DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

UPTD. PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN

KECAMATAN BUKIT SANTUAI
Jl. Pantan Rt.02 Desa Tumbang Penyahuan Kec. Bukit Santuai
Email : PUSKESMAS.TBG.PENYAHUAN@gmail.com

Sampit, …… Desember 2018

Kepada
Nomor : ………………………………….. Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Kotawaringin Timur
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran &
di-
Keabsahan Dokumen Izin Kerja Perawat
SAMPIT

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
1. (Untuk Perorangan)

Nama Pemohon : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….
No. Telp/ HP : ………………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………….

2. (Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon :
Nama Sarana :
Nama Pemilik :
Nama Penanggung Jawab :
Alamat Sarana :
No. IMB Sarana :
No. Telp/ HP :
Kecamatan dan Kabupaten :
Provinsi :

3. Dengan Menggunakan Sarana : Milik Sendiri / Milik Pihak Lain*

Nama Pemilik Sarana : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
NPWP : ………………………………………………………………………….

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Kerja Perawat. Sehubungan dengan hal tersebut
diatas, kami lampirkan berkas - berkas sesuai dengan checklist persyaratan yang sudah ditentukan.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Kerja Perawat ini adalah Benar dan
Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan dan pemyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Atas perkenan Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

materai
Rp.6000

…………………………….
Perawat Terampil
 CHECKLIST PERSYARATAN BERKAS IZIN KERJA BIDAN
NAMA PEMOHON : …………………………………………….
NO. HP : …………………………………………….
HARI/TGL./BLN/THN : …………………………………………….

TIDAK
No. KETERANGAN ADA
ADA
1 SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 6000;
2 PASPHOTO TERBARU BERWARNA 4 X 6 CM DAN 3 X4 CM MASING-MASING 2 LEMBAR;
3 FOTOCOPY KTP;
4 FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR;
5 FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;
6 REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI;
7 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI PUSKESMAS/DOKTER;
8 SURAT PERNYATAAN / REKOMENDASI DARI PIMPINAN TEMPAT KERJA;
9 SURAT IZIN KERJA YANG ASLI/SIKB (PERPANJANG);
10 FOTOCOPY IZIN OPERASIONAL TEMPAT BEKERJA

Petugas

(…………………………….)

CHECKLIST PERSYARATAN BERKAS IZIN KERJA PERAWAT

NAMA PEMOHON : …………………………………………….
NO. HP : …………………………………………….
HARI/TGL./BLN/THN : …………………………………………….

TIDAK
No. KETERANGAN ADA
ADA
1 SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 6000;
2 PASPHOTO TERBARU BERWARNA 4 X 6 CM DAN 3 X4 CM MASING-MASING 2 LEMBAR;
3 FOTOCOPY KTP;
4 FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR;
5 FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;
6 FOTOCOPY SURAT IZIN KERJA PERAWAT (SKIP) YANG MASIH BERLAKU;
7 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI PUSKESMAS/DOKTER PEMERINTAH;
8 PETA LOKASI PRAKTEK;
9 SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN;
10 REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI;
11 FOTOCOPY IZIN OPERASIONAL TEMPAT BEKERJA

Petugas

(…………………………….)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD. PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN
KECAMATAN BUKIT SANTUAI
Jl. Pantan Rt.02 Desa Tumbang Penyahuan Kec. Bukit Santuai
Email : PUSKESMAS.TBG.PENYAHUAN@gmail.com

Sampit, …… Desember 2018

Kepada
Nomor : ………………………………….. Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Kotawaringin Timur
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran &
di-
Keabsahan Dokumen Izin Kerja Bidan
SAMPIT

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
1. (Untuk Perorangan)

Nama Pemohon : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….
No. Telp/ HP : ………………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………….

2. (Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon :
Nama Sarana :
Nama Pemilik :
Nama Penanggung Jawab :
Alamat Sarana :
No. IMB Sarana :
No. Telp/ HP :
Kecamatan dan Kabupaten :
Provinsi :

3. Dengan Menggunakan Sarana : Milik Sendiri / Milik Pihak Lain*

Nama Pemilik Sarana : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
NPWP : ………………………………………………………………………….

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Kerja Bidan. Sehubungan dengan hal tersebut
diatas, kami lampirkan berkas - berkas sesuai dengan checklist persyaratan yang sudah ditentukan.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Kerja Bidan ini adalah Benar dan
Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan dan pemyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Atas perkenan Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

materai
Rp.6000

…………………………….
Bidan Pelaksana