2. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat Kesehatan
1. Data diperoleh dari
Data diperoleh dari pasien dan keluarga
2. Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak nafas
3. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada disertai bengkak pada kedua kaki.
Sekitar 2 tahun yang lalu klien masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama namun
tidak terjadi bengkak pada kakinya. Dua hari yang lalu klien mengalami sesak dan nyeri
dada sehingga pada pukul 16.00 WIB pasien dibawa ke RSUD Tugurejo Semarang dan
dengan sesak nafas, nyeri dada, edema ekstremitas bawah, CRT kembali dalam 8 detik,
pasien juga mengalami edema pulmo, pasien mengatakan BAK sering namun keluar
sedikit, TD : 149/96 mmHg, HR: 86 x/menit, RR : 28 x/menit, suhu 36,5°C, diberikan
terapi oksigen 3 lpm melalui nasal kanul, terapi RL 12 tpm, Candesartan 16 mg,
Furosemide 20 mg.
4. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan sekitar 2 tahun yang lalu klien masuk rumah sakit dengan keluhan
sesak napas dan nyeri dada. Klien juga mengatakan apabila aktivitasnya berlebihan
maka ia merasa sesak napas. Selain itu klien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi
sudah 15 tahun yang lalu.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti : DM, Jantung,
dan Hipertensi. Serta penyakit yang menular seperti TBC dan hepatitis B.

4
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Komposmentis
2. Keadaan umum : Lemah
3. Tanda-tanda vital :
TD : 149/96 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,5°C
4. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut hitam tidak rontok.
5. Mata
Simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, terdapat kantung mata
6. Hidung
Simetris kanan dan kiri, terdapat pernafasan cuping hidung
7. Telinga
Tidak ada serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran
8. Dada
a. Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pola nafas dyspnea, terdapat retraksi intercosta
Palpasi : Tactil fremitus teraba sama pada kedua dada kanan dan kiri namun
menurun, pergerakan dada intercostal, daya ekspansi menurun
Perkusi : Redup pada basal paru
Auskultasi : Suara nafas ronchi basah karena adanya cairan
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak pada intercosta 5-6
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercosta 5-6
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung S3 gallop
9. Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada benjolan, tidak ada lesi

5
 Auskultasi : terdengar bising usus 9 kali per menit
Perkusi : terdengar suara timpani
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
10. Genitalia
Tidak terpasang DC kateter
11. Ekstremitas
Edema ektremitas bawah, jenis pitting edema derajat II kedalaman 3 mm, waktu kembali
8 detik, akral dingin

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Interpretasi EKG : Sinus Bradikardia

F. TERAPI YANG DIBERIKAN

1.Terapi oksigen melalui nasal kanul 3 liter/menit

2.Cairan Intravena RL 12 tpm

3.Furosemid 3 x 10 mg melalui intravena

4.Candesartan 1 x 16 mg melalui oral

G. ANALISA DATA

No. Waktu Data fokus Masalah Tanggal Ttd

keperawatan teratasi
1. 16 -01- 2019 DS : Gangguan
16.30 WIB Pasien mengatakan sesak nafas pertukaran
DO : gas
 Pola nafas: Dyspneu berhubungan
 Pernafasan cuping hidung dengan
 Penggunaan otot bantu ketidakseimb
pernafasan : retraksi intercosta angan

6
  RR : 28x/menit ventilasi
 SPO2 : 89 % perfusi
-
2. 16 -01- 2019 DS : Kelebihan
16.30 WIB Pasien mengatakan bengkak pada volume
kedua kaki, BAK jarang, dan urin cairan
keluar sedikit berhubungan
DO : dengan
 Edema ekstremitas bawah, gangguan
CRT waktu kembali 8 detik mekanisme
 Perkusi pada dada redup regulasi

H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Waktu Masalah Tujuan Intervensi Ttd

Keperawatan
1. 16 -01- 2019 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Airway management :
16.45 WIB pertukaran keperawatan selama 1 x 3 1. Posisikan pasien
gas jam pertukaran gas efektif semi fowler
berhubungan dengan kriteria hasil : 2. Auskultasi suara
dengan  TTV dalam batas nafas
ketidakseimb normal 3. Monitor
angan  Tidak tedapat pernafasan dan
ventilasi pernafasan cuping status oksigen
perfusi hidung (SPO2)
 Tidak menggunaan Oxygen therapy :
otot bantu pernafasan 1. Berikan terapi
: retraksi intercostal oksigen melalui
nasal kanul 4 lpm

7
  Oksigenasi tercukupi 2. Monitor aliran
dengan atau tanpa oksigen
nasal kanul Respiratory monitor :
 Tidak ada dyspnea 1. Monitor
TD : 120/80 mmHg kecepatan, ritme,
HR : 80-100x/menit dan kedalaman
RR : 12 - 24 x/m pernafasan
SpO2: 90-100 % 2. Catat pergerakan
dada, simestris
atau tidak
3. Monitor pola
nafas, frekuensi.

2. 16 -01- 2019 Kelebihan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor perubahan

16.45 WIB volume keperawatan selama 1 x 3 edema
cairan jam ada penurunan volume 2. Batasi asupan
berhubungan cairan dengan kriteria hasil cairan
dengan : 3. Timbang berat
gangguan  Penurunan edema badan
mekaisme CRT kembali 3 4. Monitor TTV :
regulasi detik Nadi, suhu, RR &
 Produksi urin TD
adekuat (300-500 5. Monitor terapi infus
ml/6jam) RL 12 tpm
 Perkusi redup pada 6. Berikan terapi
basal paru Furosemid 3 x 10
mg melalui
Vital sign status : intravena
 TTV dalam batas 7. Kolaborasi
normal pemberian
TD : 120/80 mmHg

8
 HR : 80-100x/menit candesartan 2 x 16
RR : 12 - 24 x/m mg peroral
SpO2: 90-100 % 8. Kolaborasikan
pemasangan DC
untuk monitor
output urine

I. IMPLEMENTASI DAN EVALUAISI KEPERAWATAN

No. Waktu Tindakan Respon Ttd

Dx
1. 16-01-2019 Memposisikan pasien semi DS : Pasien mengatakan lebih
17.00 WIB fowler nyaman
DO :
 Otot bantu pernafasan
retraksi intercosta
 Pernafasan cuping hidung

Mengauskultasi suara nafas, DS : Pasien kooperatif

kedalaman, pergerakan dada DO :
dan ritme.
 Suara nafas vesikuler
 Pergerakan dada simetris
 Irama reguler, dipsnea
 Perkusi redup

Memberikan terapi oksigen DS: Pasien mengatakan sesak napas

melalui nasal kanul 3 lpm DO :
 Klien tampak masih sulit
untuk menarik nafas

9
 Memonitor TTV : RR, N, & DS : Pasien kooperatif
SPO2 DO :
 RR : 28 x/menit
 SPO2 : 89 %
 N : 86 x/m

Memonitor TTV : RR & DS : Pasien kooperatif

SPO2 DO :
 RR : 26x/menit
 SPO2 : 92 %

Memonitor TTV : RR & DS : Pasien kooperatif

SPO2 DO :
 RR : 25x/menit
 SPO2 : 92 %

Memonitor TTV : RR & DS : Pasien kooperatif

SPO2 DO :
 RR : 24x/menit
 SPO2 : 93 %
2. 28-02-2018 Memonitor edema DS : pasien kooperatif
17.30 WIB DO :
 Edema ekstremitas bawah,
CRT waktu kembali 8 detik

Memonitor TTV : Nadi, DS : pasien kooperatif

suhu, RR & TD DO :
 TD : 148/90 mmHg, HR : 85
x/menit, RR : 28 x/menit,
suhu 36.5°C,
DS : Pasien kooperatif

10
Monitor terapi infus RL 12 DO :
tpm  Tetesan infus 12 tpm
DS : Pasien kooperatif
Memberikan terapi DO :
Furosemid 3 x 10 mg  Furosemid 3 x 10 mg melalui
melalui intravena intravena
DS : pasien kooperatif
Memberikan terapi DO :
Candesartan 2 x 16 mg  Candesartan 2 x 16 mg
peroral DS : pasien kooperatif
Melakukan kolaborasi DO : -
pemasangan DC untuk
monitor output urine DS :-
Memonitor suhu DO:
 Suhu 36.5oC
DS : pasien kooperatif
Monitor output urine DO : 50 cc
DS : pasien kooperatif
Monitor output urine DO : 130 cc (penambahan 80 cc)
DS : pasien kooperatif
Memonitor edema DO :
 Edema ekstremitas bawah,
waktu kembali 6 detik

11
 J. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Waktu Masalah Catatan perkembangan Ttd

keperawatan
1. 16-01-2019 Gangguan S : klien mengatakan sesak napas sedikit berkurang
20.20 WIB pertukaran gas O :
berhubungan  Dypsneu
dengan  Pernafasan cuping hidung masih ada
ketidakseimba  Retraksi intercosta, pergerakkan dada
ngan ventilasi simetris
perfusi  Perkusi redup pada paru
 Pernafasan vesikuler, reguler
 RR : 24 x/menit
 SPO2 : 93%
 Terpasang O2 3 lpm
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor pernafasan dan status oksigen
(SPO2)
- Monitor kecepatan, ritme, dan kedalaman
pernafasan
- Posisikan pasien semi fowler

2. 16 -01- 2019 Kelebihan S : Pasien mengatakan kakinya masih bengkak

20.20 WIB volume cairan O :
berhubungan  CRT waktu kembali 6 detik
dengan  Terpasang urine tampung

12
gangguan  Produksi urin dengan warna kuning jernih
mekaisme tanpa darah, jumlah sedikit sekitar kurang
regulasi dari 150 ml dalam 3 jam
 Tetesan infus 12 tpm
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor edema
2. Monitor balance cairan 24 jam
3. Monitor kenaikan suhu tubuh
4. Batasi asupan cairan

13